Informaciones Psiquiátricas 2025 - nº 258 53 El centro se orienta a atender personas adultas que viven en su domicilio, especialmente frágiles, vulnerables y dependientes, con enfermedades crónicas y concurrencia de necesidades que implican una complejidad de cuidados, con diagnóstico clínico establecido y un Plan Terapéutico Individualizado Interdisciplinar y Compartido (PIIC) activo y actualizado, y que además tengan los siguientes diagnósticos: • Daño cerebral adquirido, incluyendo alta complejidad neuropsiquiátrica de inicio precoz y evolucionada (persones menores de 65 años). • Persones mayores de 65 años, con deterioro cognitivo o demencia, con y sin síndromes geriátricos (perfil de psicogeriatría). • Trastornos Mentales Severos i/o Adicciones, de elevada complejidad de manejo sanitario. • Discapacidad intelectual leve – moderada, con trastornos conductuales graves. Para poder ingresar esas personas deben tener descompensación de sus enfermedades crónicas, o un proceso agudo no emergente (los emergentes deben acudir a urgencias, si así está previsto en su PIIC), que desestabiliza su estado basal de salud, y las necesidades de cuidados y tratamientos sobrepasan el ámbito comunitario. Se trataría de una atención a personas mayoritariamente provenientes de la comunidad, y siempre con ingreso y alta rápidas (unas 3 semanas), regresando a la comunidad (preferentemente a su entorno habitual). Ello implica una atención en un ambiente más amable y con la misma resolución para este perfil de paciente que en un hospital terciario, pero con mayor seguridad y una calidad técnica clínica y social garantizadas, evitando derivaciones a recursos terciarios que en ocasiones pueden llegar a ser incluso lesivos y ocasionar una regresión de la trayectoria vital de la persona. El “sistema CAIIB” es un nuevo modelo de atención integrada social y sanitaria, con enfoque comunitario que implica trabajo conjunto con los EAP/CSMA/CAS/ Serveis Socials y los EID residenciales, con identificación conjunta de personas en situación de fragilidad intermedia / elevada y riesgo de descompensación de su enfermedad de base. Se establecerá un plan individualizado de intervención compartido, con tratamiento escalonado, según criterio clínico, pero también teniendo en cuenta las preferencias de la persona, y de manera preventiva, evitando descompensaciones y/o múltiples derivaciones a urgencias, o reingresos. La acción se desarrollará en base a tres niveles: • A nivel preventivo: Ante estabilidad clínica se realizará estratificación de riesgos de fragilidad, cronicidad, multimorbilidad, condición personal/social (CAIIB consultor). • A nivel proactivo: Ante indicios de inestabilidad clínica, o en previsión de riesgo de empeoramiento de indicios previos (Preagudos). EL SISTEMA SOCIAL Y SANITARIO CATALÁN: CAMBIO DE PARADIGMA CAIIB JORDÀ: CENTRO DE ATENCIÓN INTERMEDIA INTEGRADA DE BARCELONA HOSPITAL MARE DE DÉU DE LA MERCÈ
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