Informaciones Psiquiátricas 3.º Trimestre Nº. 252 2023 Guía de Buenas Prácticas para la realización de acciones de lucha contra el estigma Junio 2022
Informaciones Psiquiátricas 2023 - n.º 252 3 PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DE LOS CENTROS DE LA CONGREGACIÓN DE HERMANAS HOSPITALARIAS DEL SAGRADO CORAZÓN DE JESÚS Fundada en 1955 por el Dr. D. Parellada Informaciones Psiquiátricas N.º 252 SEDE PROVINCIAL BARCELONA Av. Jordà, 8 08035-Barcelona Tel.: 93.418.69.33 e-mail: informacionespsiquiatricas@hospitalarias.es www.informacionespsiquiatricas.com www.hospitalarias.es DIRECTOR Dr. Pedro Roy Millán JEFE DE REDACCIÓN Sr. J.L. Arroyo Cifuentes CONSEJO DE DIRECCIÓN Sor Elisa Sánchez Santamaría Dr. J.A. Larraz Romeo Dr. M. Martín Carrasco Dr. J.I. Quemada Ubis Dr. F. del Olmo Romero-Nieva Dr. C. Franquelo Cruz Dr. E. Rojo Rodes CONSEJO DE REDACCIÓN Dr. J. Orrit Clotet Dra. M. Centeno Casanovas Sr. J. Tristany Claret Dr. E. Díaz-Albo Hermida Dr. S. Sarró Maluquer Dr. C. Martín Lorenzo Dr. J. Gómez de Tojeiro Roce ASESORES CIENTÍFICOS Prof. Dr. E. Álvarez Martínez Prof. Dr. C. Arango López Prof. Dr. J.L. Ayuso Mateo Prof. Dr. A. Bulbena Vilarrasa Prof. Dr. J.L. Carrasco Parera Prof. Dr. M. Casas Brugué Profª. Dra. Mª Paz García Portilla Prof. Dr. J.L. González Rivera Prof. Dr. M. Gutiérrez Fraile Prof. Dr. P. McKenna Dr. I. Madariaga Zamalloa Dr. M. Martínez Rodríguez Prof. Dr. L. Ortega Monasterio Dra. E. Pomarol-Clotet Prof. Dr. J. Sáiz Ruiz Prof. Dr. L. Salvador Carulla Dr. Manuel Sánchez Pérez Dr. J. Tizón García Prof. Dr. M. Valdés Miyar Prof. Dr. E. Vieta Pascual Las referencias de esta revista se publican periódicamente en: IME/Índice Médico Español; PSICODOC/Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid; CINDOC (ISOC) (CSIC) (IBECS)/ Consejo Superior de Investigaciones Científicas; Psiquiatria.com. Depósito Legal. B. 675-1958 / ISSN 2385 – 7463
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Informaciones Psiquiátricas N.º 252 3.º Trimestre Normas para la presentación y publicación de trabajos Las siguientes normas de publicación se adaptan a los requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomédicas, establecidos por el estilo Vancouver: http://www.ICMJE.org Informaciones Psiquiátricas aceptará para su publicación, previo informe favorable del Consejo de Redacción, aquellos trabajos que versen sobre temas de Salud Mental, Psiquiatría, Psicología o Medicina Psicosomática, y que se ajusten a las siguientes normas: 1. Los tipos de trabajos que podrán ser aceptados en la Revista son los siguientes: Originales, Revisiones, Comunicaciones Breves y Notas Clínicas. A juicio del Comité de Redacción podrán aceptarse aportaciones sobre temas de actualidad, cartas al director, crítica de libros… 2. Los trabajos serán inéditos y no deberán estar pendientes de valoración o publicación en otra revista. 3. Los trabajos pueden remitirse a la Secretaría de INFORMACIONES PSIQUIÁTRICAS, a través del correo electrónico informacionespsiquiatricas@hospitalarias.es o mediante acceso directo en www.informacionespsiquiatricas.com 4. Se admiten trabajos redactados en español y en inglés. 5. Los trabajos deberán presentarse escritos a doble espacio. Todas las páginas deben estar numeradas de forma consecutiva, empezando por la portada. 6. En la portada deberán constar, exclusivamente, los siguientes datos: - Título del artículo. - Los nombres de los autores y sus afiliaciones institucionales. - El nombre del/de los departamento(s) e instituciones a los que debe atribuirse el trabajo. - Descargos de responsabilidad, si los hay. - Información para contactar con el autor (Nombre, dirección postal, número de teléfono y dirección electrónica). 7. En la segunda página figurará, nuevamente, el título del trabajo, un resumen del mismo y se deberán añadir de 3 a 6 palabras clave para la elaboración del índice de la revista, todo ello en español e inglés. 8. La estructura del texto se acomodará a la sección donde deberá figurar el trabajo en caso de su publicación. El texto de los artículos originales de investigación deberá estar dividido en los siguientes apartados y por el orden que se citan: - Introducción. - Métodos. - Resultados. - Discusión. 9. Los trabajos deberán ir acompañados de la correspondiente bibliografía, que se presentará en hoja u hojas aparte. Las referencias bibliográficas se citarán numéricamente en el texto y atenderán a las siguientes normas: a) Se dispondrán las citas bibliográficas según orden de aparición en el trabajo, con numeración correlativa, y en el interior del texto constará siempre dicha numeración. b) Las citas de artículos de revistas se efectuarán de la siguiente manera: - Apellidos e inicial de los nombres de todos los autores en mayúsculas. - Título del trabajo en su lengua original. - Abreviatura de la revista, de acuerdo con la norma internacional. - Año, número de volumen: página inicial-página final. Kramer MS, Vogel WH, DiJohnson C, Dewey DA, Sheves P, Cavicchia S, et al. Antidepressants in “depressed” schizophrenic inpatients. A controlled trial. Arch Gen Psychiatriy. 1989;46(10):922-8. c) Las citas de libros comprenderán por el siguiente orden: - Apellidos e inicial de los nombres de los autores en mayúsculas. - En: Título original del libro. - Apellidos e inicial de los (ed). - Ciudad, Editorial, Año: página inicial-página final. Thomas P, Vallejo J. Trastornos afectivos y bulimia nerviosa. En: Trastornos de la alimentación: anorexia nerviosa, bulimia y obesidad. Turón J (ed). Barcelona, Masson; 1997: 164-177. d) Las citas de páginas web comprenderán por el siguiente orden: - Apellidos e inicial de los nombres de todos los autores en mayúsculas. - Título del trabajo en su lengua original. - Tipo de soporte entre claudators. - Año y ciudad de publicación (si consta), fecha de edición y/o consulta (recomendado). - URL. Simon G, Roy-Byrne P, Solomon D. (2018). Bipolar depression in adults: Choosing initial treatment. [en linea]. Washington. [Consultado el 1 de febrero de 2018]. http://www.uptodate.com/home 10. La iconografía que acompañe al texto (tablas, dibujos, gráficos…) deberá tener la suficiente calidad para su reproducción, estar enumerado correlativamente y se adjuntará al final del mismo. 11. La Redacción de INFORMACIONES PSIQUIÁTRICAS comunicará la recepción de los trabajos y, en su caso, la aceptación de los mismos y fecha de su publicación. El Consejo de Redacción podrá rechazar los trabajos cuya publicación no estime oportuna, comunicándolo, en este caso, al autor principal. Los trabajos publicados quedarán en propiedad de la Revista.
6 Informaciones Psiquiátricas 2023 - n.º 252 Índice GUÍA DE BUENAS PRÁCTICAS PARA LA REALIZACIÓN DE ACCIONES DE LUCHA CONTRA EL ESTIGMA 9 Arroyo Cifuentes, José Luis / Diaz Mandado, Olimpia / García de Mateos Granda, Ana María / Gil Sanz, David / González Blanco, María / González Rueda, Raúl / Juanes Gimenez, David / Martín Mora, Susana / Martínez Cabezón, Ana María 01. Introducción 10 02. Definición y dimensiones 10 03. Tipos de estigma 11 04. Consecuencias del estigma 12 05. Intervenciones en estigma social 13 05.1 Diseño de intervenciones en estigma social 14 05.2 Eficacia de las intervenciones en la lucha contra el estigma social 14 05.2.1 Intervenciones educativas 18 05.2.2 Intervenciones basadas en el contacto 20 05.2.3 Intervenciones que incluyen experiencias en primera persona 20 05.2.4 Disclosure o revelación 21 05.2.5 Acciones de protesta y defensa de derechos 22 05.3 Evaluación 24 05.4 Medios de comunicación y lucha contra el estigma social 25 05.5 Efectos adversos de las intervenciones de reducción del estigma social 27
Informaciones Psiquiátricas 2023 - n.º 252 7 N.º 252 3.º Trimestre 06. Intervenciones en autoestigma 28 06.1 Evaluación del autoestigma 28 06.1.1 Nivel I. Identificación previa de personas afectadas 28 06.1.2 Nivel II. Aplicación de instrumentos específicos 30 06.2 Intervenciones en autoestigma 33 06.2.1 Acciones de protesta y defensa de derechos 33 06.2.2 Programas de intervención eficaces en autoestigma 34 06.3 Efectos adversos de las intervenciones de reducción del autoestigma 38 ANOMALÍAS FUNCIONALES CEREBRALES EN ADOLESCENTES CON TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD EN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y NAÏVE: EVIDENCIA DE UNA DISFUNCIÓN DE LA RED NEURONAL POR DEFECTO 48 FIDMAG informa. Salgado-Pineda, P. / Ferrer, M. / Calvo, N. / Costa, X. / Ribas, N. / Lara, B. / Tarragona, B. / Fuentes-Claramonte, P. / Salvador, R. / Pomarol-Clotet, E. Índice
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Informaciones Psiquiátricas 2023 - n.º 252 9 GUÍA DE BUENAS PRÁCTICAS PARA LA REALIZACIÓN DE ACCIONES DE LUCHA CONTRA EL ESTIGMA Grupo de trabajo Lucha contra el estigma en Salud Mental Arroyo Cifuentes, José Luis Diaz Mandado, Olimpia García de Mateos Granda, Ana María Gil Sanz, David González Blanco, María González Rueda, Raúl Juanes Gimenez, David Martín Mora, Susana Martínez Cabezón, Ana María
10 Informaciones Psiquiátricas 2023 - n.º 252 01. INTRODUCCIÓN El estigma se ha convertido en una prioridad para los servicios de rehabilitación y tratamiento en salud mental. No solo supone una vulneración de los derechos humanos de las personas con problemas de salud mental, sino una importante barrera para su recuperación y su inclusión social como ciudadanos y ciudadanas de pleno derecho. Hasta ahora, la revisión de las evidencias sobre las intervenciones para reducir el estigma social ha mostrado la dificultad para modificarlo y, además han señalado los riesgos de la implantación de estrategias ineficaces debido a la generación de efectos indeseados. Sin embargo, la evidencia científica también ha arrojado luz en torno a la identificación de las prácticas más eficaces en la reducción del estigma social y personal¹. Esta guía pretende dar a conocer las evidencias disponibles sobre este tipo de intervenciones, facilitando recomendaciones prácticas sobre el tipo de acción o estrategia que se puede desarrollar desde los servicios. 02. DEFINICIÓN Y DIMENSIONES El estigma en salud mental se ha definido como un proceso sociocultural mediante el cual los miembros de un grupo son etiquetados por otras personas como anormales, vergonzosos o indeseables 2. Pese a que esta conceptualización aplicada en salud mental forma parte de las llamadas actitudes sociales, y como tal se estaría hablando de un fenómeno social complejo, podrían diferenciarse dentro del estigma componentes cognitivos, emocionales y conductuales 3. Los componentes cognitivos o estereotipos son estructuras de conocimiento aprendidas de la mayoría de los miembros del grupo social. Esta dimensión cognitiva incluye un conjunto de creencias erróneas sobre las personas con trastornos mentales, siendo las más frecuentes las relacionadas con su peligrosidad, impredictibilidad, incompetencia, imposibilidad de recuperación y culpabilidad en el origen de su trastorno 3, 4 . El acuerdo con estos estereotipos conlleva reacciones emocionales o prejuicios que implicarían una valoración, generalmente negativa, de las personas con trastorno mental, e incluyen reacciones emocionales como el enfado, el miedo o la pena. Finalmente, los prejuicios pueden dar lugar a los componentes conductuales o la discriminación, como por ejemplo el trato diferencial en comparación con Arroyo Cifuentes, José Luis / Diaz Mandado, Olimpia / García de Mateos Granda, Ana María / Gil Sanz, David / González Blanco, María / González Rueda, Raúl / Juanes Gimenez, David / Martín Mora, Susana / Martínez Cabezón, Ana María
Informaciones Psiquiátricas 2023 - n.º 252 11 personas no diagnosticadas, o directamente la evitación y rechazo del contacto con personas con problemas de salud mental. Esta discriminación puede manifestarse en diferentes ámbitos de la vida de la persona, como en el laboral, familiar, educativo o social 5. 03. TIPOS DE ESTIGMA Se han identificado al menos tres tipos de estigma en salud mental: estructural, social y personal 6, 7. Por un lado, el estigma estructural o institucional hace referencia a la discriminación existente en leyes e instituciones públicas. Ejemplo de este tipo de estigma serían “las legislaciones que restringen derechos en función de un diagnóstico y no de la presencia temporal o permanente de dificultades reales para su ejercicio” 8. Por otro lado, el estigma social hace referencia al existente en la población general o en ámbitos específicos, por ejemplo en el laboral, en la familia o en los profesionales. Por último, el estigma personal, que constituye una de las principales barreras para la integración social de las personas con problemas de salud mental. Este tipo de estigma está formado, a su vez, por tres dimensiones 7: 1) estigma percibido o anticipado, creencias y actitudes negativas que las personas diagnosticadas creen que la sociedad tiene hacia ellos; 2) estigma experimentado, vivencias concretas de rechazo, discriminación o falta de oportunidades 3) estigma internalizado o autoestigma (en la literatura estos dos términos se usan como sinónimos), definido como “un proceso subjetivo caracterizado por la aprobación de los estereotipos sobre los trastornos mentales, sentimientos negativos sobre uno mismo y comportamientos desadaptativos de autodiscriminación” 6. Basándose en esta definición, y en paralelo con el estigma público, el autoestigma está compuesto por tres componentes6: a) Cognitivo: identificación y aprobación de los estereotipos b) Emocional: sentimientos negativos hacia uno mismo y una misma c) Conductual: conductas de autodiscriminación, como no aprovechar oportunidades de empleo o alojamiento, aislarse o no buscar ayuda Los resultados de los estudios de prevalencia del autoestigma señalan que los diferentes componentes (emocional y conductual) podrían aparecer de manera GUÍA DE BUENAS PRÁCTICAS PARA LA REALIZACIÓN DE ACCIONES DE LUCHA CONTRA EL ESTIGMA
12 Informaciones Psiquiátricas 2023 - n.º 252 relativamente independiente al componente cognitivo 9. Es decir, que no sería necesario que una persona con problemas de salud mental se identifique con o apruebe los estereotipos para que desarrolle sentimientos negativos hacia sí misma o conductas de autodiscriminación. Corrigan et al., 10 proponen un modelo progresivo del autoestigma centrado, fundamentalmente, en el componente cognitivo. Según estos autores, se podrían diferenciar tres elementos progresivos en este componente: • ser conscientes de que los estereotipos existen (aware) • estar de acuerdo con ellos (agree) • e identificarse con ellos (apply) El autoestigma se manifestaría a través de un continuo, en el que algunas personas con problemas de salud mental ni siquiera perciben el estigma, mientras que otras son conscientes de los estereotipos, los interiorizan y acaban presentando estigma internalizado. Por último, otro grupo de personas percibirían los estereotipos pero ni están de acuerdo con ellos ni se los aplican a sí mismas, desarrollando de esta manera una resistencia frente al estigma y reaccionando desde el empoderamiento 11. Asimismo, la literatura muestra que el autoestigma aparece ya desde los inicios del trastorno. Así ocurre, por ejemplo, en los primeros episodios de psicosis, si bien los estudios presentan resultados dispares entre sí (entre un 6 y un 46%). Hay algunas evidencias que indican que después del primer año de tratamiento, estos porcentajes disminuyen 12. Además, aproximadamente el 40% de las personas no experimentarían ningún tipo de estigma, siendo el nivel bajo de sintomatología y el buen nivel de funcionamiento variables protectoras 12. 04. CONSECUENCIAS DEL ESTIGMA El estigma tiene un gran impacto en la vida de las personas con problemas de salud mental, siendo uno de los principales obstáculos en su recuperación. Por un lado, a nivel social el estigma restringe las oportunidades de participación en la comunidad que tendrían todos los ciudadanos y ciudadanas. Así, por ejemplo, se limitan las oportunidades de incorporación al mundo laboral, Arroyo Cifuentes, José Luis / Diaz Mandado, Olimpia / García de Mateos Granda, Ana María / Gil Sanz, David / González Blanco, María / González Rueda, Raúl / Juanes Gimenez, David / Martín Mora, Susana / Martínez Cabezón, Ana María
Informaciones Psiquiátricas 2023 - n.º 252 13 las posibilidades de alquilar una vivienda, de recibir ayuda por parte de otros así como de poder entablar relaciones de amistad o de pareja 13 . Por otro lado, el estigma empeoraría la sintomatología, el funcionamiento social y reduciría tanto las expectativas que la propia persona tenga de su recuperación como su autoestima, empoderamiento o calidad de vida 6. Además, el estigma conlleva que la persona evite utilizar los servicios de atención en salud mental, perpetuando así el empeoramiento en su proceso de recuperación 14. 05. INTERVENCIONES EN ESTIGMA SOCIAL 05.1 Diseño de intervenciones en estigma social Debido al obstáculo que el estigma supone para el proceso de recuperación, resulta prioritario que los servicios de atención a las personas con problemas de salud mental diseñen y desarrollen iniciativas que puedan disminuir estos efectos. Las intervenciones de lucha contra el estigma social se dividen en los siguientes tipos en función de la metodología empleada8: • Educativa/informativa: Se caracterizan por aportar información sobre salud mental abordando los principales mitos y estereotipos. • Contacto: Son acciones cooperativas en las que se busca la reducción del estigma, mediante la creación de espacios comunes donde se da un contacto directo entre personas con problemas de salud mental y la población diana. • Narrativas: Consisten en iniciativas donde la persona con experiencia en salud mental cuenta su historia en primera persona, ante otros con fin de modificar las creencias asociadas a los trastornos mentales. • Protesta: Incluye manifestaciones o actos de reivindicación que pretenden denunciar diversas situaciones donde se ha detectado discriminación o merma en el acceso a derechos fundamentales. • Mixta: Son las intervenciones que incluyen diversos tipos de abordaje de los expuestos anteriormente. GUÍA DE BUENAS PRÁCTICAS PARA LA REALIZACIÓN DE ACCIONES DE LUCHA CONTRA EL ESTIGMA
14 Informaciones Psiquiátricas 2023 - n.º 252 De acuerdo con Lopez et al, 8 existirían tres tipos de estrategias para desarrollar programas y campañas antiestigma: 1. Movilización y protesta: Incluye manifestaciones o actos de reivindicación que pretenden denunciar diversas situaciones de discriminación o estigmatizantes 2. Basadas en la información o educación: Se caracterizan por aportar información sobre salud mental abordando los principales mitos y estereotipos. 3. Contacto e interacción social: Son acciones cooperativas en las que se busca la reducción del estigma, mediante la creación de espacios comunes donde se da un contacto directo entre personas con problemas de salud mental y la población diana. Partiendo de las estrategias anteriores, se podrían elaborar programas con metodologías mixtas, como por ejemplo, alguna que incluya una parte educativa que se emplee para contextualizar y ampliar el coocimiento de un tema y que se complemente con una acción basada en el contacto social. 05.2. Eficacia de las intervenciones en la lucha contra el estigma social A continuación, se exponen de manera más exhaustiva y específica los resultados de eficacia de cada tipo de intervención. 05.2.1 Intervenciones educativas Las intervenciones educativas son aquellas que utilizan la información o los datos objetivos para favorecer el cambio de actitudes a partir de ellos. Estas intervenciones utilizan materiales psicoeducativos sobre los diferentes problemas de salud mental, modelos explicativos, etc., así como las principales ideas falsas y estereotipos asociados a los mismos15. A continuación se exponen algunas recomendaciones a considerar en este tipo de intervenciones: 1. Es fundamental adaptar la sesión/es en contenido y vocabulario al público objetivo, evitando tecnicismos o conceptos que no se vayan a entender de Arroyo Cifuentes, José Luis / Diaz Mandado, Olimpia / García de Mateos Granda, Ana María / Gil Sanz, David / González Blanco, María / González Rueda, Raúl / Juanes Gimenez, David / Martín Mora, Susana / Martínez Cabezón, Ana María
Informaciones Psiquiátricas 2023 - n.º 252 15 manera adecuada, así como abusar de un lenguaje desde una perspectiva biologicista, siendo recomendable centrarse en el concepto de recuperación y capacidades. Si se utilizan ejemplos de personalidades que hayan revelado que padecen un problema de salud mental, sería importante seleccionar las que puedan ser personas de influencia de acuerdo al público “diana” (por ejemplo considerando las inquietudes, aspectos culturales, nivel socioeconómico, perfil generacional, etc.) 15. 2. No focalizar la exposición en la detección de síntomas o diagnósticos. Se recomienda que a la hora de explicar el origen del trastorno, se utilice una explicación multicausal, concretamente desde el modelo de vulnerabilidadestrés 16. 3. Al igual que en el resto de intervenciones, la individualización en el diseño va a ser crucial en la eficacia de la misma. Las intervenciones locales y adaptadas a un público concreto serían mucho más eficaces que aquellas elaboradas de manera estándar y que no se dirigen a ningún grupo específico. 4. En el caso de incluir el contacto a través de la exposición de una experiencia en primera persona, lo ideal es realizarlo en vivo 17. Si no fuese posible este tipo de contacto, se podría utilizar otras alternativas como el uso de vídeos 18. 5. De cara a integrar el contenido y favorecer el cuestionamiento y la reflexión, es muy importante que la acción sea lo más participativa posible, incluyendo trabajo o reflexión por grupos, individual, espacio para debate, etc., 6. Finalmente, es importante considerar que las intervenciones que aportan información de forma genérica o divulgativa sobre temas relacionados con la salud mental (por ejemplo, identificación de síntomas y gestión de emociones, o estrategias de solución de problemas y mecanismos para pedir ayuda) no serían acciones de lucha contra el estigma 19. Estas acciones amplían la información sobre salud mental, favoreciendo que las personas tengan más herramientas de detección y gestión; sin embargo, podrían asimismo aumentar la distancia social con aquellas personas que tienen un problema de salud mental. GUÍA DE BUENAS PRÁCTICAS PARA LA REALIZACIÓN DE ACCIONES DE LUCHA CONTRA EL ESTIGMA
16 Informaciones Psiquiátricas 2023 - n.º 252 Este tipo de intervenciones pueden ser llevadas a cabo unicamente por profesionales o de forma conjunta por profesionales y usuarios/as. Cabe destacar los resultados positivos cuando la acción es impartida por profesionales y usuarios/as, ambos como equipo docente. Un ejemplo de ello lo encontramos en la Asociación Activament, que siguiendo el programa Opening Minds canadiense (https://www.mentalhealthcommission.ca/English/opening-minds), realiza intervenciones antiestigma dirigidas a profesionales de servicios de atención primaria y salud mental con personas con experiencias en primera persona entrenadas en la formación a impartir. Las intervenciones educativas tendrían que aportar información que cuestione y desafíe los principales estereotipos hacia los problemas de salud mental tales como la violencia y peligrosidad, la incapacidad de recuperación, la imprevisibilidad y la incapacidad para gobernar su propia vida3, 4. Además, se recomienda incluir dentro de este tipo de intervenciones mensajes que aborden los siguientes aspectos20: • La elevada prevalencia de los problemas de salud mental (“1 de cada 4 personas experimentará un problema de salud mental a lo largo de su vida”) • La importancia de la inclusión social y el respeto a los derechos humanos (“las personas con problemas de salud mental tienen derecho a trabajar o a vivir en comunidad como cualquier ciudadano”) • La relevancia de centrarse en la personas más allá de su diagnóstico (“las personas con esquizofrenia son PERSONAS con esquizofrenia”, “Miradme a mi, no a mi diagnóstico”) • El abordaje de los problemas de salud mental dentro de un continuo (“Cerca del 15% de personas sin diagnosticar tienen voces a lo largo de su vida”). Este tipo de abordajes genera procesos de identificación entre personas que no han sido diagnosticadas de un problema de salud mental con personas que si han sido diagnosticadas y se asocia a un menor deseo de distancia social, menor percepción de peligrosidad e imprevisibilidad y miedo21. • La orientación hacia la recuperación, incluyendo indicadores objetivos y subjetivos de recuperación, como son la remisión de síntomas, el buen funcionamiento, la esperanza o vida satisfactoria, etc. (“Las personas con esquizoArroyo Cifuentes, José Luis / Diaz Mandado, Olimpia / García de Mateos Granda, Ana María / Gil Sanz, David / González Blanco, María / González Rueda, Raúl / Juanes Gimenez, David / Martín Mora, Susana / Martínez Cabezón, Ana María
Informaciones Psiquiátricas 2023 - n.º 252 17 frenia pueden vivir una vida satisfactoria”, “Las personas con problemas de salud mental pueden recuperarse”, etc.) A su vez, las intervenciones educativas pueden dividirse en función de la franja de edad a la que van dirigidas. Intervenciones educativas para infancia y juventud Existen evidencias que señalan que las intervenciones educativas son más efectivas en niños y niñas y jóvenes que en adultos22 . Así, según Corrigan et al., (2012) ello puede deberse a que las actitudes no están tan arraigadas en los primeros años de la vida como en la edad adulta, por lo que en infancia y juventud son más permeables a la modificación de estos constructos. La eficacia de estas acciones se incrementa cuando se realiza una acción mixta y se incorpora el contacto con una persona con problemas de salud mental 22. En toda intervención de carácter educativo llevada a cabo en centros escolares o institutos, se recomienda implicar a otros agentes educativos, como progenitores y docentes con acciones específicas para ellos. El que la acción esté dentro de un plan integral y se aborde desde diferentes agentes, favorece la consolidación de aquello que queremos transmitir. Por ultimo, señalar que los estudios muestran que las mejoras en las actitudes provocadas por las intervenciones educativas en niños y niñas y adolescentes se desvanecen con el tiempo 22. Así, con el fin de mantener las mejoras actitudinales, se recomienda que la acción tenga continuidad en el tiempo y que no se quede en algo puntual. También, en la medida de lo posible, y teniendo en cuenta la implicación del profesorado, sería relevante que los aspectos abordados se pudieran tratar de manera transversal en otras asignaturas o temas. Un ejemplo encuadrado dentro de las intervenciones educativas enfocadas hacia la juventud, lo constituye el Programa Antiestigma Hospitalet de Llobregat. Dicho programa se desarrolla desde hace más de 10 años por el Centro Asistencial de Salud Mental Benito Menni de Hermanas Hospitalarias. El programa tiene como objetivo sensibilizar y promover el cambio de actitudes en jóvenes y hasta la fecha han participado más de 8000 estudiantes de diferentes instituciones educativas de la zona de Hospitalet Llobregat. El programa se basa en aportar información realista y testimonios en primera persona a través de un equipo formado por profesionales y personas con problemas de salud mental. GUÍA DE BUENAS PRÁCTICAS PARA LA REALIZACIÓN DE ACCIONES DE LUCHA CONTRA EL ESTIGMA
18 Informaciones Psiquiátricas 2023 - n.º 252 Intervenciones educativas para personas adultas Los estudios muestran que en el caso de las personas adultas, las estrategias basadas en el contacto con personas con problemas de salud mental son las más eficaces, ya que las que utilizan únicamente una metodología educativa apenas muestran resultados significativos 22. Por lo tanto, si se plantea una acción dirigida a adultos, se recomienda optar por una metodología mixta que incluya ambos componentes. En el anterior punto, se destacaba la importancia de implicar a otros agentes educativos en la acción como docentes y familiares. En el caso de las acciones dirigidas a personas adultas, sería relevante implicar a aquellas personas que, o bien son líderes de opinión, o bien son las encargadas de tomar decisiones importantes para el cambio. Por ejemplo, una intervención psicoeducativa desarrollada en un contexto laboral podría estar dirigida no solo a los trabajadores y las trabajadoras sino a los responsables del departamento de personal. 05.2.2 Intervenciones basadas en el contacto Una intervención basada en el contacto de acuerdo con Corrigan et al, es aquella en la que a través de la interacción entre dos grupos de personas, se quieren modificar las actitudes que uno de los grupos tiene hacia el otro 22. En este sentido, se recomienda que el grupo se presente como miembros asociados a una entidad, asociación, etc. Las recomendaciones en este tipo de intervenciones enfatizan el diseño de acciones concretas dirigidas a grupos más locales y diseñadas por y para ellos 23. El contacto en sí mismo no genera cambio. Para que estas acciones se transformen en una herramienta eficaz de lucha contra el estigma, deben hacerse bajo determinados parámetros que se detallan a continuación. Corrigan 17 ha señalado cinco claves que mejorarían el impacto de una acción antiestigma. Dichos componentes se resumen en el acrónimo TLC-3 (“targeted, local, credible, contact continous”) 17: 1. El contacto directo con personas con problemas de salud mental sería crucial en toda acción antiestigma. La narrativa de una persona sobre su experiencia de recuperación puede generar gran impacto en quien lo escucha y potenciaría los resultados de una acción meramente informativa. Arroyo Cifuentes, José Luis / Diaz Mandado, Olimpia / García de Mateos Granda, Ana María / Gil Sanz, David / González Blanco, María / González Rueda, Raúl / Juanes Gimenez, David / Martín Mora, Susana / Martínez Cabezón, Ana María
Informaciones Psiquiátricas 2023 - n.º 252 19 2. El contacto debería estar dirigido a grupos de interés de acuerdo a los objetivos que se quieran conseguir, y a partir de la selección del grupo objetivo, se definiría la estrategia de la acción. Dicha estrategia incluirá el objetivo y el tiempo del que se dispone, así como el mensaje que se quiere transmitir. 3. El contacto local es más efectivo, y se considerarían los factores del contexto para que la acción sea coherente con el mismo, valorando los factores socioeconómicos y culturales del grupo. 4. El mensaje debe ser creíble. Para ello habría que tener en cuenta tres aspectos: • Que la persona que comparta su experiencia sea del mismo nivel socioeconómico y estatus de la audiencia. • Mostrar a personas que sirvan de espejo al público diana. Por ejemplo, si la acción se dirige a empresarios y empresarias, se deberá utilizar el discurso de un empresario que tenga dentro de su plantilla a personas con problemas de salud mental • Compartir una historia de recuperación en la que exponga una experiencia exitosa en el trabajo, estudios, etc. El contacto continuado en el tiempo aumentaría la eficacia de dicha acción. Por último, se recomienda que el contacto se lleve a cabo cuando las personas estén en un momento avanzado de su proceso de recuperación, ya que si están en un momento de descompensación psicopatológica o en una situación de exclusión social grave pueden generar un efecto contrario 24. Como ya se ha expuesto, en el método TLC-3 de Corrigan 17 , es importante que la persona muestre a través de su ejemplo el éxito o la consecunción de objetivos personales relevantes en diferentes áreas de su vida como la laboral, familiar, social, etc. Recientemente, el equipo de investigadores liderado por Patrick Corrigan, ha diseñado un programa anti estigma basado en el contacto23, que se está implementando en diferentes partes de EEUU para evaluar su eficacia. GUÍA DE BUENAS PRÁCTICAS PARA LA REALIZACIÓN DE ACCIONES DE LUCHA CONTRA EL ESTIGMA
20 Informaciones Psiquiátricas 2023 - n.º 252 Desde el Hospital Sagrat Cor de Martorell se colabora con el programa "Parejas artísticas, experiencias creativas para la salud mental”. Se trata de una iniciativa que nace en la Fundación Centro Médico Psicopedagógico de Osona, como forma de dar a conocer una visión más positiva y realista de los problemas de salud mental. El programa trata de promover el contacto entre un artista de cualquier ámbito (pintura, fotografía, escultura,...) con una persona con problemas de salud mental. A lo largo de un tiempo determinado se reúnen y trabajan conjuntamente en una obra artística de temática y modalidad libre. Las obras resultantes de este proceso se reúnen posteriormente en una exposición itinerante en Cataluña y, finalmente, se subastan con el fin de financiar el siguiente proyecto. Un segundo ejemplo de buenas prácticas en acciones antiestigma basadas en el contacto, lo constituye el proyecto denominado Villaverde TEJE. Dicho proyecto se desarrolla desde hace 6 años en el Centro de Día de Villaverde (Madrid), perteneciente a Clínica San Miguel-Línea de Rehabilitación Psicosocial. Villaverde Teje es el nombre de un grupo de personas formado por usuarias/os del Centro de Día y vecinas/os del mismo barrio. El grupo se reúne semanalmente en una sala del Centro Cultural del barrio para tejer diferentes creaciones destinadas a organizaciones solidarias (p.e. mantas y bufandas destinadas a personas sin hogar, juguetes destinados a niños/as prematuros para el trabajo de estimulación, fundas para cojines térmicos para mujeres con cáncer de mama). Villaverde Teje, constituye una acción de lucha contra el estigma social en la que se emplea el contacto como metodología. En el espacio conviven, usuarias/os y vecinas/os en el mismo rol, el de tejedoras. 05.2.3. Intervenciones que incluyen experiencias en primera persona En estas intervenciones se utilizan las vivencias y experiencias en primera persona para modificar las actitudes de una audiencia. La narrativa personal favorece la empatía y comprensión del problema. Para que este tipo de intervenciones tengan un efecto positivo en el otro y evitar efectos adversos, se recomienda tener en cuenta los siguientes aspectos15: • Mantener un discurso normalizador, evitar la separación “ellos y nosotros”, hablar de conceptos como diversidad, exponer el universo emocional y el sufrimiento como inherente a la condición humana. Arroyo Cifuentes, José Luis / Diaz Mandado, Olimpia / García de Mateos Granda, Ana María / Gil Sanz, David / González Blanco, María / González Rueda, Raúl / Juanes Gimenez, David / Martín Mora, Susana / Martínez Cabezón, Ana María
Informaciones Psiquiátricas 2023 - n.º 252 21 • En lo referente al vocabulario, evitar presentarse bajo etiquetas diagnósticas como “esquizofrénico”, “bipolar”, etc. Se recomienda: 1) no generalizar (por ejemplo, atribuyendo determinadas características de personalidad a personas englobadas en un mismo diagnóstico); 2) enfatizar que el trastorno supone una parte de la persona, pero no su totalidad; y 3) evitar hablar de los trastornos como características inmodificables y permanentes. • Mostrar esperanza a través de una experiencia de recuperación. • La narrativa debería ser cercana al estereotipo del público al que va dirigida para que resulte verosímil. Si se aleja mucho de las ideas previas de la audiencia, podrían dudar de la autenticidad. Al utilizar un testimonio real, se evita maquillar los relatos, siendo relevante desarrollar los aspectos más difíciles, las dificultades que han ido surgiendo, especialmente en los primeros momentos del inicio del trastorno y, posteriormente así como detallar el proceso de recuperación y consecución de logros de la persona. También es recomendable que la narrativa incluya dificultades inherentes a la discriminación y al estigma (por ejemplo, el estigma que haya experimentado la persona para acceder a un puesto de trabajo, encontrar una pareja, alquiler de piso, etc.)16. 05.2.4. Disclosure o revelación En los últimos años, diferentes investigaciones están identificando los efectos que la revelación tiene para la persona con un problema de salud mental para su entorno cercano, así como para la sociedad 25, 26. El acto de revelar supone compartir una información que hasta ese momento ha sido un secreto o algo desconocido para la otra persona. Este acto de sacar a la luz y, de alguna manera, “liberarse” de ese secreto, podría aportar beneficios para la persona que decide dar el paso, ya que la ocultación de información de carácter relevante que implica a la propia persona generaría malestar por el hecho de no poder compartirla. Tomar la decisión de “salir del armario”, como se denomina habitualmente, puede tener diferentes efectos positivos, como aliviar el malestar asociado a mantener un secreto, aumentar la cercanía con algunas personas o contribuir a que otras entiendan conductas o hechos del pasado para los que no había una explicación clara. Además, a nivel social favorecería la normalización de los GUÍA DE BUENAS PRÁCTICAS PARA LA REALIZACIÓN DE ACCIONES DE LUCHA CONTRA EL ESTIGMA
22 Informaciones Psiquiátricas 2023 - n.º 252 problemas de salud y permitiría el conocimiento de los recursos y tratamientos disponibles facilitando el acceso temprano a los mismos. Sin embargo, igual que ha sucedido y sucede con otros colectivos que también sufren stigma social, la revelación también puede generar efectos negativos, como un aumento del rechazo que desembocará en consecuencias negativas a nivel laboral, social, familiar, etc. Por ello, la decisión de revelar la existencia de un problema de salud mental, es una decision absolutamente personal y ha de respetarse tanto si se realiza como si no y cómo se realiza (p.e. utilizando las redes sociales o solamente con la pareja o familia cercana) 25. La revelación se ha considerado una estrategia de lucha contra el estigma. Por ejemplo, el programa HOP (Honest, Open, Proud), está dirigido a la divulgación estratégica como forma de reducir el estigma social y también el autoestigma 23. Dicho programa expone cuáles serían los pasos a seguir de cara a hacer público la existencia de un problema de salud mental 26: 1. En línea con lo expuesto en otras intervenciones, desarrollar la estrategia de manera local, adaptándola al contexto cultural y socioeconómico. 2. Invitar a la persona a analizar los pros y contras de dicha revelación, analizar las posibles respuestas que puedan tener las personas que le rodean, así como ver qué personas de su círculo están más sensibilizadas con la salud mental. 3. En el caso de decidir divulgar, dar apoyo a la persona en el modo de comunicarlo. 05.2.5. Acciones de protesta y defensa de derechos Las acciones de protesta se caracterizan por ser acciones en las que se defiende o reivindica un derecho. Este tipo de acciones se dirigen fundamentalmente a luchar contra el estigma estructural y social 27. La manifestación que anualmente se realiza con motivo del Día Internacional de la Salud Mental sería un ejemplo de este tipo de acciones. Pese a que los efectos en la reducción del estigma social de este tipo de acciones serían limitados y se reducirían con el tiempo, se han observado resultados positivos en cuanto a la mejora en el empoderamiento y autopercepción de los/as usuarios/as implicados/as en la acción 8. Arroyo Cifuentes, José Luis / Diaz Mandado, Olimpia / García de Mateos Granda, Ana María / Gil Sanz, David / González Blanco, María / González Rueda, Raúl / Juanes Gimenez, David / Martín Mora, Susana / Martínez Cabezón, Ana María
Informaciones Psiquiátricas 2023 - n.º 252 23 Otro tipo de acciones de protesta son las denuncias a noticias en medios de comunicación, cuyo objetivo es mejorar el abordaje de cuestiones relacionadas con la salud mental asi como denunciar aquellas que refuerzan ideas y estereotipos estigmatizantes. En este sentido, países como Australia han demostrado que estas acciones centralizadas en un organismo y mantenidas en el tiempo, disminuyen de manera significativa el número de noticias o artículos en los que la salud mental se trata desde una perspectiva inadecuada o estigmatizante. Concretamente, en Australia se observó una reducción de hasta un 20% en las noticias reforzadoras de estigma en un plazo de dos años 16. Movimiento asociativo El movimiento asociativo que se dedica expresamente a la defensa de derechos en salud mental se dirige a favorecer cambio social en primera persona. El Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad (CERMI) es el eje vertebrador en España del movimiento social en discapacidad para garantizar los derechos (cambio social, defensa y reconocimiento de derechos) y la inclusión, mejorando las condiciones de vida y ciudadanía de las personas con discapacidad y de sus familias. El CERMI es una figura de representación que tiene capacidad de acción en coordinación con organismos miembros de las Naciones Unidas, como la Organización Mundial de la Salud (OMS). En el CERMI, la discapacidad por motivos de salud mental se encuentra representada por la Confederación SALUD MENTAL ESPAÑA, situando en igualdad la comúnmente denominada “discapacidad invisible”. La Confederación Salud Mental España aúna cerca de trescientas entidades del movimiento asociativo en el territorio español y ofrece un grueso de servicios con el fin de luchar por la promoción de los derechos y el empoderamiento en primera persona. Alguna de sus iniciativas son la formación de portavoces o creación del Comité Pro Salud Mental en Primera Persona, campañas como “La Salud Mental también va contigo” o “Expresión artística por la Integración”, realización de campañas de sensibilización como “Queremos ser felices” o programas que pretenden fomentar el acompañamiento integral o la inserción laboral, entre otros. Además, cuentan con un centro de documentación amplio y variado, a nivel científico y divulgativo, con posibilidad de descarga o préstamo. GUÍA DE BUENAS PRÁCTICAS PARA LA REALIZACIÓN DE ACCIONES DE LUCHA CONTRA EL ESTIGMA
24 Informaciones Psiquiátricas 2023 - n.º 252 De forma paralela, en 2018, surge en España el denominado Orgullo Loco (Mad Pride) un movimiento que ensalza la diversidad a través de una nueva y positiva identidad de “loco/loca”. El Orgullo Loco (Mad Pride) es un movimiento nacido a comienzos de los noventa, en primera persona, para desmitificar el estigma que acarrea como individuos y colectivo, y en lucha por sus derechos como ciudadanos/as. 05.3 Evaluación Las pruebas estandarizadas para medir el estigma se basan en la evaluación de actitudes, que pueden ser explícitas o implícitas. Por tanto, se cuenta con pruebas de evaluación del estigma explícito e implícito. Dentro de las primeras, los instrumentos más utilizados son: • Mental Illness Stigma Attribution Questionnaire (AQ27 o AQ9 28, 29). Este cuestionario de atribución mide nueve estereotipos sobre personas con trastorno mental. Existen dos versiones, la primera, compuesta por veintisiete ítems, está traducida y validada en castellano 28 y su versión abreviada, compuesta por nueve ítems, está traducida al castellano pero todavía no está validada 26. • The Opening Minds Stigma Scale for Health Care Providers (OMS-HC). 30. Es un instrumento desarrollado en el contexto del programa para la lucha contra Arroyo Cifuentes, José Luis / Diaz Mandado, Olimpia / García de Mateos Granda, Ana María / Gil Sanz, David / González Blanco, María / González Rueda, Raúl / Juanes Gimenez, David / Martín Mora, Susana / Martínez Cabezón, Ana María
Informaciones Psiquiátricas 2023 - n.º 252 25 el estigma “Opening Minds”. Consta de cinco ítems en su formato más breve y está dirigido a profesionales de la salud y es una medida excelente para medir el impacto de las acciones en el contexto de atención primaria. Está traducida y validada en castellano. • Community Attitudes towards Mental Illness (CAMI 31): Ampliamente aplicada a nivel internacional, esta escala mide las actitudes hacia la persona con problemas de salud mental y se ha traducido al castellano y validado con población adolescente. Su formato original consta de cuarenta ítems agrupados por factores. Por su parte, la prueba más extendida para medir el estigma implícito es: • TAI_EM 32, se trata de la versión española del TAI (test de asociación implícita). La prueba mide la rapidez con la que asociamos unos constructos a determinados conceptos o valoraciones, entendiendo que a mayor tiempo de asociación, mayor procesamiento de la información y por tanto estos términos no están asociados de manera automática. 05.4 Medios de comunicación y lucha contra el estigma social Las personas construyen el concepto sobre lo que significan los problemas de salud mental y sus implicaciones con la información procedente de los medios de comunicación, así como de las fuentes culturales y artísticas 8. Se ha evidenciado que la información procedente de los medios de comunicación está impregnada de sesgos negativos. Los más frecuentes serían la confusión generada entre enfermedades y diagnósticos, el uso de un lenguaje estigmatizante y la desvalorización de los tratamientos existentes, así como otra serie de estereotipos vinculados a la personas con problemas de salud mental, siendo el más frecuente el relacionado con la asociación de trastorno mental y violencia 8. Como consecuencia de la importante implicación de los medios de comunicación en la construcción social de distintos conceptos, el informe de la Organización Mundial de la Salud del año 2001, dedicado específicamente a la salud mental, enfatiza la necesidad de desarrollar campañas de sensibilización que permitan reducir la estigmatización y la discriminación. GUÍA DE BUENAS PRÁCTICAS PARA LA REALIZACIÓN DE ACCIONES DE LUCHA CONTRA EL ESTIGMA
26 Informaciones Psiquiátricas 2023 - n.º 252 En línea con esta recomendación de la OMS, desde los servicios de rehabilitación y de atención en salud mental, se pueden implementar diferentes acciones de sensibilización8: 1. Denunciar a los organismos pertinentes aquellas noticias que vulneran los derechos de las personas que sufren problemas de salud mental o que se valoran como estigmatizantes. Para ello existen diferentes Observatorios de Medios de Comunicación, en los que se invita a la ciudadanía a que comunique las informaciones positivas o negativas de la imagen de los trastornos mentales en los medios de comunicación. En España se encuentra: • La entidad en primera persona Obertament, cuenta con el Buzón de Alerta Estigma. Junto a la denuncia de contenidos negativos sobre los trastornos mentales, se pueden incluir aquellos contenidos que tratan la salud mental de forma cuidadosa y que ayudan a mostrar una imagen más positiva y normalizada de la salud mental. De manera paralela, Obertament colabora con el Grupo de periodistas Ramón Barnils en el desarrollo del Observatorio de medios y salud mental. Su labor se basa en el análisis del trato mediático de la salud mental en España, extrayendo un índice de estigma. Este dato es de gran utilidad de cara a observar las variaciones del mismo y la eficacia de las acciones de denuncia a los medios. Apoyar directamente al gremio de periodistas y profesionales de los medios de comunicación en la elaboración de sus contenidos, favoreciendo el acceso a guías de estilo que les sirvan de orientación. Todas ellas, incluyen recomendaciones en cuanto al trato de las noticias, mostrando datos y recursos que ayuden a adecuar los contenidos y evitar estereotipos o el refuerzo de informaciones confusas o sesgadas negativamente33. Publicar y difundir noticias alternativas, con una perspectiva más real y positiva. Además de luchar contra las noticias calificadas como estigmatizantes, y de cara a equilibrar los contenidos que se publican en torno a la salud mental, desde los recursos se pueden generar noticias que muestren una imagen positiva del colectivo, en las que se compartan historias de superación, inclusión, etc. Esto es importante para visibilizar a un colectivo históricamente silenciado. Para ello, es necesario formar en habilidades de comunicación a dichas fuentes Arroyo Cifuentes, José Luis / Diaz Mandado, Olimpia / García de Mateos Granda, Ana María / Gil Sanz, David / González Blanco, María / González Rueda, Raúl / Juanes Gimenez, David / Martín Mora, Susana / Martínez Cabezón, Ana María
Informaciones Psiquiátricas 2023 - n.º 252 27 de información, tanto a usuarios, familiares, como a los diferentes profesionales. En estas acciones formativas se recomienda incidir en el cuidado del mensaje y lenguaje empleado, el uso adecuado de las imágenes, material audiovisual, redes sociales, etc. Un ejemplo sobre cómo los medios de comunicación pueden facilitar el cambio de actitudes hacia las personas con problemas de salud mental, lo constituye el programa Abejarradio.fm del Centro Neuropsiquiátrico del Carmen en Garrapinillos (Zaragoza). Se trata de un programa de radio on line que genera y difunde contenidos radiofónicos de calidad, elaborados por personas con problemas de salud mental. En dicho programa, las personas participan creando una tertulia deportiva y entrevistas a diversos invitados. Es emitido en distintas redes sociales, así como en la Web. Permite la visibilización del colectivo de personas con problemas de salud mental como personas capaces de desempeñar roles socialmente valiosos. Otra práctica en el ámbito de medios de comunicación destacable es el cortometraje VOTAMOS34. Se trata de un producto cinematográfico que refleja los prejuicios más frecuentes sobre los problemas de salud mental. Dicha producción en la que Hermanas Hospitalarias ha participado asesorando técnicamente, ha logrado numerosos reconocimientos en distintos festivales, así como ser finalista en los Premios Goya 2022. 05.5 Efectos adversos de las intervenciones de reducción del estigma social Las intervenciones educativas pueden generar efectos adversos, aumentando el estigma hacia las personas con problemas de salud mental. Uno de los aspectos a tener en cuenta para reducir los efectos adversos, sería el modelo explicativo que se transmita en estas intervenciones. Pese a que no todos los estudios arrojan datos consistentes, existen evidencias que indican que, mientras las atribuciones causales psicosociales son más efectivas en la reducción del estigma social 35, las atribuciones biologicistas generarían efectos adversos. Así, aunque las personas con creencias biomédicas sobre los trastornos mentales tienen actitudes menos culpabilizadoras, tendrían más deseo de distancia social, miedo, percibirían a las personas con problemas de salud mental como más peligrosas e impredecibles y apoyarían por tanto el uso de la coerción legal 36. Por tanto, las GUÍA DE BUENAS PRÁCTICAS PARA LA REALIZACIÓN DE ACCIONES DE LUCHA CONTRA EL ESTIGMA
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