Informaciones Psiquiátricas - Primer y segundo trimestres 2009. Número 195-196
Enfermedad de Parkinson y conducción de vehículos
Dolors Bàdanes
Hospital
Mútua de Terrassa.
Recepción: 19-03-09 / Aceptación: 27-03-09
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL
Los pacientes con EP presentan múltiples síntomas cognitivos y motores que potencialmente pueden comprometer su capacidad de conducción. Si consideramos la importancia de esta actividad para la seguridad vial, sorprende los pocos estudios realizados en esta dirección1 en comparación con otras patologías como la demencia.
En los trabajos que se han realizado en general, la muestra de sujetos es reducida y en el diseño del estudio se utiliza simulador o test en ruta, además de pruebas neuropsicológicas. Hay que destacar que la mayoría coinciden en la existencia de una reducción de esta habilidad. Estos estudios sugieren que no sólo los síntomas motores pueden contribuir en el bajo rendimiento, sino que otros factores, como el rendimiento cognitivo estarían implicados.
Zesiewicz2 realiza un test con un simulador, y se observa que los pacientes con EP sufren más colisiones que los sujetos control p < 0,01) y estos resultados se asociaban con los estudios Hoehn y Yahr y la Escala Unificada de Parkinson (UPDRS p < 0,01).
Heikkilä3 nos muestra una alta correlación entre tests neuropsicológicos y los de conducción, así como Stolwyk4,5.
En el estudio de Uc et al.6 se pone de manifiesto que la memoria del conductor, atención, funciones ejecutivas y percepción visual son importantes para la conducción. En los errores en la ruta y la seguridad del conductor estaban más asociadas al empeoramiento de la función cognitiva y visual que a la severidad de la función motora.
En otro estudio el mismo autor, muestra que en el grupo de EP, los predictores más importantes de error era la prueba UFOV (velocidad de visión y procesamiento de la atención) Copia de la Figura Compleja (habilidades visuospaciales). Trail Making Test (A-B), (como medida de flexibilidad cognitiva independientemente de la función motora), era el único predictor independiente de errores de seguridad en los conductores con EP.
La mayoría de personas con EP dejan de conducir en los cinco primeros años de enfermedad6. Mientras no dejan de conducir definitivamente, tiende a adaptarse reduciendo el número de horas al volante o limitando la velocidad. La mayoría de conductores con EP están en etapas relativamente iniciales, muchos de ellos experimentan dificultades motoras o visuoespaciales durante la conducción5. Una minoría persiste en esta actividad a pesar de padecer fluctuaciones incapacitantes, probablemente un grupo en situación de riesgo de tener accidentes y sobre el cual sería deseable realizar una evaluación profunda.
De todos los estudios revisados se deduce que decidir si una persona con EP puede continuar conduciendo es particularmente difícil, sobre todo si se tiene en cuenta la semiología inherente a la enfermedad como son las fluctuaciones cognitivas, los déficits motores, la sintomatología sensitiva, psiquiátrica y los efectos secundarios de los fármacos.
La bradicinesia puede comportar dificultades en los movimientos para el uso del freno o del selector de velocidad, también la rigidez y el temblor pueden afectar a la conducción.
Por otro lado el enlentecimiento y las alteraciones ejecutivas pueden dificultar a la persona afecta de EP en la toma de la decisión de dejar de conducir.
OBJETIVOS
1. Desarrollar una batería de evaluación mínima de las capacidades de conducción que permita emitir un juicio sobre la seguridad de la conducción en pacientes con EP en fases leve a moderada.
2. Estudiar el nivel de concordancia entre la prueba ASDE, utilizada de forma standard en la renovación de la licencia de conducir, y la prueba UFOV en EP leve-moderada.
MATERIAL Y MÉTODO
Se incluyeron 93 sujetos; 47 controles y 46 con EP.
Los sujetos fueron evaluados en la Unidad de Trastornos del Movimiento del Hospital Mútua de Terrassa, excepto 4 EP que fueron evaluados en la Unidad de Trastornos del Movimiento del Hospital Clínico y Provincial de Barcelona. Fueron excluidos de la muestra 6 sujetos control.
Por tanto la muestra final es de 87 sujetos (41 controles y 46 EP). El cálculo de la muestra se ha realizado apartir del conocimiento de las medidas de tendencia central y dispersión (media y varianza) y del conocimiento de las diferencias mínimas para significación estadística de las pruebas neuropsicológicas aplicadas en el estudio (caso más desfavorable, con una potencia de la prueba de Zp = 1,96 y una Zp = 1,645).
INSTRUMENTOS
Escala Unificada de Parkinson UPDRS; es un sistema de clasificación para seguir el curso longitudinal de la enfermedad de Parkinson. La puntuación máxima es de 159 (159 representa incapacidad total y 0 puntos la ausencia de incapacidad).
Las funciones cognitivas fueron evaluadas con la escala RBANS; es un test de administración individual que valora las funciones cognitivas de individuos de edad comprendida entre 20 a 89 años con enfermedades neurológicas que cursan con deterioro cognitivo.
El TMT proporciona medidas de la atención, flexibilidad mental y funciones motoras, así como "scanning" visual.
Cubos de Kohs del WAIS-III; es una medida del procesamiento espacial y perceptual con la expresión de la capacidad de organización.
Z-cog evalúa la "dismetría cognitiva" entendida como disrupción de la coordinación mental fluida.
Las capacidades de conducción se evaluaron mediante ASDE DRIVER-TEST N-845: Equipo normalizado por la Dirección General de Tráfico de España (RD 772/97) y la UFOV Useful Field Of View, que es un test de atención visual de administración y puntuación computerizada.
RESULTADOS
En la tabla I se muestra el análisis descriptivo sociodemográfico de la muestra (edad, escolaridad, género) según grupo diagnóstico.
En la tabla II se muestra el análisis descriptivo según las clasificaciones de los sujetos en el estadio evolutivo.
En la tabla III se muestra el análisis descriptivo y la comparativa de los resultados del test ASDE entre los grupos de estudio.
En la tabla IV se presenta la distribución de los riesgos resultantes de la prueba UFOV según grupo diagnóstico.
En la tabla V se muestra la distribución de los riesgos resultantes de la prueba UFOV en el grupo EP según la clasificación Hoehn & Yahr unificada.
En la tabla VI se presenta el análisis descriptivo y las comparaciones entre grupos de estudio de los diferentes ítems individuales y los centiles de la prueba RBANS respectivamente.
DISCUSIÓN
En la actualidad el número de conductores hombres de más de 50 años es superior al de mujeres, hecho que también observamos en nuestra muestra. La edad del grupo control y el de pacientes es igual, así como también el grado de escolarización, por tanto podemos afirmar que son grupos comparables en cuanto a rendimientos se refiere sin que estas variables modifiquen los resultados.
La muestra de sujetos con EP está compuesta por enfermos en etapas tempranas de la enfermedad según podemos ver en la distribución de sujetos según la escala H&Y.
Los enfermos de Parkinson suelen realizar movimientos menos precisos. En nuestra experiencia hemos observado conductas en esta línea. Es decir, en la prueba Asde DRIVER TEST los pacientes con EP muestran peores resultados en la prueba de coordinación visuomotora. Hemos observado que existen diferencias significativas en las subpruebas de atención concentrada y resistencia a la Monotonía, en la prueba ASDE, entre EP y controles, evidenciándose peores puntuaciones en el primer grupo, estado esto en concordancia con los estudios de Stolwyk4.
En el test UFOV, valorado apartir del riesgo total de accidentabilidad, no se encuentran diferencias entre los grupos, distribuyéndose de forma similar (p = 0,311). Un 80% no presentarían "riesgo en la conducción". Por tanto, es necesario realizar exploraciones más específicas y tener una aproximación más individualizada en cada caso particular.
Respecto a esto es importante remarcar que cuando se analizan únicamente los pacientes de EP según la escala H&Y y su rendimiento en el test UFOV, observamos que el 32% de los pacientes H&Y en estadio 2, tienen un riesgo de conducción de 4 y 5 por tanto se clasificarían como a conductores poco seguros. Por otro lado los pacientes en estadio H&Y1, se sitúan todos (100% de la muestra) entre riesgo 1 y 3, lo que los clasifica como a aptos para la conducción. En este punto es importante remarcar que en nuestra muestra ninguno de los pacientes que conducían estaban clasificados en estadio 3 o superior según la escala de H&Y, siendo un hecho dado y no criterio de selección. De esto se deduce que los pacientes con EP más evolucionadas ya no conducen. En general, en muchos estudios realizados la severidad de la enfermedad se muestra como un factor determinante para el abandono de la conducción.
El perfil neuropsicológico de los afectados de EP es de características subcorticales con déficits en capacidades atencionales y de velocidad de procesamiento de la información, memoria de evocación libre, tareas visuoconstructivas y funciones ejecutivas. En nuestro estudio observamos parte de este perfil: puntuaciones más bajas en atención, capacidades visuespaciales y memoria. No se observan alteraciones en funciones ejecutivas ni diferencias en velocidad de procesamiento tal y como se desprende de tests específicos como el Z-cog, donde tienden a hacer más errores en un intento de hacer la tarea rápidamente. Este hecho es de especial relevancia en lo que a capacidad de conducción se refiere, ya que implicaría un aumento de errores en la conducción en el intento de ejecutar los movimientos en un tiempo de reacción adecuado.
En la esfera emocional el grupo de EP normalmente muestra un grado más elevado de ansiedad. En nuestra muestra observamos resultados en esta misma línea, obteniendo en los pacientes de Parkinson una mayor puntuación en ansiedad, predominando tanto la sintomatología somática como psíquica. Por otra parte también suelen presentar comórbidamente al cuadro motor sintomatolofía depresiva. Según los datos revisados existe entre un 20-40% de pacientes con EP que también presentan síntomas emocionales, en cambio, en nuestro estudio no encontramos diferencias estadísticamente significativas en el total de la escala BDI entre los grupos de estudio.
BIBLIOGRAFÍA
1. Mayte Castro Castiello. Las Personas Mayores en España. Datos Estadísticos Estatales y por Comunidades Autónomas. Edita: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaría de Estado de Asuntos Sociales, Familias y Discapacidad. Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO) Ed. 2004. p. 44.
2. Zesiewicz TA, Cimino CR, Malek AR, Gardner N, Leaverton PL, Dunne PB, Hauser RA. Driving safety in Parkinson's disease. Neurology. 2002 Dec 10; 59(11): 1787-8.
3. Heikkilä V-M TJKJKTSH. Decreased driving ability in people with Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; (64): 325-30.
4. Stolwyk RJ, Charlton JL, Triggs TJ, Iansek R, Bradshaw JL. Neuropsychological function and driving ability in people with Parkinson's disease. J Clin Exp Neuropsychol 2006 August; 28(6): 898-913.
5. Stolwyk RJ, Triggs TJ, Charlton JL, Moss S, Iansek R, Bradshaw JL. Effect of a concurrent task on driving performence in people whith Parkinson's disease. Mov Disord 2006.
6. Uc EY, Rizzo M. Driving and neurodegenerative diseases Curr Neurol Neurosci Rep. 2008 Sep; 8(5): 377-83.