Informaciones Psiquiátricas - Primer y segundo trimestres 2009. Número 195-196

¿Qué capacidad tienen los enfermeros y los auxiliares de enfermería para reconocer y tratar la depresión en las personas mayores?

Karel G. Brühl

Geriatra social y médico en residencia de ancianos.
Director ejecutivo de la Anna Elizabeth Foundation. Amsterdam.

Recepción: 17-03-09 / Aceptación: 27-03-09

RESUMEN

La investigación científica nos descubre tratamientos eficaces para la depresión en personas mayores y, al mismo tiempo, la práctica diaria en la asistencia a largo plazo nos demuestra que las depresiones no son suficientemente identificadas y tratadas. La depresión es muy frecuente: aproximadamente un 30 % de las personas mayores con discapacidades físicas o cognitivas están deprimidas. Por otro lado, es cierto que la identificación y el tratamiento de la depresión son más eficaces si se abordan de forma multidisciplinar. Según este enfoque, los enfermeros y los auxiliares de enfermería tienen un papel crucial, a menudo también como profesionales de la atención primaria. Los enfermeros y auxiliares de enfermería superan en número y con mucha diferencia a otros profesionales de la atención sanitaria. Asimismo, son los que interactúan de forma más directa y frecuente con los pacientes, por lo que en la práctica diaria ejercen una gran influencia sobre la calidad de vida del paciente. No obstante, se conoce poco sobre la evidencia y efectos específicos de las intervenciones de los enfermeros. ¿Cómo podemos reconocer y utilizar la capacidad de los enfermeros y auxiliares de enfermería en las personas mayores deprimidas?

Aún hay pocos estudios de alta calidad que traten sobre el papel de los enfermeros y los auxiliares de enfermería en el reconocimiento de la depresión en personas mayores. La evaluación de la sensibilidad en el reconocimiento de la depresión para todos los trabajadores sanitarios, incluidos los psiquia-tras, es baja, con un reconocimiento de la depresión de un 50 %. La valoración de los auxiliares de enfermería se encuentra entre un 42 % y un 78 %. Este 78 % corresponde a un estudio en el que los auxiliares de enfermería intercambiaron impresiones con compañeros de trabajo. Si su valoración positiva se combinó con la valoración positiva del médico responsable, el porcentaje fue del 90 %. Por otro lado, el uso de instrumentos de detección de la depresión por parte de enfermeros y auxiliares de enfermería incrementó el reconocimiento. En lo que respecta al tratamiento de la depresión y a los efectos de la intervención de los enfermeros, los estudios demuestran que lo más eficaz es aplicar métodos combinados. Para pacientes con depresión grave, el tratamiento combinado incluye la medicación. Para los pacientes geriátricos con deficiencia cognitiva, la asistencia orientada a la emoción, el ejercicio y la psicoterapia conductista combinada con actividades personalizadas ejercen los mejores efectos sobre la depresión. Se plantea la posibilidad de que el ingreso en una residencia de ancianos tenga un efecto positivo sobre la prevalencia de los síntomas depresivos: en un estudio holandés, la prevalencia se redujo del 42 % al 29 % durante un periodo de seguimiento de seis meses en comparación con la prevalencia de la depresión en el momento del ingreso. En el ámbito de la asistencia sanitaria domiciliaria, la formación específica de los enfermeros tuvo un efecto positivo sobre la tasa de remisión a médicos especialistas en salud mental, el número de pacientes tratados y una reducción significativa de los síntomas depresivos.

INTRODUCCION

Este artículo gira en torno del papel especial de los enfermeros y auxiliares de enfermería en el reconocimiento y tratamiento de la depresión, un tema que afecta enormemente el bienestar de muchos pacientes geriátricos y de sus familias. Se trata de trabajadores del ámbito de la asistencia geriátrica que pueden ejercer una gran influencia en la vida de las personas mayores. La información de la actualización Psiquiátrica permitirá a los profesionales asistentes y a los lectores combinar mejor los conocimientos científicos psicogeriátricos de 2008 con un enfoque per-sonal, específicamente adecuado para los pacientes ancianos.

ASISTENCIA PSICOGERIÁTRICA DESDE LA PERSPECTIVA HOLANDESA

En Holanda, la asistencia psicogeriátrica se centra sobre todo en la asistencia a personas con demencia. Aunque el título trate sobre la depresión en las personas mayores, me centraré en gran medida en las personas mayores dependientes de cuidados a largo plazo, lo que incluye personas mayores con discapacidades físicas y/o deterioro cognitivo y particularmente personas mayores con demencia.

La mayoría de pacientes psicogeriátricos de Holanda son independientes: el 67 % de las personas con demencia viven en sus casas, el 17 % vive en una casa con asistencia y el 17 % vive en una residencia de ancianos¹. Las personas mayores que viven en sus casas están atendidas por los miembros de su familia y por asistentes domiciliarios y reciben asistencia médica de su médico de cabecera. Cada médico de cabecera en Holanda tiene asignados 2.000 pacientes de todas las edades. Para casos más complejos, el geriatra de cabecera puede remitir el paciente a un especialista en geriatría. Actualmente, en el caso de personas con problemas cognitivos o demencia, el médico de cabecera (en algunas zonas de Holanda) puede remitirlas a equipos de especialistas psicogeriátricos que pueden llegar a atender a las personas mayores que viven en sus casas. Esta asistencia psicogeriátrica especializada se conoce como gestión de casos². El objetivo de la gestión de casos es mejorar la calidad de vida de las personas con demencia y de sus familias. Cada equipo de gestión de casos incluye un geriatra, un psiquiatra consultor, psicólogos, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería y gestores de casos. Los gestores de casos son enfermeros especializados que han recibido dos años de formación en psicogeriatría después de obtener el título de enfermería. Estos tienen un papel crucial en la asistencia a personas con demencia que viven en sus casas. Llevan a cabo la primera parte de la evaluación de la demencia y el análisis del estado de ánimo, y además se encargan del contacto durante el seguimiento hasta la muerte del paciente o hasta su ingreso en una residencia de ancianos. Eso significa que un gestor de casos puede mantenerse en contacto con un paciente durante muchos años. La proporción de médicos y enfermeros en Holanda es de ocho enfermeros por cada médico. Por lo tanto, el paciente tiene más contacto con enfermeros. En 2007, los gestores de casos de la Geriant Foundation estuvieron en contacto directo con los pacientes en 15.000 ocasiones, mientras que los médicos lo hicieron en 3.000 ocasiones en el mismo periodo.

En las residencias de ancianos de Holanda, la situación de la asistencia sanitaria es muy diferente de la situación de la asistencia domiciliaria. En las residencias de ancianos, el médico de cabecera es un especialista en geriatría con unos 100 pacientes asignados, a diferencia de los 2.000 pacientes por médico que se dan en el caso de la asistencia domiciliaria. Este médico presta asistencia médica y cuenta con una formación postuniversitaria de tres años en evaluación geriátrica médica y asistencia en residencias de ancianos. Es el «geriatra de cabecera» para los pacientes de la residencia de ancianos y el asesor para tantos otros pacientes no residentes. Las personas de las residencias de ancianos que sufren demencia y/o discapacidades físicas son atendidas por equipos de asistencia compuestos por profesionales de la salud paramédicos, enfermeros y médicos. Los auxiliares de enfermería coordinan el plan de asistencia y tienen un papel crucial en la asistencia en las residencias de ancianos. En dichas residencias hay aproximadamente 40 auxiliares de enfermería por cada médico, lo que convierte a los auxiliares en los profesionales más numerosos del equipo de asistencia.

RECONOCIMIENTO DE LA DEPRESIÓN

¿Qué es la depresión en las personas mayores?

Mientras que en la población general de personas mayores que viven en comunidad la depresión tiene una prevalencia del 15 %, en los ancianos dependientes de asistencia a largo plazo es del doble apro-ximadamente: el 30 % sufre depresión con necesidad de tratamiento^{3, 4, 5, 6}. Esto podría significar tratamiento con medicación o sin ella, o ambos.

Los criterios de diagnóstico de depresión más importantes a nivel internacional son los criterios DSM-IV para episodios depresivos⁷. Los DSM-IV son los criterios de referencia en la investigación internacional, particularmente para estudios de alta calidad. Es posible que la definición de episodio depresivo o depresión mayor incluida en los criterios DSM-IV parezca fácil y familiar, aunque en la práctica es difícil reconocer los síntomas en las personas mayores por parte de un trabajador sanitario: aproximadamente la mitad de las personas mayores no buscan ayuda para la depresión. Puede que piensen que es un achaque más de la edad y muchos creen que sólo deben acudir al médico por problemas de salud física y no de salud mental. Como consecuencia, los médicos detectan aproximadamente la mitad de las depresiones en los pacientes que buscan ayuda. Tratan a la mitad de los casos de depresión diagnosticados y sólo la mitad de los que reciben tratamiento mejoran: el resultado final es que un 12,5 % de todas las personas mayores deprimidas son tratadas con éxito. Esta es la práctica en sí y lo que la mayoría de las investigaciones demuestran. A su vez, la misma investigación muestra que las depresiones en personas mayores responden bien al tratamiento con y sin medicación⁸. Los tratamientos combinados son eficaces, particularmente aquellos en los que la psicoterapia conductista y las intervenciones psicosociales tienen un papel importante⁹. En general, incluso parece que las personas mayores tienen más probabilidades de experimentar mejoras del humor con estos tratamientos que los pacientes más jóvenes.

Si prestamos más atención a los criterios de depresión de DSM-IV podremos descubrir la capacidad de las observaciones de los enfermeros para revelar los síntomas de depresión más difíciles de detectar:

La depresión es un trastorno del humor caracterizado por la pérdida de interés o placer en las actividades normales de cada día. En las mismas dos semanas el paciente ha presentado cinco o más de los síntomas siguientes, que constituyen un cambio claro en su funcionamiento normal. El estado de ánimo depresivo o bien la pérdida de interés o placer debe ser uno de los cinco:

Estos síntomas causan una aflicción clínicamente importante o deterioran el funcionamiento personal o social y en el trabajo.

Éste es un criterio importante, aunque el deterioro del funcionamiento en el trabajo no sirve para la mayoría de ancianos, porque ya no trabajan. Así, los enfermeros sólo tienen que detectar el deterioro en el funcionamiento social, que requiere obtener mucha información de los antecedentes sobre la manera de funcionar habitual del paciente en situaciones sociales.

Este trastorno no está causado directamente por una enfermedad general o por la administración de sustancias, incluidos los medicamentos de prescripción.

Este punto de los criterios DSM-IV también dificulta el diagnóstico de la depresión en personas mayores, ya que la mayoría sufren varias enfermedades y toman varios medicamentos; en el caso de los pacientes psicogeriátricos está especialmente marcado, ya que presentan varias dolencias a la vez, como hipertensión, diabetes, artrosis y el uso de varios fármacos para tratarlo todo. Además, los ancianos a menudo presentan menos de los cinco síntomas requeridos, mientras que en la práctica tres síntomas ya pueden provocarles mucho sufrimiento. Y eso, según los criterios DSM-IV, no se consideraría un episodio de depresión. No obstante, la detección de sólo tres síntomas de depresión se ajusta al contenido del anexo de los DSM-IV, los criterios de investigación de una depresión leve, según los cuales deben observarse de dos a cuatro síntomas.

¿Qué es la depresión en la demencia?

La demencia por sí misma puede causar varios de los nueve síntomas enumerados anteriormente, como problemas de concentración en la demencia vascular o pérdida de interés en actividades agradables. Esto ocurre porque la persona con demencia ya no puede realizar estas actividades, como ir en bicicleta o pasear, de forma independiente. En la demencia también es difícil diagnosticar la depresión, ya que el humor puede cambiar varias veces en un mismo día y en distintas situaciones (sociales). En contacto con otras personas, un paciente con demencia puede parecer mucho más optimista que cuando está solo. Además, la capacidad de expresión oral a menudo disminuye. Por todo ello, algunos investigadores estadounidenses han desarrollado específicamente para pacientes con demencia los criterios provisionales para el diagnóstico de la depresión en pacientes con Alzheimer¹⁰. Estos criterios de diagnóstico son más adecuados para reconocer la depresión en personas mayores con deterioro cognitivo. Estos nuevos criterios, que podrían llegar a formar parte de los nuevos DSM-V, son bastante similares en muchos aspectos a las normas generales de diagnóstico de los DSM-IV para depresión mayor. De todos modos, están hechos específicamente para pacientes con demencia ya que no se hace tanto hincapié en la expresión oral y se incluyen la irritabilidad y el aislamiento social. Por ejemplo, uno de los síntomas clave es la reducción de sentimientos positivos o placer en respuesta a los contactos sociales y a las actividades habituales. Así, se trata de un síntoma que la familia y los profesionales de asistencia sanitaria, como los enfermeros, pueden detectar incluso sin tener que hacer preguntas al paciente. Además, en estos nuevos criterios se incluye el aislamiento social o introversión y la irritabilidad, y se requieren sólo tres síntomas en lugar de cinco. Con estos nuevos criterios debería mejorar la capacidad de reconocimiento de la depresión en los pacientes con Alzheimer.

En resumen: con una prevalencia de la depresión del 30 % en el tipo de personas mayores con las que trabajamos, se trata de un hallazgo importante. Los criterios para el diagnóstico de la depresión quedan más que claros para su aplicación en las personas mayores, aunque no los empleamos correctamente y así perdemos la oportunidad de implementar un buen tratamiento. Para las personas con Alzheimer, la depresión también tiene una prevalencia del 30%, aunque es incluso más difícil de diagnosticar. Si reconociésemos y tratásemos bien la depresión se producirían grandes mejoras en la calidad de vida de las personas mayores y sus familias. Y de todos los profesionales de asistencia sanitaria, los enfermeros y los auxiliares de enfermería son los más numerosos, interactúan más con los pacientes y están en la mejor posición para reconocer y notificar los síntomas de depresión en las personas mayores.

¿Con qué seguridad reconocen los enfermeros y auxiliares de enfermería la depresión en las personas mayores?

Llevamos a cabo una evaluación de los estudios internacionales sobre la materia y desafortunadamente encontramos sólo cuatro estudios de alta calidad¹¹. Por suerte, este tema está generando cada vez más interés y ya podemos extraer mucha información de estos estudios y utilizar sus resultados para mejorar el reconocimiento de la depresión en las personas mayores.

Estos cuatro estudios de alta calidad sobre el reconocimiento de la depresión por parte de enfermeros y auxiliares de enfermería se llevaron a cabo en residencias de ancianos de EE. UU. (Dos estudios) y de Holanda (un estudio) y en un entorno de asistencia sanitaria domiciliaria en EE. UU. (Un estudio):

En el primer estudio de todos, realizado por Rovner en Baltimore (EE. UU.) en 1991, los auxiliares de enfermería reconocieron el 65 % (sensibilidad) de los pacientes deprimidos, en comparación con todos los pacientes que se diagnosticaron con certeza como deprimidos por parte de investigadores experimentados que utilizaron los criterios DSM. Los médicos de residencias de ancianos que participaron en el estudio sólo reconocieron el 14 % (baja sensibilidad). En defensa de estos colegas médicos estadounidenses cabe decir que en los pocos pacientes deprimidos que reconocieron en casi todos los casos fueron depresiones claras (95 % de especificidad), mientras que los enfermeros acertaron en el 67 % de los casos, lo que significa que de 100 pacientes que consideraron deprimidos, 33 realmente no lo estaban (67 % de especificidad).

Y, por último, las familias fueron las mejores del estudio al reconocer el 70 % de casos de depresión. De ese modo, si en este estudio los médicos hubiesen preguntado a los enfermeros y a las familias antes de realizar sus exámenes, podrían haber detectado el cuádruple de casos de depresión en sus pacientes.

En el estudio realizado en el 2001 en residencias de ancianos de Teresi (EE. UU.), los enfermeros y auxiliares de enfermería reconocieron el 42 %-45 % de los casos, mientras que los psiquiatras reconocieron el 44 % de depresiones en comparación con los investigadores experimentados. Esto representa a grosso modo lo que demostraron otros estudios en profesionales de asistencia sanitaria: se reconocen casi la mitad de los casos de depresión.

Cuando los enfermeros y auxiliares de enfermería emplearon un cuestionario para determinar de manera específica los síntomas depresivos, como la escala de evaluación de depresión de Hamilton, reconocieron el 55 %-65 % de las depresiones, lo cual constituye una mejora del reconocimiento del 30 %.

En el estudio realizado por Falck et al en residencias de ancianos de Holanda, los auxiliares de enfermería intercambiaron impresiones sobre la presencia de depresión en sus pacientes antes de dar su respuesta final para el estudio. Es posible que comunicarse entre ellos les ayudase: en comparación con los investigadores experimentados que utilizaron los criterios DSM, ellos reconocieron muchos pacientes deprimidos, el 78 %. Los médicos de residencias de ancianos de este estudio reconocieron el 68 % y, si se ponían de acuerdo enfermero y médico sobre la presencia de la depresión, detectaban casi todos los casos de depresión.

En el estudio de Brown et al del 2002, enfermeros de asistencia sanitaria domiciliaria de Nueva York reconocieron el 45 % de los casos. Sin embargo, en un estudio comparable de Bruce y Brown del 2007, en el que se incluyó formación en evaluación de la depresión e información de intervención, el reconocimiento de la depresión, la tasa de remisión y la atenuación de los síntomas mejoraron de forma significativa¹².

En comparación con la gran cantidad de trabajo que ejercen enfermeros y auxiliares de enfermería en la asistencia sanitaria mental de las personas mayores, encontramos pocos estudios de alta calidad centrados en el reconocimiento de la depresión.

Si se implantase el uso habitual de una escala de evaluación para detectar síntomas depresivos mejoraría el reconocimiento de la depresión.

La formación de los enfermeros en evaluación de la depresión ayuda a mejorar el reconocimiento, la tasa de remisión y la atenuación de los síntomas.

Otras formas de facilitar el reconocimiento son observar al paciente y hacerle preguntas, preguntar la opinión a la familia y preguntarse la opinión entre ellos. Resulta especialmente efectivo preguntar la opinión a los otros enfermeros y auxiliares de enfermería del grupo, así como a todos los profesionales de asistencia sanitaria, especialmente médicos y enfermeros.

En conclusión, esta investigación llama al sentido común: hay que escuchar SIEMPRE otras opiniones antes de extraer conclusiones sobre la depresión.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

Evidencia de la efectividad de las intervenciones de enfermería

Como se indicaba anteriormente, el tratamiento incluye varios tipos de tratamiento. Por ejemplo, psicoterapia por parte de un psicólogo con la posibilidad de combinarla con o sin fármacos prescritos por un médico. También pueden incluirse conversaciones de apoyo con un terapeuta ocupacional o un enfermero. De nuevo, el tratamiento para la depresión llama al sentido común: las pequeñas conversaciones entre el anciano y el auxiliar de enfermería sobre los niños o el tiempo, aparte de la conversación durante los cuidados diarios, mejora la calidad de vida, como demuestra la investigación realizada por Beek et al en residencias de ancianos¹³.

Para las personas deprimidas con demencia, recientemente ha surgido más preocupación sobre los efectos secundarios de la medicación. Además, aún hay pocos estudios de alta calidad sobre los efectos de los fármacos antidepresivos¹⁴. A su vez, cada vez hay más interés por los tratamientos no farmacéuticos. Se han publicado varios artículos sobre intervenciones psicológicas o psicosociales para la depresión en personas con demencia^{15, 16}.

En estos artículos se habla de varios métodos nuevos bastante eficaces para el tratamiento de la depresión:

–  Asistencia orientada a la emoción, un método «de 24 horas» en el que el auxiliar de enfermería trata de imaginar cómo es vivir con demencia y el impacto que tiene sobre la vida diaria del paciente. Por ejemplo, cómo sería no ser capaz de reconocer a las personas o de encontrar las palabras adecuadas para describir los pensamientos. Para poder mostrar una compasión sincera por la persona con demencia, el auxiliar de enfermería debe conocer gran parte de sus antecedentes, vida anterior a la demencia y procedencia social. Actualmente muchos estudios demuestran un efecto positivo destacable de la asistencia orientada a la emoción para el tratamiento de la depresión, especialmente con demencia¹⁷.

–  El ejercicio mejora el humor de forma evidente¹⁸. Hay que tener en cuenta que, para una persona de 80 años, caminar lentamente con un andador puede suponer un gran esfuerzo, comparable a correr para una persona de 30 años. Los enfermeros y auxiliares de enfermería pueden ayudar a las personas a moverse tanto como sea posible. Es importante incorporarlo en las actividades diarias con el personal sanitario o la familia, aunque es mucho mejor pasear al aire libre a diario. Puede parecernos una acción insignificante, pero para un anciano que vive en una residencia o en casa puede ser un gran esfuerzo que requerirá un poco de ayuda.

–  La musicoterapia y la estimulación multisensorial también ayudan. En otro tra-bajo hay más información sobre la inves-tigación de los efectos de la estimulación multisensorial de J. van Weert¹⁴.

–  Lo más importante: las acciones combinadas funcionan mejor. Por ejemplo, la formación del personal en asistencia orientada a la emoción combinada con intervenciones de psicoterapia conductista y la organización de actividades agradables resulta prometedora. Hay varios estudios de alta calidad publicados sobre estos temas que muestran grandes mejoras de estas intervenciones combinadas¹⁹. En Holanda se está realizando una investigación en residencias de ancianos con intervenciones combinadas: psicoterapia conductista y actividades (método de acontecimientos agradables). Los datos preliminares muestran una mejora del humor, así como de la calidad de la interacción entre el residente y el auxiliar de enfermería. Además, se espera un efecto positivo sobre la satisfacción en el trabajo de los auxiliares de enfermería. Esta investigación forma parte de un estudio de doctorado que finalizará en los próximos años.

¿Qué intervención psicosocial no funciona?

Actualmente también hay indicios de que ciertas intervenciones psicosociales NO funcionan:

–  Orientación en la realidad.

–  Validación.

Para algunas intervenciones aún se dispone de pocas investigaciones de alta calidad:

–  Actividades sin psicoterapia conductista (cinco estudios de alta calidad).

–  Terapia de recuerdo simple (cinco estudios de alta calidad).

–  Medicación antidepresiva (cuatro estudios de alta calidad).

Es interesante anotar que en los tratamientos con medicación y en los tratamientos sin medicación administrados en estudios controlados aleatorizados en los que se compara placebo con la intervención real, el placebo tiene un efecto del 35 %. La creencia en un tratamiento, en cualquiera, parece ser la responsable de 1/3 del efecto: un fenómeno psicosocial en sí mismo.

RECOMENDACIONES

Admitámoslo: pasamos por alto muchas depresiones en las personas mayores, aunque consideremos que hacemos todo lo posible. El primer paso para mejorar en nuestra actividad es saber lo que no sabemos.

Utilice escalas de cribado para detectar los síntomas depresivos. Hay una escala de depresión geriátrica en versiones de 15 preguntas o menos (como la versión de ocho) que pueden utilizar enfermeros y auxiliares de enfermería en menos de cinco minutos. Según los estudios holandeses, tiene una sensibilidad de más del 85 % para ayudar a reconocer las depresiones.

Implemente formación para el personal sobre el reconocimiento y el tratamiento de la depresión. Es muy útil, sobre todo si la formación se realiza en los mismos equipos de asistencia para que aprendan a comunicarse las dudas sobre el reconocimiento y el tratamiento. Y también sus aciertos, que les motivarán a dedicarse más a los pacientes.

No examine sólo al paciente, escuche también a la familia: ellos lo conocen mejor.

Médicos, psicólogos y otros trabajadores de asistencia sanitaria: pregúntense unos a otros qué han observado antes de extraer conclusiones.

Enfermeros: asegúrense de que su observación y opinión se incluya en la conclusión del médico sobre la depresión de la persona mayor que está a su cargo. Hágase oír e implíquese en tratamientos que incluyan ejercicio, asistencia orientada a la emoción, planificación de asistencia de actividades, tratamiento con medicación y estimulación multisensorial. Tome conciencia de su capacidad para ayudar al anciano que sufre depresión y mejorar su calidad de vida.

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