| Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2008. Número 194 Diseño de un modelo de trabajo con personas jóvenes con enfermedad mental grave
Ana Isabel Guillén Pedro Linos Mar Hernández Javier Witt Psicólogos, Centro de Rehabilitación Psicosocial Retiro, Hermanas Hospitalarias, Madrid.
Recepción: 14-11-08 / Aceptación: 21-11-08
RESUMEN En el presente artículo describimos el diseño de una estructura de actividades de soporte a través de las cuales busca-remos la adaptación del recurso a las personas más jóvenes del colectivo ya que nuestros servicios llevan años dedicados de mane-ra predominante a un perfil de usuarios de mayor edad, con un grado de afectación grave y un deterioro mayor. Esto, en ocasiones, puede ser un obstáculo para la integración de personas jóvenes, en fases tempranas de la enfermedad, con dificultades para iniciar el tratamiento, entre otras, por el estigma asociado a la enfermedad y a quienes la padecen. También pretendemos que a través de las mismas podamos articular las intervenciones con ellos, tanto de manera individual como grupal, incluso sin necesidad de que tengan que acudir al centro, contando con espacios físicos de intervención en recursos comunitarios, siempre que sea necesario y en función de lo que se considere más adecuado en cada caso. Palabras clave Jóvenes. Trastorno Mental Severo. Re-habilitación Psicosocial.
ABSTRACT We will describe the structure design of support activities by the purpose of adapting the resource to the youngest people, since our services have been predominantly focussed to a different profile of users: older, with a high affectation and greater deterioration. This fact can suppose a handicap to the integration of young people, who are in early phases of their illness and with difficulties to begin the treatment because of the stigma associated to the illness. We also pretend to articulate the interventions with the youngest through these activities, both individually and group, even with the possibility of avoiding the centre and using only allowed spaces of intervention in the community resources, depending on the individual circumstances. Keywords Young People. Severe Mental Disorder. Psychosocial Rehabilitation.
INTRODUCCIÓN El crecimiento de los recursos de atención social a personas con una enfermedad mental crónica de la Comunidad de Madrid, que se viene produciendo en los últimos años, va a permitir reducir el tiempo medio de espera entre la aparición de la enfermedad y el acceso a los recursos especializados de atención, lo que supone una gran ocasión para reducir el deterioro psicosocial que suele acompañar a quienes la padecen y favorecer el desarrollo de intervenciones que incrementen los procesos de recuperación personal, como un paso más allá de la rehabilitación. Expertos en la materia del tratamiento de la psicosis, consideran la convenien-cia de intervenir desde el momento en el que se percibe una situación de riesgo o vulnerabilidad, planteando la idoneidad de hacerlo entre los 2 y 5 años desde el inicio de la enfermedad tratada, sin tratar, y siempre que se haya producido un primer episodio (Birchwood, Todd y Jackson, 1998; Department of Health Publications, 2002; Häfner et al., 1999; Internacional Early Psychosis Asociation Writing Group, 2005; IRIS/ NSF, 1999; Vallina, 2003; Vallina et al., 2002). Para ello alientan a los equipos de atención primaria, así como a los entornos escolares, a detectar de manera temprana el riesgo y/o la aparición de los síntomas que pueden hacer pensar que se encuentran ante un posible cuadro psicótico en el futuro. Debemos recalcar, para no llevar a confusión, que por la disposición de nuestros recursos dentro de la red de atención y de la continuidad de cuidados no nos estamos planteando ningún tipo de intervención temprana en psicosis. Estamos hablando de intervenciones que pretenden adelantar el tiempo en el que se inician los tratamientos rehabilitadores específicos desde el inicio de la enfermedad tratada y lo desarrollamos desde la perspectiva de utilizar, de manera adaptada a las características de los jóvenes, las intervenciones cuya eficacia ha sido ya probada en otras fases más avanzadas de la enfermedad, como también sugieren en la literatura especializada (Bertolote y McGorry, 2005; McGorry, 2004; Vallina, Lemos y Fernández, 2006). El diseño que se presenta servirá de apoyo para trabajar con aquellas personas de menor edad que empiezan a llegar a nuestro recurso, ofreciéndoles un contexto más cercano a sus intereses, lo que favorecerá su vinculación con el centro y sus profesionales, así como su implicación en el proceso de rehabilitación. Por otra parte, permitirá la atención a personas que por su edad, momento de la evolución de su enfermedad u otras circunstancias, no resulta adecuado o rechazan acudir a un recurso específico para personas con una enfermedad mental o las intervenciones en un formato grupal. La literatura también recomienda que sean citados en los servicios en horarios en los que la presencia de otros usuarios sea escasa. Para ello hemos seleccionado cuatro actividades (Deporte, Expresión Creativa, Música y Multimedia) que por sus características suelen responder a los intereses de la inmensa mayoría de los jóvenes y hemos planteado las mismas de tal modo que éstos puedan mantenerse integrados en recursos comunitarios normalizados. Así mismo, consideramos que desde dichas actividades se puede dar cobertura a las diferentes necesidades de intervención que puedan plantearse. En la presentación del diseño nos hemos centrado en mostrar los objetivos generales comunes a las diferentes actividades y una descripción de la metodología y contenidos de las tareas a desarrollar dentro de cada una de ellas. Así como sus posibilidades de uso como espacio de intervención alternativo a los actuales programas de rehabilitación para las diferentes áreas de trabajo dentro del centro. Nos referiremos a ellas como actividades de apoyo para los procesos de rehabilitación, para diferenciarlas del resto de actividades de soporte del centro.
CUESTIONES GENERALES El trabajo se realizaría en formato individualizado o muy reducido, cuando así resultara aconsejable. Las intervenciones se llevarían a cabo, siempre que fuera posible, en diferentes recursos comunitarios. El diseño permite llevar a cabo un proceso completo de atención sin necesidad de acudir a las instalaciones del centro. El proceso de atención se inicia, como es habitual, desde la información previa a la incorporación de cada usuario en estrecha coordinación con el Servicio de Salud Mental. Si en cualquier caso es importante tener suficiente información para favorecer su disponibilidad e implicación en el proceso de rehabilitación, en el caso de los jóvenes esta fase es fundamental. Dentro del equipo se establecerán las figuras de dos profesionales de referencia (psicólogo y monitor) que centralizarán y compartirán toda la información relevante. Los usuarios que estén de acuerdo participarán en un grupo de apoyo desde el que se compartirán con otras personas las diferentes expectativas que tienen del centro y avanzarán de manera conjunta a lo largo de las diferentes fases del proceso de atención (evaluación, intervención y seguimiento). Desde dicho grupo se fomentarán actitudes activas que favorezcan el mantenimiento o la recuperación del control sobre las propias experiencias, la actividad diaria y los planes de futuro. Se potenciará todo aquello que permita a la persona experimentar su capacidad de influir en lo que siente, de ejercer un control fundamental sobre lo que hace, de decidir hacia dónde encamina su vida y qué precisa para ello, a pesar de la presencia e interferencia de la enfermedad. La frecuencia de participación en el mismo también se establecerá de manera individualizada. La participación en cada actividad vendrá determinada por el consenso de los intereses expresados por los usuarios, la valoración del estado de las diferentes áreas de competencias y las posibilidades reales de adaptación del centro dando respuesta a sus propuestas. El terapeuta ocupacional es la figura del equipo encargada de adaptar las tareas de cada actividad o taller de manera individualizada para que estén al servicio de los objetivos que se pretenden en cada ocasión, así como de la coordinación de las intervenciones que implican más de una actividad. La intervención y el desarrollo de cada actividad se llevará a cabo siempre que sea posible en las instalaciones que el medio comunitario ofrece (polideportivos, gimnasios, parques, centros formativos, bibliotecas, centros de ocio...), buscando todos aquellos dispositivos que permitan el desarrollo de los objetivos de la forma más normalizada posible. En función de las necesidades detectadas en la evaluación previa, se determinará el grado de apoyo del profesional para el uso de los recursos. Éste podrá ir desde la simple orientación hacia el mismo hasta el acompañamiento para su integración.
DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES El Deporte favorece el mantenimiento de unos hábitos saludables y resulta una herramienta útil cuando la persona necesita estructurar su tiempo, ajustar los horarios y mejorar los autocuidados básicos. Cuando se realiza en grupo es un espacio inmejorable para trabajar las habilidades sociales, cuyo déficit puede haber supuesto dificultades de ajuste previo, constituyendo un factor de vulnerabilidad, o pueden haberse visto afectadas tras la aparición de la enfermedad, deteriorándose e incluso interrumpiéndose las relaciones interpersonales. La Música es una de las actividades que más interés despierta en los jóvenes, es una forma social de expresión, tiene capacidad de propiciar relaciones y encuentros, está presente en sus conversaciones, en los espacios de ocio y constituye una seña de identidad, aspecto fundamental en esta etapa de la vida. La actividad a desarrollar constará, por una parte, de un «Taller de Deejay» que aunque se iniciará en el CRPS, el planteamiento final es poder desarrollarlo en un recurso comunitario relacionado (academia-escuela de música y/o emisora de radio), con la finalidad de alcanzar el conocimiento y la habilidad para manejar el material de audio específico (mesa de mezclas, platos, reproductor de cd’s, vinilos, micrófono...), así como programas informáticos que permiten la realización de dicha actividad. Por otra parte, constará de un espacio donde la música sea el medio para crear tertulias, encuentros, intercambiar material, buscar y compartir información, acudir a tiendas especializadas, conciertos... Las Actividades Creativas son un elemento sociocultural importante, constituyen un medio de comunicación con el entorno, permiten al joven expresar sus singularidades contribuyendo en la construcción diferenciada de su identidad y a la vez sentirse parte integrada de la sociedad. Nos parece importante crear un espacio de libre expresión desde el que se facilite la posibilidad de reivindicar, expresar o hacer llegar sentimientos, preocupaciones, quejas, emociones, etc., que en ocasiones resultan difíciles de verbalizar y que sin embargo a través del arte encuentran una buena vía de expresión. Dentro del taller creativo nos vamos a apoyar en todas aquellas actividades que nos permitan una expresión artística que requiera un ejercicio de creatividad, como pueden ser el dibujo, la pintura en sus diferentes técnicas, el collage, así como la creación literaria. La participación en este programa estará determinada por los intereses expresados por los usuarios, sin que las destrezas o habilidades de ejecución sean un impedimento. Un usuario puede ser muy habilidoso en la ejecución pero no disponer de ideas que faciliten la actividad, mientras otro puede no ser hábil pero ser muy creativo. En estos casos el trabajo individual deja paso al trabajo compartido en equipo, facilitando la realización de la expresión creativa y constituyendo un interesante espacio rehabilitador donde trabajar la competencia social. El trabajo se podrá realizar tanto en el centro como en aquellos recursos que permitan el desarrollo de los objetivos de la forma más normalizada posible (Escuela de Artes Aplicadas y Oficios Artísticos, Academias y Centros Culturales). La actividad de Multimedia pretende favorecer el acceso a las nuevas tecnologías, el uso personal del ordenador adaptado a las posibilidades de cada usuario, sirviendo tanto para preservar las capacidades cognitivas, siguiendo las recomendaciones en las intervenciones con jóvenes, como para la mejora de la ocupación del tiempo libre y enriquecimiento del ocio de los participantes. El uso de las nuevas tecnologías contribuye a desterrar ideas frecuentes de incapacidad potenciando el sentido de competencia personal y la autoestima. Así mismo favorece su integración comunitaria reduciendo la distancia de un colectivo con notable riesgo de exclusión, siendo una herramienta crucial para la ampliación de su formación de cara a contar con mayores posibilidades de integración laboral. La actividad se desarrollará tanto dentro del centro como en los recursos comunitarios existentes (Centros de acceso público a Internet de la Comunidad de Madrid —CAPI—, ciberlocales). En cuanto a la programación de contenidos del taller, podrían distinguirse dos bloques principales:
OTRAS CUESTIONES RELEVANTES El afrontamiento de la enfermedad y la orientación formativo-laboral son dos aspectos de suma importancia en los proyectos vitales de las personas derivadas a nuestros centros y de un modo especial de los más jóvenes. Abordaje de las cuestiones relacionadas con la enfermedad y su tratamiento Un aspecto crucial de los programas de atención a jóvenes es la psicoeducación que favorece la adaptación a la psicosis reduciendo lo más posible el impacto de la enfermedad, impulsando a la persona hacia la plena recuperación, desde el conocimiento de la enfermedad, afrontamiento de síntomas, fomentando la adherencia al tratamiento y la prevención de recaídas. Para favorecer la consecución de dichos objetivos se desarrollarán las intervenciones necesarias tanto en grupo como de manera individual. Nuestro programa no olvida su compromiso en la lucha contra el estigma social que sufre el colectivo y pretende contribuir a difundir una imagen normalizada y una información ajustada a la realidad sobre la enfermedad mental. Para ello se plantea elaborar una «Guía Explicativa Básica de la Esquizofrenia», en formato de cómic que formará parte del material de intervención en psicoeducación del centro y se intentará que pueda llegar a la población juvenil mediante su difusión en los foros adecuados. Se desarrollará tanto dentro del centro, desde las diferentes actividades en las que participen los usuarios, buscando la colaboración externa. De igual modo se plantea la creación de un Blog que pueda servir de vehículo de expresión. Integración formativo-laboral Todas las intervenciones con jóvenes deben potenciar que la persona mantenga o se incorpore lo antes posible a una actividad formativa o laboral para evitar que se descuelguen y disminuir la repercusión de la enfermedad en el funcionamiento ocupacional. Desde esta pretensión se favorecerán las actuaciones que vayan encaminadas hacia su consecución (ofrecer o buscar apoyos para la continuación de los estudios, restablecimiento de la actividad laboral si ésta se hubiera suspendido, orientación vocacional y apoyo para el acceso al trabajo, etc.). En los inicios de la enfermedad, tras los brotes iniciales, consideramos que la persona puede encontrarse con unas dificultades más propias de la edad que del deterioro de la enfermedad, por lo que apostamos por hacer uso cuando sea preciso de los recursos comunitarios destinados a los jóvenes antes de recurrir a otros específicos para personas con enfermedad mental, cuya intervención se plantearía si estos intentos fracasaran aunque sin dejar pasar mucho tiempo. Nuestro diseño plantea una estrecha colaboración con el Centro Juvenil de Orientación Laboral, ubicado en nuestro distrito y dirigido a personas entre 16 y 30 años, que oferta información sobre recursos formativos y de empleo, apoyo para la elaboración del currículum vitae, entrenamiento para entrevistas de trabajo, bolsa de empleo y recursos de consulta. Como ya se ha mencionado con anterioridad, en función de las características de cada persona se planteará el grado de apoyo más adecuado que puede ir des-de la simple información sobre su existencia hasta el acompañamiento al mismo.
CONCLUSIONES El trabajo que se ha presentado es un diseño general, sujeto a cambios, para adaptarnos a las diferentes situaciones que se vayan presentando. Creemos que permite una base sobre la que podemos ir desarrollando los procesos de atención de aquellos usuarios jóvenes que son deri-vados actualmente al recurso con la previsión de que lo hagan en un número creciente en los próximos años. En el momento actual creemos que es necesario tiempo para que el equipo vaya ampliando su formación específica y se vayan desarrollando materiales adaptados, cuestión que nos planteamos intensificar en el próximo año. Nos parece importante trabajar anticipando la posibilidad de que en un futuro próximo, el incremento de las plazas en el área suponga una oportunidad inmejorable para adelantar las intervenciones a quienes padecen una enfermedad mental y favorecer la continuidad del trabajo desarrollado en el Hospital de Día de Adolescentes del Área para quienes cumplen los 18 años. Prevenir la cronificación de los casos facilita los procesos de rehabilitación y puede hacer realidad los procesos de recovery o recuperación personal, logrando que la enfermedad se integre como una pieza más sin que constituya el centro de la identidad de quienes la padecen.
REFERENCIAS Bertolote J, McGorry P. Early intervention and recovery for young people with early psychosis: Consensus statement. British Journal of Psychiatry. 2005; 187, sup. 48: 116-119. Birchwood M, Todd P, Jackson C. Early interventions in Psychosis: The critical-period hypothesis. International Clinical Psychopharmacology. 1998; 13, sup. 1: 31-40. Häfner H, Löffler W, Maurer K, Hambrecht M, An der Heiden W. Depression, negative symptoms, social stagnation and social decline in the early course of schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1999; 100: 105-118. International Early Psychosis Association Group. International clinical pratice guidelines for early psychosis. British Journal of Psychiatry. 2005; 187, sup. 48: 120-124. IRIS/ NSF. Initiative to Reduce the Impact of Schizophrenia/ National Schizophrenia Fellowship (1999). Early intervention in psychosis: Clinical guidelines and services frameworks. West Midlands Partnership in Mental Health, UK. Department of Health Publications. Mental health policy implementation guide: Adult acute impatient care provision. London: Department of Health. 2002. McGorry PD. An overview of the background and scope for psychological interventions in early psychosis. En J.F.M. Gleeson y P.D. McGorry (eds.). Psychological interventions in early psicosis. A treatment handbook. Chinchester, UK: Wiley. 2004: 1-22 Vallina O, Alonso A, Gutiérrez A, Ortega JA, García P, Fernández P, Lemos S. Aplicación de un programa de intervención temprana en Psicosis. Un nuevo desarrollo para las unidades de salud mental. Norte de Salud Mental. 2002; 15: 35-41. Vallina O. Los orígenes de la cronicidad. Intervenciones iniciales en psicosis. Boletín de la Asociación Madrileña de Rehabilitación Psicosocial. 2003: 15-16, 15-27. Vallina O, Lemos S, Fernández P. Estado actual de la detección e intervención temprana en psicosis. Apuntes de Psicología. 2006; 24: 185-221.
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