Informaciones Psiquiátricas - Tercer trimestre 2007. Número 189

Las bases epistemológicas de la psiquiatría y psicopatología: una aproximación metapsiquiátrica

 

José M. Villagrán

Unidad de Hospitalización Psiquiátrica Breve. Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental.
Hospital de Jerez, Cádiz. Servicio Andaluz de Salud.

 

Recepción: 13-07-07 / Aceptación: 14-09-07

 

RESUMEN

La metapsiquiatría o filosofía de la psiquiatría es la disciplina que estudia las distintas narrativas que tratan de conceptualizar, comprender y manejar los trastornos mentales en un contexto sociocultural determinado. Según Berrios, existirían dos enfoques contrapuestos: por un lado la aproximación centrípeta que intenta aplicar métodos o sistemas filosóficos externos al campo de la psiquiatría; por otro, la visión centrífuga que intenta generar herramientas y un metalenguaje propios. Ambos enfoques pueden ser abordados, con mayor o menor fortuna, por psiquiatras o filósofos, y preceder y supervisar o simplemente justificar los hallazgos empíricos de la psiquiatría como empresa tecnocientífica. La metapsiquiatría se enfrenta con dos grandes tipos de problemas: por una lado, aquellos extrínsecos a la propia disciplina psiquiátrica y que se enmarcan en las cuestiones filosóficas fundamentales del contexto sociocultural correspondiente; por otro lado, intrínsecas a la psiquiatría, derivadas de su posición intersticial entre las ciencias. El presente artículo expondrá las líneas generales que deben guiar la exploración de unas y otras y analizará, brevemente, las más relevantes.

 

Palabras clave

Metapsiquiatría, filosofía, psicopatología.

 

INTRODUCCIÓN A LA METAPSIQUIATRÍA

La metapsiquiatría (Rosenberg, 1991) o filosofía de la psiquiatría (Berrios, 2006) es una disciplina teórica que estudia las distintas narrativas que tratan de conceptualizar, comprender y manejar los denominados trastornos mentales en una contexto sociocultural determinado. Para Bourdieu (1972) existirían dos niveles de reflexión teórica en las disciplinas clínicas: la teoría o conjunto de conocimientos que el clínico reconoce explícitamente como propios y la teoría de la práctica, conjunto de conocimientos aprendidos, generalmente poco explícitos, que determina el saber hacer diagnóstico y terapéutico del clínico. Mientras que el primero se ubicaría en el campo de la ciencia, el segundo lo haría en el de la tecnología. Por debajo de estos, estaría el nivel técnico, propiamente dicho, correspondiente a la práctica clínica, y por encima, el de la reflexión metateórica.

La ubicación de la psiquiatría entre estos niveles descriptivos aún suscita controversia (Fernández Liria, 2001; Villagrán, 2002). En general, la psiquiatría se define como una rama de la medicina que se ocupa del estudio, explicación, prevención y tratamiento de los trastornos psíquicos. Como otras ramas de la medicina, la psiquiatría se conforma en una tecnocienciaa que integra actividades tanto en su vertiente técnica, como tecnológica y científica o dicho de otro modo, en cuanto práctica, en lo relativo a la teoría de la práctica y en lo que concierne al discurso teórico propiamente dicho. Si consideramos a la psiquiatría como un proyecto tecnocientífico (Quintanilla, 1989; Echeverría, 1998) que no solo intenta describir, explicar y predecir los relacionado con los trastornos mentales sino, además, intervenir para transformarlos, la metapsiquiatría o filosofía de la psiquiatría no debe limitarse a ser una epistemología o teoría del conocimiento psiquiátrico, sino también una teoría de la actividad o práctica clínica y, por tanto, una axiología o teoría de los valores que la sustentan (Echeverría, 2003). En este sentido, la psiquiatría como tecnociencia consistiría en:

a)  Un sistema de actividades humanas intencionales.

b)  Basadas en conocimientos científico y tecnológico previo.

c)  Que modifican objetos concretos.

d)  Y el conocimiento científico y tecnológico previo.

e)  Generando propuestas valiosas no sólo por su valor de verdad

(Echeverría, 1998)

 

a Por técnica se entiende los sistemas de acciones humanas intencionales que se ejercen sobre objetos concretos para obtener de manera eficiente resultados valiosos. Tecnología son aquellas técnicas basadas en un conocimiento científico y que poseen un desarrollo industrial. Tecnociencia sería un sistema de acciones intencionales, basadas en conocimiento científico y tecnológico previo (teórico y práctico), que no sólo modifican objetos concretos (o abstractos), sino también el conocimiento científico y tecnológico previo, generando resultados y propuestas que son consideradas valiosas no sólo en lo relativo a la verdad (como la ciencia) sino a otra serie de valores (Quintanilla, 1989; Echeverría, 1998, 2003).

 

Para Berrios (2006) existirían varias formas de llevar a cabo la disciplina metapsiquiátrica. Por un lado, ante rem o previamente a la investigación empírica, sirviéndola de guía y de supervisión conceptual. Por otro, post rem o tras la investigación empírica, como justificación o interpretación de ésta. En el primero de los casos se asume que toda investigación es un proyecto cargado de valores e ideología; en el segundo, se acepta que los datos que arroje la investigación constituirán una fiel descripción de la realidad. Desde otra perspectiva, también pueden distinguirse otras dos formas de meta-psiquiatría. Por un lado, la de aquellos que, de forma centrípeta, utilizarían sistemas filosóficos ya establecidos (ya sea la fenomenología —Jaspers, 1977; Ramos y Rejón, 2002—, el empirismo lógico —Hempel, 1994; Kendell, 1975—, o la filosofía analítica —Radden, 2004; Fulford et al, 2006) para identificar, configurar, clasificar y resolver las distintas cuestiones de la psiquiatría. Esta aproximación centrípeta puede ser utilizada tanto por filósofos profesionales como por psiquiatras. En el primer caso, a pesar de la brillantez de las propuestas, éstas corren el riesgo de ser tangenciales a las cuestiones psiquiátricas debido a la falta de experiencia de primera mano sobre las mismas (Murphy, 2006). En el segundo caso, la mayoría de las propuestas únicamente mezclan fragmentos de diferentes sistemas filosóficos en una suerte de sincretismo (collage filosófico que no tiene en cuenta las contradicciones entre fragmentos) o de pluralismo que refleje (sin entrar a analizar) una especie de consenso entre los diferentes paradigmas psiquiátricos (Ghaemi, 2003; Kendler, 2005).

Una segunda forma de hacer metapsiquiatría utilizaría una aproximación centrífuga a partir del mismo corazón de la psiquiatría, mediante la reflexión de profesionales (principalmente, psiquiatras con formación filosófica) que conceptualizarían los problemas desde dentro y elaborarían un metalenguaje específico para analizarlos (Reznek, 1991; Lanteri-Laura, 1991; Sass, 1992). No todos los problemas que la psiquiatría debe analizar son del mismo tipo. Para aquellos extrínsecos a la psiquiatría, pueden compartirse los métodos comunes a la filosofía de la ciencia y de la mente. Sin embargo, otras cuestiones intrínsecas a la propia disciplina no pueden ser solventadas con soluciones preestablecidas y precisan de nuevas y originales propuestas que tengan en cuenta la naturaleza de la psiquiatría y de su objeto de estudio. Entre las cuestiones extrínsecas podríamos incluir la definición de lo mental, la relación mente-cuerpo, la distinción entre causas y razones o la reducción interdisciplinar. Entre las cuestiones intrínsecas incluiríamos, qué son los síntomas mentales y cómo se generan, cómo explicar la heterogeneidad de éstos, qué es un trastorno mental, cómo diagnosticarlo y clasificarlo o cómo llevar a cabo un proyecto de psicopatología científica.

En resumen, la aproximación filosófica a la psiquiatría o metapsiquiatría aquí defendida asumiría una doble perspectiva, como teoría del conocimiento científico y como teoría de la actividad clínica, aspectos ambos del proyecto tecnocientífico de la psiquiatría. Ambas reflexiones se situarían en el momento previo a la investigación empírica, a la que deben monitorizar y situar en el marco conceptual más adecuado, y adoptarían un desarrollo centrífugo en la medida en que partirían de las cuestiones propias de la disciplina psiquiátrica y de sus peculiaridades epistemológicas y socioculturales para elaborar un metalenguaje apropiado, a la vez que abordarían otras cuestiones menos específicas pero igualmente relevantes mediante el recurso a esquemas filosóficos comunes a otras disciplinas.

A continuación se expondrán, brevemente, algunas de las cuestiones extrínsecas e intrínsecas a la disciplina psiquiátrica que deben formar parte de la reflexión metapsiquiátrica.

 

LA UBICACIÓN DE LA PSIQUIATRÍA ENTRE LAS CIENCIAS

La psiquiatría, tal y como la conocemos en la actualidad, fue creada durante el siglo XIX a partir de categorías ya existentes y de otras de nueva creación y precisó, para la selección y descripción de las conductas integrantes de estas categorías, de la construcción de un nuevo lenguaje: la psicopatología descriptiva (ver infra). Como disciplina, la psiquiatría surge en el seno de las disciplinas médicas pero, debido a la complejidad de su objeto de estudio, la elaboración de un marco epistemológico y conceptual precisó de elementos provenientes tanto de las ciencias naturales como de las ciencias humanas: mientras las primeras intentaban inscribir las conductas anómalas en el funcionamiento del cuerpo (en nuestros días el cerebro), las segundas proporcionaban los criterios para la categorización y clasificación de dichas conductas. En la medida en que este proceso de diagnóstico de los síntomas mentales es un complejo proceso de negociación entre paciente y médico, existiría una supeditación epistemológica de las ciencias naturales a las humanas ya que las primeras dependerían para su análisis de la producción de las segundas (Berrios, 2006).

Tradicionalmente las disciplinas científicas se han organizado jerárquicamente en virtud de los correspondientes niveles de organización de la naturaleza, entendidos éstos en términos de relaciones parte-todo. Así, en la medida en que los átomos constituían moléculas, estas células y las células eran parte de seres humanos que, a su vez, se agrupaban en sistemas sociales, las disciplinas correspondientes se organizarían con la física en la base, seguida de la química, la biología, la psicología y, finalmente, las ciencias sociales (Castilla del Pino, 1980). Sin embargo este modelo, además de ser excesivamente simplista y de permitir que relaciones parte-todo también se dieran en el seno de una misma disciplina (átomos-moléculas-rocas-planetas-sistemas solares, todos ellos pertenecientes a la física), apenas hacía énfasis en las relaciones interdisciplinares e incluso favorecían una versión de epistemología de niveles por la que las disciplinas de cada nivel dispondrían de métodos específicos difícilmente conmensurables. Un modelo alternativo de organización jerárquica de las disciplinas científicas ha sido propuesto por Abrahamsen (Bechtel y Abrahamsem, 1991) y tiene dos ejes clasificatorios: el principal, vertical, basado en especializaciones de interés, distingue cuatro niveles de disciplinas de mayor a menor generalidad; el secundario, horizontal, distingue entre subdisciplinas que estudian sistemas y subsistemas en virtud de relaciones parte-todo, al modo tradicional. Así, mientras que todos los objetos de la naturaleza pueden ser considerados objetos de estudio de las ciencias físicas (nivel 1), únicamente aquellos limitados a los organismos vivos son de interés para las ciencias biológicas (nivel 2) y únicamente la conducta de estos organismos, incluida las de interacción social, han constituido el foco de interés de las ciencias de la conducta (nivel 3). Finalmente, las disciplinas más especializadas estudian los productos culturales de estas conductas (nivel 4). Por otro lado, en cada nivel, existirían jerarquías parte-todo, tradicionales, que irían de izquierda a derecha: por ejemplo, en las ciencias biológicas, tendríamos subdisciplinas que estudian las células y sus componentes (genética, biología molecular y celular), los órganos (anatomía y fisiología) y los organismos (botánica y zoología), y en las de la conducta tendríamos subdisciplinas que se centrarían en determinados subsistemas mentales (psicología cognitiva), en la conducta global de los organismos (psicología comparada) y en la interacción social de éstos (psicología social) (figura 1).

El interés de todo esto es que los constructos distintivos de cada uno de los 4 niveles señalados pueden aplicarse a los mismos eventos o dominios favoreciendo las interacciones interdisciplinarias. Para ello, también existirían subdisciplinas que favorecerían estos contactos (en cuadro de borde punteado en figura 1).

Así, un objeto determinado, por ejemplo, el conjunto de síntomas y signos que denominamos depresión, puede ser estudiado en el nivel más especializado (nivel 4) desde el punto de vista del coste económico y social que conlleva, en el nivel 3, el psicólogo cognitivo se interesaría por los mecanismos implicados en los síntomas depresivos y en la visión negativo del self, en el nivel 2, el neurocientífico estaría interesado en las vías neuroanatómicas y neuroquímicas implicadas y, finalmente, en el nivel 1, el bioquímico podría estar interesado en determinados iones que parecen estar alterados en la membrana neuronal en estos cuadros. De esta forma, disciplinas de nivel inferior incluyen subdisciplinas (por ej., neurociencias) que estudian los mismos objetos que disciplinas de nivel superior (psicopatología) de forma tal que aquellas obtienen descripciones especializadas del dominio de éstas (flechas ascendentes en la figura 1) y éstas hacen uso de aquellas como fuente de explicación, evidencia auxiliar y establecimiento de límites, con lo que se favorece programas de teorización interdisciplinar en lugar de programas reduccionistas (Bechtel y Abrahamsen, 1991).

 

LA VISIÓN REDUCCIONISTA

El concepto de reducción es un término muy usado en ámbitos filosóficos y científicos aunque con un significado distinto en unos y en otros. Los científicos emplean el término para nombrar cualquier intento de utilizar los recursos de una disciplina más básica para explicar funciones que pertenecen al dominio de una disciplina de nivel superior. Los filósofos, por su parte, se refieren a una relación especial entre teorías por la que las de la disciplina superior se derivan lógicamente de las del nivel básico, dentro de lo que se ha denominado el modelo de reducción de teorías (MRT) propio del positivismo lógico (Bechtel, 1988). El MRT tenía como finalidad contribuir a la ansiada unificación de las ciencias mediante la reducción de las ciencias superiores a ciencias básicas, en último extremo a la física (Nagel, 1961). Para ello asumía un planteamiento ontológico en el que la naturaleza era concebida como integrada por entidades con múltiples niveles de organización de modo que los niveles inferiores componían los superiores (átomos, moléculas, células, organismos). La reducción entre teorías se llevaría a cabo mediante las denominadas leyes puente, que traducen la terminología de una disciplina en la de otra, y leyes de derivación o condiciones de delimitación en virtud de las cuales las leyes superiores se derivan de las inferiores (Causey, 1977). Diversos autores han señalado, sin embargo, argumentos en contra del MRT, algunos de corte pragmático y otros más conceptuales. En primer lugar, la reducción de una ciencia de nivel superior en otra más básica supondría la desaparición de la ciencia reducida o, en el mejor de los casos, la supeditación del trabajo de los científicos de este campo al de los científicos de la ciencia básica de forma que el trabajo de aquéllos sería de tipo auxiliar o de aplicación de las teorías básicas más generales. Pero, fundamentalmente, las objeciones al MRT surgen de la dificultad para establecer las leyes puente que traduzcan los términos de una a otra ciencia. Así, Fodor (1974) argumenta que dado que los fenómenos psicológicos pueden ser implementados por sustancias físicas distintas (cerebro y ordenador) los términos de psicología y neurociencias no se corresponden de forma 1 a 1. Psicología y neurociencias capturan diferentes tipos de relación (por ejemplo cómo la gente miente o por qué son razonables no puede ser explicado completamente desde las neurociencias). La ciencia de nivel superior surge precisamente porque queremos conocer las relaciones que no pueden ser definidas por las ciencias básicas (desde éstas, por ejemplo, no podemos definir la racionalidad o la mentira). Fodor concluye afirmando la autonomía de la psicología y las neurociencias y que las contribuciones de éstas nada esencial aportan a aquélla (Fodor 1974)b.

 

b  Esta postura aislacionista o de independencia entre los niveles de teorización de psicología y psicopatología por un lado y neurociencias por otro ha sido (y aún hoy día es) asumida por distintos autores en la historia de la psiquiatría, a pesar de que a lo largo de ésta existen ejemplos ilustrativos de haber conducido a la empresa científica a un callejón sin salida. La crítica a las visiones de la psiquiatría como empresa reduccionista contenida en este trabajo no implica, como se verá más adelante, la asunción de una visión aislacionista de la relación entre psiquiatría y neurociencias.

 

En los últimos años, sin embargo, los intentos reduccionistas han matizado el MRT sobre la base de la observación de que, en realidad, cuando se produce la reducción de una teoría de nivel superior a una inferior no es la teoría superior original sino una modificación de la misma la que se reduce. En virtud de esto han considerado la reducción como la finalidad última de una co-evolución de teorías de distintos niveles (Schaffner, 1967). Con ello autores como Wimsatt (1976) o Churchland (1986) intentan responder a las objeciones acerca de la lejanía de una reducción total de la ciencia de nivel superior C1 a la de nivel inferior C0 y a la de la desaparición de la C1. Proponen que las reducciones parciales pueden ayudar a desarrollar teorías en ambos niveles que a su vez conduzcan a nuevas teorías completamente desarrolladas con lo que podrá alcanzarse la reducción total. Esto implicaría un concepto de reducción que incluye dos etapas o actividades: en un primer momento, al intentar una derivación de una teoría de C0 actual a otra C1 actual se produciría la sustitución de las viejas teorías de uno y otro nivel por nuevas (futuras) teorías más desarrolladas que ya sí, en una segunda etapa, podrían reducirse (Schaffner, 1967, 1994).

Este modelo coevolutivo de reducción, en su aplicación a las ciencias de la conducta, intentaría sustituir la teoría del nivel superior actual por otra nueva, es decir, la psicología de estados mentales (folk psychology) por una psicología nueva sin ellos. Sin embargo, ¿por qué hacer una ciencia cognitiva sin estados mentales si éstos tienen poder explicativo demostrado y valor predictivo? (Harrison, 1991). Además, las propiedades descubiertas al estudiar aisladamente las entidades en niveles básicos no siempre son las mismas que son esenciales para explicar su conducta en niveles complejos (por ejemplo, la relación de aminoácidos de la molécula de hemoglobina estudiada de forma aislada nada nos dice de la importancia que la sustitución de valina por glutámico tiene en la forma de la molécula y, por ende, del eritrocito y en la dificultad de fluir entre los vasos y de contribuir a la respiración en determinadas anemias) (Bolton y Hill, 1996; Villagrán y Luque, 2000). Por ello, autores como McCaulay (1986, 1996) han propuesto un modelo de relación entre los niveles de teorización de distintas disciplinas en el que se contempla una coevolución sin reducción o pluralista que difiere del modelo de Churchland en que no se trata de eliminar un nivel descriptivo poco riguroso en otro nivel inferior más científico sino en ponderar la contribución de las concepciones de niveles distintos y contemplar si proporcionan unos recursos explicativos aumentados (Villagrán, 2003).

 

LAS TEORÍAS INTERDISCIPLINARES

Una poderosa alternativa al reduccionismo interteórico es la concepción de Darden y Maull (1977) de las teorías interdisciplinares (interfield theories). La finalidad de éstas no es ya derivar unas teorías de un nivel de otras pertenecientes a un nivel más básico sino identificar relaciones entre fenómenos estudiados por dos disciplinas o áreas de investigación (ya sean del mismo nivel o niveles distintos) (Maull, 1977). Las IT se apartan del positivismo lógico y su noción de reducción (relación entre teorías que se derivan de forma lógica) y abrazan presupuestos filosóficos pospositivistas desde los que la noción de campo o área (field) reconoce la importancia de los problemas y de las técnicas encaminadas a resolverlos en la dirección de la investigación científicac. En las IT simplemente se acepta que los fenómenos que nos interesan se relacionan con los estudiados en otra disciplina y que para dar respuesta a las preguntas que aquéllos suscitan hay que ver cómo se relacionan. No hay necesidad, por tanto, de teorías de niveles distintos que se deriven unas de otras, sino distintos tipos de relación entre fenómenos estudiados por disciplinas distintas. Estas relaciones pueden ser, por ejemplo, de localización física en un nivel inferior de procesos de un nivel superior, relaciones parte/todo, estructura/función, o causa/efecto. Las IT sirven a la finalidad explicativa real de la ciencia y no a una teoría o abstracción de la misma, facilita la investigación interdisciplinaria (como la de la psiquiatría) y tiene como resultado una teoría que expande el campo de investigación y no dos teorías relacionadas por una derivación. Además permite la relación entre disciplinas del mismo nivel (por ejemplo, psicología y lingüística). En definitiva, la finalidad última de las IT no es dar una explicación comple-ta de los fenómenos de un nivel en términos de los procesos de un nivel inferior sino intentar responder a cuestiones que no puede responderse totalmente desde un nivel determinado. En algunos casos buscaremos las respuestas en el nivel inferior pero en otros casos tendremos que buscarla en el superior: tal es el caso de la denominada causación de arriba-abajo (downward causation)d o de la causación externalista (Peacocke, 1993) (por ejemplo, si determinadas causas intencionales provocan modificaciones físicoquímicas en el organismo —enfermedades psicosomáticas, estrés, etc.).

 

c  Por campo entienden estos autores el área científica que comprende un problema central, un conjunto o dominio de ítems que representan hechos relacionados con el problema, una serie de factores explicativos generales, una serie de fines que aportan expectativas para la solución del problema, una serie de técnicas y métodos y, algunas veces, un conjunto más o menos coherente de conceptos, leyes y teorías relacionadas con el problema y que intentan conducir a los fines explicativos (Darden y Maull, 1977).

d No puedo extenderme aquí sobre los nuevos modelos de causación intencional y de arriba-abajo (top-down). Simplemente señalaré que estos modelos, desde la filosofía de la acción, conciben la conducta intencional como un sistema complejo cuya auto-organización en un nivel superior «causa» (en el sentido de imponer limitaciones sensibles al contexto) el comportamiento de los componentes de nivel inferior de dicho sistema. Ver Juarrero (1999).

 

Las IT son, por tanto, especialmente útiles para empresas científicas que tratan con fenómenos orientados a fines (psicología, psiquiatría) en donde, sin abandonar la ciencia empírica y la explicación de tipo mecánico se selecciona operar en un nivel superior al del organismo seleccionado, situándose en una perspectiva ecológica, evolutiva. Las explicaciones mecanísticas, que dan cuenta de cómo surge la cognición a partir de un tipo de máquina (el cerebro) asumiendo que podemos descomponerla en partes, constituyen el paradigma de la aplicación de las IT en la relación entre psicología y psiquiatría, por un lado, y neurociencias, por el otro. Las primeras darían cuenta de los componentes del sistema y su participación en tareas cognitivas: el interés radica en lo que hacen las partes. Las neurociencias, por su parte, darían cuenta de los componentes en cuanto estructuras neuronales y en su participación en las conductas: se interesan por lo que son las partes del sistema. Sin embargo, la estrategia global de la psicología y la psiquiatría y las neurociencias es la misma: mostrar cómo los componentes de la mente/cerebro y sus interacciones producen la conducta en estudio. Las teorías que pongan en conexión las descripciones de una y otra disciplina serán IT.

Es evidente que este tipo de empresa supone asumir una serie de premisas acerca de cómo se organiza la mente/cerebro (en este caso como un sistema parcialmente descomponible en módulos que operan con cierta autonomía) (Fodor, 1983, Shallice, 1988), de cuál es el locus de control o sistema responsable del fenómeno en cuestión y de qué técnicas de descomposición y localización son las más adecuadas (posiblemente no las de localización directa tipo Gall o Broca sino localizaciones complejas o funcionales en donde se identifique un subsistema funcional integrado por diversos grupos neuronales cuya actuación da lugar a la conducta en estudio). Se podría objetar que estas premisas no tienen por qué ser válidas y, por ejemplo, la mente/cerebro funciona como un todo y no es posible atribuir cierta modularidad (digamos que el funcionamiento es exclusivamente conexionista y por tanto en redes neuronales) (McClelland y Rumelhart, 1986). De ser esto cierto las explicaciones mecanísticas no tendrían sentido pero eso no invalidaría la estrategia interdisciplinaria: simplemente tendríamos que buscar nuevas IT que tuvieran en cuenta esta nueva premisa de funcionamiento conexionista de la mente/cerebro (Bechtel, 1988).

En las explicaciones mecanísticas, como en todas las IT, no existe derivación entre las teorías sino la demostración de que operaciones en un nivel inferior dan lugar a fenómenos en uno superior, sin que exista reducción de la disciplina superior en la inferior sino el establecimiento de conexiones entre ambas. En consecuencia, se facilita la evolución y el desarrollo de la teorización en ambos niveles. Además, no siempre el nivel inferior tiene que tener la última palabra: la teoría psicopatológica puede suplir deficiencias de la neurocientífica y dirigir los esfuerzos investigadores en una dirección determinada. Von Eckardt apunta un ejemplo claro a este respecto cuando comenta que los esfuerzos de Geschwind y Kaplan por unificar los déficits de reconocimiento y denominación de los objetos de los pacientes agnósicos argumentando la innecesariedad de un centro de reconocimiento de objetos distinto del nominativo se vieron confrontados por las teorías cognitivas que explicaban más adecuadamente conductas y déficits incluyendo la existencia de dicho centro (Von Eckardt, 1978)e.

 

e  No hay que confundir las IT con los modelos holísticos o pragmáticos como el modelo biopsicosocial: éstos son modelos que pueden ser útiles para la psiquiatría técnica (clínica) e, incluso, tecnológica, pero de escaso interés heurístico para la investigación psiquiátrica (Villagrán y Luque, 2000).

 

PSIQUIATRÍA Y LA BÚSQUEDA DE EXPLICACIONES CAUSALES

La psiquiatría, en su vertiente científica, buscaría la explicación de la génesis y desarrollo de los trastornos mentales mediante la identificación de causas. Durante mucho tiempo se objetaba que la búsqueda de explicaciones causales no era apropiada para el estudio de la conducta psicopatológica. Sin embargo, cuando se defendía esta afirmación se tenía en mente una noción de explicación causal especialmente estrecha, heredada de la tradición empirista, humeana y asociacionista o hempeliana de sujeción a reglas universales y se olvidaba otras nociones más complejas (mecanismo interno, causas intencionales, explicación teleológica) (Villagrán, 2003). Es difícil imaginar una actividad científica que tenga una vertiente asistencial y médica como la psiquiatría que no se pregunte por causas. La actividad explicativa causal, que es moneda común en la práctica clínica desde cualquier paradigma, es negada en el plano epistemológico por los defensores de la autonomía de las ciencias de la conducta, quienes proponen la búsqueda exclusiva de razones o significados que den sentido a las conductas anómalas. Sin embargo, parece ser que, precisamente cuando existen anomalías en un sistema es cuando la indagación causal tiene su razón de ser (Hill, 1982, Dennett, 1988, Polanyi, 1958).

Las causas y las razones, por otro lado, son formas de establecer la existencia y/o el origen de objetos, acontecimientos, episodios, procesos y conductas (Berrios y Markova, 2002). Aunque etimológicamente diferentes, comparten una serie de campos semánticos —se usan como sinónimos— y un potencial epistémico similar —es decir, una capacidad para explicar las acciones—. Tradicionalmente las causas se han utilizado en las ciencias naturales mientras que las razones lo han hecho en las ciencias sociales, en las que, en el pasado, se incluía a la psicología. Sin embargo, el papel de las causas y las razones no ha estado lo suficientemente claro en psiquiatría.

Bolton y Hill (1996), en este sentido, distinguen dos tipos de causas explicativas de la conducta: intencionales y no intencionales, en la medida en que las primeras darían cuenta de estados en donde se codifica información y las segundas no. Psicología y biología comparten las explicaciones intencionales y la física y la química las no intencionales. La psiquiatría haría uso de ambas explicaciones. En algunos casos un suceso (por ejemplo, una conducta anómala) podrá ser explicado en términos de entidades más simples o de niveles inferiores (bioquímicos, moleculares) pero sin implicar, necesariamente, reducción del fenómeno ni de la teoría de nivel superior: los datos bioquímicos o moleculares servirán de control y contraste para los generados en el nivel psicopatológico y así desarrollar modelos co-evolutivos no reduccionistas (McCauley, 1986, 1996). El que pudieran existir, en determinados casos, explicaciones reductivas (Chalmers, 1996) no quiere decir, como parece defender la PB y el materialismo eliminativo (Churchland, 1986, Churchland, 1995), que éste sea el único tipo ni tan siquiera el mejor: en algunos casos la mejor explicación disponible podrá venir expresada en términos funcionales. Esta heterogeneidad en las explicaciones y modelos no tiene por qué ser un signo de escasa cientificidad siempre que heterogeneidad no implique que «todo vale» y la asunción de teorías de niveles distintos como igualmente válidas: su validez deberá quedar explicada por una teoría que las ponga en relación, una teoría interdisciplinar.

En general, la psiquiatría ha adoptado una visión lineal o de progreso que mantiene que la medicina progresa en una línea directa hacia la verdad absoluta y, por tanto, lo que se sabe hoy es, por definición, más verdadero, mejor y superior a lo que se sabía ayer. Así, adopta un modelo etiológico lineal según el cual, la enfermedad mental resultaría de una cascada causal:

a)  El cerebro alterado conduciría a una función alterada.

b)  Esto lleva a la perturbación de la conducta.

c)  Se produce una dislocación de la adaptación social.

Del uso indebido de a), b) o c) a lo largo de los años han surgido los denominados modelos médico, psicológico o social de enfermedad mental (Siegler y Osmond, 1956, Luque y Villagrán, 2000) que se han basado en la idea errónea de que a), b) y c) se extienden en una serie a lo largo de una dimensión temporal. Más útil hubiera sido preguntarse si, de hecho, los acontecimientos fluyen de una manera lineal, y de qué forma a), b) y c) llegan a combinarse para que surja la enfermedad mental, o lo que es lo mismo, determinar el status epistemológico y ontológico de a), b) y c) (Berrios, 2000).

Respecto a las ideas generales sobre la causalidad, la psiquiatría también ha heredado las vicisitudes históricas de las cuatro categorías aristotélicas (formal, material, eficiente y final)f. A lo largo de la historia han existido dos cuestionamientos importantes del modelo aristotélico y cada uno afectó a la medicina de manera diferente. En primer lugar, Hobbes y Bacon volvieron a conceptualizar, en la primera mitad del siglo XVII, las cuatro categorías aristotélicas en las causas eficiente y material y llevaron a Sydenham y Willis a desviar la atención de los médicos hacia los aspectos ‘formales’ de la causalidad, un modelo etiológico de ‘mecanismos internos’. Cien años más tarde, Hume cuestionaba la estructura epistemológica del modelo de ‘causa eficiente’ y, con ello, eximía a los médicos de la obligación de especificar en cada ocasión la conexión teórica específica entre causa y efecto, al tiempo que los animaba a emplear un razonamiento inductivo y probabilísticog (Berrios, 2000).

 

f  Para Aristóteles el significado de A es la causa de B» tiene cuatro acepciones: la material (A es la materia de la que B está hecha —la plata es la causa de la copa o el bronce de la estatua), la formal (A es la especie y el modelo de B —de la octava musical, la relación 2 a 1—), la eficiente (A es el principio de cambio o quietud de B —el padre es la causa del hijo, mi consejo de tu acción) y la final (A está dirigida al fin B— pasear es la causa de la salud—).

g  El cuestionamiento de la causa eficiente de Hume se basa en que, para ser válida aquella tenía que a) ser diferentes del efecto y b) ocurrir inmediatamente antes.

 

Estos cambios influyeron en las ideas sobre la etiología psiquiátrica del siglo XIX. En cuanto al trastorno mental, el enfoque de la causa eficiente gozó de mayor popularidad en la primera mitad del sigloh (durante este periodo el interés por la causalidad eficiente produjo la acumulación de extensas listas de acontecimientos vitales considerados relevantes para el comienzo de la enfermedad), mientras que los mecanismos internos predominaron en la segunda mitadi. A mediados de siglo, la ‘teoría de la degeneración’ se convirtió en el marco de referencia, y fomentó tanto la teoría de la causa eficiente como el creciente interés por los mecanismos internos, por lo que los alienistas de este periodo apoyaron ambos conceptos (Berrios 2000).

 

h  Historicismo es el nombre de un grupo de ideologías que consideraba a la historia como el marco fundamental dentro del cual únicamente podía entenderse al hombre y sus producciones. Al igual que la teoría evolutiva, al enfatizar el pasado, el análisis longitudinal y el momento histórico, fue un buen aliado del concepto de causa eficiente en la primera mitad del XIX (Berrios, 2000).

i   Factores que favorecieron la adopción de los mecanismos internos (mayor conocimiento del cerebro y de su relación con lo mental, la noción de enfermedad menos centrada en los modos personales de enfermedad y más en la enfermedad en sí) confluyeron con otros que minimizaron la influencia de las causas eficientes (ausencia de modelos multivariantes que pudieran manejar la multiplicidad de causas eficientes, el cuestionamiento de la causalidad probabilística y el cambio de los enfoques diacrónicos a los sincrónicos) en la segunda mitad del XIX (ver Berrios, 2000).

 

Desde entonces poco se han modificado las nociones etiológicas en psiquiatría (Wulff et al, 1990, Bolton y Hill, 1996). El estado actual de la cuestión recuerda mucho al existente en el siglo XIX: la historia clínica (en su versión moderna, estructurada, que incluye la relación de acontecimientos vitales comprobables) continúa siendo el documento científico primordial. Además, los marcadores o tests estándares se convirtieron en parte de su estructura narrativa y constituyen los hitos o testigos de la historia de los mecanismos internos. El desarrollo de técnicas estadísticas multivariantes ha reforzado el concepto de ‘causa eficiente’ (ahora llamada ‘factor de riesgo’), pero, sorprendentemente, permanece el mismo problema del siglo XIX de determinar cuáles son relevantes para el individuo (Berrios, 2000).

La historia de los mecanismos internos se narra ahora en términos de biología molecular, es decir, a un nivel de orga-nización epistemológico más fundamental que el empleado en el siglo XIX. Sin embargo, la metodología del análisis ha variado poco, y la neuroimagen y la neurogenética dependen tanto de las correlaciones linea-les entre los elementos sincrónicos como los antiguos estudios de correlaciones sin que la dimensión temporal y las nuevas técnicas descriptivas disponibles en nuestros tiempos hayan sido utilizadas.

Una visión realista de la ciencia ha de aceptar que las relaciones causales entre sucesos son objetivas, son rasgos del mundo que observamos y no, simplemente, ideas en la mente del observador. El científico realista debe aceptar una teoría generativa de la causación por la que, decimos que X causa Y si X ayuda a generar Y a través de algún mecanismo. Esta teoría, que en psiquiatría debe ser aplicada al caso individual, no precisa de términos tales como causa necesaria y suficiente, y contempla un complejo causal que viene a ser la suma de factores que generan la conducta observada. El psiquiatra deberá determinar qué factores son no redundantes (parte indispensable del complejo causal) y cuales son redundantes o accesorios (Wulff et al., 1990), y esto exige, ya, una actividad interpretativa. Interpretación y explicación son diferentes estrategias epistemológicas cuya validez, en el estudio del caso psiquiátrico, dependerá de su valor heurístico, de su capacidad para producir conocimiento de los fenómenos implicados. Cualquier empresa explicativa de la conducta ha de tener su momento interpretativo. Explicación e interpretación se complementan en una relación dialéctica (Ricoeur, 1976) que, en última instancia, se dirige a la búsqueda de complejos causales.

En la búsqueda de estos complejos causales pueden utilizarse distintas estrategias. Murphy (2006) propone un modelo multinivel de explicación causal que iría de mayor a menor generalización, de mayor a menor detalle empírico. En principio, si fuera posible (que generalmente no lo es), se buscarían explicaciones fundamentales provenientes de la genética o biología molecular; un segundo nivel, más habitual, sería el de las explicaciones mecanísticas mediante estrategias de descomposición y localización (Bechtel y Richardson, 1993). Un tercer nivel incluiría la causalidad intencional y la inclusión de razones, si bien para Murphy éstas deberían ser «naturalizadas».

Schaffner (2002) sugiere como estrategias posibles en la búsqueda de complejos casuales la utilización de modelos de manipulación contrafáctica (Collins et al, 2004) y la denominada condición INUS (Mackie, 1974, Meehl, 1977).

Según el primero, C es la causa de Z si al manipular C, manteniéndose todas las demás variables inmodificadas, se produce un cambio en Z. C y Z se dan en la realidad (hecho) pero, de no darse C no se daría Z (contrafáctico).

La condición INUS fue diseñada, precisamente, para ser aplicada a sistemas complejos con una pluralidad de causas de las que conocemos sólo algunas. En una situación F, se pueden dar distintas concatenaciones de factores (ABC o bien DGH o quizá JKL) que darían lugar en cada caso a la situación P. A (o B o C... hasta L) es, para Mackie, una insuficiente pero no redundante o necesaria parte de una condición innecesaria (unnecessary) pero suficiente (acrónimo INUS). A pesar de que la propuesta de Mackie concebía regularidades universales y esto en psiquiatría rara vez ocurre, para Schaffner este modelo permite generalizaciones probabilísticas incompletas más acordes con el tipo de conocimiento psiquiátrico (Schaffner, 2002).

 

EL CONCEPTO DE TRASTORNO MENTAL

El debate sobre qué entendemos por trastorno mental suele aparecer, cada cierto tiempo, en los foros de pensamiento psiquiátrico. Si durante las décadas de los 70 y 80 fueron los psiquiatras británicos los que debatieron largo y tendido sobre esta cuestión, durante los 90 sus colegas americanos parecieron redescubrirla. El mérito de hacer revivir este debate debe adjudicarse, a mi juicio, a Jerry Wakefield, un psicólogo con formación en trabajo social aplicado a Salud Mental y en Filosofía, quien en 1992, publicó un ar-tículo titulado «El concepto de trastorno mental» y subtitulado «En la frontera entre los hechos biológicos y los valores sociales» (Wakefield, 1992). Para este autor, el concepto de trastorno (mental o físico) equivale al de disfunción dañina (harmful dysfunction), en donde disfunción es un fallo de los mecanismos internos (mentales o físicos) de un organismo para realizar funciones que han sido el resultado de la selección natural. Este modelo contempla dos elementos fundamentales en la conceptualización de todo trastorno: por un lado un juicio científico de que existe un fallo en una función determinada, por otro un juicio de valor acerca del daño que dicho fallo supone para el individuo. Ambos son necesarios para que pueda hablarse de trastorno (por ejemplo, la dextrocardia puede ser considerada una condición en la que la función natural —producto evolutivo— del organismo se ha visto alterado pero que, sin embargo no produce daño alguno al individuo según los valores de nuestra cultura: no es, por tanto, un trastorno). Dos aspectos de este modelo me parecen especialmente relevantes: por un lado la construcción del criterio científico sobre bases evolutivas; por otro lado, la necesidad de una conjunción fáctica-evaluativa para dar sentido al concepto. El requerimiento del primer criterio distingue el modelo de Wakefield de las concepciones antipsiquiátricas (Szasz, 1974) o puramente evaluativas (Sedgwick, 1982), pragmáticas (Taylor, 1976) o estadísticas (Cohen, 1981); el del segundo de la concepción puramente biológica de Scadding (1990) o del primer Kendell (1975).

El modelo de Wakefield puede ser calificado de esencialista (aunque quizá no puramente esencialista ya que precisa del componente evaluativo —daño) en el sentido de que para este autor existiría un proceso subyacente explicativo (selección natural que da lugar a funciones que pueden alterarse por la causa que sea) que da unidad a la categoría o concepto de trastorno. Este modelo no está exento de objeciones (por ejemplo, muchas funciones se distribuyen en un continuum y no es fácil distinguir función de disfunción, no siempre es tan simple la relación entre una y otra, o no es posible distinguir claramente entre criterio evaluativo y fáctico) pero, al mismo tiempo, soporta bastante bien todos los ejemplos y contra-ejemplos que se han aportado (Wakefiel, 1992; 1999 a, b).

La visión alternativa al modelo esencialista de Wakefield es la defendida por Lilienfeld y Marino (1995; 1999) para quienes, en la línea de las nuevas corrientes filosóficas de la elaboración de conceptos (Peacoke, 1992; Mechelen et al, 1993) y a partir de las teorías de Wittgestein y Rosch, la conceptualización de una condición como trastorno (mental y físico) se realiza en virtud de la semejanza global de ésta con un prototipo más o menos ideal, por lo que no es posible definirlo basándose en rasgos o criterios categoriales. Desde esta perspectiva, un concepto así formado no posee un criterio o conjunto de criterios que le sirvan de anclaje científico y, por tanto, la cuestión de si ciertas condiciones son trastornos mientras que otras no lo son no puede ser respondida científicamente ya que no existen límites claros entre los trastornos y los no trastornos (aunque sí podría ser motivo de investigación científica el por qué ciertas condiciones tienden a ser consideradas trastornos en un momento determinado). Por ejemplo, el concepto de lago no se corresponde con un punto genuino de demarcación en el mundo real por lo que la distinción entre lago, laguna, charca, embalse, o incluso mar, no está sujeta al escrutinio científico: esta distinción se basa, en parte, en el tamaño de la masa de agua, en parte en convenciones sociales (si puede o no albergar un barco, si está o no destinado a un fin, etc.).

Lilienfeld y Marino tienen especial cuidado, sin embargo, en dejar claro que con la consideración de trastorno como un concepto prototípico o roschiano no quieren decir que éste sea un constructo mental que no se corresponde con nada de la realidad. Por el contrario, este tipo de conceptos surge de múltiples experiencias con entidades reales cuyos rasgos más consistentes van a ayudar a conformar el prototipo. Así, el concepto de lago surge de la observación de una masa de agua real, independientemente que otras consideraciones no fácticas sean relevantes para distinguirlo de otros conceptos limítrofes y lo mismo podría decirse del concepto de trastorno mental. Para estos autores, por ejemplo, la disfunción evolutiva apuntada por Wakefield puede ser una de las características del prototipo pero no la única ni la esencial. Otras características como la inadaptación a un contexto, la percepción de que algo funciona mal o la creencia de que se necesita tratamiento, puede contribuir tanto o más a la conformación del prototipo y, por tanto, del concepto, como la disfunción de Wakefield.

Resulta curioso (y alentador) constatar en las más recientes aportaciones de sus principales promotores (Wakefield, 1999a,b: Lilienfeld y Marino, 1999) que las dos posturas en un principio antagónicas tienden a converger de una forma muy interesante y difieren no tanto en si asumen o no una postura esencialista sino en el tipo de esencialismo defendido y en la naturaleza de los aspectos esenciales: para unos la disfunción evolutiva (esencialismo de caja negra-estipula que debe haber una esencia real que desconocemos y que hay que estudiar) (Wakefield, 1999b), para otros la idea psicosocialmente determinada de que algo va mal en el organismo (exista ese algo o no) es lo que determina la conformación del prototipo (esencialismo psicológico) (Medlin y Ortony, 1989). En resumidas cuentas, para unos el concepto de trastorno mental tiene un anclaje en la realidad aunque sea desconocido para nosotros, mientras que para los otros, dicho concepto es un producto psicosocial de la experiencia repe-tida con las personas supuestamente afectas independientemente de que exista realmente alguna disfunción. Para los primeros el concepto de trastorno mental es un concepto científico, para los otros no (Pickering, 2006). Sin embargo ninguna de las dos posturas niega la posibilidad de que existan disfunciones reales y que por tanto puedan ser estudiadas científicamente (Villagrán, 2002).

 

¿QUÉ ES LO QUE HACE MENTAL A UN TRASTORNO MENTAL?

Una cuestión menos tratada es la de qué determina que un trastorno sea considerado mental y no físico o, por decirlo de otro modo, qué añadimos al significado de enfermo cuando decimos de alguien que es un enfermo mental (Moore, 1980). La importancia de esta cuestión quizá no sea tanta en el orden epistemológico de la psiquiatría (en donde la cuestión de qué es un trastorno podría tener mayor relevancia) como en el de la práctica clínica (relevancia social, estigma, campo profesional de la psiquiatría, consideraciones legales). Tal vez por ello autores como Kendell (2001) aconsejaban utilizar el término enfermedad psiquiátrica antes que el de enfermedad mental o la última edición de la DSM (American Psychiatric Association, 2000) anatemiza el intento de distinguir los trastornos físicos de los mentales como un «reducto anacrónico del dualismo mente/cuerpo».

Sin embargo, el intento de realizar una delimitación conceptualmente coherente de qué significa lo mental en el trastorno mental no implica asumir una posición dualista en la cuestión mente/cerebro: un monismo fisicalista por instancia (token) es perfectamente compatible con la propuesta de distinguir entre mental y físico sin asumir diferencias fundamentales entre ellos.

La cuestión radicaría en cómo realizarla para que sea operativa en psiquiatría, ya que el modo centrípeto, esto es, utilizando las distintas soluciones que a la cuestión de lo mental ha venido dando la filosofía de la mente (con aspectos como la intencionalidad, los qualia, la conciencia fenoménica y la subjetividad), no parece que aclare demasiado (Brülde y Radovic, 2006).

Para Brülde y Radovic (2006) existirían varias aproximaciones a lo mental desde la propia disciplina psiquiátrica: el modelo de causa interna (un trastorno es mental si los mecanismos internos que generan los síntomas lo son) (Boorse, 1975; Nordenfelt, 1995; Wakefield, 1992), el sintomático (un trastorno es mental si los síntomas lo son) (Spitzer y Endicott, 1978; Moore, 1980; Culvert y Gert, 1982; Reznek, 1991), el mixto o pluralista (varios criterios intervienen, los síntomas deben ser mentales así como la comprensión de los síntomas físicos, que debe ser psicológica) (Spitzer y Endicott, 1978; Moore, 1980; Culver y Pert, 1982) y la visión nihilista (no es posible distinguir lo mental de lo físico) (Kendell, 2001). Los dos primeros modelos admiten tres versiones distintas: por un lado, la versión negativa para la que lo mental es definido como lo no somático; la prototípica u ostensiva, que lleva a cabo lista de ejemplo de factores (procesos, funciones, facultades) que pueden ser considerados mentales; y la intencional, para la que los factores relevantes en el trastorno son estados intencionales o representacionales. Brülde y Radovic (2006) concluyen que tampoco la aproximación centrífuga en todas sus versiones aclara cuales son los elementos definitorios de los mental y que la visión pluralista y un análisis mas roschiano que conceptual al menos estaría más en consonancia con el uso del lenguaje ordinario y de la psicología popular.

 

EL PAPEL DE LA PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA

Para la mayoría de los autores, el carácter científico de la psiquiatría se alcanza a través de la psicopatología, que sería su ciencia básica (Castilla del Pino, 1980). Por este motivo, la psiquiatría también podría definirse como «el conjunto de consecuencias científico-técnicas y socioculturales que resultan de la correcta aplicación de un lenguaje psicopatológico» (Berrios, 1984). La consideración de la psicopatología como el único discurso teórico de la psiquiatría o como la expresión científica de la misma implicaría una concepción amplia de aquélla en donde se incluiría desde la reflexión sobre qué entendemos por enfermedad o trastorno mental, cuales son sus causas y mecanismos y cómo se expresan y, finalmente, cómo podemos identificarlos o diferenciarlos. Frente a ésta, una concepción más restringida de psicopatología sería aquella que se refiere al lenguaje descriptivo utilizado para aprehender los eventos psicopatológicos (aspectos de la conducta que son expresión de una disfunción psicológica y/o orgánica) y facilitar su intelección (Villagrán, 2001).

Esta concepción de la psicopatología como lenguaje descriptivo implica, por un lado que, como todo lenguaje, posee unos principios generales, unos enunciados descriptivos y unas reglas de aplicación y es, al mismo tiempo, un producto histórico que está sujeto a cambios; por otro lado, se constituye en el discurso científico básico (esto es, que está en la base, en el inicio) de otras aproximaciones también científicas que puedan integrarse en la psiquiatría (genéticas, neurofisiológicas, neuroanatómicas, psicosociológicas, etc.), siendo su objetivo la descripción de las manifestaciones psíquicas alteradas para suministrar a la psiquiatría de un «cuerpo doctrinal y teórico que le permita comprender mejor el significado de la enfermedad mental» (Thuilleaux, 1973).

La concepción restrictiva de la psicopatología se ha identificado, además de con el término psicopatología, con términos como psicopatología descriptiva, semiología psiquiatríca y fenomenología (Sánchez y Eguiluz, 2001), además de con otros como psicología anormal o patológica (Berrios, 1983). Sin embargo, mientras que los dos primeros términos tienen un mayor sentido y una coherencia conceptual con la propia historia y desarrollo de la psicopatología y con su naturaleza, el tercero posee una manifiesta polisemia y el cuarto implica una visión continuista de la conducta normal y patológica diferente a la que dio origen previamente, en la Francia de la primera mitad del XIX, a la psicopatología y que sólo a final de siglo llegó a converger con la primera en la obra de autores como Kraepelin, Ribot, Luys, Janet o Freud (Berrios, 1988).

La psicopatología, por consiguiente, tiene como objeto de estudio las manifestaciones de los trastornos mentales y para ello se convierte en una disciplina que utiliza como unidad de análisis el síntomaj. Una de las cuestiones básicas que la psicopatología debe afrontar es qué son los síntomas, cómo se diferencian unos de otros y cómo se originan y agrupan. En un principio, la psicopatología puede ser concebida como la aplicación de una serie de términos a segmentos de conducta y actos de habla. Sin embargo este es un proceso complicado en donde se precisa la elección de un léxico y la delimitación de los segmentos en ese flujo continuo que es la conducta humana y dependiendo de cómo se realice tendremos distintas concepciones o tipos de psicopatología.

 

j  La aproximación sintomática en psicopatología no es la única existente y hay quien prefiere como unidades de análisis psicopatológico los factores dimensionales subyacentes a las diferentes entidades nosológicas (Peralta y Cuesta, 1992; Liddle, 1999) o los síndromes (Mojtabai y Rieder, 1998). Sobre las razones por las que el síntoma parece tener mayor valor heurístico como unidad de análisis psicopatológico ver Persons 1986, Costello 1992 y Luque et al, 2003.

 

Dos primeras posturas parecen vislumbrarse frente a esta cuestión en lo concerniente a la actividad del psicopatólogo (Berrios, 1983). Por un lado, la de aquellos que piensan que el psicopatólogo delimita o fragmenta arbitrariamente las áreas de comportamiento que se presentan como signos por lo que el lenguaje psicopatológico sería esencialmente una matriz conceptual activa en la cual se amoldaría la realidad de la patología mental. Por otro lado, la de aquellos para los que la conducta psicopatológica tiene articulaciones o divisiones naturales por lo que el psicopatólogo actuaría como un simple desarticulador, desarmando las diferentes piezas del puzzle, piezas ya determinadas en sus límites por la propia naturaleza. Las consecuencias de estas dos posturas son completamente diferentes. En el primer caso, el de una psicopatología activa, se colige que pueden existir sistemas psicopatológicos paralelos, igualmente válidos desde el punto de vista epistemológico. En el segundo caso, el de una psicopatología pasiva, sólo se contempla una única psicopatología descriptiva final: aquella que logra identificar los límites entre los síntomas y desarticula el comportamiento psicopatológico en los signos que lo componen. Las dos posiciones han estado presentes en las distintas manifestaciones de la psicopatología desde su origen. Así, aquellos que adoptan la posición activa admiten la posibilidad de múltiples psicopatologías (Sims, 1988), dado que todas ellas, al igual que los síntomas que constituyen su objeto de estudio, son constructos teóricos cuya validez y estabilidad dependerán de su capacidad para generar conocimiento. Por el contrario, los que profesan una postura pasiva defenderán a ultranza la existencia de una única psicopatología como la verdadera, capaz de desarticular a la naturaleza precisamente en sus articulaciones.

Otra distinción, tradicionalmente apuntada, es la existente entre una psicopatología descriptiva, aquella centrada en la identificación de las manifestaciones de la enfermedad mental sin prestar atención a cómo se originan, y una psicopatología explicativa, cuyo interés incluiría los mecanismos que generan dichas manifestaciones. Ejemplo de esta última sería la denominada psicopatología psicoanalítica o psicodinámica, cuyo objeto vendría a ser la determinación de los mecanismos psicodinámicos que dan lugar a las manifestaciones sintomáticas de los distintos trastornos mentales. Ejemplos de la primera serían la psicopatología fenomenológica o la experimental: ambas se centran en el estudio de los sucesos psíquicos y físicos sin recurrir a teorías etiológicas o explicativas pero difieren en el método utilizado para ello, la primera se centra en los aspectos subjetivos o vivenciales del sujeto enfermo mental y utiliza la empatía para identificar los síntomas, mientras que la segunda intentar reproducir modelos experimentales de síntomas en situaciones controladas con humanos o animales.

Esta distinción entre lo descriptivo y explicativo en virtud de la ausencia o presencia de teorías explicativas ha generado, sin embargo, a nuestro juicio, mucha confusión además de consecuencias indeseables. Por un lado, se ha identificado psicopatología descriptiva con fenomenología (en el sentido de la teoría filosófica de Husserl) cuando es muy probable que ambos términos tengan pocos puntos de contacto (Walker, 1988; Berrios, 1993). Por otro lado, se ha postulado que la psicopatología para ser descriptiva debe ser ateórica y limitarse exclusivamente a poner nombre, de modo consensuado por la comunidad científica, a los síntomas psiquiátricos, a manera de glosario. La influencia de la psiquiatría americana de las últimas tres décadas y la saga de las DSM ha propiciado esta visión. Sin embargo, la psicopatología descriptiva no puede ser ateórica simplemente porque, si admitimos la psicopatología como una disciplina abierta en el sentido antes indicado, toda descripción implica la utilización de un lenguaje con sus reglas teóricas de aplicación. El que no incluya entre su objeto de interés la teorización sobre la etiología o patogénesis del trastorno que supuestamente subyace a los síntomas no quiere decir que no contemple teorías acerca de la naturaleza de éstos. Incluso la identificación de los síntomas está transida de teoría (Berrios, 1993). Pero aún más, si la psicopatología quiere ser una disciplina científica que, junto a otras, aporte el bagaje de conocimiento necesario para la actividad psiquiátrica, no es posible reducirla a un glosario consensuado o a un código o catalogación de síntomas. La descripción psicopatológica debe acompañarse, además, de un proceso explicativo o de teorías específicas acerca de la génesis y permanencia de los síntomas mentales; es decir, su objeto es también el de proporcionar información sobre el origen y mantenimiento de la conducta anómala. Por tanto, la función de la psicopatología es la descripción, pero también la explicación, de la conducta alterada como consecuencia de una disfunción psicológica u orgánica, sea cual sea ésta.

Desde otra perspectiva, dos tipos de psicopatología se han diferenciado a lo largo de la historia dependiendo de la concepción de conducta normal y anormal (y a la relación entre éstas) que se sustente (Berrios, 1984, 1988, 1996). Por un lado una psicopatología discontinuista, también denominada patología psicológica, psicología médica, semiología clínica o psicopatología descriptiva propiamente dicha, que tuvo su origen en las descripciones asilares de la Francia de la primera mitad del XIX y que contemplaba la conducta anormal como algo esencialmente diferente de la normal. Por otro lado, la psicopatología continuista, también llamada psicología anormal o psicología patológica, también surgió en el XIX aunque algo más tarde, y defendía que los síntomas de la insania eran una exageración o desviación cuantitativa de la conducta normal (Dumas, 1908). A finales del XIX confluyeron ambas visiones en la obra de autores como Kraepelin o Freud y desde entonces concepciones continuistas y discontinuistas de los síntomas conviven en la psicopatología actual, si bien las corrientes más orientadas hacia lo biológico se inclinan por estas últimas, mientras las corrientes psicologistas por las primeras. Así, algunos síntomas son considerados como exageraciones o alteraciones de una función normal (manipulación) y otros como algo distinto sin un referente normal claro (estupor). Síntomas como las alucinaciones, los delirios o las obsesiones aún son objetos de modelos contrapuestos, unos continuistas, otras discontinuistas, lo que recuerda la necesidad de un mayor esfuerzo investigador en psicopatología descriptiva (Berrios, 2000).

Finalmente, una distinción clásica que, sin embargo, plantea importantes cuestiones epistemológicas es la existente entre una psicopatología clínica, orientada a la identificación de síntomas de relevancia diagnóstica, y una psicopatología general, más ambiciosa, cuya finalidad es la organización de las experiencias patológicas en un todo coherente y con sentido (Rossi Monti y Stanghellini, 1996). Independientemente de la caracterización específica de cada una de estas psicopatologías lo cierto es que apuntan hacia una perspectiva abierta para el análisis psicopatológico en la que distintas psicopatologías tendrían cabida, algunas quizá más pragmáticas, encaminadas al uso clínico, a favorecer diagnósticos fiables y a orientar la respuesta terapéutica; otras más teóricas, orientadas hacia la investigación e intelección de las conductas psicopatológicas y a dotar de mayor validez nuestra praxis clínica. Los progresos en estas últimas favorecerían modificaciones y ajustes en las primeras mientras que la aplicación de éstas serviría de banco de pruebas para las teorizaciones de aquéllas.

En conclusión, la psicopatología descriptiva (PSD) puede entenderse como un sistema cognitivo o lenguaje definido por un conjunto sistemático de principios generales, enunciados descriptivos y reglas de aplicación cuya función es la descripción y captura de aspectos de la conducta que se asume que son el resultado o la expresión de una disfunción psicológica u orgánica. Por consiguiente, podemos decir que la PSD es una suerte de interfaz dinámica entre el observador y el fenómeno psicopatológico que debe facilitar el estudio e intelección de éste. Como todo lenguaje, la PSD también es un producto histórico que surge en unas coordenadas socioculturales determinadas (la Francia del siglo XIX) y que está sujeto a cambio, especialmente si se demuestra incapaz de producir conocimiento acerca de los fenómenos psicopatológicos que intenta inteligir. Tal y como la concebimos, la PSD es un sistema teórico abierto (por lo que debería ser compatible con otras aproximaciones psicopatológicas) y orientado al estudio descriptivo de los síntomas psicopatológicos pero también a la explicación de los mecanismos que los originan, mantienen y los hacen desaparecer. Por ello, deberá ser especialmente útil, fundamentalmente, para la investigación neurobiológica pero también para la psicosocial y podrá utilizar in-distintamente modelos discontinuistas y continuistas de síntomas en virtud de su capacidad heurística para producir co-nocimiento sobre los fenómenos psicopatológicos subyacentes (Villagrán et al, 2003).

 

BIBLIOGRAFÍA

 1.   American Psychiatric Association. Diag-nostic and statistical manual of mental disorders (4rd ed., rev.) Washington, DC: APA, 2000.

 2.   Bechtel W. Philosophy of science. An overview for cognitive science. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum, 1988.

 3.   Bechtel W, Abrahamsen A. Connectionism and the mind. An introduction to parallel processing in networks. Oxford: Blackwell, 1991.

 4.   Bechtel W, Richardson RC. Discovering complexity: decomposition and localization as strategies in scientific research. Princeton, NJ: Princeton University Press, 1993.

 5.   Berrios GE. Investigación biológica y psicopatología descriptiva. Revista de Psicología 1983; 1 (1): 39-52.

 6.   Berrios GE. Descriptive Psychopathology: Conceptual and Historical Aspects, Psychological Medicine 1984, 14: 303-313.

 7.   Berrios GE. Historical background to abnormal psychology. En Miller E, Cooper P, editores. Adult Abnormal Psychology, London: Churchill Livingstone. 1988: 26-51.

 8.   Berrios GE. Phenomenology and psychopathology: was there ever a relationship? Comprehensive Psychiatry 1993, 34: 213-220.

 9.   Berrios GE. The history of mental symptoms. Cambridge: Cambridge University Press, 1996.

10.    Berrios GE. La etiología en psiquiatría: aspectos conceptuales e históricos. En Luque R, Villagrán JM (eds). Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias. Madrid: Trotta, 2000: 539-578.

11.    Berrios GE, Marková IS. Conceptual issues. En D’haenen H., den Boer J.A. y Willner P (eds). Biological Psychiatry. Chichester. John Wiley & Sons, 2002: 3-24.

12.    Berrios GE. Introduction: the philosophies of psychiatry – a conceptual history. History of Psychiatry 2006; 17 (4): 469-497.

13.    Bolton D, Hill J. Mind, meaning and mental disorder. Oxford: Oxford University Press, 1996.

14.    Boorse C. On the distinction between disease and illness. Philosophy and Public Affairs 1975, 5: 49-68.

15.    Bourdieu P. Esquisse d’une théorie de la pratique. Genève: Droz. 1972.

16.    Brülde B, Radovic F. What is mental about mental disorder? Philosophy, Psychiatry & Psychology 2006; 13 (2): 99-116.

17.    Castilla del Pino C. Introducción a la psiquiatría. 1. Problemas generales. Psico(pato)logía. Madrid: Alianza. 1980.

18.    Causey RL. Unity of science. Dordrecht: Reidel, 1977.

19.    Churchland PS. Neurophilosophy. Toward a unified science of the mind/brain. Cambridge, MA: MIT Press, 1986.

20.    Churchland PM. The engine of reason, the seat of the soul: a philosophical journey into the brain. Cambridge, MA: MIT Press, 1995.

21.    Cohen H. The evolution of the concept of disease. En Caplan, A.L., Engelhardt, H.T., McCartney, J.J. (eds), Concepts of health and disease: interdisciplinary perspectives. Reading, MA: Addison-Wesley, 1981: 209-220.

22.    Collins J, Hall N, Paul LA (eds). Causation and counterfactuals. Cambridge, MA: MIT Press, 2004.

23.    Costello CG. Research on symptoms versus research on syndromes. British Journal of Psychiatry 1992, 160: 304-308.

24.    Culvert CM, Gert B. Philosophy in medicine. Conceptual and ethical issues in medicine and psychiatry. Oxford: Oxford University Press, 1982.

25.    Darden L, Maull N. Interfield theo-ries. Philosophy of Science 1977, 43: 44-64.

26.    Dennett DD. Précis of The Intentional Stance. Behavioral and Brain Sciences 1978, 11: 495-546.

27.    Dumas G. Qu’est-ce que la psychologie pathologique? Journal de Psychologie Normale et Pathologique 1908, 5: 10-22.

28.    Echevarría J. La emergencia del paradigma postmoderno (diez tesis). En VVAA. Ciencia moderna y postmoderna. Madrid: Fundación Juan March. 1998: 47-62.

29.    Echeverría J. Hacia un análisis axiológico de la actividad tecnocientífica. En E. Baca, J. Lázaro (eds). Hechos y valores en psiquiatría. Madrid: Triacastela. 2003: 71-88.

30.    Fernández Liria A. De las psicopato-logías críticas a la crítica de la psicopatología. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría 2001; 21 (80): 57-69.

31.    Fodor JA. Special sciences (Or: disunity of science as a working hypothesis). Synthese 1974, 28: 97-115.

32.    Fodor JA. The modularity of mind. Cambridge, MA: MIT Press, 1983.

33.    Fulford K, Thornton T, Graham G. Oxford Companion of Philosophy and Psychiatry. Oxford: Oxford University Press, 2006.

34.    Ghaemi SN. The concepts of psychiatry. Baltimore: The Johns Hopkins University Press, 2003.

35.    Harrison PJ. Are mental states a useful concept? Neurophilosophical influences on phenomenology and psychopathology. Journal of Nervous and Mental Disease 1991; 179 (6): 309-316.

36.    Hempel CG. Fundamentals of taxonomy. En Sadler JZ, Wiggins OP, Schwartz MA. (eds.), Philosophical perspectives on psychiatric diagnostic classification. Baltimore: Johns Hopkins Press, 1994: 315-331.

37.    Hill J. Reasons and causes: the nature of explanations in psychology and psychiatry. Psychological Medicine 1982, 12: 501-514.

38.    Jaspers K. La corriente de investigación fenomenológica en psicopatología. En Escritos psicopatológicos. Madrid: Gredos. 1977: 395-412.

39.    Juarrero A. Dynamics in action. Intentional behavior as a complex system. Cambridge, MA: MIT Press, 1999.

40.    Kendell RE. The concept of disease and its implication for psychiatry. British Journal of Psychiatry 1975, 127: 305-315.

41.    Kendell RE. The distinction between mental and physical illness. British Journal of Psychiatry 2001, 178: 490-493.

42.    Kendler K. Toward a philosophical structure for psychiatry. American Journal of Psychiatry 2005, 162: 433-440.

43.    Lanteri-Laura G. Psychiatrie et connaissance. Paris: Sciences en Situation, 1991.

44.    Liddle PF. The multidimensional phenotipe of schizophrenia. En Tamminga CA, editora. Schizophrenia in a molecular age. Washington: American Psychiatric Press. 1999: 1-28.

45.    Lilienfeld SO, Marino L. Mental disorder as a Roschian concept: a critique of Wakefield’s «harmful dysfunction» analysis. Journal of Abnormal Psychology 1995, 104: 411-420.

46.    Lilienfeld SO, Marino L. Essentialism revisited: evolutionary theory and the concept of mental disorder. Journal of Abnormal Psychology 1999, 108: 400-411.

47.    Luque R, Villagrán JM. Modelos, teorías, paradigmas. En Luque R, Villagrán JM. (eds.), Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias. Madrid: Trotta, 2000: 39-73.

48.    Luque R, Villagrán JM, Berrios GE. Teoría del síntoma mental. En Villagrán JM (ed). Hacia una nueva psicopatología descriptiva. Monografías de Psiquiatría 2003, XV, 1: 30-48.

49.    Mackie J. The cement of the universe. New York: Oxford University Press, 1974.

50.    Maull N. Unifying science without reduction. Studies in the History and Philosophy of Science 1977, 8: 143-162.

51.    McCauley RN. Intertheoretic relations and the future of psychology. Philosophy of Science 1986, 53: 179-199.

52.    McCauley RN. Explanatory pluralism and the co-evolution of theories in science. En McCauley, R.N. (ed.), The Churchlands and their critics. Cambridge, MA: Blackwell, 1996: 17-47.

53.    McClelland JL, Rumelhart DE. and The PDP Research Group. Parallel distributed processing. Explorations in the microstructure of cognition. Volume 2. Psychological and biological models. Cambridge, MA: MIT Press/Bradford Books, 1986.

54.    Mechelen IV, Hampton J, Michalski RS, Theuns P. Categories and concepts. Theoretical views and inductive data analysis. London: Academic Press, 1993.

55.    Medin D, Ortony A. Psychological essentialism. En Vosniadou, S, Ortony, A (eds), Similarity and analogical reasoning. Cambridge: Cambridge University Press, 1989: 179-195.

56.    Meehl PE. Specific etiology and other forms of strong influence: some quantitative meanings. Journal of Medicine and Philosophy 1977, 2: 33-53.

57.    Mojtabai R, Rieder RO. Limitations of the symptom-oriented approach to psy-chiatric research. British Journal of Psychiatry 1998, 173: 198-202.

58.    Moore MS. Legal conceptions of mental illness. En Brody BA, Engelhardt Jr HT (eds). Mental illness: law and public policy. Dordrecht: D. Reidel, 1980: 25-69.

59.    Murphy D. Psychiatry in the scientific image. Cambridge, MA: MIT Press, 2006.

60.    Nagel E. The structure of science. Harcourt: Brace, 1961.

61.    Nordenfelt L. On the nature of health. An action-theoretic approach (2nd ed. Rev). Dordrecht: Kluwer, 1995.

62.    Peacocke C. A study of concepts. Cambridge, MA: MIT Press, 1992.

63.    Peacocke C. Externalist explanation. Proceedings of the Aristotelian Society 1993, XCIII, part 3: 203-230.

64.    Peralta V, Cuesta MJ. Are there more than two síndromes in schizophrenia? A critique of the positive-negative dichotomy. British Journal of Psychiatry 1992, 161: 335-343.

65.    Persons JB. The advantages of studying psychological phenomena rather than psychiatric diagnoses. American Psychologist 1986, 41: 1251-1260.

66.    Pickering N. The metaphor of mental illness. Oxford: Oxford University Press, 2006.

67.    Polanyi M. Personal knowledge. To-wards a post-critical philosophy. London: Routledge and Kegan Paul, 1958.

68.    Quintanilla MA. Tecnologías: un en-foque filosófico. Madrid: Fundesco. 1989.

69.    Radden J (ed). The philosophy of psychiatry. Oxford: Oxford University Press, 2004.

70.    Ramos P, Rejón C. El esquema de lo concreto. Una introducción a la psicopatología. Madrid: Triacastela. 2002.

71.    Reznek L. The philosophical defence of psychiatry. London: Routledge, 1991.

72.    Ricoeur P. Interpretation theory: discourse and the surplus of meaning. Fort Worth, Texas: The Texas Christian University Press, 1976.

73.    Rosenberg R. Some themes from the philosophy of psychiatry: a short review. Acta Psychiatrica Scandinavica 1991, 84: 408-412.

74.    Rossi Monti M, Stanghellini G. Psychopathology: an edgeless razor? Comprehensive Psychiatry 1996, 37, 3: 196-204.

75.    Sánchez P, Eguiluz JI. Introducción. En: Eguiluz JI (editor), Introducción a la psicopatología. Madrid: IM&C. 2001: 25.

76.    Sass LA. Madness and modernity. New York: Basic Books, 1982.

77.    Scadding JG. The semantic problems of psychiatry. Psychological Medicine 1990, 20: 243-248.

78.    Schaffner KF. Approaches to reduction. Philosophy of Science 1967, 34: 137-147.

79.    Schaffner KF. Psychiatry and molecular biology. Reductionistic approaches to schizophrenia. En Sadler J, Wiggins OP, Schwartz M (eds.), Philosophical perspectives on psychiatric diagnostic classification, Baltimore: Johns Hopkins, 1994: 279-294.

80.    Schaffner KF. Clinical and etiological psychiatric diagnoses: do causes count? En Sadler JZ (ed). Descriptions and prescriptions: values, mental disorders, and the DSMs. Baltimore: Johns Hopkins, 2002: 271-290.

81.    Sedgwick, P. Psycho politics. New York: Harper & Row, 1982.

82.    Shallice T. From neuropsychology to mental structure. Cambridge: Cambridge University Press, 1988.

83.    Siegler M, Osmond H. Models of madness. British Journal of Psychiatry 1956, 112: 1193-1203.

84.    Sims A. Symptoms in the mind. An introduction to descriptive psychopathology. London: Baillière Tindall, 1988: 1-18.

85.    Spitzer RL, Endicott J. Medical and mental disorder: proposed definitions and criteria. En Spitzer RL, Klein DF (eds). Critical issues in psychiatric diagnosis. New York: Raven Press, 1978.

86.    Szasz T. The myth of mental illness: foundations of a theory of personal conduct. Rev. ed. New York: Harper & Row, 1974.

87.    Taylor FK. The medical model of the disease concept. British Journal of Psychiatry, 1976, 128, 588-594.

88.    Thuilleaux M. Connaissance de la folie. Paris: PUF. 1973.

89.    Villagrán JM. ¿Necesitamos una nueva psicopatología descriptiva? Archivos de Psiquiatría 2001, 64, 2: 97-100.

90.    Villagrán JM. La crítica de la psicopatología sólo tiene sentido desde la psicopatología crítica. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría 2002, XXII, 82: 75-85.

91.    Villagrán JM. Hacia una psiquiatría biológica no reduccionista: los modelos interdisciplinares. En Baca E, Lázaro J (eds). Hechos y valores en psiquiatría. Madrid: Triacastela, 2003: 485-513.

92.    Villagrán JM, Luque R. Bases epistemológicas de la teoría y práctica psiquiátricas. En Luque R, Villagrán JM (eds) Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias. Madrid: Trotta, 2000: 75-106.

93.    Villagrán JM, Luque R, Berrios GE. Psicopatología descriptiva: aspectos conceptuales. Monografías de Psiquiatría 2003, 15, 1: 2-15.

94.    Von Eckardt B. Inferring functional localization from neurological evidence. En Walker, E. (ed.), Explorations in the biology of language. Cambridge, MA: MIT Press, 1978: 27-66.

95.    Wakefield JC. Evolutionary versus prototype analyses of the concept of disorder. Journal of Abnormal Psychology 1999, 108: 374-399.

96.    Wakefield JC. Mental disorder as a black box essentialist concept. Journal of Abnormal Psychology 1999, 108: 465-472.

97.    Walker C. Philosophical concepts and practice: the legacy of Karl Jaspers’ psychopathology. Current Opinion in Psychiatry 1988, 1: 624-629.

98.   Wimsatt WC. Reductionism, levels of organization, and the mind-body problem. En Globus G, Maxwell G, Savodnik I (eds.), Consciousness and the brain: a scientific and philosophical inquiry. New York: Plenum, 1976: 205-267.

99.    Wulff HR, Pedersen S, Rosenberg R. Philosophy of medicine. An introduction. 2nd ed. Oxford: Blackwell, 1990.

 

<< volver