| Informaciones Psiquiátricas - Tercer trimestre 2007. Número 189 Psicopatología de la psicosis: Delirio*
F. Fuentenebro Departamento de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid.
C. Valiente, C. Díez-Alegría Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid.
M. Nieto Departamento de Psiquiatría. Universidad Autónoma de Madrid.
Recepción: 13-07-07 / Aceptación: 14-09-07
* El lector encontrará un desarrollo amplio de este trabajo en las obras: 1. Fuentenebro F, Díez-Alegría C, Nieto M y Valiente C. Conceptos actuales sobre el delirio. En Tratado De Psiquiatría Vol. I. Vallejo J y Leal C. (eds.). Barcelona, Ars Medica, 2004. 2. Berrios GE y Fuentenebro de Diego F. Delirio. Historia. Clínica. Metateoría. Madrid, Trotta, 1996. 3. Valiente Ots C. Alucinaciones y delirios. Madrid, Síntesis, 2002.
RESUMEN El delirio constituye el paradigma de la enfermedad mental y es el síntoma psicopatológico cardinal para la intelección de la psicosis. Se revisa su historia conceptual, fundamentalmente los marcos teóricos del siglo XX de las escuelas francesa y alemana; modelos teóricos explicativos de orden psicológico, neuropsicológico y neurobiológico; los diferentes tipos de delirio en función de su temática y la expresividad final de aquél como acto de habla de características especiales y que vertebra la dialogicidad delirante.
Palabras clave Psicopatología. Delirio. Psicosis.
INTRODUCCIÓN «Desde tiempo inmemorial el delirio ha sido entendido como la característica básica de la locura. Estar loco era estar delirando». Con este aserto rotundo Jaspers, en 1913, sintetizó lo que suponía consagrar este síntoma como dato fundamental para la comprensión de la psicosis1. En trabajos previos2 hemos subrayado cómo en psicopatología y clínica psiquiátrica el delirio ha sido reiteradamente percibido como «el tema central»3 y plantea toda una serie de preguntas, desde las más diversas posiciones, a la hora de indagar en su descripción, historia y características4, 5, 6, 7, 8, 9. El vocablo remite etimológicamente a delirare que significa «salirse del surco», «no arar derecho». Este delirare se formaría a partir del prefijo de (fuera) y lirare (arar, realizar surcos), vecino de lira (surco). Idea ésta, la del salirse del sembrado, que, como afirma Bodei «engloba dos connotaciones fundamentales: el exceso y la esterilidad»10. Por lo tanto la palabra latina, en su origen, se refiere a los sujetos que se apartan de la colectividad. El Diccionario de la Real Academia Española lo define como «desorden o perturbación de la razón o de la fantasía, originado de una enfermedad o una pasión violenta». El Diccionario de Uso de Español de María Moliner se refiere a él como un «trastorno de la mente, propio de los estados febriles y tóxicos, en que hay intranquilidad, alucinaciones, hablar incoherente, etc.». Su intento de comprensión en el momento de su inicio —estadio predelirante— o a lo largo de su evolución —construcción o degradación delirante, tras el tratamiento— permitirá analizar la fenomenología de la psicosis.
HISTORIA CONCEPTUAL: EL DELIRIO EN EL SIGLO XX En trabajos anteriores4 hemos revisado la diacronía histórica del delirio. Vamos a circunscribirnos a los desarrollos más importantes de los últimos tiempos. No obstante, revisaremos teorías utilizadas por los psiquiatras del XIX y comienzos del XX al estar algunos de los modelos actuales utilizados para el análisis del delirio preformados en dichas teorías. En la escuela psiquiátrica francesa destacan los trabajos de Philippe Chaslin (1857-1923). Este autor escribió un cierto número de trabajos sobre el délire. El más importante de éstos, publicado en 1890, exploró el tema de la asociación delirio-alucinación. Sugirió una hipótesis neurofisiológica basada en la teoría de Tamburini11 sobre las alucinaciones: «El delirio, como la alucinación, es un fenómeno fisiológico de origen patológico; su génesis impide a la idea de adecuarse a la realidad de las cosas... postularé que al comienzo de la enfermedad la alucinación auditiva y el delirio son el mismo fenómeno sólo que con diferente intensidad». Para Chaslin delirios y alucinaciones eran dos lados de la misma moneda psicológica y neurofisiológica y su perspectiva continuista podría considerarse un antecedente de los trabajos de Strauss12 sobre el continuum delirio-alucinación. Gaëtan Gatian de Clérambault (1872-1934) pensó que la conciencia normal poseería una capacidad innata, un núcleo inicial automático, abstracto y neutro con capacidad de delirar bajo ciertas circunstancias desencadenantes. La originalidad de Clérambault, como indica Renard13, consistió en reunir una serie de síntomas dispares, establecer un origen común, clasificarlos y formar un síndrome. Estaría éste constituido por alteraciones psíquicas y sensoriales —siempre las mismas— que se imponen de manera brutal, súbita y automática. No tiene nada de ideógeno, en el sentido de no tener relación con las ideas previas del enfermo, y su origen es orgánico. Hay en Clérambault una aproximación estructural al análisis de la diacronía de la psicosis, de su arquitectura, que está vertebrada por dos elementos: el automatismo —síndrome basal, nuclear, esencial e inicial— de carácter anideico, y el delirio —elemento secundario, explicativo— y de carácter ideico. Henry Ey (1900-1977) afirmó que el «hecho primordial» (fait primordial) hace referencia a estados de desorganización de la conciencia a partir de los cuales se sistematiza el delirio. Es en esos «momentos fecundos» cuando se genera, desarrolla y cristaliza el delirio sobre la ba-se de la desestructuración del campo de la conciencia. Ey14 suscribe totalmente las tesis de Rumke, en el sentido de que lo que importa no es el delirio mismo sino la estructura profunda de la que el tema delirante es solamente un reflejo, por eso el delirio no es nunca primario. Respecto a la escuela alemana el trabajo que ha devenido canónico reposa en la obra de Karl Jaspers (1883-1969) Psicopatología General1. El delirio se manifiesta en juicios y el término se aplica «vagamente» a todos los juicios falsos que comparten las siguientes características externas:
Si se quiere proceder más allá de esas características externas y adentrarse en la naturaleza psicológica del delirio se pueden distinguir dos grandes grupos de delirios en relación a su origen: Uno que emerge «comprensiblemente» a partir de experiencias afectivas, falsas percepciones, estados alterados de la conciencia etc., son las ideas deliroides. El otro es psicológicamente irreducible: son las ideas delirantes y que se caracterizan por ser incomprensibles. Kurt Schneider (1887-1967) distingue, en la presentación del delirio, entre la ocurrencia o intuición delirante y la percepción delirante, que formará parte de los síntomas de primer rango en el diagnóstico de la esquizofrenia. Su colaboración en las reediciones ulteriores de la obra jaspersiana vincula su propia concepción, de 1949, con la del filósofo: «La Psicopatología General de Jaspers, que apareció en 1913, marca el comienzo de la aproximación moderna a los problemas teóricos asociados con el delirio»15. Los sistemas diagnósticos actuales16, 17, en su definición de delirio, recogen los criterios canónicos establecidos por Jaspers1, pudiéndose resumir en cuatro aspectos básicos. Se trata, a saber, de:
Existen, sin embargo, una serie de reservas conceptuales a la hora de entender el delirio bajo esas premisas12, 19. Autores clásicos20, 21 ya cuestionaron nociones como la falsedad, en tanto criterio definitorio del síntoma delirante. Desde la psicopatología experimental, estudios recientes sobre procesos de razonamiento y sesgos cognitivos sugieren que el criterio de «falsa creencia» no puede ser definitorio del delirio pues también el pensamiento de personas normales está repleto de sesgos, distorsiones y creencias irracionales22. En relación al segundo criterio, la inferencia incorrecta, existe gran ambigüedad. La investigación sobre razonamiento ofrece datos contradictorios y poco concluyentes23, 24, 25. Parece que no existe evidencia suficiente de que los sujetos delirantes cometan más inferencias incorrectas que los sujetos normales18. El tercer postulado, referido al mantenimiento de la creencia a pesar de la evidencia contraria, es de suma importancia en la historia del delirio pues plantea el problema de la convicción. Muchos autores lo señalan como definitorio del delirio por antonomasia. El propio Jaspers en su definición indicó, como primer criterio, que se trataba de una creencia «mantenida con una convicción subjetiva extraordinaria»1. Garety y Hemsley apuntan que lo más llamativo del delirio es que es expresado como una verdad concluyente26 y Scharfetter señala que es un tipo de conocimiento no probabilístico u opinable27. En todo caso el abordaje teorético de este último aspecto creencial debería establecerse desde otros planteamientos, como los que cuestionan el modelo creencial del delirio. Tomando esa posición, y en un nuevo marco del análisis del lenguaje, algunos autores4 han negado el precitado carácter «creencial» definiendo los delirios como «actos vacíos del lenguaje» (empty speech acts)28.
MODELOS TEÓRICOS EXPLICATIVOS Partiendo de la base de que es improbable que todos los delirios compartan una causa común, la investigación psicopatológica reciente ha establecido una serie de modelos para dar cuenta de los mecanismos de formación y mantenimiento del delirio. En general, podríamos decir que existen una serie de procesos subsumidos: explicación de experiencias anómalas29, 30, 31, procesos atencionales implicados en la selección y extracción de información, sesgos en la elaboración de conclusiones32, 33, 34, 35, 36, dificultades neuropsicológicas en la monitorización de creencias e intenciones37, 38 39 y sesgos en el razonamiento causal ligados a esquemas disfuncionales sobre uno mismo, sobre los demás y sobre el mundo40, 41, 42, 43. A lo precitado hay que añadir los trabajos en el área de las neurociencias e imagen cerebral que han propiciado líneas de investigación convergentes como, por ejemplo, las dirigidas a identificar áreas cerebrales implicadas en la formación de patrones creenciales. Aunque los resultados hasta la fecha no son concluyentes, no por eso dejan de ser prometedores. Así, se ha destacado el importante papel de la amígdala en la codificación y recuerdo de material emocionalmente relevante (ej. expresiones faciales) y su estrecha conexión con el procesamiento automático de estímulos amenazantes, y el papel del córtex prefrontal ventromedial en el razonamiento social y en la toma de decisiones, encargado de unir representaciones perceptivas de estímulos sociales con las representaciones de su significado social y emocional44. La aproximación conductual y cognitiva ha aportado en estas últimas décadas teorías explicativas en el estudio de las creencias delirantes, siendo su principal objeto de estudios la identificación de funciones causantes de las deficiencias cognitivas que serían responsables de la génesis de la experiencia delirante. Los principales trabajos surgidos desde esta perspectiva pueden resumirse así:
Modelos de razonamiento no alterado: interpretación de experiencias anómalas Estos modelos consideran que el delirio es una interpretación racional de experiencias anómalas; de esta forma, el razonamiento de los sujetos enfermos no estaría alterado, siendo el delirio un intento de dar una explicación a estas experiencias insólitas. Maher considera el delirio como una explicación de experiencias anómalas procesadas neurobiológicamente29, 30. En este sentido los procesos cognitivos implicados en la formación de los delirios serían idénticos a los de las creencias normales. Los delirios son mini teorías que utiliza el individuo y cuya finalidad o sentido teleológico es dar sentido y ordenar los datos observados. La necesidad del sujeto de dar sentido a la realidad desde una teoría surgiría cuando dicha realidad se presente como nueva, insólita y generadora de tensión, de tal modo que tendría que dar un sentido a la misma. Esta explicación reduciría la tensión, aliviando al sujeto y no se abandona hasta que es reemplazada por otra que ofrezca una mejor explicación de tales experiencias inusuales.
Modelos de razonamiento alterado Teorías de razonamiento silogístico Von Domarus postuló que los delirios en la esquizofrenia surgen de una incapacidad específica en el razonamiento silogístico23. Esta limitación llevaría a los sujetos delirantes a cometer errores al distinguir la identidad de los sujetos de la identidad de los predicados en proposiciones lógicas. Esta concepción fue muy popular durante los años cincuenta, sin embargo, estudios posteriores no encontraron evidencia de la existencia de un error lógico específico en pacientes esquizofrénicos45, 46 sino que también aparece en la población normal. Teorías de razonamiento probabilístico Garety y Hemsley sugieren que el razonamiento probabilístico está implicado en la formación y/o mantenimiento del delirio26. A través de diversos estudios han demostrado que los sujetos delirantes tienden a «precipitarse en las conclusiones» (jumping to conclusions). Los trabajos realizados empleando este paradigma concluyen, en la gran mayoría de los casos, que los sujetos delirantes, frente a sujetos normales, se precipitan al extraer conclusiones; esto es, necesitan menor cantidad de información para llegar a una conclusión. Cuando a los delirantes se les proporciona la información necesaria para llegar a una conclusión son capaces de llegar a la correcta, mientras que si en la tarea se les permite tomar una conclusión independientemente de la cantidad de información recolectada se «precipitan en las conclusiones». Estos resultados son de suma importancia en la práctica clínica, ya que muestran que puede existir un sesgo a la hora de recolectar información nueva33.
Modelos basados en sesgos cognitivos La característica común de estos modelos es que sugieren la existencia de una alteración en la motivación quedando el sistema cognitivo intacto y al servicio de ésta. Entre estos modelos destacan: Estudios de sesgos atencionales y correlaciones ilusorias El fenómeno de correlaciones ilusorias, estudiado inicialmente por Chapman47, ha sido ampliamente demostrado en población normal. Con correlación ilusoria se hace referencia al hecho de asociar dos sucesos que en realidad no lo están, es decir, a correlacionar acontecimientos sin que éstos realmente estén relacionados. Magaro propuso que los sujetos paranoides muestran una fuerte tendencia a organizar estímulos ambiguos mediante la formación automática de nuevas categorías, tarea que implica asociaciones conceptuales que están involucradas en el fenómeno de correlaciones ilusorias48. Brennan y Hemsley mostraron cómo los sujetos paranoides tenían una mayor tendencia a establecer correlaciones ilusorias ante pares de palabras presentados que los pacientes no paranoides o sujetos normales32. Una de las características más importantes de las teorías psicológicas desarrolladas en la última década sobre el delirio radica en considerar que éste posee un significado psicológico y una cierta función adaptativa, planteándose incluso la debatida hipótesis de que determinados tipos de contenidos delirantes (los de carácter persecutorio) podrían tener cierta función auto-sirviente al preservar la autoestima del individuo49, 50. Quizá, como señala Bentall los delirantes tienen una fuerte necesidad emocional asociada a una incapacidad para manejar la incertidumbre51. El delirio tendría una función mantenedora de la autoestima evitando que las discrepancias sobre el self se hagan conscientes.
Modelos neuropsicológicos Monitorización de realidad Este grupo de teorías intentan dar una explicación de las posibles influencias biológicas en el fenómeno delirante desde los modelos neurocognitivos. Frith, en esta línea, sugiere que un déficit cognitivo que conlleva la incapacidad para distinguir acciones que derivan de estímulos externos y aquellas que derivan de intenciones internas, podría estar en la base de las experiencias delirantes de control y pasividad52. Postula que existe un mecanismo cognitivo que permite hacer esta distinción de forma automática52, 53. Un fallo de aquél nos privaría de lo que este autor llama «sentido de esfuerzo» que acompaña a nuestras intenciones o pensamientos, llevándonos a sensaciones o experiencias psicóticas. El mismo autor54 añade otro factor a su teoría sugiriendo que un precursor en la formación del delirio tendría que ver con el mecanismo cognitivo asociado al análisis del significado de las interacciones sociales. Con esta teoría abrió un campo de estudio prometedor sobre el que se han llevado a cabo múltiples trabajos, con un marco teórico conocido como «teoría de la mente». Teoría de la mente Una de las principales características del ser humano es su capacidad para interactuar con los demás, comprendiendo, prediciendo e incluso modulando la conducta de los otros, capacidades que requieren sutiles procesos cognitivos55, 56, 57, 58. Una de las estrategias sociales de la inteligencia humana es inferir estados mentales, formular «teorías de la mente», esto es, inferencias sobre lo que los demás piensan, sus motivaciones, intenciones y deseos. Estas inferencias en cuanto al estado mental de los demás afectan a la interpretación que el sujeto tiene del comportamiento de los otros. Debido al carácter social de muchos de los trastornos delirantes la teoría de la mente propone que los delirios ocurren dentro de un contexto no patológico de procesos cognitivos adaptativos, siendo así el resultado de un razonamiento lógico basado en falsas premisas referentes al estado mental de los demás. De esta forma, estarían implicados en su origen falsas asunciones y un déficit en la meta-representación54 en lugar de errores de tipo lógico59, 60, 61. Frith propone que en pacientes con sintomatología esquizofrénica, especialmente sintomatología negativa, existe una deficiencia en la comprensión de los estados mentales de los demás62. Los delirios paranoides y de referencia serían fruto de conclusiones incorrectas a las que el sujeto llega sobre las intenciones de los demás. Teorías neuropsicológicas del reconocimiento facial Una de las líneas de investigación más fructíferas en el ámbito de la neuropsicología cognitiva ha sido la proporcionada por el grupo de investigación de Ellis y Young tomando como referencia los delirios de Cotard y Capgras fundamentalmente. Proponen que ambos tipos de delirios son el resultado de explicaciones diferentes ante un mismo tipo de experiencias anómalas, es decir intentos de dar sentido a experiencias similares63. Partiendo de un modelo deficitario, plantean que ambos delirios serían hipótesis implausibles que se adoptan como creencias delirantes cuando existe un daño en el sistema normal cognitivo de evaluación de creencias. Desde esta perspectiva proponen que ciertos daños en el sistema de procesamiento de la información relacionada con el afecto y sensación de «familiaridad» (ej. reconocimiento de caras) propiciaría fenómenos de despersonalización y desrealización en el individuo. En el reconocimiento facial están implicados tanto un componente afectivo como otro cognitivo. Un daño neurológico localizado produciría una doble disociación en ambos y, consecuentemente, la independencia de los mecanismos implicados en el reconocimiento cognitivo y afectivo. Diferencias en el patrón de razonamiento causal explicarían la aparición de uno u otro tipo de delirio; mientras que en el delirio de Cotard el estilo atribucional es interno (el sujeto interpreta las sensaciones de despersonalización y/o desrealización como cambios en uno mismo), en el delirio de Capgras el sujeto ofrece explicaciones externas a estas sensaciones (cambios externos).
TIPOS DE DELIRIO A lo largo de la historia se han empleado distintas clasificaciones del delirio que responden al empleo de distintos criterios:
Delirios primarios vs. delirios secundarios Esta clasificación recoge la propuesta de Jaspers1 quien distinguía delirios primarios, de carácter implausible, incorregible y de aparición súbita, de aquellos que guardaban conexión con rasgos de personalidad del individuo y con acontecimientos vitales previos a su aparición (delirios secundarios o formas deliroides). En la actualidad, esta distinción cuenta con escaso apoyo empírico.
Delirios crónicos vs. delirios agudos La distinción entre un tipo y otro responde al empleo del criterio cronicidad. Los delirios agudos serían aquellos que remiten ante la intervención con fármacos antipsicóticos y que generalmente están acompañados de altos niveles de ansiedad y de humor delirante, mientras que los delirios crónicos, a pesar del empleo de diferentes estrategias de intervención (psicofarmacológicas y psicológicas) se muestran persistentes a lo largo del tiempo.
Delirios compartidos vs. delirios individuales Las distintas definiciones de delirios propuestas hablan de una falsa creencia mantenida por una persona. Sin embargo, se han descrito casos en los que dicha creencia o «evidencia» es compartida por dos o incluso más personas. En este último caso hablaríamos de delirios compartidos. Uno de los cuadros más interesantes es la Folie à deux, fenómeno inicialmente descrito por Lasègue y Falret en 1877 también denominado trastorno psicótico compartido (DSM-IV) o trastorno delirante inducido (CIE-10), en el que dos personas comparten un mismo delirio. Una de ellas cursa con un trastorno mental (esquizofrenia, trastorno delirante, depresión delirante, demencia) que induce a otra persona (vulnerable), generalmente un familiar o alguien muy cercano. Ambas suelen estar aisladas socialmente y el tema delirante puede ser de distinta índole (persecutorio, parasitosis, falsas identificaciones, etc.).
Delirios congruentes vs. incongruentes con el estado de ánimo Esta distinción responde al empleo del estado afectivo del paciente para determinar si éste es consistente con el contenido del delirio o no (por ejemplo, estado de ánimo exaltado relacionado con delirios de grandiosidad).
Clasificación en función del contenido El análisis del contenido ha tenido gran relevancia desde el siglo XIX, utilizándose frecuentemente en la clínica con fines diagnósticos. Desde la perspectiva cognitiva, además, se han propuesto conexiones entre el contenido de los delirios y determinadas características de los sujetos que los padecen, tales como la personalidad paranoide. A continuación describimos los principales tipos de delirios descritos en función de su contenido: Delirios paranoides La característica común de este tipo de delirios es que el individuo tiene la convicción de que otra u otras personas tienen la intención de causar, bien a él mismo, bien a personas cercanas a él, un daño físico, social o psicológico. Así, el sujeto puede sentirse amenazado, manifestar miedo a ser asesinado, envenenado, manifestar ser objeto de difamación y desprestigio o tener la convicción de que quieren hacerle enloquecer. Una interesante línea de análisis en este tipo de delirios hace referencia a la distinción de Trower y Chadwick64, 65 entre «poor me» y «bad me»: esto es el estudio del grado en que los sujetos con delirios paranoides creen ser merecedores de la persecución, daño, perjuicio, etc., a la que están siendo sometidos65, 66. Delirios de grandiosidad Se caracterizan por un sentido exagerado (delirante) de poder, habilidades especiales, identidad y/o importancia. Este tipo de delirios es frecuente en distintos cuadros psiquiátricos: especialmente en la manía, trastornos delirantes y esquizofrenia. En todos estos cuadros, generalmente los delirios de grandiosidad están teñidos de elementos paranoicos (suspicacia e irritabilidad). Los individuos megalomaníacos se presentan con una marcada arrogancia y una autoestima exageradamente elevada. La prevalencia es igual en ambos sexos y su aparición data en cualquier edad. Delirios religiosos La temática versa alrededor de figuras o elementos religiosos o místicos (Dios, Jesucristo, Satanás etc.). Estos delirios normalmente están acompañados de otros temas delusivos. Delirios de contenido depresivo La temática de estos delirios gira en torno a creencias falsas de estar arruinado o arruinarse en un futuro (delirios de ruina), de haber fallado a alguien con un sentido exagerado de culpabilidad (delirios de culpa) o de haber cometido un acto punitivo imperdonable (delirios de pecado). Generalmente, este tipo de de-lirios acompañan a trastornos afectivos (trastornos bipolares en fase depresiva). Delirios metacognitivos (control, robo, lectura e inserción de pensamiento) Muy frecuentes en la esquizofrenia, tienen la característica común de pasividad por parte del sujeto. Así, el sujeto tiene la falsa creencia de una fuerza externa y otra u otras personas controlan su voluntad y pensamientos. Delirios somáticos e hipocondríacos La identificación de este tipo de de-lirios en la práctica psiquiátrica ha sido relativamente reciente a pesar de que se ha informado de este tipo de casos en la práctica médica desde otras disciplinas, fundamentalmente, desde la dermatología. Aunque ya Kraepelin describía las formas hipocondríacas como otro tipo de delirios paranoides con tintes depresivos, destacan los trabajos de Ekbom quien describió delirios preseniles de infección a los que denominó psicosis hipocondriaca monosintomática. Delirios celotípicos También conocidos como Síndrome de Otelo se caracterizan porque el sujeto tiene la falsa creencia de que su pareja le está siendo infiel. Las implicaciones en la práctica forense son muy importantes, pues este tipo de sujetos puede llegar a cometer actos violentos de carácter delictivo. Delirios erotomaníacos (síndrome de Clérambault) Los pacientes erotomaníacos tienen la firme convicción de que otra persona está profundamente enamorada de él o ella. Generalmente, esta otra persona es real y suele pertenecer a un estatus superior al sujeto. Aunque los contactos con ésta son mínimos o ninguno, el sujeto asegura que es la otra persona quien ha iniciado la relación. De Clérambault distinguió entre casos de erotomanía primaria o puros y casos de erotomanía secundaria o sintomáticos asociados a otros cuadros psiquiátricos. Delirios de falsa identificación En esta categoría destacamos principalmente cuatro tipos:
Los delirios de falsa identificación normalmente están acompañados de alucinaciones, pudiendo aparecer tanto formas puras como ser secundarios a otro tras-torno mental (ej. esquizofrenia, depresión severa o Alzheimer). Aparecen en ambos sexos y especialmente en la edad adulta media y la vejez70. Delirio de Cotard Las principales características de este tipo de delirio son la negación —que puede afectar a vísceras u órganos corporales— y los temas de inmortalidad y enormidad. En todo caso la característica patognomónica de este síndrome es la negación, de algunas partes del cuerpo, de la propia existencia, o del mundo en general (delirios nihilistas). Este tipo de delirios surgen en el marco de depresiones severas o en la esquizofrenia y pueden dar origen a tentativas autolíticas.
CONCLUSIÓN: DIALOGICIDAD Y DELIRIO En la clínica de las psicosis el delirio se manifiesta en un enunciado verbal que en el proceso de la entrevista clínica deviene en el intercambio, de un síntoma codificado, entre paciente y clínico. Frente al postulado jaspersiano que presupone en el delirio la existencia de un acto de habla declarativo transmisor de una creencia subjetiva incorregible con un contenido imposible, el grupo de Cambridge con los trabajos pioneros de Berrios4, 28 propuso el análisis de los delirios considerándolos como empty speach acts (actos de habla vacíos). Vacíos no porque no tengan contenido sino porque están desprovistos, vaciados de toda información en relación al módulo cerebral donde han sido formados y porque no pueden estar integrados o inscritos en la pragmática del discurso entre el médico y el enfermo. El contenido de los delirios está ubicado en un universo de discurso —tanto en su producción, recepción o dialogicidad71, 72— que refleja códigos personales y culturales peculiares en los que está ausente el elemento de intertextualidad que subyace en la comunicación: la relación de presencia, el palimsepto, entre dos o más textos que vertebran y crean el diálogo4. La perspectiva jaspersiana forzó la inteligibilidad creencial de los delirios debiendo recurrir a su interpretación en la clave de la «tradición lógica». No obstante, la propuesta cambrigense fuerza a integrar en su análisis la «tradición retórica» en el sentido de considerar su expresión a modo de artificios verbales dirigidos, a veces desesperadamente, más a persuadir que a informar. Esta hipótesis, llamada la «doble articulación» lógica-retórica del delirio4, tiene como punto de partida la necesidad de elaborar una gramática de la expresividad del delirio. Como desde una perspectiva evolucionista plantea Donald la mente humana moderna ha transitado desde la mente del primate experimentando una serie de adaptaciones mayores cada una de las cuales llevó a la emergencia de un nuevo sistema representacional73. Cabe pensar que dicho sistema pudiera verse perturbado en su codificación por una serie de factores, y entre los más importantes de ellos la enfermedad mental. Esto es algo que, con otras palabras, había sido previamente intuido por otros autores en la clínica de las psicosis como Blondel que interpretó el delirio como una forma de pensamiento cualitativamente diferente74. Constituirían estados mentales incomparables a los normales y no hay un repertorio psicológico adecuado para su conceptualización. Estos enfermos para dar cuenta de su alteración recurren a otro tipo de representaciones, algunas vestigiales, que se enfrentan a las representaciones de la conciencia abstracta y socializada propias de la conciencia normal. Esa presencia en la conciencia mórbida da origen a una «hétérogénéité» y «alogisme» de difícil codificación. Para traducir su «untraslatable change»75 el paciente recurre al uso y abuso de metáforas y otros elementos que hoy podríamos juzgar como retóricos4. En el contexto de la teoría de la mente podríamos considerar el delirio como la emergencia de un sistema representacional (en el que subsisten, como puede ser el caso de los delirios esquizoparafrénicos, una serie de elementos vestigiales) que necesita para su expresión y codificación verbal de la actuación de dos subsistemas verbales: lógico y retórico. El delirio trata de sincretizar ambos, correspondiendo al componente lógico la explicación o análisis de elementos tales como ciertos rasgos de personalidad premórbida, pero que se demuestra a todas luces insuficiente para dar cuenta del delirio como totalidad. En el pathos máximo de su expresión fenomenológica, como en los delirios mitologemáticos, cotariformes, expansivos o de grandiosidad esto es evidente. En todo caso la delusión se perfila como la única muestra in vivo de la convergencia simultánea del logos y el rétor en el pensamiento y cuya paradoja es que si bien el paciente articula una serie de recursos expresivos totales, lógicos y réticos, se ve en la más radical soledad comunicacional.
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