| Informaciones Psiquiátricas - Tercer trimestre 2007. Número 189 Obsesiones y compulsiones
Francisco del Olmo Romero-Nieva Psiquiatra. Director Médico Clínica San Miguel, Madrid.
Recepción: 13-07-07 / Aceptación: 14-09-07
RESUMEN Durante el siglo XIX se llevaron a cabo las separaciones respectivas entre obsesión y delirio y entre compulsión e impulsión, de forma que durante gran parte del siglo XX, el trastorno obsesivo se clasificara dentro de los trastornos de angustia. Sin embargo, fenómenos clínicos como la falta de conciencia de enfermedad de algunos obsesivos y la asociación con los trastornos del movimiento, hicieron que la psiquiatría europea adoptara, de facto, una posición integradora sobre el trastorno obsesivo. Sin embargo, en décadas recientes, estos mismos fenómenos han llevado, en la psiquiatría americana, a adoptar un concepto sobreinclusivo de «espectro obsesivo» que comprende a psicosis y enfermedades neurológicas. En orden a revisar la validez de este concepto, se revisa la historia y la psicopatología de la enfermedad obsesiva, y su delimitación con la psicosis, con los trastornos de ideas sobrevaloradas sobre la integridad corporal, los síntomas obsesivoides orgánicos y con los trastornos del control de impulsos.
Palabras clave Obsesión. Compulsión. Trastorno obsesivo-compulsivo. Psicopatología.
INTRODUCCIÓN HISTÓRICA DE LOS TÉRMINOS Y CONCEPTOS Hasta 1800 y desde la Edad Media, se venían usando términos no técnicos para denominar actos mentales en relación con la voluntad: obsesión, compulsión, impulsión, escrúpulo, superstición, acoso mental, acto contrario, etc. Sin embargo, la palabra obsesión (del latín obsidere: asediar, cercar) se incorpora a la terminología médica con Luys (1883). Esquirol (1838), al clasificar los fenómenos obsesivos como una monomanía volitiva, dentro de las «locuras parciales», por un lado señaló la resistencia contra los síntomas como elemento principal, y por otro incluyó estos fenómenos como una forma de locura, aunque distinta de la insania o locura general. Westphal (1867) utilizó el término Zwangvorstellung (de Zwang, forzar u oprimir; y Vorstellung, representación), para describir tanto representaciones como actos mentales (ideas obsesivas) y como iniciadores de la acción (compulsiones). Zwangvorstellung se tradujo como obsesión en Gran Bretaña y como compulsión en Estados Unidos, lo que dio lugar al término trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), como solución de compromiso. Por otro lado, su visión intelectualista del trastorno también le sirvió para distinguir entre obsesión, como idea egosintónica, y delirio, de características egosintónicas. Morel, en 1866, describió los estados obsesivos como una forma de «delirio emotivo», clasificándolo «no como una insania, sino como una neurosis, es decir, como una enfermedad de las emociones». En primer lugar, hay que señalar que el término delirio, por entonces, no significaba locura. Por otro lado, el término neurosis implicaba entonces enfermedad funcional del sistema nervioso autónomo. Por último, el énfasis en las emociones, ayudó a distinguir la obsesión de la teoría intelectualista alemana, que la emparentaba con el delirio, y separó las neurosis de las psicosis, incluyendo en aquellas lo que hoy señalaríamos como equivalentes ansiosos, impulsiones y síntomas somáticos menores. Esta separación hizo que, a finales del siglo XIX, la obsesión se definiera como una idea intrusa, reiterativa, resistida, absurda y egodistónica, mientras que el delirio expresaba una idea patológica caracterizada por la irracionalidad, inamobilidad e imposibilidad del contenido. Esta distinción categorial contradecía no obstante, algunas observaciones de clínicos agudos, como Legrand du Saulle, que observaban, en las fases terminales de algunos obsesivos, una «actitud psicótica» y un «doble libro de contabilidad» Mientras, del mismo modo que durante este periodo se distinguía entre obsesión y delirio, también se distinguió entre compulsión e impulsión, término este último que hasta entonces se había usado para describir todo tipo de acciones paroxísticas, estereotipadas y aparentemente voluntarias. Durante el último tercio del siglo XIX en Francia, con las obras de Dagonet, Magnan y Pitres y Regis, la impulsión fue caracterizada por automatismo, endogeneidad (no reactiva) y incoercibilidad. La visión de la neurosis y del trastorno obsesivo como trastornos de origen psicológico se completó con las obras de Janet y Freud. Janet (1903) creó la categoría psicastenia y la incluyó dentro de las neurosis, que incluían además la neurastenia (que abarcaba la mayor parte de los trastornos de ansiedad) y la histeria. Las obsesiones serían la experiencia subjetiva de un «sentimiento de incompletitud» y de una «insuficiencia de la acción», términos metafóricos para describir las dudas y verificaciones del obsesivo. Freud, en 1894, separa las neurosis de angustia del gran campo de la neurastenia, basadas en conflictos de origen sexual. En 1895, separa las obsesiones de las fobias, en que en las primeras la idea impuesta al paciente estaría asociada a diversos estados emocionales como la angustia, cólera, la duda o el resentimiento, y en las segundas, en que el estado básico sería la ansiedad. Por último, en 1908, describe el carácter obsesivo o anal, inaugurando la idea de un continuo entre personalidad y neurosis obsesiva. La visión freudiana terminó predominando en la psiquiatría durante la mayor parte del siglo XX, en el sentido de considerar al TOC como una neurosis de origen psicológico o emocional, enraizada en la personalidad obsesiva, e incluirlo en las clasificaciones diagnósticas como un trastorno de ansiedad. (para estos temas, ver revisiones en Berrios 1985, 1996). Durante la segunda década del siglo XX, sin embargo, se observaron, como secuelas de la epidemia de encefalitis que arrasó Europa, algunos complejos fenómenos motores e ideacionales forzados, con una cualidad compulsiva, que hizo que algunos autores vieran un punto en común entre estos fenómenos y los obsesivos, lo que les llevó a hipótesis neurológicas del TOC. Otros, sin embargo, distinguieron estos síntomas como impulsiones obsesivoides, con la sola similitud de la reiteración, prevaleciendo la visión neurótica del trastorno obsesivo. (Montserrat Esteve, 1971). En las últimas décadas, no obstante, la eficacia de tratamientos farmacológicos, la ineficacia de las psicoterapias dinámicas, y algunos hallazgos neurobiológicos ha producido una importante corriente de opinión, especialmente desde la psiquiatría americana, retomando una visión neurológica, volitiva y neo-localizacionista que concibe al trastorno obsesivo como una patología en el control del pensamiento y la acción que implica a los ganglios basales y los lóbulos frontales, y a la obsesión emparentada con síntomas obsesivoides de trastornos psiquiátricos y neurológicos como la enfermedad de Gilles de la Tourette y el juego patológico. Además, esta reconceptualización ha permitido revisar los antiguos hallazgos de falta de conciencia de enfermedad en los obsesivos. Todo este cambio de enfoque se produce mientras que en las clasificaciones diagnósticas oficiales, el trastorno obsesivo todavía se considera como una neurosis, emparentado con otros trastornos de ansiedad, lo que está provocando un importante y rico debate, especialmente entre la psiquiatría americana y la europea. Es pues, un buen momento para revisar la psicopatología de los fenómenos básicos del trastorno, es decir, las obsesiones y las compulsiones.
PSICOPATOLOGÍA DE LAS OBSESIONES Y COMPULSIONES El trastorno obsesivo se manifiesta por una gran diversidad de síntomas que afectan a diferentes funciones psíquicas, aunque la base del diagnóstico son las obsesiones y las compulsiones, y la imbricación entre ellas. La obsesión es definida como un tipo de cognición intrusa, parásita, repetitiva, pasiva y egodistónica, que genera rechazo por parte del sujeto que la padece. Las compulsiones son formas de conducta estereotipada que se repiten. La compulsión es un fenómeno activo, el equivalente en el campo de la acción de lo que son las obsesiones en el campo del pensamiento. Supone una pugna entre la tendencia a la acción y la resistencia a la misma, de forma que el acto no siempre llega a realizarse. Los fenómenos obsesivos pueden aparecer en multitud de situaciones y trastornos, desde en personas sanas en situaciones de estrés, en enfermedades neurológicas (encefalitis, Gilles de la Tourette, etc.), en enfermedades psiquiátricas (esquizofrenia, depresión), o dentro del trastorno obsesivo. Algunos autores, sin embargo, diferencian entre los síntomas obsesivos específicos del TOC y síntomas obsesivoides que aparecen en otras situaciones.
Obsesiones De acuerdo a la forma de las obsesiones, es clásico distinguir entre obsesiones intelectuales (ideas, representaciones, dudas, rumiaciones), obsesiones emotivas (temores y fobias) y las obsesiones impulsivas (también llamadas fobias de impulsión o miedo a ser arrastrado a hacer algún mal). Pero estas diferencias son bastante artificiales, pues lo cierto es que todos los tipos de obsesiones conllevan elementos intelectuales, emotivos e impulsivos, impregnando toda la vida mental. Así, por ejemplo, en los escrúpulos centrados sobre el temor de una falta moral, existe un elemento intelectual consistente en rumiaciones o verificaciones de recuerdos sobre haber cometido mínimas faltas en el pasado, hay un elemento fóbico o de temor culpable ante los mínimos detalles, y un elemento impulsivo, de tentación real de la culpa temida. (Puyol y Savy, 1983). En la CIE-10 se definen los pensamientos obsesivos como «ideas, imágenes o impulsos mentales que irrumpen una y otra vez en la actividad mental del individuo, de una forma estereotipada. Suelen ser siempre desagradables (por su contenido violento u obsceno, o simplemente porque son percibidos como carentes de sentido), y el que los padece intenta, por lo general sin éxito, resistirse a ellos. Son, sin embargo, percibidos como pensamientos propios, a pesar de que son involuntarios y a menudo repulsivos... Son fuente importante de angustia o incapacidad... Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos, aunque estén presentes otros a los que ya no se resista... No son placenteros en sí mismos, aunque pueden aliviar tensión o ansiedad... Son reiterados y molestos».
El DSM-IV, por otro lado define las obsesiones como
«Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se
experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados y
causan ansiedad o malestar significativos. No se reducen a simples
preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real. La persona intenta
ignorarlos o suprimirlos, o bien intenta neu-tralizarlos mediante otros
pensamientos o actos. La persona reconoce que son el producto de su mente (y
no vienen impuestos como De acuerdo con estas definiciones, y partiendo de los trabajos de Rachman y Hodgson (1980), Puyol y Savy (1983) y Vallejo (2006), analizaremos de forma pormenorizada las características esenciales de las obsesiones:
Carácter insólito, parásito e intruso El enfermo vivencia las obsesiones como un fenómeno extraño, como especies de parásitos internos del psiquismo, que el sujeto reconoce como procedentes de sí mismo, aunque su conciencia y voluntad se oponen, considerándolas patológicas. El origen interno de las obsesiones hace que el paciente experimente gran malestar, ya que escapan al control voluntario e invaden su mente de forma agobiante. Diferentes estudios consideran que la mayoría de la población general experimenta alguna vez pensamientos intrusos. Los pensamientos intrusos, de forma general, se han definido como «pensamientos, imágenes o impulsos repetitivos, que:
Estos pensamientos son similares en forma y contenido a las obsesiones, con temas similares como daño, agresión, muerte, enfermedad y temas sexuales, y la mayoría de las personas establecen algún tipo de estrategia para combatirlos (Freston, 1991). De hecho, las teorías cognitivo-conductuales del origen del TOC sugieren que las obsesiones clínicas pueden tener su origen en los pensamientos intrusos normales. Según estas teorías, los individuos predispuestos tienen creencias irracionales acerca de la necesidad de controlar los pensamientos intrusos, y la tendencia a malinterpretar los pensamientos intrusos como indicación de poder ser responsable de daño a sí mismo o a otros. Estos individuos procesan de manera distinta los pensamientos intrusos intentando neutralizarlo por medio de compul-siones o conductas de evitación, lo que provocaría una escalada en frecuencia y severidad hasta llegar a obsesiones clínicas, que se mantienen. Parece pues que el carácter intruso de la idea, la resistencia a la misma o incluso su contenido, no permiten categorizarla como obsesiva, sino la imposibilidad de controlar la repetición agobiante, a pesar de los mecanismos de neutralización (Salkovskis, 1985).
Carácter repetitivo por dificultad de control Una característica esencial de los pensamientos obsesivos es su tendencia a la repetición estereotipada. La persistencia es una de las características, como hemos visto, que separa las auténticas ideas obsesivas de los pensamientos intrusos que pueden tener los sujetos normales. La repetición, sin embargo, no es específica del TOC primario, sino que también puede darse en la esquizofrenia o en la melancolía, como patología obsesivoide. Sin embargo, en estos casos faltan el resto de las características propias de la auténtica idea obsesiva. Concretamente en la esquizofrenia las obsesiones son menos intensas, con menor carga afectiva, son vividas con cierta pasividad e indiferencia y sin conciencia de enfermedad; en tanto que en los melancólicos las ideas obsesivoides suelen ser monosintomáticas y conllevan menor carga ansiosa que las obsesiones genuinas (Vallejo, 2000).
Resistencia o lucha ansiosa del psiquismo Como consecuencia del carácter repetitivo e intruso, se establece una resistencia o lucha interna contra los impulsos o pensamientos obsesivos. Para autores clásicos como Lewis (1935), la característica esencial de las obsesiones sería «el carácter de compulsión subjetiva y por tanto, el sentimiento directo de tener que resistirse a ella», siendo definido el sentimiento de compulsión como una «presión subjetiva de origen interno para pensar o actuar de una determinada manera, y un sentimiento de resistencia a realizarla». Sin embargo, autores más recientes no consideran la resistencia como un fenómeno uniforme ni consistente. Estudios en las últimas décadas muestran que, si bien la resistencia es un fenómeno común, puede experimentar fluctuaciones en un mismo individuo dependiendo de factores emocionales, situacionales y fatiga, e ir disminuyendo con la cronicidad de la enfermedad (Insel y Akiskal, 1986). La resistencia varía también entre pacientes, mostrando una distribución continua. Un estudio reciente mostró que al menos un 12% de enfermos de TOC no hacían ningún intento de resistir los rituales, y que no había correlación entre resistencia e insight (Lelliot y cols, 1988). Por último, la resistencia también varía de acuerdo con el tipo de obsesiones: las fobias de impulsos muestran una resistencia extrema, pues nunca se realizan; los pacientes con rituales de comprobación muestran más resistencia que el subgrupo con rituales de limpieza, mientras que los enfermos que padecen de lentitud obsesiva muestran una resistencia muy baja (Rachman y Hodgson, 1980). Una dificultad con el estudio de la resistencia a las obsesiones es que el término ha sido usado de diferentes maneras:
A este respecto, Lewis consideraba los rituales
compulsivos como expresión de la resistencia a las obsesiones. Consideraba
que, mientras las obsesiones primarias (p. ej, miedo de contaminación), son
siempre resistidas, el ritual u «obsesión secundaria» (p. ej, impulso de
lavarse) es resistido o aceptado de acuerdo al grado en que afecte u ofenda
normas familiares, sociales, higiénicas o morales. Esto está en consonancia
con la definición de compulsión recogida en el DSM-IV: define a las
compulsiones como rituales conductuales o cognitivos (compulsiones mentales)
que representan un intento de reducir el malestar producido por una
obsesión,
Insight o conciencia de enfermedad El insight puede ser definido como la capacidad del paciente de reconocer la irracionalidad y falta de sentido de sus obsesiones o compulsiones. La psiquiatría europea del siglo XIX estableció como criterio esencial la conciencia de absurdo de los fenómenos obsesivos. Westphal (1887) distinguió las obsesiones como egodistónicas. La psiquiatría francesa acuñó términos como folie raisonante, folie lucide o folie avec conscience para referirse a la enfermedad obsesiva. El insight, junto a la resistencia, definieron la obsesión y la separaron del delirio. Así Jaspers (1914) definía los fenómenos compulsivos como «aquellos cuya existencia es resistida por el individuo, y cuyo contenido le parece como sin sentido, absurdo e incomprensible». Esta concepción influyó en los criterios diagnósticos hasta hace dos décadas, olvidándose de la gran cantidad de autores clásicos que habían observado que algunos obsesivos no reconocían sus síntomas como absurdos. Legrand du Saulle (1875), por ejemplo, en su seguimiento de obsesivos, ya observó que algunos de éstos tenían un comportamiento de «doble libro de contabilidad». De hecho, a lo largo de la historia de los trastornos obsesivos, siempre se ha señalado un subgrupo de enfermos relacionado con la psicosis. Straus (1948) fue el primero en sugerir el término psicosis obsesiva, posteriormente usado por otros (Cabaleiro, 1966; Weiss y cols, 1969; Solyom y cols 1985) para referirse a esta entidad diagnóstica. Otros términos usados, como neurosis obsesiva maligna (Rumke, 1956), obsesivos esquizofílicos (Rojo, 1964), obsesivos narcisistas (Insel, 1982), TOC deteriorante crónico (Rasmussen y Tsuang, 1986) o esquizo-obsesivos (Jenike, 1986), han intentado atrapar esta asociación. Sin embargo, un análisis más certero de dichas entidades muestra que sus semejanzas son más aparentes que reales: Weiss (Weiss y cols, 1969) describió como psicosis obsesiva un grupo de pacientes cuyas obsesiones «variaban en egosintonicidad, eran frecuentemente agresivas y parecían menos una defensa que gratificación de los instintos». Sin embargo, la existencia de síntomas depresivos con culpa, la naturaleza fluctuante y el curso no deteriorante sugerían una relación con los trastornos del humor. Por otro lado Solyom (1985) delimitó 8 de 45 pacientes con TOC que sufrían de un síntoma obsesivo principal sin insight ni resistencia sin síntomas esquizofrénicos, asociado mayor severidad de la psicopatología y a un peor pronóstico. Jenike y cols (1985) describieron que un 32% de su grupo de obsesivos, también cumplían criterios de trastorno esquizotípico de la personalidad, denominando a dicha asociación «esquizo-obsesivos», con síntomas tales como ansiedad social, discurso extraño e ideación mágica. Tratando de arrojar alguna luz sobre la aparente heterogeneidad de la sintomatología psicótica en el TOC, Eissen y Rasmussen (1993) hicieron un análisis retrospectivo de 475 pacientes con TOC, encontrando 67 (14%) de pacientes con síntomas psicóticos, que clasificaron en 4 subtipos: pacientes con TO sin insight respecto a sus obsesiones (6%); TOC con trastorno delirante (2%), TOC con esquizofrenia (4%) y TOC con trastorno esquizotípico de personalidad. Un hallazgo interesante fue que los pacientes con «TOC sin insight» no diferían evolutivamente de los TOC normales, mientras los relacionados con el espectro esquizofrénico sí tenían peor pronóstico. En las últimas décadas ha habido un reconocimiento creciente de que el insight no es un criterio absoluto de la enfermedad obsesiva. Estudios empíricos recientes plantean que el insight, al igual que la resistencia, es una variable establecida a lo largo de un continuo (Insel y Akiskal, 1986). Lelliot y cols (1988) usaron una entrevista semiestructurada que puntuaba en diferentes dimensiones:
La dimensión de rigidez, a su vez, tenía 3 subescalas:
De los 45 pacientes estudiados, encontraron que un tercio sentían que sus rituales realmente les protegían de alguna consecuencia temida, y 11% defendieron sus creencias aún con argumentos en contra. La rigidez se correlacionaba con la implausibilidad, esto es, cuanto más bizarras o extrañas eran las ideas obsesivas, con más fuerza se sostenían. No hallaron, en cambio, correlación entre la rigidez de las ideas con la resistencia, ni de aquella con la respuesta al tratamiento, que de hecho, la debilitaba. Otros estudios también han apoyado la hipótesis del continuo de insight, tratando de cuantificar cuantos individuos están en el extremo, es decir, que carecen de conciencia de enfermedad o tienen una convicción delirante acerca de sus ideas obsesivas, hallando cifras entre el 6% (Eisen y Rasmussen, 1993) y el 8% (Foa y Kozak, 1995). Dichos estudios han sido decisivos en la inclusión de la subcategoría «TOC sin insight» en los criterios DSM-IV: «Si la mayoría del tiempo, la persona no reconoce que sus obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales». Esta subcategoría, aunque reconoce las diferencias de insight entre pacientes, no tiene en cuenta, sin embargo, el continuo o fluctuaciones de insight en el mismo paciente ni el polimorfismo del concepto. Parece haber disonancias entre los aspectos intelectuales, emocionales y conductuales del insight frente a las obsesiones. Los estudios antes señalados muestran que personas que ven sus ideas como absurdas, sin embargo están seguras de las consecuencias negativas si no realizan sus rituales. La estimación de los pacientes obsesivos parece también cambiar con la situación, dependiendo de si son confrontados con el estímulo o simplemente lo imaginan, o si están solos o confortados por su familia o el terapeuta. Una observación frecuente, por ejemplo, es que muchos pacientes con rituales de comprobación «mejoran» inmediatamente tras la hospitalización, empeorando tiempo después, cuando el ambiente del hospital es considerado por ellos como territorio personal (Rachman y Hodgson, 1980). Las teorías cognitivas explican estos cambios en la estimación de peligro como dependientes de un sentido exagerado de responsabilidad tras la idea obsesiva: en presencia del terapeuta, la responsabilidad es compartida, con la consiguiente reducción del malestar. Otro factor de confusión respecto al insight es que los pacientes obsesivos pueden reconocer que algunos aspectos de su conducta pueden ser irracionales, pero otros plenamente justificables. Además, suelen tener diferentes niveles de explicación de su conducta, que no serán explicitadas si no se insiste en la exploración. Así, una primera pregunta sobre el por qué del lavado de manos, podrá ser respondida con un «para sentirme mejor», y sucesivamente con «están sucias», «como protección contra las enfermedades» y «para evitar la muerte de un familiar». Montserrat Esteve (1971) describió que «el obsesivo no duda si el núcleo de su creencia es verdadera, sino que tiene dudas sobre los márgenes, sabe que sus manos están sucias, pero no está tan seguro tras lavárselas muchas veces. Para eliminar toda duda, expande el campo de sus creencias, pero nuevas dudas surgen de los márgenes. Se da cuenta que los demás no comparten sus creencias por considerarlas exageradas, por lo que las esconde aparentando normalidad.» La rigidez del sistema de creencias también ha servido para explicar la falta de insight más permanente. Foa (1979) describió que los pacientes que mantenían con convicción el realismo de sus ideas, «bordeando el delirio», no se beneficiaban de la terapia cognitiva. Mostraban los descensos habituales en ansiedad subjetiva en las sesiones de exposición hechas en el despacho del terapeuta, pero no la habituación entre sesiones, por lo que perdían toda la mejoría ganada. Foa distingue entre, por un lado, la habituación en las sesiones, dependiente de descensos en las respuestas autonómicas, y por otro, la habituación entre sesiones, que implica cambios en expectativas cognitivas. En los pacientes llamados «hiperevaluadores», el sistema de creencias sería demasiado rígido para provocar ningún cambio, llevando a la resensibilización. Curiosamente, Foa también observó que dichos pacientes requerían tranquilización continuada y parecían asociar un poder casi mágico a las reglas del terapeuta.
Atmósfera de duda La duda es un rasgo clínico patente en los obsesivos, embrión de muchos pensamientos que dan lugar a actos obsesivos. Al igual que la resistencia, es una expresión de conflicto, que traduce la exigencia de lo absoluto, siempre buscada en vano. Este síntoma ya fue descrito por Janet (1903) con sus concepciones sobre la psicastenia, en que consideró como mecanismos patogénicos lo que denominó pérdida de funciones de realidad y el sentimiento de incompletitud. Esto expresa, por un lado, los límites imprecisos que estos pacientes tienen con el mundo exterior, y por otro, la sensación constante de imperfección e insuficiencia, lo que se traduce en verificaciones y comprobaciones reiteradas en todos los obsesivos, aunque especialmente en los pacientes con rituales de comprobación. En los últimos años, los estudios experimentales han señalado diversas carac-terísticas del estilo cognitivo de los obsesivos, relacionados con las concepciones janetianas, y que explican la atmósfera de duda. Los pacientes tienden a sobreestimar su responsabilidad y el riesgo en las decisiones, dando excesiva importancia a sus pensamientos, así como a la necesidad de control y de perfección, no tolerando la ambigüedad e incertidumbre, necesitando más comprobaciones que los sujetos normales y más tiempo para ganar información y tomar decisiones más adecuadas (Obsessive Compulsive Cognitions Working Group, 1997). La duda obsesiva, según algunos autores, va unida de manera paradójica pero esencial a la actitud supersticiosa y al pensamiento mágico que con frecuencia resultan evidentes, puesto que, ante la imposibilidad de una decisión, el medio de salir de la incertidumbre es remitirse a la suerte y a los presagios (Puyol y Savy, 1983).
Interferencia La interferencia se refiere a la afectación que los síntomas tienen en la vida cotidiana del paciente. Ambas clasificaciones diagnósticas, CIE-10 y DSM-IV, precisan para su diagnóstico el que los síntomas produzcan malestar, desaprobación o interfieran significativamente con otras actividades más agradables o productivas, pues sería muy difícil delimitar una «normalidad» en conductas cualitativamente normales, como limpiar. El grado de interferencia varía en gran manera entre individuos y en distintos momentos. Algunos pacientes están absolutamente incapacitados por el trastorno, mientras que otros, aún con un nivel similar de gravedad, pueden preservar parte de sus actividades sociales o laborales a costa de esclavizarse a los síntomas en momentos concretos, generalmente en el hogar, cuando la resistencia cede, pues el control y la motivación por mantener una apariencia social se relajan. Relacionado con esto, influye también lo que se ha llamado «acomodación familiar», entendiendo como tal, la participación de la familia en los síntomas y la modificación de hábitos y rutinas familiares, lo que permite un mayor desarrollo de los síntomas. Así pues, la interferencia puede tener más relación con la capacidad del paciente y de su entorno de adaptarse a la enfer-medad que con la gravedad de la misma (Insel, 1985).
Contenido de las obsesiones: temática obsesiva desagradable Otra constante del mundo obsesivo es la tonalidad negativa de los contenidos obsesivos. La CIE-10 explicita que «suelen ser siempre desagradables, por que su contenido es violento u obsceno, o porque simplemente son percibidos como carentes de sentido... la idea o la realización del acto no deben ser en sí mismas placenteras, no considerándose como tal el simple alivio de la tensión o ansiedad». Esta definición debería delimitar el campo con los trastornos del control impulsos, en los que existe un componente de placer, o con los impulsos neurológicos, en los que no existe un componente cognitivo, sino un alivio de tensión en su des-carga. Por otro lado, el DSM-IV es menos específico en cuanto al contenido, aunque señala que «los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real», lo que los diferencia con los contenidos cognitivos de la expectación ansiosa en los trastornos de ansiedad. Como hemos visto, el contenido de las obsesiones no difiere cualitativamente de los pensamientos intrusos de la población normal, aunque su penetrancia en el aparato psíquico provoca que el mundo del obsesivo gire en torno a ellos. Esto llevó a los autores de orientación antropológica-existencial, como von Gebsattel (1958) a señalar aspectos como la degradación del mundo por medio de la fatalidad, la amenaza y la repulsión, así como el estancamiento del tiempo interior. Otros autores, de orientación más psicodinámica, señalan la ambivalencia entre rebeldía y sumisión a la autoridad (Puyol y Savy, 1983). Aunque la temática es muy amplia, puede sistematizarse en subgrupos, que varían según los diversos autores. Siguiendo a Green (1965; citado en Puyol y Savy, 1983) y a Vallejo (2006), encontraríamos los siguientes contenidos:
Compulsiones En la CIE‑10 se definen los actos o rituales compulsivos como «formas de conducta estereotipada que se repiten una y otra vez. No son por sí mismos placenteros, ni dan lugar a actividades útiles por sí mismas. Para el enfermo tienen la función de prevenir que tenga lugar algún hecho objetivamente improbable. Suele tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo reciba daño de alguien o se lo pueda producir a otros. A menudo, aunque no siempre, este comportamiento es reconocido por el enfermo como carente de sentido o eficacia, y hace reiterados intentos para resistirse a él. En casos de larga evolución, la resistencia puede haber quedado reducida a un nivel mínimo. Casi siempre está presente un cierto grado de ansiedad». Por su parte, en el DSM‑IV las compulsiones se definen por: «comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acon-tecimien-to o situación negativos. Sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales, o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos». En el trastorno obsesivo, existe una íntima conexión entre obsesiones y compulsiones, lo que es reflejado en la denominación actual de obsesivo-compulsivo. El fenómeno nuclear es la obsesión y la compulsión es secundaria a aquella, por lo que, por la naturaleza del trastorno, las compulsiones sin obsesiones son muy raras (salvo, tal vez, en la lentitud obsesiva), y si se observan, la mayoría de las veces se puede rastrear en el pasado una idea obsesiva que produjo la compulsión, hasta que ésta se automatizó. Por otro lado, aunque la mayoría de las veces las obsesiones provocan compulsiones, existen un 20-30% de pacientes con obsesiones puras sin compulsiones (Insel, 1985). Esta dependencia no siempre es reconocida suficientemente: las clasificaciones internacionales definen el TOC por la presencia de obsesiones «o» compulsiones, e incluso la CIE-10 distingue 3 subtipos de TOC: «con predominio de pensamientos obsesivos», «con predominio de actos compulsivos», y «con síntomas mixtos obsesivos y compulsivos». La utilidad de esta clasificación ha sido criticada, puesto que estudios de campo confirman la casi inexistencia del TO con sólo compulsiones (Foa y Kozak, 1995). Enfatizar la relación funcional entre obsesiones y compulsiones fue una preocupación de algunos autores en la preparación del DSM-IV (Foa y Kozak, 1994). De hecho, se ha cuestionado la distinción clásica entre obsesiones y compulsiones basada en el modo de expresión: es decir, las obsesiones son eventos mentales, mientras que las compulsiones son conductas observables. De acuerdo con las teorías cognitivistas, la distinción estaría en la función de cada síntoma: las obsesiones serían eventos mentales que producen malestar, mientras que las compulsiones serían, tanto conductas observables, como actos mentales (estos llamados compulsiones cognitivas, como rezar o contar en silencio), que son realizados para reducir el malestar asociado a las obsesiones. De acuerdo con esto, en el DSM-IV, las compulsiones son definidas como «conductas o actos mentales repetitivos que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente». Respecto a las características de las compulsiones, ya se han señalado al hablar de las obsesiones, puesto que las compulsiones son su equivalente motórico. El sentimiento de intrusión cognitiva es aquí, pues, un sentimiento de compulsión, esto es, de sentirse forzado a actuar de una manera particular, con origen interno, y contra lo que se opone resistencia, que con el paso del tiempo puede disminuir al adquirir la compulsión un cierto automatismo. Los tipos de compulsiones se corresponden con las obsesiones, siendo los porcentajes variables según los autores, aunque se considera que las comprobociones y los rituales de limpieza son las más frecuentes, seguidos de las compulsiones de simetría y precisión, la aritmomanía, las preguntas y confesiones y la acumulación (Rasmussen y Eisen, 1992). Si es importante señalar aquí una característica primordial de las compulsiones, y de todos los fenómenos obsesivos, que es la repetición. La perseveración y reiteración incoercible de las conductas compulsivas es lo que las hace patológicas. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la repetición de conductas, por sí sola, no constituye la definición de compulsión. En este sentido, es importante recordar la distinción clásica entre compulsiones e impulsiones. Mientras las impulsiones (propias de la patología orgánicocerebral) representan una necesidad de acción imperiosa y muchas veces irresistible que empuja al sujeto a actos sin resistencia contra este impulso, lo que impone una descarga pulsional directa, rápida y en cortocircuito, las compulsiones, propias del obsesivo, entrañan un compromiso muy elaborado entre la defensa y la pulsión de forma que la resistencia (lucha interna contra la ejecución del acto) tiene un valor fundamental en el fenómeno, llegando en ocasiones a desdibujar o neutralizar el acto. Muchos de los errores que se han producido y producen en la investigación de los TO proceden precisamente de la confusión entre impulsión y compulsión, ya que se tiende a considerar compulsiones fenómenos que son estrictamente impulsiones. Algunas de las patologías que actualmente se incluyen en los trastornos del control de impulsos (tricotilomanía, por ejemplo) se sitúan en el espectro obsesivo (ver más adelante), cuando fenomenológicamente corresponden a impulsiones.
HOMOGENEIDAD O HETEROGENEIDAD DE LOS SÍNTOMAS OBSESIVOS: SUBGRUPOS DE TOC El TOC se manifiesta por una gran variedad de síntomas que afectan a diferentes funciones psíquicas. Algunos autores piensan que una concepción heterogénea del trastorno puede ser más fructífera para su comprensión, por lo que optan por delimitar subtipos clínicos diferenciados. Algunos han optado por agrupaciones categoriales basándose en datos como edad (TOC de inicio temprano) o comorbilidad con tics. Otros clasifican a los pacientes en grupos que representan extremos de un continuo de diferentes variables como impulsividad o insight (ver más adelante el concepto de espectro obsesivo). Otros autores han tratado de hacer subgrupos sintomáticos con correlaciones que se establecen entre obsesión, compulsión, resistencia, consecuencias y respuesta terapéutica. P. ej. Insel (1985), delimitó 4 grupos clínicos básicos:
Sin embargo, estos estudios han tenido menos éxito en correlacionar los grupos clínicos con marcadores biológicos o genéticos, en parte por que los pacientes «puros» son raros, precisando muestras muy grandes. Por último, estudios por medio de procedimientos estadísticos como el análisis factorial o de grupos del listado de síntomas del listado del Y-BOCS, permiten resultados dimensionales cuya ventaja es que precisan menos muestra pues permiten puntuar a pacientes que tienen puntuaciones en varias dimensiones. Estos estudios (revisados por Mataix-Cols y cols, 2005) tienden a obtener de tres a cinco dimensiones clínicas en torno a las cuales se agrupan los síntomas obsesivos, y que se asocian con distintas comorbilidades. Baer (1994) fue el primero en distinguir tres grupos, que se distinguían por la naturaleza motriz o cognitiva de los síntomas y por tener un distinto patrón de comorbilidad:
En los estudios más recientes, otros autores han separado las obsesiones agresivas del grupo 3, y la conducta de acumulación del grupo 1, definiéndose el subgrupo de acumuladores como un subtipo con alto valor pronóstico (Mataix-Cols y cols, 2005).
Los estudios de agrupamiento de síntomas por análisis
factorial han recibido algunas críticas; la más importante se refiere al
riesgo que conlleva agrupar los síntomas ateniéndose a semejanzas
conductuales, puesto que conductas similares pueden responder a obsesiones
muy distintas. De este modo, las conductas de comprobación pueden ser
secundarias a obsesiones de carácter agresivo (compulsiones de defensa ante
el temor a impulsos indeseables) o bien ante temores de contaminación.
También, los rituales Es importante enfatizar que estas agrupaciones corresponden a dimensiones sintomáticas que se correlacionan con otras variables, y no a síndromes, pues la mayoría de pacientes no son puros. Muestra la heterogeneidad del trastorno, pero no que sean entidades independientes. En este sentido, es comparable a las dimensiones positiva/negativa/desorganizada de la esquizofrenia. La perspectiva multidimensional puede facilitar el estudio de los factores etiopatogénicos implicados en el TOC.
ESPECTRO OBSESIVO-COMPULSIVO Una forma actualmente muy influyente de agrupación de la patología obsesiva y de relación con otras patologías se inscribe en una corriente de opinión que aboga, de manera general, por una cierta crítica al modelo nosológico actual. La implantación de la tercera edición del DSM en 1980, y sus sucesivas reediciones se basó en un modelo llamado «neokraepeliniano», en el que los trastornos mentales son considerados grupos de síntomas psicopatológicos observables que conforman entidades discretas, categóricas y no jerarquizadas entre sí. En los últimos años, se han señalado diferentes limitaciones a este modelo categorial (Maser y Patterson, 2002): excesiva comorbilidad o co-ocurrencia entre trastornos mentales por abandono del diagnóstico jerárquico, no delimitación de verdaderas «enfermedades» con validez diagnóstica por ausencia de marcadores biológicos específicos, el abandono de la psicopatología fina por la utilización de diagnósticos descriptivos sin priorización de síntomas, y la minusvaloración de síntomas subsindrómicos en población no clínica, entre otros problemas. En este contexto surgen propuestas basadas en conceptos como «continuo», «dimensión» o «espectro», que incidirían más en aspectos dimensionales, por medio del agrupamiento de entidades clínicas relacionadas clínica o etiopatogénicamente: «espectro bipolar», «espectro de esquizofrenia», «espectro de ansiedad social», «espectro depresivo» y «espectro obsesivo-compulsivo», como los más significativos (Maser y Akiskal, 2002). Los antecedentes de una cierta idea de continuo del trastorno obsesivo, como hemos visto en la introducción histórica, se pueden observar en el concepto de personalidad obsesiva y su continuidad con el TOC, por un lado, y la continuidad con los trastornos de personalidad. El término actual de «espectro obsesivo-compulsivo», aunque como concepto viene recorriendo toda la psicopatología desde el siglo XIX, como tal fue planteado por Hollander hace más de una década (Hollander, 1993), aunque se han propuesto diferentes modelos (McElroy y cols, 1994; Phillips, 2002; Stein y Lochner 2006). El concepto agrupa diversos trastornos psiquiátricos basados en sus presuntas similitudes con el TOC a diferentes niveles: a nivel psicopatológico, por la presencia de obsesiones (definidas como «ideas recurrentes y persistentes») o compulsiones (definidas como «compor-tamientos repetitivos realizados según determinadas reglas o de forma estereotipada»); similitudes a nivel clínico (demográfico, evolutivo, comorbilidad), genético-familiar, terapéutico o neurobiológico. El espectro obsesivo-compulsivo integra fundamentalmente los siguientes grupos de trastornos:
Otra manera de conceptualizar el concepto de espectro obsesivo compulsivo sería señalar distintas dimensiones que recorrerían los trastornos del espectro. Hay que tener en cuenta que las dos primeras dimensiones que vamos a señalar (personalidad y ansiedad) fueron influyentes al coincidir con una visión del TOC como dentro de los trastornos neuróticos. Sin embargo, en el concepto actual de espectro, coincidente con la revisión del TOC que está realizando la psiquiatría americana, se suelen señalar como más importantes el resto de las dimensiones. Así, de una manera global, podemos señalar las siguientes dimensiones:
Como vemos, estas dimensiones no son mutuamente excluyentes, pues los diversos trastornos pueden encontrarse en diferentes niveles de las distintas dimensiones, conformando un «vector». Como hemos señalado, la agrupación de trastornos en torno al espectro obsesivo se sustenta, además de en las semejanzas psicopatológicas, en presuntas relaciones clínicas, evolutivas, demográficas, etiopatogénicas, genéticas y terapéuticas. Así, se han descrito patrones de comorbilidad y estudios familiares que sustentarían relaciones entre estos trastornos. Por otro lado, a nivel neurobiológico, basados en resultados de neuroimagen y respuesta terapéutica, se han propuesto teorías que sustentarían el espectro, p. ej, que los trastornos compulsivos estarían relacionados con hiperfrontalidad e incremento de la sensibilidad serotoninérgica, mientras que el polo impulsivo del continuo se asociaría a hipofrontalidad y baja sensibilidad serotoninérgica. Frente a esto, muchos autores han reconocido problemas metodológicos y escasez de datos empíricos que sustenten la inclusión de la mayoría de trastornos en el espectro y por tanto, la validez clasificatoria de éste. Sin embargo, los mismos autores reconocen la utilidad heurística del modelo para fomentar la investigación (Phillips, 2002). Sin embargo, las críticas más consistentes y profundas al concepto de espectro obsesivo vienen del campo de la psicopatología europea, que ha ido conformando desde el siglo XIX una descripción sólida del TOC, caracterizado por la presencia de obsesiones y compulsiones y la relación entre ellas (Vallejo y Berrios, 2006). Las obsesiones se definen como pensamientos, imágenes, temores, representaciones e impulsos de carácter recurrente e intruso, egodistónico y generadores de intensa ansiedad. Las compulsiones son aquellos actos, mentales o manifiestos, por lo habitual de carácter repetitivo y estereotipado, dirigidos a reducir el malestar generado por las obsesiones. En la tradición europea siempre se ha reconocido que, al margen de la enfermedad obsesiva primaria, existen síntomas semejantes a las obsesiones y compulsiones que aparecen en una amplia gama de patologías neurológicas (encefalitis, síndrome de Tourette, etc.) y psiquiátricas (depresión, esquizofrenia). A estos síntomas se les ha llamado «obsesivoides», en contraste con los síntomas obsesivos. No olvidemos que el modelo, en primera instancia, se basa en las semejanzas aparentes entre los síntomas obsesivos del TOC y los síntomas obsesivoides de los otros trastornos, para luego pasar a relacionar éstos en los demás niveles, especialmente neurobiológicos. De esta forma, podemos estar haciendo inferencias etiológicas no válidas respecto al TOC. Interesa por tanto un análisis a nivel de síntomas para ver la relación entre síntomas obsesivos y obsesivoides, si son diferentes o si éstos son una forma «degradada» y por tanto relacionada con aquellos. Esta comparación nos ayudará además, a calibrar más los síntomas obsesivos de manera que puedan ser útiles para la investigación biológica.
OBSESIÓN, DELIRIO E IDEA SOBREVALORADA En la literatura reciente sobre el insight en obsesivos, se utiliza el término «ideas sobrevaloradas», para designar las ideas obsesivas sin insight (Foa, 1979), conceptualizándolo como un paso intermedio o transición entre la obsesión y el delirio (Kozak y Foa, 1994). El concepto de idea sobrevalorada fue establecido por primera vez por Wernicke (1900), definiéndolo como una idea solitaria que llega a de-terminar el comportamiento de un individuo hasta un nivel patológico, aunque al mismo tiempo es considerada justificada. Las distinguió de las obsesiones en que no se sienten como absurdas, y describió su origen en personalidades predispuestas generalmente como resultado de experiencias emocionales. Más tarde, Jaspers (1959) consideró que las ideas sobrevaloradas estaban cargadas de una fuerte emoción y sólo diferían cuantitativamente de las creencias pasionales normales, como las éticas o políticas, distinguiéndose sólo por su falsedad. Por otro lado, definió los delirios como cualitativamente diferentes de las ideas normales y sobrevaloradas, aplicando su noción de «incomprensibilidad»: un delirio no sólo es falso, sino también irracional. Fish (1974) enfatizó la discrepancia entre creencia y acción que se puede dar en el delirio y la concordancia entre ambas que se da en la idea sobrevalorada, puesto que éstas se arraigan en una personalidad intacta. Basado en estas particularidades fenomenológicas, McKenna (1984) aplicó el concepto a entidades como los estados paranoides querulantes, celos patológicos, hipocondriasis y anorexia nerviosa. Basado en esto, podemos considerar distintas definiciones teóricas. Así, las ideas sobrevaloradas serían convicciones comprensibles, erróneamente consideradas como verdaderas, casi irreductibles, no intrusivas, no resistidas, con una tonalidad afectiva marcada, que predominan de forma transitoria o permanente en la conciencia y en las que suele haber concordancia entre la creencia y la acción. Los delirios, por su parte, son creencias falsas, completamente irreductibles e inmodificables, no razonablemente comprensibles, y en las que puede no haber una concordancia entre la creencia y la acción. Las ideas obsesivas son reconocidas como intrusas y parásitas, reconocidas como propias, reiterativas y persistentes, consideradas absurdas, en las que el contenido suele ser negativo, ante las cuales hay una resistencia que genera ansiedad y que producen una interferencia en la vida cotidiana. De acuerdo con dichas definiciones, la primera impresión es que los tres síntomas son categóricamente diferentes y que podrían distinguirse entre sí. Sin embargo, en la práctica se plantean varios problemas (Kozak y Foa, 1994):
En los últimos años, se han diseñado algunas escalas para investigar el significado y la importancia clínica del insight en obsesivos, como la Escala de Fijeza de Creencias (Foa y Kozak, 1995) y la Escala de Ideas Sobrevaloradas (Neziroglu y cols, 1999). Hasta ahora, los resultados muestran que alrededor del 5% de pacientes con TOC carecen de insight, y que en el 15-25% éste es escaso. Por otro lado, los resultados en cuanto a predicción de respuesta son contradictorios, sin quedar claro si el subgrupo con bajo insight representaría un tipo diferenciado de TOC. Otra forma muy interesante de investigar la relación entre obsesión, delirio e idea sobrevalorada lo ofrece la Escala de Valoración de Creencias de Brown (Eisen y cols, 1998), diseñada para ser aplicada a diferentes trastornos psiquiátricos donde se planteen diferentes niveles en la conciencia de enfermedad, lo que nos permitirá comparar el TOC con otros trastornos que se suponen caracterizados por la aparición de ideas sobrevaloradas como la dismorfofobia y la hipocondría.
SÍNTOMAS OBSESIVOS E IDEAS SOBRE LA INTEGRIDAD E IDENTIDAD CORPORAL Existe un grupo de trastornos que algunos autores (Hollander, 1993) consideran que conforman miembro del denominado espectro obsesivo-compulsivo. Son condiciones clínicas que en los sistemas actuales se les reconoce un estatus independiente, pero que tienen en común que son trastornos caracterizados por la presencia de ideación relacionada con la integridad e identidad corporal, o más específicamente, sobre la apariencia, el peso o las sensaciones corporales: trastorno dismórfico corporal, hipocondría, y trastornos de la conducta alimentaria. También como denominador común en estos trastornos es que habría un presunto continuo de «insight» o irracionalidad de la ideación, que para algunos sería caracterizado por ideas sobrevaloradas, y para otros, por un continuo desde preocupaciones o ideas intrusas, ideas obsesivas, ideas sobrevaloradas hasta ideas delirantes.
Obsesión e hipocondría Basándose en supuestas similitudes fenomenológicas y terapéuticas, la hipocondría ha sido considerada por algunos investigadores un trastorno del espectro obsesivo, pues las obsesiones somáticas y los temores de contaminación son muy frecuentes en los pacientes obsesivos (Hollander 1993). Sin embargo, parece haber tanto diferencias como similitudes entre la hipocondría y el TOC. Las ideas de los hipocondríacos y los obsesivos difieren en algunos aspectos importantes (Barsky, 2002). Mientras que los hipocondríacos consideran que sus miedos y creencias sobre la enfermedad son realistas, totalmente procedentes, sensatos y absolutamente justificados, la ideación del paciente con TOC se experimenta como un evento mental anómalo, algo irracional, irrealista y carente de sentido. El paciente hipocondríaco no experimenta ninguna resistencia interna hacia sus pensamientos sobre la enfermedad, que apoya, afirma y enfatiza, mostrando resistencia pero no para sus pensamientos sino para los otros que no apoyen o minimicen su situación. Por el contrario, el paciente con TOC trata de suprimir, ignorar o neutralizar sus pensamientos relacionados con la enfermedad. En el caso del hipocondríaco, los pensamientos e ideas relacionados con la salud constituyen un esquema de interpretación, un principio organizativo: una forma de entender la salud, de pensar sobre la enfermedad y de interpretar las sensaciones corporales. Por el contrario, los pensamientos obsesivos son ideas aisladas e inconexas que se inmiscuyen en el curso del pensamiento y lo interrumpen. Las dimensiones interpersonales de estos dos trastornos parecen diferir sustancialmente. El hipocondríaco manifiesta su malestar de forma bastante pública, tratando de convencer al otro de la gravedad de la situación. Por el contrario, las obsesiones son privadas y motivo de vergüenza y de ocultación. Por último, la hipocondría incluye experiencias corporales, somáticas y viscerales, que son una característica central del proceso, y que no ocurren en los obsesivos. Como hemos visto, la ideación hipocondríaca se puede enmarcar dentro de las ideas sobrevaloradas, distintas de las obsesivas. Sin embargo, en algunos pacientes, los temores obsesivos somáticos pueden alcanzar un grado de convicción similar al del paciente hipocondríaco, pero en la mayoría de pacientes con TOC las obsesiones somáticas no se presentan aisladas, sino que van acompañadas de otro tipo de obsesiones y compulsiones. También existen diferencias y semejanzas entre las conductas hipocondríacas y los rituales compulsivos. Los pacientes hipocondríacos tienen conductas repetitivas excesivas de autoverificación y autoexploración, búsqueda de tranquilización, investigación sobre la enfermedad sospechada y búsqueda de ayuda médica. Sin embargo, la conducta del obsesivo es más estereotipada, menos pública, busca menos la ayuda médica, acepta que su conducta es excesiva y hace esfuerzos por resistirse a ella (Barsky, 2002).
Obsesión y dismorfofobia (trastorno dismórfico corporal) El término dismorfofobia fue acuñado por Morselli a finales del siglo XIX para definir una preocupación morbosa por una supuesta anomalía física perceptible para los demás aunque la apariencia del individuo esté dentro de la normalidad. El DSM-IV lo señala como Trastorno Dismórfico Corporal (TDC) y distingue una forma delirante y no delirante. Aunque históricamente bastantes autores consideraron a la dismorfofobia como un síntoma obsesivo, esta posición se ha reforzado en los últimos años, incluyéndolo como un ejemplo de «espectro del TOC». Diferentes estudios señalan que los dos trastornos comparten características como edad de inicio, aspectos sintomáticos, curso, comorbilidad (12% de pacientes con TOC tienen TDC asociado), historia familiar y respuesta a IRS. Los autores equiparan las preocupaciones sobre la supuesta deformidad con la ideación obsesiva, y consideran que las conductas asociadas (mirarse repetidamente al espejo, intentos repetidos por camuflar la deformidad, consultas repetidas a otros) serían obsesiones. Estos estudios también señalan que no existe una diferencia significativa entre las formas delirantes y no delirantes, por lo que apoyan una agrupación nosológica. Esto les sirve para apoyar la hipótesis de un continuo entre ideación obsesiva, sobrevalorada y delirio (Phillips y cols, 1995). Sin embargo, a pesar de las innegables similitudes, el análisis de la queja dismórfica muestra que, si bien en ocasiones puede tener un carácter obsesivo, en la mayoría de los casos, su preocupación por la apariencia física es un pensamiento persistente que provoca ansiedad pero con un grado de convicción y egosintonía muy lejos de la calidad intrusita, carente de sentido y egodistónica carácterísticas de la obsesión. En este sentido, la ideación podría considerarse mejor como sobrevalorada que como obsesiva. Además existen otras diferencias como que las supuestas compulsiones tienden a aumentar la angustia, y es habitual la hipersensibilidad al rechazo con desarrollo de fácil autoreferencialidad (Sánchez-Planell y col, 2002).
Obsesión y anorexia nerviosa La consideración de que la Anorexia Nerviosa (AN) podía ser una manifestación de patología obsesiva ya es antigua, y ha llevado a que en los últimos años también se considere como parte del «espectro obsesivo». La alta comorbilidad entre los dos trastornos es un hecho aceptado, con tasas entre el 15 al 69% de prevalencia vida de TOC en pacientes diagnosticados de AN. Sin embargo, la interpretación de estos estudios ya es más discutible. Los pensamientos persistentes sobre los alimentos, el peso y el cuerpo y las conductas consistentes con estos pensamientos, se pueden considerar mejor como ideación sobrevalorada, egosintónica. Sin embargo, junto a esta ideación sobrevalorada, se ha señalado un porcentaje importante de pacientes anoréxicas que presenta síntomas obsesivos más típicos del TOC, y no relacionados con la sintomatología anoréxica, con obsesiones de simetría y orden en el 68%, temores de contaminación en el 50%, y compulsiones de lectura y reescritura en el 50%. Por otro lado, la personalidad premórbida obsesiva también se ha señalado frecuentemente en la AN, considerándose que el grado de perfeccionismo se asocia significativamente con mayor gravedad del trastorno (Phillips y cols, 1995).
OBSESIÓN Y FOBIA En 1895, Freud separó las obsesiones de las fobias respecto al tipo de afecto asociado: angustia, cólera, la duda o el resentimiento en las primeras, y ansiedad en las segundas. Sin embargo, en la práctica psiquiátrica se tendió a pensar de una forma unitaria como neurosis obsesivo-fóbicas, hasta la separación promovida por Marks (1991), que distinguió entre fobias a estímulos externos (agorafobia, fobia social, fobias a animales y otras fobias específicas) y fobias desarrolladas frente a estímulos externos. En la fobia específica genuina, la angustia siempre está presente, el estímulo temido está en el exterior y es concreto, se desarrollan conductas de evitación que son acordes con la situación y eficaces para calmar la angustia. Sin embargo, pueden haber complicaciones: una fobia puede desarrollarse a partir de un temor de impulsión o adquirir un carácter obsesivoide. Por otro lado, en los cuadros obsesivos también hay conductas de evitación ansiosa de estímulos aparentemente externos, que se clasifican como fobias obsesivas o obsesiones fóbicas, con contenidos como la contaminación, el pecado, el hacerse daño a sí mismo o a los demás, que presentarían aspectos diferenciales frente a las fobias genuinas: las fobias obsesivas parten del miedo a situaciones potenciales e imaginarias, más que a los propios objetos o situaciones; aparecen rituales no relacionados con el propio temor en sí; la tonalidad emocional es más de disgusto que de miedo; son más rebeldes al tratamiento; son más complejas, menos circunscritas, menos influenciables y poco respondedoras a las conductas evitativas (Sánchez-Planell y Díez, 2006).
COMPULSIONES E IMPULSIONES Como hemos señalado en la introducción histórica, durante el último tercio del siglo XIX en Francia, con las obras de Dagonet, Magnan y Pitres y Regis, la impulsión fue caracterizada por automatismo, endogeneidad (no reactiva) y incoercibilidad. A finales del siglo XIX, el término se había incorporado a la práctica médica para designar un síntoma que se observaba en algunos trastornos mentales y que lleva al paciente a ejecutar actos no delirantes, extraños e incomprensibles, cuyas consecuencias conoce pero que su voluntad es incapaz de detener. Los actos impulsivos son exagerados y, por consiguiente son formas patológicas de conductas que en situaciones normales reciben el nombre de automáticas o inconscientes, es decir, son actos reflejos». Su origen se relacionó desde entonces, bien con la satisfacción de instintos, o bien con «actos encefálicos», es decir orgánicos (Berrios, 2002). Durante la segunda década del siglo XX, sin embargo, la epidemia de encefalitis que arrasó Europa provocó un interesante debate acerca de la naturaleza de la enfermedad y síntomas obsesivos. Muchos pacientes sufrían de descargas automáticas cuya única característica común con las compulsiones era la repetición, pero algunos de ellos presentaban complejos fenómenos motores e ideacionales forzados, con una cualidad compulsiva, como ideas e imágenes forzadas, estereotipias, coprolalia, compulsiones de tocar y contar, etc. Durante las dos décadas siguientes, algunos autores vieron un punto en común entre estos fenómenos y los obsesivos, lo que les llevó a hipótesis neurológicas del TO (Goldstein, 1924). Otros, sin embargo, distinguieron estos síntomas como síntomas obsesivoides o impulsiones de origen orgánico, con la sola similitud de la reiteración (Montserrat Esteve, 1971). En los últimos años, la visión, principalmente norteamericana del TOC como un trastorno orgánico relacionado con la dificultad de control (por hiper o hipo control) de la conducta o impulsos, ha hecho que, dentro del concepto del «espectro obsesivo», incluyera dos grupos de trastornos que en la tradición europea, se han considerado como pertenecientes a la patología de los impulsos. Por un lado, los trastornos neurológicos en los que predominan conductas repetitivas (corea de Sydenham, autismo, tics, y síndrome de Tourette), que se relacionan con el TOC, principalmente por semejanzas aparentes de los síntomas (especialmente por la repetición de conductas), y por estar asociados a patología de los ganglios de la base. Por otro lado, los denominados trastornos del control de los impulsos, (como la piromanía, cleptomanía, trastorno explosivo intermitente, juego patológico, tricotilomanía, parafilias, adiciones de sustancias o conductuales y personalidades de tipo impulsivo como límite, histriónico, antisocial y narcisista), que se han asociado principalmente por la hipótesis de un supuesto continuo compulsión-impulsión.
Síntomas obsesivoides neurológicos. Síndrome de Gilles de la Tourette En muchas enfermedades neurológicas, especialmente en las que afectan a los ganglios de la base, (encefalitis letárgica, Síndrome de la Tourette, corea de Sydenham, enfermedades de Parkinson, Wilson y Huntington, necrosis del estriado o del pálido, etc.) se observan con frecuencia conductas repetitivas y perseverantes, que a veces pueden ser complejas. Sin embargo, se han descrito varias diferencias entre estos síntomas obsesivoides y los obsesivos puros. Sánchez-Planell (1971) revisó los hallazgos:
Los criterios diagnósticos operativos actuales de TOC pueden engendrar confusión con los síntomas obsesivoides. En el DSM‑IV, el TOC se define por «la existencia de obsesiones o compulsiones» y las compulsiones se definen por: «comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos». Debido a que el síntoma es definido con disyuntivas, si atendemos a la posibilidad que ofrecen las cursivas, un tic que parezca tener un componente subjetivo y que interfiera con el funcionamiento, puede ser clasificado como un TOC.
TOC y síndrome de Gilles de la Tourette (ST) Dentro de los trastornos neurológicos con síntomas obsesivoides, el ST, es el que con más fuerza se ha incluido dentro del llamado espectro obsesivo, llegándose a considerar incluso un origen común. El ST es un trastorno que suele comenzar en la infancia, y que se caracteriza por presentar múltiples tics motores y al menos un tic vocal. Los tics son movimientos estereotipados, o vocalizaciones, repetitivos, que pueden ser complejos como dar saltitos al andar, seguir los pasos de alguien, tocar objetos con ansia, y tics vocales como palabras, sílabas, palilalia, ecolalia y coprolalia. Existe un gran cuerpo de investigaciones que señalan la alta comorbilidad entre TOC y ST (los estudios recientes hablan de un 60-80% de TOC en pacientes con ST) y la alta agregación familiar (el riesgo de TOC en familiares de primer grado de pacientes con ST es de 9 a 13 veces mayor que en población normal). Estos estudios señalan que el TOC con tics comórbidos es un subtipo especial de TOC, con inicio más temprano, más agregación familiar, más comorbilidad y peor respuesta al tratamiento, habiéndose hipotetizado un modelo neurobiológico común. El TOC con tics presenta, aparentemente, una sintomatología obsesiva algo diferenciada del TOC sin tics, con predominio de las obsesiones puras de contenido agresivo o sexual, compulsiones de acumulación y rituales de contar, y «compulsiones parecidas a tics», que describen tics complejos que se realizan para aliviar el malestar producido por las obsesiones). Existe la posibilidad de confusión a nivel sintomático entre algunos tics complejos y compulsiones obsesivas, lo que explicaría, al menos en parte, la asociación anterior, debido a la sobrevaloración de los síntomas obsesivos en pacientes con ST. Algunos tics son suficientemente complejos para sólo ser diferenciados de las compulsiones dependiendo sólo de la naturaleza de la experiencia subjetiva. El tic es un fenómeno descrito como involuntario (completamente inintencional) o no voluntario (realizado en respuesta a un impulso o a un alivio de sensación desagradable). Sin embargo, estos tics no voluntarios pueden ser percibidos como «voluntarios» por el paciente. Para comparar la naturaleza de los síntomas obsesivos (compulsiones) y los tics, Miguel y cols (1995), usaron la Entrevista de Conductas Intencionales Repetitivas de Harvard, en pacientes con solo TOC y pacientes con solo ST, para distinguir la naturaleza de la experiencia subjetiva en aquellas conductas repetitivas que fueran descritas por los pacientes como intencionales. Las conductas de los pacientes con TOC (compulsiones) eran más típicas y complejas, estaban precedidas por elementos cognitivos u obsesiones (miedo de pasar algo), se asociaban con ansiedad, y resistencia. Las conductas repetitivas de los pacientes con ST (tics) eran más simples, sin fenómenos cognitivos, con fenómenos sensoriales (sensaciones generales, urgencias premonitorias o sensaciones corporales desagradables), sin ansiedad ni resistencia, y con sensaciones de alivio o placer. Estos resultados sugieren que existen diferencias cualitativas entre los tics y las compulsiones, especialmente en la experiencia subjetiva, y que el no tener en cuenta estas diferencias puede estar sobrevalorando la importancia de la relación entre el TOC y el ST.
Obsesiones y trastornos del control de impulsos Otro grupo de trastornos que se han introducido dentro del espectro obsesivo son los denominados trastornos del control de impulsos, como la piromanía, cleptomanía, trastorno explosivo intermitente, juego patológico, tricotilomanía, parafilias, adiciones de sustancias o conductuales y personalidades de tipo impulsivo como límite, histriónico, antisocial y narcisista, que se han asociado principalmente por dos hipotéticas dimensiones: Por un lado una hipotética «dimensión compulsión-impulsión»: de acuerdo con esta dimensión, en el extremo compulsivo se hallarían las conductas caracterizadas por evitación del daño, sobrecontrol ante el riesgo, ansiedad anticipatoria, y resistencia e inhibición de la conducta, como en el TOC, la hipocondría, la anorexia y el trastorno dismórfico corporal. En el extremo impulsivo se hallarían los trastornos del control de impulsos y parafilias, caracterizados por baja evitación del daño, búsqueda de riesgos, baja resistencia y ansiedad anticipatorio. El sustrato común a ambos extremos sería la incapacidad para inhibir o retrasar conductas repetitivas, aunque con objetivos distintos: en la compulsión se pretende atenuar el malestar producido por las obsesiones, mientras que la impulsión produciría reducción de la tensión (Hollander, 1993). Por otro lado, una dimensión de «dependencia de la recompensa» o «adicción comportamental». Algunos autores defienden que trastornos como la dependencia de alcohol o de sustancias, los trastornos de la conducta alimentaria, el juego patológico, la conducta hipersexual y la tricotilomanía, se basan, junto con el TOC, en un espectro de trastornos «adictivos» o «dependientes de recompensa». Estos autores consideran que existe una superposición psicopatológica en el deseo irresistible de una conducta, la tensión creciente si no se realiza y el alivio rápido de ésta al realizarla, lo que provoca una repetición compulsiva para poder llegar a un sentimiento de saciedad (Marks, 2002; Stein y Lochner, 2006). Estas hipótesis teóricas ilustran el hecho de que, tanto en la compulsión como en el acto impulsivo existe un deseo imperioso de realizar una determinada conducta. Este deseo en el TOC, está impuesto por la obsesión, mientras que en los TCI suele responder a los deseos del individuo. En cualquier caso, impulsividad y compulsividad comparten la incapacidad de inhibir o retrasar comportamientos repetitivos. Antes de su realización, en ambos existe un malestar subjetivo y objetivo creciente que sólo se alivia con la realización de la conducta. Lo cierto es que, a pesar de dichas aparentes semejanzas y supuestas relaciones a nivel teórico, las compulsiones se diferencian claramente de las impulsiones. La impulsividad se puede definir como la dificultad de realizar un impulso, motivación o tentación de realizar un acto perjudicial para la persona o para los demás. En la mayor parte de los casos el individuo percibe, antes de cometer el acto, una creciente sensación de tensión o activación interior, pero luego experimenta placer, gratificación o liberación en el momento de llevarlo a cabo. El acto impulsivo es rápido, automático, irreflexivo, incoercible y en cortocircuito. Es posible que, en algunos casos del trastorno del control de impulsos pueda darse el caso de que el impulso pueda ser planificado, o de que el sujeto trate de oponer resistencia al mismo, o de que, tras la sensación placentera, el individuo muestre arrepentimiento o culpa, por ejemplo en casos de impulsiones sexuales o parafilias que se viven con vergüenza y repugnancia. Sin embargo, dichos sentimientos son producto de condicionantes culturales frente al impulso, la resistencia es menor pues el impulso llega a realizarse (frente a las compulsiones, en que la resistencia frente a la satisfacción de impulsos agresivos es máxima pues no llegan a realizarse, quedándose en fobias de impulsos) y existe siempre una cierta gratificación en el acto, aunque haya culpa posterior, lo contrario que en el obsesivo en el que nunca hay satisfacción con la realización del ritual.
UN MODELO DESCRIPTIVO DEL SÍNTOMA OBSESIVO Como hemos visto, la psicopatología descriptiva europea ha ido intentando superar las dificultades a la hora de delimitar los síntomas obsesivos de los obsesivoides. Berrios Berrios y Sing, 1994) ha propuesto un modelo descriptivo jerárquico de tres niveles del síntoma obsesivo, en orden ascendente de complejidad y validez.
No obstante, es posible que los hechos sean más complejos, pues la estructura de los síntomas de TOC es probablemente multidimensional y se localiza en un espacio tridimensional, es decir, como la resultante o el punto de convergencia de elementos como intensidad, viveza, resistencia, interferencia, insight, frecuencia, periodicidad, afectación de la conciencia, etc. Así, este modelo trata de avanzar una descripción fenomenológica común para permitir el desarrollo de la neurobiología del síntoma obsesivo.
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