Informaciones Psiquiátricas - Tercer trimestre 2007. Número 189
Psicopatología de los estados de ánimo: Anhedonia
José Manuel Olivares Díez
Servicio de Psiquiatría. Hospital do Meixoeiro. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo.
Recepción: 13-07-07 / Aceptación: 14-09-07
RESUMEN
En las últimas décadas, se ha evidenciado la importancia de la anhedonia como síntoma fundamental en diversos trastornos neuropsiquiátricos, como la depresión y esquizofrenia. Sin embargo, la confusión terminológica y conceptual sobre la anhedonia como síntoma seguir la evolución que ha seguido el concepto de anhedonia desde su creación hasta psiquiátrico es notable, precisándose en primer lugar una revisión histórica que permita nuestros días; en segundo lugar, una recalibración conceptual de la anhedonia en el marco de un modelo del síntoma que permita generar hipótesis sobre su formación en distintas patologías psiquiátricas; y, en tercer lugar, la creación de un instrumento de medida que permita testar las hipótesis que genere dicho modelo. Estas tres tareas son las que se abordan en el presente trabajo.
Palabras clave
Anhedonia. Depresión. Esquizofrenia. Psicopatología.
INTRODUCCIÓN
Importancia de la anhedonia como síntoma fundamental en diversos trastornos neuropsiquiátricos.
Aunque los clínicos del siglo XIX mostraron cierto interés en la incapacidad para experimentar placer, ha sido en los últimos 40 años cuando este fenómeno ha sido atribuido a condiciones como la esquizofrenia, la esquizoidía o la depresión (Rado 1956, 1962; Meehl, 1962; Klein, 1974).
Más recientemente, y conceptualizado como «síntoma», se ha convertido en criterio diagnóstico en distintas clasificaciones de la depresión mayor (RDC, 1978), del trastorno depresivo mayor (DSM-III, 1980), de la depresión somatógena (ICD-10, 1992), y en diversos estudios sobre los síntomas negativos de la esquizofrenia (Andreasen et al., 1979, 1982).
Tampoco es infrecuente que individuos considerados como «normales» se quejen de cierta incapacidad para disfrutar o que sean inveterados «buscadores de nuevas sensaciones». Algunos autores han llamado la atención en los últimos años sobre la importancia que tendría el estudiar más profundamente la anhedonia, con el fin de incrementar nuestros conocimientos sobre diversos trastornos psiquiátricos, y particularmente, los trastornos afectivos (Loas y Pearson, 1989; Snaith, 1987, 1991, 1992, 1993).
Desde la creación del término anhedonia por Ribot en 1897, el concepto ha visto varios cambios, desde el «bloqueo de la capacidad de recompensa ante estímulos habitualmente reforzantes» (Rado, 1956) hasta el más amplio y confuso «pérdida de interés o placer en todas o casi todas las actividades» (DSM-III, 1980).
No está claro en absoluto si la anhedonia es un rasgo o un estado, aunque algunos autores (Berstein y Riedel, 1987) han conjeturado que se trata de algo transitorio en la depresión y una característica que dura toda la vida en la esquizofrenia.
Los instrumentos de medida construidos hasta el momento (Cautela y Kastenbaum, 1967; Mac Phillamy y Lewinson, 1974; Fawcett y Clark, 1983; Watson et al., 1970; Chapman et al., 1976; Mishlove y Chapman, 1985; Kazdin, 1989) reflejan dicha incertidumbre y a menudo no está claro si una queja sobre la inca-pacidad para disfrutar significa lo mismo en un sujeto depresivo, esquizofrénico o aparentemente sano. Aún menos claro resulta establecer si dicha incapacidad está en relación con todos o una parte de los supuestos estímulos placenteros, o si permanece invariable a lo largo del tiempo, o si puede considerarse como una señal biológica que refleje distress en alguna localización cerebral reconocible (Berrios y Olivares, 1995).
La confusión en este campo es notable, precisándose en primer lugar una revisión histórica que permita seguir la evolución que ha seguido el concepto de anhedonia desde su creación hasta nuestros días; en segundo lugar, una recalibración conceptual de la anhedonia en el marco de un modelo del síntoma que permita generar hipótesis sobre su formación en distintas patologías psiquiátricas; y, en tercer lugar, la creación de un instrumento de medida que permita testar las hipótesis que genere dicho modelo. Estas tres tareas son las que se abordan en el presente trabajo.
Análisis histórico
Tradicionalmente, los conceptos relativos a las facultades «afectivas» han sido difíciles de conceptuar y de ser estudiados a nivel neurobiológico en la cultura occidental (Berrios, 1985). Un buen ejemplo es el concepto de placer, la experiencia supuestamente alterada en la anhedonia. Platón lo definió como: «Habiendo tres tipos de placer, el placer de aquella parte del alma mediante la que aprendemos es el más dulce, y la vida del hombre en la que tal parte predomina la más placentera» (República, IX, 583). Platón se alejaba así del entramado puramente subjetivo y moralista en el que el placer había sido discutido por Sócrates, contextualizando el debate en términos psicológicos y sociales.
Esta visión fue nuevamente modificada por Aristóteles (particularmente en cuanto al tipo de experiencia envuelta y a su duración). Así, escribe: «No es correcto decir que el placer es un proceso perceptible, sino la actividad de un fenómeno natural» (Ética, a Nicómaco, VII, 12 1153a). Este enfoque preponderó en la cultura occidental durante siglos.
En cualquier caso, desde el tiempo de los Griegos, el placer ha sido considerado una experiencia «positiva» (en el sentido de que existe por sí mismo, y puede ser definido sin necesidad de apelar a otro estado). Es decir, que resultaría de una «lectura» de un contenido mental o sopa primordial (Berrios, Marková y Olivares, 1995). Las definiciones «negativas» del placer (como la «ausencia de dolor» de Schopenhauer) (Schopenhauer, 1950) aparecen muchos siglos después, y sorprendentemente, son este tipo de definiciones las que han sido más importantes en el desarrollo del concepto de anhedonia, particularmente en la obra de Ribot, creador del término.
Otras cuestiones que afectan a la definición de placer son también relevantes para la conceptualización de la anhedonia. Por ejemplo, si el placer es considerado como una «sensación», entonces se trata de algo que puede ser localizado en el tiempo y en el espacio, con lo que las definiciones del mismo lo concebirán como algo transitorio y episódico (en términos clínicos, hablaríamos de un «estado» y no de un «rasgo», siendo este último en la filosofía griega lo que llamaríamos «felicidad»).
No está claro, sin embargo, si el placer se refiere a una sensación específica o a una cualidad general adscribible a algún estado de conciencia. Finalmente, el placer y el dolor forman un continuum respecto al cual se organizan las emociones, constituyendo la principal fuerza motivacional del comportamiento humano. Si todo esto es correcto, la «ausencia de placer» (anhedonia) tendría una importancia fundamental en la organización y el mantenimiento de la conducta. Sin embargo, los modelos de anhedonia disponibles hasta el momento no parecen reflejar esto.
Los aspectos motivacionales del placer fueron discutidos en profundidad por Thomas Wright en 1604, quien escribió: «En todo tipo de hombres y en todo tipo de bestias, diariamente y de hora en hora, descubro un deseo insaciable de disfrutar» (Wright, 1604, p. 203). Ahora bien, el primero en contextualizar el análisis del placer y el dolor fue Thomas Hobbes (Sorell, 1986), para quien existían placeres sensuales y espirituales, ofreciendo los primeros poca ayuda como guía al hombre prudente. Así, escribió: «el placer es, pues, la apariencia o sentido del bien; la incomodidad o displacer, la apariencia o el sentido del Mal. Y consecuentemente, todo Apetito, Deseo y Amor, se acompaña de un mayor o menor Disfrute... algunos surgen al sentir un objeto Presente y pueden ser llamados Placeres de los Sentidos... otros surgen de la Expectación, que procede de vislumbrar el Fin, o la Consecuencia de las cosas; tanto si esas cosas Agradan o Desagradan en los Sentidos: Y estos son los Placeres de la Mente (Hobbes, 1651, p. 122).
Los puntos de vista de John Locke respecto al placer como elemento «primario» y como fuerza motivacional son bien conocidos. El placer y el dolor juegan un papel fundamental en el sistema ético de Locke, como «elementos que conforman las relaciones morales, [ya que según él] si los hombres fueran desprovistos de to-da capacidad para el placer y el dolor, la vida humana se transformaría por completo» (Fraser, 1959, p. 302, pie de página 1). Locke escribe: «Entre las ideas simples que recibimos de la sensación y la reflexión, el placer y el dolor son de la máxima importancia... estos, como otras ideas simples, no pueden ser descritos, ni sus nombres definidos; la forma de conocerlos es, como la de las ideas simples de los sentidos, a través de la experiencia... por placer y dolor, disfrute o malestar, debe entenderse (como ya he dicho) que me refiero no sólo al placer y al dolor corporal, sino a cualquier tipo de disfrute o malestar que sentimos, tanto procedan de una sensación o reflexión bienvenida o inaceptable» (Locke, 1690, Libro II, Capítulo 20).
David Hartley, en cambio, ofreció uno de los primeros modelos neurofisiológicos de placer. Su doctrina de las «vibraciones» fundamentó un modelo según el cual el placer y el dolor discurrían a lo largo de un continuum (Hartley, 1834). Battie, siguiendo a Hartley, consideró que todas las sensaciones se acompañaban de «placer» o «malestar», refiriéndose a estos términos como «estas afecciones adicionales y de algún modo inseparables (que) demuestran la tendencia directa de la Sensación a preservar la vida» (Battie, 1758, p. 27). También describe la «ansiedad» («Sensación excitada en demasía por objetos reales») y la «insensibilidad» («Sensación insuficientemente excitada por objetos reales») (Battie, 1758, p. 33); precediendo la primera a la locura y siendo la segunda a menudo su estado terminal.
Sin embargo, uno de las aportaciones más originales a la polaridad placer-dolor durante el siglo XVIII fue realizada por Bonnet. En su Essai de Psychologie, propuso tres perspectivas del placer y del dolor: «hay aquellos que son puramente físicos y somáticos y que están en relación con los aspectos más bajos del alma, la facultad sensitiva. Hay otros que son espirituales y que guardan relación con la parte superior del alma, el entendimiento y la reflexión. Por último, hay estados mixtos tales como los placeres y dolores de la imaginación. Los placeres físicos predominan durante la infancia, los mixtos durante la adolescencia, y los espi-rituales sólo se hacen accesibles durante el reinado de la razón». (Bonnet, 1783, p. 185-186).
Desde principios del siglo XIX se pueden encontrar descripciones relativas a la «incapacidad para experimentar placer». El debate sobre el concepto de placer en esa época siguió dos caminos divergentes. Uno fue la perspectiva psicológica desarrollada por los filósofos escoceses (de gran influencia en Francia posteriormente) y por los asociacionistas como Ale-xander Bain, quien inició la visión actual (psicofisiológica) del placer. El otro fue la perspectiva clínica, que se centró en los estados morbosos en que los pacientes exhibían un trastorno en la capacidad para experimentar placer.
Los filósofos escoceses como Reid (1854) y Stewart (1818) se centraron en las facultades «intelectuales», dejando en un segundo plano las emociones y sentimientos (incluyendo al placer). Estos conceptos fueron, de todos modos, discutidos por Thomas Brown (1828, p. 102-103) y particularmente por William Hamilton (1859) quien les dedicó cuatro de sus ‘Lectures on Metaphysics’. Mientras que Brown siguió manteniendo una concepción del placer y el dolor como fenómenos opuestos, Hamilton desarrolló una «teoría» de mayor complejidad: mientras que la «peculiaridad de la cognición es objetivar», en el caso de los sentimientos, por el contrario, «la conciencia no sitúa al estado mental o a su modificación por delante de ella, no lo contempla aparte —como separado de sí misma— sino que es como si estuvieran fundidos en uno. La peculiaridad del sentimiento, por lo tanto, es que no hay nada sino lo que es subjetivamente subjetivo; no hay un objeto di-ferente del yo, —y el yo no se objetiva—. Somos, sin embargo, capaces de constituir nuestros estados de placer y dolor, pero ya que son objetos de reflexión, no son sentimientos, sino que solamente reflejan cogniciones de sentimientos» (Hamilton, 1859, p. 432).
Este punto de vista de Hamilton señala un problema aún inmerso en la descripción de la anhedonia, ya que los pacientes se ven forzados a poner en palabras un sentimiento que (de acuerdo con Hamilton) está «fundido» con su conciencia. Así, al tratar de describir su estado anhedónico, el paciente se distanciaría de sus sentimientos. La cognición resultante no estaría ya controlada por el propio sentimiento, sino por una amalgama de entramados conceptuales, tanto internos como externos.
En Francia, no todos los filósofos siguieron las líneas marcadas por la filosofía escocesa (Boutroux, 1908). Siguiendo la filosofía espiritualista de su época, Garnier (1852) propuso otra clasificación: la categoría general de los sentimientos se dividía así en afectos (affections) y en tendencias afectivas (tendances affectives); los afectos podían dividirse a su vez en placer, dolor, y otras emociones, mientras que las tendencias afectivas se dividían en inclinaciones y pasiones (Lalande, 1976). Del mismo modo, Ribot comenzó su propia aproximación al concepto de placer, que terminó siendo la visión más influyente (Dumas, 1923, p. 419-422).
Otro debate que tuvo lugar en el siglo XIX, y que es relevante al concepto de anhedonia, concierne a la diferencia entre las «sensaciones que poseen un tono afectivo» (betönte Empfindungen) y los «sentimientos propiamente dichos» (Villa, 1903, p. 185). Kant había establecido que «no existen sentimientos que no se puedan adscribir a algún objeto, y consecuentemente, que no estén conectados a sensaciones y representaciones» (Villa, 1903, p. 184). Posteriormente, Herbart dividió los sentimientos en «aquellos que dependen de la naturaleza de lo que es sentido y aquellos que dependen de condiciones mentales accidentales» (Herbart, 1834, p. 76), es decir, aquellos que resultan directamente de las sensaciones y aquellos que resultan de la «acción recíproca de representaciones». Esta división no hacía sino resucitar la visión clásica de formas superiores e inferiores del sentimiento y crearon la distinción entre sensaciones con un tono afectivo y los sentimientos propiamente dichos. Aunque a finales del siglo XIX esta visión dual fue reemplazada por un concepto unitario del sentimiento, dicha visión puede tener cierta relevancia en la visión actual de la anhedonia, ya que tiene sentido preguntarse si resulta de una anestesia basal (ausencia de sensaciones placenteras) o de una obliteración de mecanismos de procesamiento superiores (quizá cognitivos).
Alexander Bain escribió abundantemente sobre los sentimientos, pero fue cambiando su definición de los mismos entre la primera edición (Bain, 1859) y la tercera edición (Bain, 1875) de su libro The Emotions and the Will. En su primera versión escribió: «La propiedad llamada sentimiento es totalmente distinta de aquellas propiedades físicas de la materia... Observamos en los seres vivos un gran número de las llamadas cualidades materiales; pero la propiedad llamada sentimiento, o conciencia, perteneciente al hombre y a los animales, es distinta de cualquiera de ellas, siendo una última o irreductible manifestación la base de la gran superestructura conocida como la Mente» (Bain, 1859, p. 3). Dieciséis años más tarde, sin embargo, escribe: «el sentimiento comprende todos nuestros placeres y dolores, junto con estados que son indiferentes al placer y al dolor y están caracterizados simplemente como Excitación» (Bain, 1875, p. 3). En un clásico artículo en Mind, Bain llega a su visión más fisiológica cuando escribe: «una teoría sobre el placer y el dolor es incompleta si no nos introduce de alguna manera a la gran variedad de modos del uno y del otro. La ciencia de la mente humana es incompleta, ya que no puede clasificar nuestros estados hedónicos de acuerdo a sus similitudes. La división de nuestras susceptibilidades de acuerdo a nuestros órganos de los sentidos es un modo obvio de efectuar dicha clasificación» (Bain, 1903, p. 222).
Wundt retorna a una visión menos fisiológica: «en todos estos casos vemos que el sentimiento de placer, que está ligado a ciertas sensaciones e ideas, es puramente subjetivo. Es un elemento que no depende de la impresión por sí misma, sino también, y siempre, y por encima de todo, depende del sujeto que recibe la impresión» (Wundt, 1911, p. 52-53).
Las descripciones de los alienistas del diecinueve de trastornos en la capacidad para experimentar placer no se acompañaron, en general, de ninguna discusión teórica. Este es el caso de Haslam (1809), quien describe una forma de locura «que ocurre en gente joven: comienza con un cierto grado de pérdida de la razón e inactividad, junto a una disminución de la curiosidad ordinaria respecto a lo que ocurre a su alrededor; y así descuidan aquellos objetos y propósitos que anteriormente habían sido fuentes de disfrute e instrucción. La sensibilidad parece estar considerablemente embotada; no mantienen el mismo afecto hacia familiares y amigos; se vuelven insensibles a la amabilidad, y despreocupados ante el reproche. Hacia sus acompañantes muestran una educación fría, pero no manifiestan ningún interés por lo que les concierne» (Haslam, 1809, p. 64-65). No está claro si Haslam se refería aquí a una falta de respuesta emocional o a un declive más general en su competencia psicosocial.
Esquirol (1938) consideró como síntoma fundamental de la «lipemanía» una especie de «insensibilidad física». Así, escribió: «La sensación, concentrada en un solo objeto, parece haber abandonado todos los órganos; el cuerpo permanece impasible a toda impresión» (Esquirol, 1938, p. 204). Uno de sus pacientes (cf. Griesinger, 1861, p. 214) le escribe en estos términos: «Rodeado de todo lo que puede hacer la vida feliz y agradable, me falta la facultad de disfrutar y de sentir; ambas se han convertido en imposibilidades físicas. (...) Cubro (a mis hijos) de besos, pero hay algo entre sus labios y los míos; y este algo horrible es lo que se interpone entre los placeres de la vida y yo. (...) Las funciones y actos de la vida ordinaria todavía me pertenecen, pero les falta algo: la sensación que les es propia y el placer que les sigue. (...) Cada uno de mis sentidos, cada parte de mi propio yo, es como si estuviera separado de mí y ya nunca más pudiesen proporcionarme ninguna sensación; (...) parece como si nunca pudiese alcanzar los objetos que toco (...), siento bien los cambios de temperatura en mi piel, pero no experimento la sensación interna del aire cuando respiro». La visión de que la falta de sensibilidad es una característica de la lipemanía permaneció durante la segunda mitad del siglo XIX; así, por ejemplo, Calmeil estableció que en los lipemaníacos «la sensibilidad afectiva está aplanada» y que «el mundo real, el mundo de tiempos pasados, tiene ahora poco interés para ellos» (Calmeil, 1869, p. 545).
Para Bucknill y Tuke, en la melancolía «hombres y mujeres jóvenes pueden verse así afectados; dejan de estar interesados en ninguna ocupación; rechazan salir o relacionarse, y, en todos los avatares de la vida, ni disfrutan ni se apenan, ni tienen esperanza ni se muestran ansiosos» (Bucknill y Tuke, 1828, p. 148). Es más, dichos autores llegan a afirmar que «una aversión a la sociedad, un deseo de estar solos, y una repugnancia a los placeres del mundo, constituyen la verdadera esencia de la melancolía» (Bucknill y Tuke, 1828, p. 159).
Griesinger (1861) describe, entre otras anomalías de las emociones, una «insatisfacción continua con el mundo externo» y «estados anormales de torpeza emocional (Gemüths-stumpfheit), e incluso de pérdida total de emociones» (völligen Gemüthlosigkeit) (Griesinger, 1861, p. 66-67). Pone en relación estos estados con las «anestesias del loco», que divide en aquellas en relación con el cuerpo (y una causa a nivel central) y aquellas otras «más en relación con ese acto más intelectual, interno, que es la sensación» (Griesinger, 1861, p. 82). Para explicar estas últimas, describe la reacción normal a emociones dolorosas, en las cuales «el mundo exterior se vuelve súbitamente frío y extraño» y «nada puede provocar en nosotros ahora una impresión vívida». Para Griesinger «puede verse una analogía entre estos estados y las quejas de los melancólicos, ya que su intensidad, su duración, y su búsqueda de razones, urgen al paciente a quejarse abiertamente de tales cambios en su poder para recibir impresiones (Griesinger, 1861, p. 82-83). Denominó a este tipo de reacción hacia el mundo exterior «anestesia mental», en la que «el paciente no puede disfrutar de nada, siquiera de lo más agradable» (Griesinger, 1861, p. 223).
No está claro si Griesinger consideraba a esta anestesia mental un rasgo o un estado, ya que la palabra que emplea (Gemüth) puede referirse tanto a un sentimiento transitorio (emoción) como a un estado afectivo más duradero (humor).
Del mismo modo, en 1895, Séglas describió un estado de apatía e indiferencia hacia todo tipo de sensaciones en pacientes afectos de depresión no-psicótica (Séglas 1895, p. 288).
Pero fue Ribot (1897, p. 48-55) quien mostró un particular interés por la «incapacidad para obtener placer». Théodule Armand Ribot (1839-1916) fue uno de los filósofos-psicólogos franceses más importantes de la segunda mitad del siglo XIX. Rechazó tanto los aspectos más metafísicos de la psicología francesa como la visión, desarrollada por Maine de Biran y Jouffroy de que «la mente (o alma) tiene un conocimiento inmediato de sí misma». Ribot creía que las cuestiones sobre la mente solamente podrían descubrirse mediante el trabajo experimental, y trató de conjuntar el organicismo de Cabanis, Destutt de Tracy, Bichat y Amperes, el empiricismo de la psicología inglesa, el Darwinismo, el experimentalismo de la nueva psicología alemana, y los descubrimientos teóricos y clínicos de Magnan, Ball, Luys, Voisin, Robin y Jackson. Tuvo el apoyo de figuras como Taine, Charcot, Liard y Renan, y en 1885 se convirtió en profesor de Psicología Ex-perimental en la Universidad de París, consiguiendo la Cátedra de Psicología Comparativa y Experimental en el Collège de France en 1888. En 1876 fundó la famosa Revue Philosophique de la France et de l’Étranger que editó hasta su muerte. Desde su posición ejerció un importante control sobre la psicología francesa y contó entre sus discípulos con hombres de extraordinaria visión, tales como Janet, Dumas y Paulhan. Su obra ha sido dividida en tres períodos, mar-cados por intereses e influencias intelectuales diferentes. (Janet, 1916; Benrubi, 1933).
En 1875, Ribot publicó la primera edición de La Psychologie Anglaise Contemporaine (École Expérimentale), mediante la cual introdujo a sus contemporáneos al trabajo de Hartley, los Mills, Spencer, Bain, Lewes y Bailey. En esta obra se planteaba un nuevo curso para la psicología francesa y para sí mismo. Esta nueva psicología debía estudiar las leyes que rigen el comportamiento animal y humano, tanto bajo condiciones normales como patológicas. Como profundo admirador de John Locke que era, nunca abandonó el asociacionismo y el inductivismo. De todos modos, Ribot creía que la psicología debía basarse en la fisiología, ya que esta era la única forma de sujetar la conducta a las leyes generales de la naturaleza.
La Psychologie des Sentiments, el libro en el que Ribot acuñó el término anhedonie, pertenece al segundo período de su carrera, y fue publicado por vez primera en 1896. A. Binet lo llamó «el trabajo más importante de Ribot», aunque no comentó el acuñamiento del término anhedonia (Binet, 1896). Ribot comienza quejándose de que las emociones, hasta entonces, «habían ejercido solamente una moderada seducción en los estudiosos» (p. V) y que las publicaciones sobre ese tema eran «menos de la vigésima parte» del total publicado en psicología. Pone en relación este hecho con el «prejuicio que asimila los estados emocionales a los estados intelectuales, considerándolos análogos, o incluso tratando a los primeros como dependientes de la materia». Frente a esta visión planteó una «aproximación fisiológica», según la cual los estados emocionales «son primitivos, autónomos, no reductibles a la inteligencia, capaces de existir fuera de ella y sin ella» (p. VI). El libro comienza con un análisis darwiniano de «la evolución de la vida afec-tiva» e incluye secciones sobre la psicología de las emociones «general» y «especial». El Capítulo 3 de la Sección 1.a trata del placer. Tras quejarse de la insuficiencia de los datos sobre la psicología y la filosofía del placer, Ribot rechaza la visión del placer como un fenómeno opuesto al dolor (o aflicción) y está de acuerdo con la definición de Wundt (ver más arriba). También rechaza la hipótesis de que el placer era simplemente una «sensación», como había propuesto Nichols en América y Bourdon en Francia, ya que no existen «ni nervios ni órganos especiales» (p. 51) pa-ra el placer. Ribot veía el placer como un estado complejo: «tanto si el punto de partida es una excitación física, una representación mental o un concepto, se producen dos sucesos distintos, como en el caso de la aflicción: por un lado, un estado interno de conciencia, que describimos como agradable; por el otro, una condición corporal externa...» (p. 51).
Basándose en un artículo publicado por George Dumas ese mismo año (Recherches expérimentales sur la Joie et la Tristesse) (p. 52), Ribot apoya una versión de la teoría de las emociones de Lange. Así, considera al placer como «un fenómeno adicional, un síntoma, un signo, una marca, que denota la satisfacción de determinadas tendencias (que) no puede ser considerado como un elemento fundamental en la vida de los sentimientos»...» como el dolor, el placer puede separarse del complejo del que forma parte, y bajo ciertas condiciones anormales, puede desaparecer por completo. La anhedonia (si se me permite acuñar tal término en contraposición al de analgesia) ha sido muy poco estudiada, pero existe. No necesito decir que el empleo de anestésicos suprime al mismo tiempo el dolor y su contrario; pero existen casos de insensibilidad para el placer solamente» (p. 53). La anhedonia podría verse, según Ribot, en un cúmulo de situaciones «orgánicas» (v.g., daño medular, enfermedad hepática, etc.), así como en «casos de profunda melan-colía»; y pone ejemplos tomados de descripciones clínicas de Brown-Séquard, Fonssagrives, Cros, y Esquirol.
Por un momento, pareció que el término y el concepto de anhedonia podían prosperar. En 1899, G.L. Duprat, en su libro sobre L’Instabilité Mentale escribió: «una inestabilidad severa lleva a la analgesia y a la anhedonia, es decir, a la indiferencia mórbida. Esto no depende tanto de la intensidad actual de los estímulos sino sobre todo de la aptitud del sujeto para experimentar tanto los cambios subjetivos como los fisiológicos» (Duprat, 1899, p. 154). En 1903, Pierre Janet re-fiere el caso de una mujer con una «indiferencia extraordinaria» tanto al placer como al dolor (Raymond y Janet, 1903, p. 31).
Veinte años después de la creación del término anhedonia, Deschamps retoma esta noción: «Puede decirse que los asténicos severos muestran una ausencia de placer que ha sido llamada anhedonia. Un signo de mejoría en el asténico es que la sensación de placer se normalice» (Deschamps, 1919, p.131). Da la sensación de que, al menos en los autores citados, la anhedonia se ponía en relación con condiciones en las que se suponía que resultaban de trastornos en el balance y en la energía psicológicas. Después de la Primera Guerra Mundial estas condiciones desaparecen, y con ellas la noción de anhedonia (Ey et al., 1978; Koupernik et al., 1982; Lemperiere et al., 1983; Porot, 1984; E. M. C. Psychiatrie, 1987).
Fuera de Francia, también se encuentran referencias a la anhedonia en términos similares. Así, en pleno cambio de siglo, Bevan Lewis escribe: «en la depresión patológica simple el paciente exhibe una creciente indiferencia hacia sus objetivos y placeres anteriores: las tareas ordinarias de la vida y el trabajo se vuelven molestas y carentes de interés...y el ambiente no es capaz de despertar asociaciones placenteras (Bevan-Lewis, 1899). William James, sugiere que la anhedonia (y usa el término) podía diferenciarse de la melancolía neurótica (depresión reac-tiva ocasionada por la pérdida del objeto) y de la melancolía religiosa (una forma de embotamiento afectivo cuyo origen es la culpa y la intelectualización excesivas) (James, 1903). Este autor diferencia entre anhedonia como «estado»: la «monotonía y falta de alegría pasivas» de algunas formas de «depresión patológica» (p. 145) o la «condición temporal conectada con la evolución religiosa de un carácter singularmente altanero» (p. 146) y anhedonia como «rasgo»: «algunas personas están afectadas de una anhedonia permanente... los suicidas proporcionan tales ejemplos...» (p. 147). De un modo un tanto incongruente (y quizás autobiográficamente) (cf. Perry, 1936, p. 215) añade: «el prolongado mareo producido por el mar producirá en algunas personas una condición temporal de anhedonia» (James, 1903, p. 146).
Tanto Bleuler (1911) como Kraepelin (1913) entendieron este concepto (aunque no usaron el término) solamente como una faceta del deterioro de la vida emocional del esquizofrénico. Así Kraepelin (1913) escribe: «la singular indiferencia de estos pacientes hacia sus relaciones anteriores, la extinción del afecto hacia familiares y amigos, de satisfacción en su trabajo y vocación, en el ocio y en los placeres, es casi siempre el primer y más importante síntoma del desencadenamiento de la enfermedad (demencia praecox). Así, un paciente me decía que se sentía infantil y sin ningún interés; otro que nada le producía placer, que estaba triste y a la vez no lo estaba» (Kraepelin, 1913, p. 33). Así, tanto la pérdida de la capacidad para el placer, como la pérdida de interés, o la aniquilación de toda actividad emocional constituyen para Kraepelin partes del concepto más general de indiferencia (Kraepelin, 1913, p. 33).
Bleuler compartía este punto de vista: «...una indiferencia (Gleichgültigkeit) ante todas las cosas, ante los amigos y conocidos, la vocación y los esparcimientos, los deberes y los derechos, la buena y la mala fortuna» (Bleuler, 1911, p. 47-48). En este sentido, es interesante hacer notar que Bleuler se refería a la indiferencia como una äußere Signatur y no usó Gemütlosigkeit o Gefühlslosigkeit, términos que podían haber enfatizado la subjetividad del paciente.
Jaspers vuelve a la vieja distinción entre «sentimientos» y «sensaciones»: Los primeros son estados del self (estar triste o alegre), mientras que las sensaciones son «elementos en la percepción del entorno y del propio cuerpo (color, temperatura, etc.)» (Jaspers, 1959, p. 109). El placer pues, no es una sensación sino un sentimiento. Lo describe como «la experiencia del funcionamiento biológico armonioso, de salubridad en general y éxito, de tener capacidad para detenerse en las cosas; el placer descansa en el equilibrio psíquico y en el bienestar» (Jaspers, 1959, p. 317). La pérdida del placer es para él parte de la apatía (no menciona el término anhedonia), en la cual «el paciente está plenamente consciente y orientado, ve, oye, observa y recuerda, pero deja que todo pase por su lado con total indiferencia; la felicidad, el placer, o cualquier cosa positiva en la que se vea envuelto, el peligro, la tristeza, el vacío, son para él lo mismo. Permanece muerto con los ojos despiertos» (Jaspers, 1959, p. 111). Es decir, en este estado, el paciente no es capaz de «sentir». Este estado lo encuentra en las psicosis agudas. Diferencia este estado claramente de lo que llama el «sentimiento de haber perdido el sentimiento» (Das Gefühl der Gefühlosigkeit) (Jas-pers, 1948, p. 93), en el que «el paciente se queja de que ya no puede amar a sus familiares, y siente indiferencia hacia todo; la comida no les gratifica (...) toda alegría de vivir les ha abandonado. Se quejan de que no pueden participar en nada, de que no tienen ningún interés» (Jaspers, 1948, p. 93). Este estado lo describen pacientes con psicosis periódicas y en la depresión.
Kretschmer describe el componente autístico de lo que denominó «temperamento esquizoide predominantemente anestésico» como «sin sentimiento, sin respuesta afectiva hacia el mundo que le rodea, sin interés por su vida emocional y para quien en sus propios intereses carece de sentimientos» (Kretschmer, 1925, p. 162).
La «regulación hedónica» fue el principal agente motivacional en el modelo de la vida psíquica de Freud, en el que la pérdida de la capacidad para disfrutar era una consecuencia del conflicto neurótico acompañante. Las diferencias en la capacidad hedónica podrían probablemente buscarse en la proporción de energía que queda libre respecto de aquella atrapada por la represión (Freud, 1917), es decir, las diferencias individuales son cuantitativas más que cualitativas, o, por decirlo de otra manera, presenta un modelo dimensional en vez de categorial, como hasta ahora habíamos visto. Aunque Freud no usó el término anhedonia, hizo algunos comentarios sobre la disminución en la capacidad para el placer y en la sexualidad en algunos casos de psicosis, y particularmente en el de Schreber (Freud, 1911).
El término anhedonia reaparece en los escritos de varios psicoanalistas como Myerson, Menninger y Glauber. Myerson (1920) reintroduce el término y es el primero que propone un modelo desarrollado de anhedonia. Así, primeramente describe una «incapacidad para mantener el interés de un modo placentero en cualquier cosa», como una característica que él encuentra significativamente en muchas amas de casa y a esto lo denomina anhedonia. Posteriormente (Myerson, 1923), describió el «síndrome anhedónico» como parte de las neurosis y a veces de los estados depresivos. Dicho síndrome se manifiesta primeramente por la desaparición o la disminución del apetito por la comida y la bebida y el fracaso en obtener la satisfacción que va asociada a los mismos. En segundo lugar, aparece una disminución en la motivación o en el deseo por cualquier actividad y su satisfacción correspondiente. En tercer lugar, desaparece el apetito o el deseo de descansar y recuperarse. El sentimiento de cansancio puede ser suplantado por una ausencia final del sentimiento de fatiga. Cuarto, desaparece el deseo sexual. Finalmente, los deseos y satisfacciones sociales, específicos del ser humano se desorganizan, se convierten en deficientes, o incluso desaparecen totalmente. Diferencia entre anhedónicos constitucionales y aquellos sujetos con estados anhedónicos adquiridos. Los primeros serían anhedónicos desde los primeros años de la vida. Aclara que «el término constitucional no necesariamente significa hereditario, sino que la constitución puede ser alterada por factores del entorno que operen en estadios precoces de la vida» (Myerson, 1944). Su aportación más importante es que es el primero en señalar que la anhedonia puede conducir a la psicosis (Myerson, 1946) anticipándose a Rado (1956) y a Meehl (1962) (considerados los autores más influyentes en este campo).
Menninger (1938), de modo casi anecdótico, cita la anhedonia como un síntoma típico en casos de «martirio neurótico». Glauber, en cambio, describe una «forma primaria de anhedonia» que «aparece clínicamente como un estado crónico de falta de conciencia del placer, diferente de otros estados psicológicos que tienen una cualidad de dolor, y que a menudo se califica de ansiedad aguda, utilizada inconscientemente para restablecer el estado crónico cada vez que su mantenimiento es amenazado por el placer o la depresión». Circunscribe esta forma específica de anhedonia a las personalidades esquizoides. Para dicho autor, la anhedonia «puede ser un estado crónico o ser experimentada transitoriamente como una fuerte reacción a una frustración dolorosa; en ambos casos hay una indiferencia absoluta, una ausencia de relaciones y un sentimiento de vacío» (Glauber, 1949).
La investigación actual en este campo es fundamentalmente empírica y mayoritariamente basada en las bases teóricas establecidas por Rado, Meehl y Klein, y que serán descritas a continuación. Se han hecho pocos esfuerzos para «repensar» el concepto, ligándolo a los grandes debates del diecinueve sobre la naturaleza del placer, lo cual, después de todo, es lo que se dice que está inhibido, anulado o distorsionado en la anhedonia.
Rado (Rado y Daniels, 1956; Rado, 1956, 1960) desarrolló la hipótesis de una predisposición heredada para la esquizofrenia que interaccionando con el ambiente produciría la esquizotipia. Llamó a dicha predisposición «anhedonia» y la definió como el «bloqueo de la capacidad de recompensa ante estímulos habitualmente reforzantes» (Rado, 1956). De-nominó al placer la «enzima esencial» (Rado, 1956, p. 277), la falta de la cual daña el funcionamiento sexual, reduce la auto-confianza, disminuye el interés social y sabotea emociones como el amor, la alegría, el orgullo y el afecto. Incapaz de experimentar placer, el esquizofrénico es percibido como aplanado y apático. Es más, su incapacidad para conseguir placer le priva del deseo de realizar las actividades que son recompensadas por la sociedad, llevándole al aislamiento o a la realización de conductas desviadas.
Meehl (1962, 1974, 1975, 1987), en cambio, propuso que un defecto integrativo a nivel neural, que denominó esquizotaxia, al combinarse con una historia de aprendizaje social adversa, produciría la organización de una personalidad esquizotípica, caracterizada por cuatro rasgos, siendo uno ellos la anhedonia. Asimismo, propone una serie de indicaciones útiles para medir la anhedonia: «independencia de la situación, ausencia de interferencias del contenido o del afecto, persistencia del déficit para el placer, conciencia de ser anhedónico, y falta de expresión de placer espontánea, entre otras» (cf. Peterson y Knudson, 1983). En realidad, Meehl prefiere hablar de capacidad hedónica más que de anhedonia, siendo dicha capacidad una disposición dimensional de origen poligénico distribuida normalmente entre la población. En dicho marco dimensional, los individuos con una baja capacidad hedónica estarían predispuestos a padecer esquizofrenia o depresión (Meehl, 1987). Su preferencia por el término «capacidad hedónica» se debe a su deseo por acentuar la concepción de que se trata de un atributo positivo, una potencia o disposición que se manifiesta en distinto grado. Para dicho autor, una capacidad hedónica baja no necesariamente es algo patológico, si bien reconoce que, aunque no está exclusivamente en relación con la esquizofrenia, su presencia incrementaría la probabilidad de que una persona genéticamente predispuesta a padecer dicho trastorno, desarrollase el cuadro clínico (Meehl, 1987).
Klein acuñó el término depresión endogenomórfica y describió como patognomónico en dicho cuadro «un fracaso marcado, no reactivo, y generalizado de la capacidad para experimentar placer o para responder eficazmente a la anticipación del placer» (Klein, 1974). Posteriormente lo redefine como «la falta severa, temporal y fásica de satisfacción presente o anticipatoria asociada con la convicción de que uno no puede comportarse adecuadamente» (Klein, 1987, p. 175). Para este autor, esto es el rasgo clave en los trastornos depresivos. Así, las depresiones «anhedónicas», por decirlo de algún modo, tendrían una respuesta más favorable a los tricíclicos y estarían asociadas a algún trastorno funcional específico en el sistema nervioso central. En dichos pacientes la anhedonia mejoraría antes que los otros síntomas depresivos con el tratamiento. El mismo autor distingue dos tipos de placer: uno ligado a la reducción del impulso biológico («consumatory pleasure») y otro ligado a la realización de actividades («appetitive pleasure). La ausencia del primero siempre se acompaña de la pérdida del segundo y esto es lo que es característico de la depresión endogenomórfica (Klein, 1987).
Muchos autores han considerado la anhedonia como un síntoma clave en la depresión (Beck, 1967, 1974; Lazarus, 1968; Lewinshon, 1974; Seligman, 1974). Beck realizó una interesante sugerencia, aunque no la desarrolló posteriormente: decía que «el énfasis que ponen algunos pacientes en la pérdida de la satisfacción da la impresión de que los hace orientar sus vidas hacia la obtención de gratificación. El que esto esté o no en relación con el estado premórbido no puede establecerse con seguridad, pero sí es verdad que en sus estados maníacos la búsqueda de gratificación es el hecho fundamental» (Beck, 1967, p. 18). Para Beck, la pérdida de interés, en cambio, se incluye entre las manifestaciones físicas y vegetativas de la depresión. Por otra parte, aquellos que defienden un «modelo cognitivo» han propuesto que la anhedonia resulta de un fracaso en la capacidad de refuerzo (Ferster, 1966; Akiskal y MacKinney, 1972; Costello, 1972).
Otros autores han descrito estados que hacen pensar en la anhedonia. Por ejemplo, Kräupl Taylor describe los síntomas esenciales melancólicos de la siguiente manera: «Hay habitualmente un descenso en la actividad mental y física, en la auto-confianza y en el disfrute del placer. El paciente pierde iniciativa y energía en general» (Kräupl Taylor, 1966, p. 141).
Sifneos (1967, 1987) sugiere que la an-hedonia representa una inhibición de la capacidad afectiva global que es irreversible. Para este autor, todos los pacientes alexitímicos exhiben rasgos anhedónicos, mientras que sólo algunos anhedónicos son alexitímicos.
Nelson et al., al describir la «depresión autónoma», establecen que «la falta de reactividad o la incapacidad para experimentar placer es un síntoma necesario para el diagnóstico de melancolía» (Nelson et al., 1980).
Akiskal y Weise, en cambio, consideran que si de algo es patognomónica la anhedonia, lo es de la distimia, a la que definen como «un estado crónico de anhedonia, tan crónico que puede ser considerada de hecho un rasgo, una personalidad» (Akiskal y Weise, 1992).
Finalmente, el concepto de anhedonia hace su aparición como un criterio diagnóstico necesario (pero no suficiente) para el diagnóstico de melancolía en el DSM-III (1980), definido como: «pérdida de placer o interés en todas o casi todas las actividades, pérdida de reactividad a estímulos generalmente placenteros» (p. 214). En el DSM-III-R (1987) y DSM-IV (1994) la calificación de «necesario» se pierde, si bien permanece como un síntoma fundamental en el diagnóstico de depresión mayor. Dos cambios aparecen en el DSM-IV: primero, se añadirá al diagnóstico de depresión el especificador «con rasgos melancólicos» si existe «una ausencia casi absoluta de la capacidad para el placer, no simplemente una disminución» (p. 383); y segundo, el término anhedonia, definido como la «pérdida del interés o del placer» aparece como un síntoma negativo (no como un criterio) de la esquizofrenia en la sección dedicada a «Trastornos y rasgos asociados (a la esquizofrenia)» (p. 279). Asimismo, bajo el constructo denominado «depresión somatoforme», la ICD-10 (1992) incluye una referencia a la pérdida de interés o en la capacidad para el placer.
MODELO JERÁRQUICO DE ANHEDONIA
A través de la historia podemos diferenciar siete conceptos que han estado o están aún relacionados con el concepto de anhedonia (Olivares y Berrios, 1998).
Un primer concepto es la «incapacidad para experimentar placer como sensación». Términos equivalentes podrían ser «anestesia o insensibilidad hacia el placer».
Un segundo concepto sería la «incapacidad para ser consciente del placer». Es decir, lo que estaría alterada sería la emoción que debe acompañar a la sensación producida por un estímulo placentero. El placer estaría «embotado», es decir, el individuo no reconocería la sensación placentera como tal.
El tercer concepto sería una «incapacidad para ser consciente acerca de cualquier tipo de emoción, no sólo del placer». Sería ésta una dimensión más general que abarcaría desde la despersonalización leve hasta el afecto embotado. En estos casos, la anhedonia sería solamente una parte de un desorden más amplio.
Un cuarto concepto sería el caso de aquellos individuos que experimentan el sentimiento (sensación más emoción) de placer, pero tendrían una «incapacidad para expresarlo». Podríamos definirlo como un placer «aplanado», entendiendo «aplanado» en el sentido que debe hacerse psicopatológicamente, es decir, como un trastorno motor. Podría deberse a factores psicológicos o a variables socioculturales (diferencias entre las distintas culturas en el modo de expresar las emociones). Del mismo modo que se ha estudiado la existencia de familias de esquizofrénicos con una «baja expresión de emociones», podrían existir individuos con dificultades para expresar el placer de modo aislado.
Un quinto concepto sería una variante del anterior, pero extendido a todo tipo de sentimientos, y estaría ligado conceptualmente al «afecto aplanado» y la «alexitimia».
El sexto concepto sería la «pérdida del interés», incluido en la definición de anhedonia en el DSM-III, DSM-IIIR y DSM-IV. Considero que la pérdida de interés y la anhedonia son conceptos diferentes. Una persona puede estar interesada en algo, pero no necesariamente debe obtener placer de ello. La pérdida del interés estaría, a mi juicio, más en relación con la apatía que con la anhedonia. Estaría en relación con la falta de refuerzos o recompensas, trastornos neuropsicológicos, o problemas de aprendizaje en un entorno anormal.
Finalmente, tendríamos un último concepto, la «falta de deseo o impulso», que podría ser una variante del anterior. Dicho concepto estaría, a mi juicio, más en relación con la «avolición» o la «abulia» que con la anhedonia.
Uno de los problemas que surgen al estudiar la anhedonia es la falta de modelos que agrupen los componentes subjetivos, neurobiológicos y sociales de este fenómeno, y particularmente de modelos que muestren cómo se forma el síntoma. Se utilizará el modelo de formación del síntoma (Berrios, Markova y Olivares, 1995) para explicar cómo se puede formar la anhedonia (ver figura 1).
Si bien sabemos que los síntomas mentales poseen distintas estructuras, es interesante sugerir que pueden ser generados por mecanismos similares. Este modelo asume que la mayoría de los síntomas mentales son constructos basados en la codificación y/o el formateo de experiencias inicialmente informes que aparecen en la conciencia del paciente (una especie de «magma primordial» y que resultan de la actividad de 1) señales cerebrales (generadas por sistemas comportamentales alterados y otras estructuras modula-res como ansiedad, tristeza, obsesiones o delirios) o 2) conductas ancladas en el «hardware», probablemente diseñadas por la evolución, que en su momento fueron adaptativas pero que habitualmente se encuentran inhibidas hasta que son disparadas por la enfermedad (como la despersonalización o el estupor catatónico).
Los patrones de actividad generados por 1) o 2) no siempre penetran en la conciencia del sujeto. Sin embargo pueden ser reconocidos por un observador (es el caso de la diskinesia tardía, en la que el sujeto no es consciente de sus movimientos) (figura 1, vía b).
En otras ocasiones el sujeto percibe una sensación o una emoción que, o bien es capaz de nombrar, o bien supone una experiencia consciente, informe, que no ha experimentado antes y que puede provocarle una respuesta cognitiva o emocional disfórica, en respuesta a la cual la mayoría de los pacientes formatearán dicha experiencia según sus códigos personales, sociales o culturales.
Este «formateo» puede realizarlo el paciente por sí mismo o bien puede ser guiado por los clínicos, en cuyo caso el síntoma es el resultado de una negociación entre las dos partes. Una vez cristalizado, el síntoma tiende a ser muy estable, y se va reforzando a lo largo de sucesivas entrevistas. Es decir, que las estructuras cerebrales que pueden generar el síntoma no lo son todo. Los componentes de este «formateo» del síntoma pueden no tener interés para el anatomista pero son de crucial importancia para el psiquiatra, ya que, en ocasiones, las intervenciones terapéuticas se producen en un momento muy avanzado de la cascada de procesos que conforman el síntoma.
Anhedonia formada a través de la vía (a)
Utilizando el modelo expuesto, se puede sugerir que la anhedonia se genera de la siguiente manera: las estructuras cerebrales que se encargan de los mecanismos de recompensa y de experimentar placer se alteran (y en este punto interesa más medir el «cambio», lo que sucede en aquellos sujetos que tenían intacta su capacidad hedónica hasta que ésta se vuelve disfuncional, más que en medir la capacidad hedónica) y esto se expresará en cambios en el patrón de señales. Este cambio puede o no penetrar en la conciencia del sujeto (se requiere todavía mucha investigación en este campo para determinar la naturaleza de los factores que determinan que esto suceda de una manera o de la otra). En los casos en los que el paciente es consciente del cambio, y asumida la naturaleza «negativa» del síntoma (ya que consiste en la atenuación o abolición de una función) este debe experimentar una atenuación o desaparición de las experiencias de recompensa que constituyen la base de los sentimientos de los seres humanos. Este tipo de experiencia se puede percibir en los sujetos con depresión que refieren una incapacidad para disfrutar como un cambio en lo que era habitual en ellos, como algo nuevo que afecta a todas las actividades que en su momento disfrutaban (la anhedonia sería, pues, un «estado» con un claro punto de corte). El sujeto puede referir este cambio espontáneamente (en un acto de habla como cualquier otro síntoma), o no ser capaz de reconocer el cambio, siendo éste identificado en la entrevista clínica.
Anhedonia formada a través de la vía (b)
Como se ha mencionado, los cambios en la frecuencia de señales de un módulo cerebral o la baja tasa de señales congénita (en comparación con la media del grupo, como supuestamente sucede en la esquizofrenia) puede no penetrar en la conciencia del sujeto. Pese a esto, la conducta del individuo sigue estando modulada por el estatus funcional de ese módulo. Esto es aparente habitualmente para el clínico que lo reconoce como anhedonia (o apatía u otra cosa). En este sentido, el síntoma es una construcción pura, puesto que el clínico no se está basando en una descripción hecha por el paciente.
Este mecanismo es el que puede haber llevado a los investigadores a conceptuar algunos de los cambios de conducta que exhiben los pacientes esquizofrénicos como «anhedonia». De estos pacientes se ha dicho que exhiben una «indiferencia callosa» hacia lo que la mayoría de las personas considera que son actividades placenteras y que raramente son conscientes de que se haya producido algún cambio en su capacidad para experimentar placer (la anhedonia sería aquí conceptualizada como un «rasgo»). Existe cierta evidencia en la literatura revisada sobre este tema en los apartados anteriores de que dichos comportamientos pueden estar en relación con una disfunción determinada genéticamente en las vías dopaminérgicas mesocorticales, y que estas conductas son interpretadas como «anhedonia» por los clínicos. Esto podría explicar las discrepancias a la hora de discriminar entre anhedonia, indiferencia, afecto embotado, etc., aún más cuando esta supuesta «anhedonia» (y otros «síntomas negativos») parecen empeorar tras la administración de neurolépticos.
Anhedonia formada a través de la vía (c)
Una tercera posibilidad es que, aunque el cambio en la capacidad para disfrutar sea reconocido por el paciente, dicho cambio no sea referido (o conceptualizado por el clínico) como una ausencia o disminución en la capacidad para disfrutar sino en forma de otro tipo de síntoma como la pérdida de interés, falta de motivación, etc.
Las escalas de evaluación de la anhedonia publicadas hasta la fecha no permiten distinguir entre los distintos tipos de anhedonia propuestos ni son escalas que permitan medir la sensación de cambio en la capacidad hedónica del paciente, razón por la que decidimos crear y validar una nueva escala de evaluación de la anhedonia (EAA).
LA ESCALA DE AUTOEVALUACIÓN DE LA ANHEDONIA
La Escala de Autoevaluación de la Anhedonia (Olivares et al., 2005) está basada en el modelo anteriormente expuesto. El tiempo medio para su cumplimentación es de 15 minutos. Presenta una adecuada fiabilidad (alfa de Cronbach > 8) y validez de constructo, convergente y discriminante. Las puntuaciones totales de la escala son significativamente mayores en pacientes con esquizofrenia y depresión que en controles sanos y que controles sanos desde un punto de vista psiquiátrico sometidos a un programa de hemodiálisis. Los pacientes deprimidos presentan diferencias estadísticamente significativas respecto a los controles en todos los ítems que miden la capacidad para disfrutar de actividades físicas, intelectuales y sociales de la subescala de INTENSIDAD, en todos los ítems que miden la capacidad para disfrutar de actividades físicas, en la mayoría de las intelectuales y en todas las sociales de la subescala de FRECUENCIA, y en todos los ítems que miden la capacidad para disfrutar de actividades físicas, intelectuales y sociales de la subescala de CAMBIO.
Por el contrario, los pacientes esquizofrénicos presentan diferencias estadísticamente significativas respecto a los controles en un porcentaje bajo de los ítems que miden la capacidad para disfrutar de actividades físicas (1 de 12), en casi la mitad de las intelectuales (4 de 9) y en la mitad de las sociales (3 de 6) de la subescala de INTENSIDAD, en un porcentaje bajo de los ítems que miden la capa-cidad para disfrutar de actividades físicas (1 de 12), en un tercio (3 de 9) de las intelectuales y el ninguno de las sociales (0 de 6) de la subescala de FRECUENCIA, y en la mitad de los ítems que miden la capacidad para disfrutar de actividades físicas (6 de 12), en la mayoría de las intelectuales y en la mitad de las sociales (3 de 6) de la subescala de CAMBIO.
Así pues, las puntuaciones en la Escala de Autoevaluación de la Anhedonia efectivamente son mayores en los dos grupos de pacientes, siendo las diferencias respecto a los controles claramente superiores para los pacientes con diagnóstico de depresión.
Estos datos confirman que la anhedonia es un síntoma relevante en la depresión y que la EAA captura adecuadamente el síntoma en estos pacientes. En cambio, la mayor «anhedonia» de los sujetos esquizofrénicos respecto de los controles no es estadísticamente significativa en las subescalas de intensidad y de frecuencia, aunque dichos pacientes sí pa-recen percibir un cierto «cambio» (diferencias estadísticamente significativas en la subescala de cambio). Esto confirma la hipótesis apuntada en nuestro modelo de que la construcción del síntoma anhedonia en los esquizofrénicos se realiza a través de la vía b), siendo pues mayormente una construcción del síntoma por parte del clínico (y no una formalización del paciente), no siendo realmente «anhedonia» sino otras alternativas (presentes, sin duda, pues los propios pacientes tienen la sensación de que «algo» ha cambiado) que se discutirán más adelante.
Los datos confirman que la anhedonia que presentan los pacientes esquizofrénicos y la que presentan los pacientes deprimidos no son un fenómeno unitario, no sólo en cuanto a su intensidad o frecuencia, sino en cuanto a la propia naturaleza del fenómeno.
Así, la anhedonia que aparece en los pacientes deprimidos parece ser una anhedonia «primaria» o «verdadera», como se había hipotetizado en el modelo, en la que los pacientes son conscientes de que padecen una verdadera incapacidad para disfrutar, siendo el placer que obtienen de actividades habitualmente placenteras (ya sean actividades «físicas», «intelectuales» o «sociales») poco intenso y poco frecuente. Asimismo presentan una muy acusada percepción de «cambio» respecto a su situación premórbida.
En cambio, los datos de la muestra de esquizofrénicos confirman que no existe una incapacidad para disfrutar, particularmente en experimentar el «placer como una sensación» (anhedonia primaria en nuestro modelo) en general. Resulta significativo que el único ítem relacionado preferentemente con el placer físico que resulta estadísticamente significativo fren-te a la muestra control sea el relacionado con el placer sexual. Podría interpretarse que la «anhedonia» sexual (presente en la CIE-10) fuera un constructo independiente de la «anhedonia» general. Esta hipótesis requeriría verificación. No obstante, existen otras dos posibilidades, a mi juicio más factibles:
a) La actividad sexual es, en un sentido amplio (que es como se formula la pregunta) una actividad que va más allá de la pura sensación física, y que requiere la puesta en marcha de otros mecanismos, que, sin precisar de una capacidad disminuida para experimentar placer, pueden estar afectados en el paciente esquizofrénico.
b) El efecto de las medicaciones antipsicóticas en la actividad sexual.
Este último punto gana fuerza si tenemos en cuenta que la otra pregunta de la escala sobre sexo (ítem 27: ¿cree usted que el sexo es una actividad agradable?) no arrojó diferencias significativas entre esquizofrénicos y controles, mientras que sí las hubo en el ítem 14 (¿disfruta del placer obtenido cuando realiza alguna actividad sexual?).
El resto de los resultados confirman que en los esquizofrénicos es el clínico el que diagnostica la anhedonia a través de la vía (b) del modelo que hemos expuesto, según discutiremos a continuación:
Por un lado tenemos que, efectivamente, los pacientes esquizofrénicos perciben un cambio entre su situación actual y la premórbida. Este cambio lo perciben para todo tipo de disfrute (físico, intelectual y social). Es natural que el clínico perciba también ese cambio. En lo que no estamos de acuerdo es en que ese fenómeno se pueda conceptuar como anhedonia, en el sentido en el que se veía claro en los pacientes deprimidos. Así, con la excepción del ítem 14, ya comentado, el resto de los ítems en los que los pacientes esquizofrénicos obtienen puntuaciones más altas que los controles es en ítems relacionados con una incapacidad para disfrutar de situaciones preferentemente «intelectuales» y «sociales». Este hallazgo sugiere que lo que puede estar afectado en estos pacientes no sea una «incapacidad general para disfrutar», sino otros factores que se requieren para obtener placer adecuadamente de dichas actividades, como un adecuado funcionamiento cognitivo, un interés en desarrollar actividades, o motivación para iniciarlas y mantenerlas. Las alteraciones cognitivas, la apatía y la abulia son sín-tomas frecuentes en los pacientes esquizofrénicos, y en el modelo presentado anteriormente se recoge la posibilidad de que estos síntomas «contaminen» o favorezcan que el clínico califique a los esquizofrénicos como «anhedónicos». Esta atrayente hipótesis de nuestro modelo, que los datos apoyan, es compatible con las repetidas observaciones clínicas de que los pacientes esquizofrénicos, cuando se les facilita que participen en actividades placenteras, de hecho disfrutan. Valga aquí citar de nuevo el duro alegato de Arieti (1974) contra la noción de anhedonia de Rado (1956) cuando decía: «Algunos psiquiatras que creen ciegamente en la teoría de Rado sobre la anhedonia, se muestran escépticos cuando antiguos esquizofrénicos refieren obtener gratificación sexual. Estos terapeutas tienden a creer que el orgasmo no tuvo lugar realmente, sino que es una fantasía del paciente o una alucinación. Mi experiencia clínica con antiguos esquizofrénicos me ha convencido de que esto es una tontería» (Arieti, 1974, p. 46). Esta observación clínica sobre el disfrute sexual de los esquizofrénicos bien podría extenderse a otras actividades placenteras.
Así pues, existiría una única posibilidad, a tenor de los datos, de que los esquizofrénicos presentasen una anhedonia «primaria» o «verdadera», y sería la concomitancia de un estado depresivo en algún punto del curso de la enfermedad, ya que es sabido que los síntomas depre-sivos son frecuentes en pacientes esquizofrénicos, y que su diferenciación de los verdaderos síntomas negativos es en ocasiones compleja (Olivares, 2001; Hausmann y Fleischhacker, 2002).
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