| Informaciones Psiquiátricas - Tercer trimestre 2007. Número 189 "Psicopatología: Pasado, presente y futuro"*
Germán E. Berrios Jefe de
Servicio de Neuropsiquiatría. Catedrático de Epistemología de la
Psiquiatría.
Recepción: 13-07-07 / Aceptación: 14-09-07
*Transcripción de la conferencia inaugural de las Jornadas «Actualización en Psicopatología», 22 de Marzo de 2007
Quisiera empezar por felicitar a los que han organizado este digno simposio y también dar las felicitaciones a las Hermanas por cumplir 125 años de labor, creo que esto es importante. Mi tarea hoy es el deciros algo acerca de la psicopatología descriptiva. El vocablo psicopatología es polisémico: tiene una variedad de significados, y estos varían de acuerdo a los países o de acuerdo al periodo histórico en el cual se analiza. Esto crea tremendas confusiones: por ejemplo, en el contexto europeo el concepto de Psicopatología tiende a ser mucho más angosto y descriptivo; en el contexto de los EE.UU es mucho más amplio y difuso e incluye incluso la etiología de los cuadros de las enfermedades mentales y por lo tanto es casi sinónimo de Psiquiatría. Mi definición de la psicopatología es angosta y básicamente se encuadra en el concepto de Psicopatología Descriptiva, y es sobre esto de lo que estaré hablando hoy. Por lo tanto la primera pregunta es: ¿Qué cosa es la psicopatología descriptiva? Lo primero que se debe decir es que es la lengua y es el lenguaje de la psiquiatría. Es la lengua de la psiquiatría por que es el sistema de comunicación entre psiquiatras, es la forma en que se registra el perfil del enfermo, tanto formalmente en las notas clínicas como informalmente en los intercambios diarios. Es el lenguaje de la psiquiatría por que es también un sistema técnico de captura de la conducta enferma, y aquí es donde vienen los problemas serios, y es en este aspecto del lenguaje de la psicopatología al cual he dedicado muchos años de mi trabajo académico. Con respecto a esta función de captura de las formas enfermas, de las formas del enfermar humano, es donde uno puede decir que la psicopatología descriptiva existe como una institución conceptual más o menos estable en el tiempo. Ha tenido un comienzo que se puede especificar muy claramente, y está evolucionando hasta cierto punto, y podrá terminar en el futuro. Pero también es una institución social. Este lenguaje no aparece en abstracto sino que está creado por seres humano, está creado en un momento histórico específico y como resultado de esta creación conlleva en el seno mismo de este lenguaje premisas, prejuicios, ideología, emociones, cuidados. Es por lo tanto una institución social aparte de ser la conceptual, y ciertamente es un artificio, es una institución hecha por seres humanos. Como todo lenguaje incluye un vocabulario, y el vocabulario de la psicopatología se creó hace mucho tiempo y persiste; tiene una sintaxis, hay una forma de poner estos términos o vocablos juntos, existe una gramática y ciertamente reglas de aplicación; el lenguaje psicopatológico tiene ciertas reglas de aplicación, como un juego de ajedrez tiene ciertos movimientos legítimos, ciertos movimientos no legítimos y así sucesivamente. Pero este lenguaje tiene otras cosas más importantes y más profundas. Tiene una función mimética, es decir, pareciera ser una especie de retrato o imitación de la realidad, una especie de intento de capturar la realidad representándola en cierta forma. Esta función mimética es absolutamente fundamental, tan importante que si ha sido exitosa, incluso parcialmente, tenemos que reasegurarnos como clínicos que lo que estamos haciendo y que toda la parafernalia neurobiológica que ha seguido a la captura de estos síntomas es más o menos estable y ver-dadera. Pero si por una de esas malas suertes del destino la función mimética del lenguaje psicopatológico no ha sido adecuada, ha habido distorsiones fundamentales en la captura del lenguaje psiquiátrico, si es así mucho de lo que ahora pensamos que sabemos acerca de la enfermedad mental y sus relaciones con el cerebro probablemente haya que aban-donarlo. Así es de importante. Nosotros como clínicos no podemos comunicarnos directamente con el cerebro, tenemos un lenguaje muy denso, que es el lenguaje de la psicopatología que nos permite conceptualizar la conducta del enfermo mental y es en un segundo estadío en que esa conducta la correlacionamos con función cerebral. De tal modo que así es de importante: o las viejas técnicas de investigación como el electroencefalograma y la microscopia de luz, y todo lo demás, o las muy nuevas como la neuroimagen y la neurogenética dependen igualmente del éxito mimético de la psicopatología descriptiva. Pero la psicopatología descriptiva también tiene una función epistémica, es decir, tiene anhelos de saber. Cuando describimos la conducta de un enfermo mental y tratamos de capturar y estabilizar este conocimiento tenemos anhelos de saber, creemos que estamos construyendo un saber duradero. Esta función epistémica del lenguaje psiquiátrico depende del éxito de la función mimética, y estas dos funciones están muy entrelazadas, son las funciones que dan el nombre a la cátedra que tengo en Cambridge, es decir, cuán legítimos son los saberes psiquiátricos y si son legítimos sobre que depende su legitimidad. Pero la psicopatología descriptiva también tiene una función retórica. No hay duda de que los clínicos vendemos este lenguaje. Se han invertido muchas emociones, dinero y reputaciones en la apuesta de que ese lenguaje es acertado, con alto valor epistemológico. Así como el lenguaje de la ciencia en general, de la física o química, tiene una función retórica oculta muy fuerte, el lenguaje de la psiquiatría conlleva esta misma función retórica. Es una función de venta, es un lenguaje que no solamente da hechos, sino que está diciendo en una forma oculta pero clara que estos hechos son verdaderos. Una cosa muy interesante que en los últimos años ha comenzado a llamarme la atención y un área en la que estoy trabajando seriamente es que pareciera ser que el lenguaje psicopatológico no está solo, no apareció en el mundo occidental como una especie de rara avis. Aparece en el contexto de la familia de lenguajes descriptivos: los lenguajes descriptivos de la estética (sobre el que daré ejemplos más tarde) y los lenguajes descriptivos de la virtud (los lenguajes morales), en los cuales pasa exactamente lo mismo: en los lenguajes de la virtud hay un ser humano que se comporta de una manera especifica, hay aspectos que creemos positivos en su conducta, aparece un lenguaje descriptivo muy poderoso, el lenguaje de la virtud y el lenguaje de la moral que captura esto. Estos objetos (la virtud, los síntomas mentales, la obra de arte), y todos estos lenguajes están asociados, viven en una especie de espacio semántico En algunos casos como el de la psiquiatría nos vamos más allá del espacio semántico para meternos en el cerebro humano, pero en el caso de la virtud, los seres virtuosos se comportan virtuosamente, me imagino, por que tienen representaciones cerebrales de la virtud, tan así, como lo es, los síntomas mentales. Sin embargo, aparte de Damasio, muy pocas personas se están atreviendo a decir que a lo mejor hay un área cerebral que se encarga de la virtud o un área cerebral (en el caso de la teología) que se encarga de Dios. Estas cosas suenan mas bien sin sentido, pero en el caso de la psiquiatría no tenemos problema en decir que sí, que en realidad, los síntomas no interesan mucho, que lo que interesan son los cambios cerebrales que generan a estos síntomas, pero me imagino que también hay cambios cerebrales que generan la virtud. Entonces estas desigualdades en esta familia de lenguajes descriptivos son fascinantes. Aquél que quiere investigar seriamente la función de captura, la narrativa del lenguaje psicopatológico, también tiene que entender como es que los otros lenguajes descriptivos, el de la virtud, el de la religión, el del objeto de arte, capturan, forman su objeto, como lo estabilizan. Porqué es que no avanzan más y se quieren meter en el cerebro. Porqué hay esa especie de pudor semántico. Esto es lo que hay que hacer. Sin entender estas cosas, el resto no se entiende mucho. Pero hay problemas con la psicopatología descriptiva. Es un lenguaje histórico; por lo tanto el problema es que está encerrado en un periodo histórico específico. Este lenguaje aparece en el siglo XIX y está encerrado allí. No ha avanzado mucho, no lo hemos actualizado. Hay buenas razones de tipo histórico para explicar por qué no se ha actualizado este lenguaje, aunque hay que hacerlo. Esta falta de actualización hace que el emparejamiento que existía ab initio entre el nuevo lenguaje creado en el siglo XIX y las nuevas técnicas de investigación de dicho siglo, a medida que estas técnicas de investigación avanzan y el lenguaje se queda estático, se produce una pérdida de emparejamiento entre estos dos lenguajes y el lenguaje deviene opaco y borroso. Por eso es que creo que la investigación psicopatológica es fundamental, no por que sea una especie de actividad filosófica interesante o estéticamente llamativa, sino por que la investigación clínica empírica, dura, depende de la calidad del lenguaje psicopatológico, y el lenguaje psicopatológico hay que mejorarlo, actualizarlo, ponerlo al día y recalibrarlo a medida de que haya mutaciones genéticas y biológicas y la conducta humana cambie, y a medida que las expectativas sociales de lo que es la locura van cambiando. Es decir, a medida que los montantes de validez del lenguaje psicopatológico (lo biológico y lo social) van cambiando, los psicopatólogos tenemos que ir poniendo al día al lenguaje psicopatológico. ¿Hay herramientas para este trabajo? Sí las hay. La fundamental es la que he llamado la auditoria epistemológica. En este mundo de hoy vivimos en el reino de la evidencia: se nos dice que hay que hacer meta-análisis y se nos dice que tenemos que tener evidencias para el manejo de los enfermos y para ciencia en general. Sin embargo, hasta donde sé, no pedimos igual calidad de evidencia con respecto al aparataje conceptual, a través del cual hacemos la investigación científica. Nadie se preocupa de esto y por lo tanto esa área de la realidad investigativa está llena de prejuicios, de tonterías, de simplezas conceptuales. Yo diría que es tiempo de que balanceemos este anhelo de evidencia, y que si vamos a pedir evidencia en el aspecto empírico de la investigación también debemos pedirla en los aspectos conceptuales de la investigación. La epistemología, tal como la entiendo yo, es una combinación del análisis diacrónico (es análisis histórico) y del análisis transversal (del análisis de lo que está pasando en este momento). En realidad, el aparato de análisis es similar. Si se aplica este aparato analítico a los lenguajes del pasado se está haciendo historia de la psicopatología. Si se aplica este mismo aparato analítico a la psicopatología del presente, se está haciendo filosofía de la psicopatología. Hay muy poca distinción entre las dos. Tan es así, que estoy seriamente pensando en cambiarle el nombre a una revista que dirijo, «Historia de la Psiquiatría», a «Epistemología de la Psiquiatría». Existen otros ejemplos, como una «Revista de Filosofía de la Psiquiatría», pero es de mala calidad, cuando es importante que estas cosas se hagan bien. No hay duda de que el componente filosófico es importante, pero lo que está pasando en este momento es que la psicopatología tiene problemas internos muy serios y complejos y hay que analizarla filosóficamente. Sin embargo, lo que se está haciendo es ir a los estantes de las tiendas y comprar paquetes analíticos (antes era la Fenomenología y ahora es la Filosofía Analítica de Oxford), aplicarlos externamente y aplicárselos mecánicamente a la psiquiatría, y los resultados no son buenos. Básicamente, lo que tenemos que hacer es preguntarnos: Primero, ¿qué problemas tiene la psicopatología desde el punto de vista conceptual? Segundo, ¿Cómo se pueden frasear estos problemas?, ¿Cuáles son las preguntas adecuadas frente a esta realidad? Y tercero, desarrollar la filosofía de la psiquiatría, que nazca del corazón mismo de la psiquiatría. Es decir, lo que queremos es una filosofía centrífuga, que saliendo del corazón de la psiquiatría, resuelva los problemas, aunque, a lo mejor, no le sirve a nadie más. Pero lo que no queremos son anhelos centrípetos en la importación de filosofías externas, por que están de moda, para tratar de resolverle el problema a la psicopatología. Hablaré a continuación un poquito sobre el pasado, y luego hablaré de lo que estamos haciendo en este momento en Cambridge. La historia de la psicopatología descriptiva la he descrito antes y muchas veces, no os quiero aburrir pues está publicada muchas veces. Básicamente, la psicopatología como lenguaje se construye totalmente durante el siglo XIX, pues antes no existía. Las razones para la construcción de este lenguaje son múltiples y no voy a desarrollarlas hoy sino simplemente. Primero, apareció un modelo nuevo de enfermedad clínico-patológico en la medicina general y que se importó a la psiquiatría. Segundo, dentro de la lingüística del siglo XVIII apareció un nuevo concepto de signo, que desarrolló una nueva relación entre el lenguaje y el pensamiento. Tercero, aparecieron necesidades estatutorias de tipo legal y forense en los hospitales, particularmente británicos, donde comenzó, al parecer, este lenguaje. Pero luego, en el siglo XIX, ciertamente Francia y Alemania desarrollaron el lenguaje real de la psicopatología. A los médicos se les forzó a que inventaran un lenguaje que no existía debido a la necesidad de escribir notas clínicas. Esta idea de que la construcción de asilos mentales en el siglo XIX creó por primera vez en la historia de la locura receptáculos donde se podían ver grandes series de enfermos con locuras, más o menos, parecidas, es muy importante, por que permitió la observación longitudinal, mas bien, que la observación transversal. Y, por supuesto, la medicalización de la locura durante ese periodo. La locura se medicalizó en el siglo XIX y esto ha sido un movimiento muy importante que ha traído una alianza entre la medicina y la locura que sigue durando, aunque no sabemos por cuanto tiempo. Históricamente, estas cosas no dependen de la ciencia ni de la buena voluntad de los hombres, sino de los vaivenes políticos y sobre todo de los vaivenes económicos de los países. Obviamente, un lenguaje como éste, tan complicado, y que aparentemente está dedicado a una cosa muy puntual y específica, como es la locura, en realidad es un lenguaje que abarca mucho más. Es un lenguaje en el cual la ideología y la sociología son extremadamente importantes, y por lo tanto, cambios teóricos dentro de Francia y Alemania en el siglo XIX llevaron a cambios importantes dentro de la psicopatología, que dieron origen al concepto de síntoma mental. Muchos de ustedes se sorprenderán si les digo que el concepto de síntoma mental es nuevo, es inventado, es creado, es construido, y sólo aparece en el siglo XIX. El concepto de síntoma mental no existía en el siglo XVIII, antes de la Revolución Francesa. Para existir, necesitó la influencia de una psicología particular, la Psicología Asociacionista. La idea que la enfermedad mental es un conjunto de síntomas y signos, que ahora nos parece tan natural, es un concepto muy nuevo dentro de la psiquiatría y es Griesinger, básicamente, el que en su libro de 1845, claramente lo especificó, muy influenciado por la psicologia asociacionística. Él nos dice que, para analizar la locura, hay que partirla en fragmentos que son atómicos, no fragmentables, aislables, y una vez hecho así, se pueden rejuntar estos síntomas, y por fin, entender a las enfermedades. Por tanto, los síntomas como unidades elementales de análisis aparecen sólo desde 1845, pero éste no es el único cambio ideológico. Jackson, en Inglaterra, y Meynert, en Austria, en la segunda mitad del siglo XIX, hablan de que los síntomas, en realidad, no son nuevos. Según dijeron ellos y algunos más, influidos por el Darwinismo, los síntomas no se generan por la irritación de una región cerebral (que es el modelo que tenemos en este momento), sino que existen formas atávicas de conducta humana que están encerradas, controladas e inhibidas en el cerebro por los aspectos más humanos del ser humano, pero que, cuando el cerebro se destruye o daña, estas conductas se liberan y producen los síntomas mentales. Es decir, hay una diferencia marcada entre el concepto de síntoma mental como resultado directo de la irritación de una región cerebral y el síntoma mental como la liberación de una conducta ya existente a través de la evolución animal y humana. Este modelo de Jackson, que lo desarrolla en el contexto de la neurología, llega a la psiquiatría tardíamente, y mucho más a Francia que a Inglaterra. Es un modelo inte-resante que Ajuriaguerra, la figura señera de la neuropsiquiatría española, desarrolló adicionalmente en los años 40 y 50. Hay otro modelo, si uno quiere situar a Freud históricamente, más que entrar en la polémica de si decía la verdad o no. Freud aparece en un momento histórico fundamental, cuando la primera neuropsiquiatría (a la que llamaba así) de Meynert y otros de la segunda mitad del siglo XIX, comienza ya a crear inestabilidades en relación a la enfermedad mental, pues se comienza ya a abandonar los espacios semánticos donde habitaba la locura tra-tando de reducirlos completamente al cerebro. La revuelta de Freud se la puede resumir fácilmente como la primera insurrección semántica. Freud dice que el cerebro es importante pero no es todo lo que existe con respecto a la locura. La locura puede ocurrir por que hay causas, como un tumor cerebral, pero hay ra-zones para ponerse loco, es decir, la semántica de la enfermedad mental es importante. La cuestión es que debemos agradecer a Freud la primera revuelta hermenéutica dentro de la historia de la psiquiatría contemporánea, y ese hecho es aparte de la discusión sobre si el modelo Freudiano funciona o se puede mejorar. La llamada Fenomenología es una filosofía europea extremadamente importante en áreas como la ontología, la epistemología y la estética. (Roman Ingarden, el gran fenomenólogo polaco, es una de las figuras más brillantes de la filosofía del arte que existen). La fenomenología recurrentemente reaparece en la psiquiatría occidental y valga de ejemplo el uso reciente del término fenomenología en la psiquiatría americana, en una especie de visión más bien superficial. Ahora, el hecho de que una escuela de filosofía haya tenido éxito en algunas áreas de la realidad del pensamiento, no quiere decir que la fenomenología tiene algo que hacer con la psiquiatría o con la psicopatología. El hecho es que Jaspers, como he demostrado muchas veces, tiene poco que ver con la introducción de la fenomenología. Por lo que sabemos de esto, se tiene que usar una definición extremadamente diluída, y creo que equivocada, de la fenomenología para que pueda funcionar en la psicopatología. Aunque con poco tiempo, podemos valorar otras escuelas. La escuela Gestáltica, formada primero por Goldstein (que trabajó en Frankfurt durante la Primera Guerra Mundial) y posteriormente por Conrad, (el gran psiquiatra alemán de los años 50, acusado de ser nazi, y que escribió «La esquizofrenia incipiente», traducido antes al español que al inglés). Conrad toma la idea de Goldstein de las Gëstalten o estructuras en las que el todo es más que las partes, por lo que no se puede entender la locura, digamos, simplemente como un conjunto de fragmentos que están juntos con una densidad probabilística alta. Por otra parte, el profesor Hamilton, mi maestro en Leeds, que introduce la psicometría en los años 50, contribución británica del siglo XX a la psicopatología, aparte por supuesto de lo que he llamado Hecatombe de la Psicopatología, es decir, el sacrificio de la psicopatología que se produce en el DSM, especialmente en las definiciones de síntomas que parecen en el glosario, y que nos parecen decir que la psicopatología está completa y de que de lo que hay que ocuparse es de la ciencia psiquiátrica dura. Respecto a otros modelos que vale la pena mencionar, especialmente respecto a la creación de modelos de síntoma mental. La obra de Saussure, especialmente su libro publicado en 1916 tras su muerte, conlleva un modelo estructural de la lingüística en cuanto al signo y su relación con el concepto. Esta obra ha sido influyente en la psiquiatría, sobre todo para aquellos que piensan que la historia del síntoma es menos importante que su análisis transversal, es decir, la estabilidad del síntoma en un momento determinado. Blondel, catedrático de Estrasburgo, tras leerlo desarrolla la idea de que nuestra subjetividad, que parece tan privada e íntima, en realidad se configura de acuerdo a patrones configurativos sociales que conforman nuestra conciencia en la misma manera dentro de la familia o de grupos sociales. La tragedia de la muerte temprana de Blondel hizo que este modelo externalista, pensamiento heredero de la tradición de Estrasburgo y de Durheim, no continuara, aunque la tesis doctoral de Blondel, «la conciencia mórbida», es un libro que todos lo psiquiatras deberían leer. En1928, Von Monakow (brillante neuropatólogo ruso que vivía en Suiza) y Mourgue (francés que vivía en Ginebra), escriben un libro fundamental, donde por primera vez introducen el concepto de tiempo en la definición del síntoma mental. Hasta ese momento, el síntoma aparece y es capturable en el corte transversal. En este libro, ambos autores dicen que los síntomas aparecen por partes en el tiempo, por lo que hay que mapear al síntoma en el plano longitudinal, lo que introduce un concepto totalmente revolucionario que todavía la psiquiatría contemporánea no ha podido absorber. La idea es que para poder hacer un diag-nóstico cabal es necesario el tiempo, no en el sentido de Kalhbaum y Kraepelin por la evolución pronóstica de la enfermedad, sino porque el síntoma mismo no es definible sino en la diacronicidad. Esta contribución ha sido difícil de ma-nejar conceptualmente. Por ejemplo, es muy difícil de manejarlo estadísticamente, pues todas las estadísticas desde el siglo XIX, desde cosas tan humildes como el Chi cuadrado hasta el análisis de clusters y el análisis factorial, están basadas sobre una visión sincrónica, no diacrónica, del objeto de análisis. El problema por tanto, con las estadísticas cuando se aplican a la psiquiatría, es que no pueden manejar la evolución de un síntoma en el tiempo, por más correcciones matemáticas que se hagan. Max Hamilton, de nuevo mi maestro, introduce la idea de que al síntoma se le puede convertir en ítem, y que esto es cuantificable y dimensionable. Esta es una contribución importante y la primera escala real sobre esto fue la Escala de Depresión de Hamilton que se publi-ca por primera vez 1959. Y por último también está nuestra contribución desde Cambridge, la idea de que la diacronicidad del síntoma y la formación del síntoma son cruciales a la intelección del síntoma. Básicamente, hay tres grandes psicopatologías clásicas. Hay cuatro en realidad, la más antigua no está acá (no aparece en las diapositivas) y es la de Morselli, que se publica en 1892 y es increíblemente difícil de analizar. Para aquellos que la conozcan, los dos volúmenes de la psicopatología de Morselli muestran una psicopatología basada sobre una teoría lingüística complicada. Hay un énfasis sobre lo lingüístico, tal vez exagerado, y por lo tanto no es lo que todos estudiamos y no quiero complicar mucho las cosas. Básicamente, como decía, tenemos la psicopatología de Chaslin de 1912, la de Jaspers de 1913, (que todo el mundo cita), y la de Schneider. Básicamente esas son las tres, y lo interesante es ver como se enlazan. La primera psicopatología, la de Chaslin, es muy simple: proviene de John Locke, (la filosofía Loqueana), pasa por Condillac y llega a Chaslin. Chaslin dice que la psicopatología, que la ciencia en ge-neral, es simplemente un lenguaje bien hecho. (Filiberto Fuentenebro y yo tra-dujimos este artículo hace muchos años, mostrando la línea de Chaslin). Por otra parte, y esto es más complicado, Jaspers, realmente, toma cosas de Chaslin, pero nunca lo menciona en su libro, aunque son identificables. Básicamente, la gran influencia en Jaspers es Kant. (Un estudiante mío doctoral, ahora con mucha reputación en Inglaterra, Chris Walker, escribe su tesis doctoral específicamente analizando los temas de Kant, la influencia kantiana sobre el libro de Jaspers). Jaspers, que en esa época era muy joven, escribe su libro sobre la base de la «Crítica de la Razón Pura», aunque también hay un poco de influencia de Dilthey, y ciertamente también de los conceptos de Herder, el gran pensador alemán del romanticismo de fines del siglo XVIII y principio del XIX. Esas son las influencias reales, ahora veamos las otras. La influencia de Husserl, que es el gran padre de la fenomenología, sobre Jaspers, es extremadamente limitada. Cuando Jaspers le manda algunos trabajos a Husserl, éste opina, off-the-record que no cree que lo que está haciendo Jaspers sea fenomenología. Por otro lado, hay dos influencias más interesantes: Max Scheller es una figura oculta, brillante, de la filosofía alemana, que es el maestro de Schneider. De hecho, Schneider no quería ser psiquiatra, sino filósofo ya que él se habilitó como filósofo con su primera tesis doctoral en filosofía antes de habilitarse en medicina y psiquiatría. Su director de tesis es Max Scheller, que fue un discípulo de Dilthey y ciertamente también recibe influencia de Husserl. Schneider escribe su propio libro de psicopatología pero la contribución de Schneider al libro de Jaspers es bien importante. Brevemente, de la 5.a edición para adelante todas las correcciones de la obra de Jaspers (la llamada «Allgemeinen Psychopathologie») están hechas por Schneider. En esta época Jaspers hacía 30 años que no veía en-fermos, ni tenía ningún interés en la psiquiatría ni en la psicopatología. Lo que tiene, en cambio, es a un joven brillante que lo admira y que le ayuda a renovar el libro. Esa es la verdad y el resto son mitos. Ahora me detendré un poquito sobre lo que estamos haciendo en Cambridge. En nuestro programa de investigación, las preguntas que se han ido haciendo a través de los años son las siguientes: La primera fue: ¿ha habido cambios en la prevalencia histórica de los síntomas mentales? Si uno ve la alucinación, el delirio, o la obsesión y lo mapea a través del tiempo, ¿ha habido cierta estabilidad en la prevalencia, o estos síntomas han ido cambiando? ¿Y si hubiera habido cambios, por qué? ¿Han sido modas o reconceptualizaciones? Otra pregunta que seguimos haciendo es si todos los síntomas mentales han sido escritos ya, o sea, ¿hemos completado la descripción de los síntomas mentales, o existen síntomas mentales que aún no se han descrito? Esto a su vez puede ser por dos razones: bien porque el sistema ideológico no permite que se describan, o bien porque no existían antes y están apareciendo. Es decir, por que hay mutaciones genéticas y sociales que llevan a que tanto el genotipo como el fenotipo de la enfermedad mental vaya a cambiar, y por lo tanto, los síntomas nuevos podrán aparecer. Si es así, los psiquiatras tendremos trabajo para muchos años. ¿Son los síntomas mentales episodios o son procesos? Es decir, son la manifestación tónica de un proceso como la memoria, o son más bien, representaciones puntuales que aparecen y desaparecen. En otras palabras, si estoy con alucinaciones en este momento por qué tengo una enfermedad que me hace alucinar, cada episodio de alucinación que tengo ¿es el mismo o es distinto? Es decir, estos epi-sodios alucinatorios ¿tienen comienzo, tienen final, tienen una estructura individual? Es decir, ¿hasta qué punto uno puede decir que todas las alucinaciones que un enfermo presenta en un período de dos o tres semanas son el mismo fenómeno, o si en realidad, son fenómenos distintos? Sí, digamos, algunas son el resultado de irritación cerebral, pero otras son problemas disociativos, cuando el enfermo aprende a alucinar, disocia y la segunda alucinación ya no es relacionada con el cerebro sino es una alucinación disociativa. Es decir, no tenemos garantía de que un enfermo que ha alucinado doce veces en un mes, todas son exactamente las manifestaciones del mismo centro cerebral. En fin, por un lado tenemos la heterogeneidad en la presentación del síntoma que gobierna la descripción y la formación del síntoma mental, por otro lado, tenemos el problema de la mimesis, de la representación del síntoma mental, y la similaridad que existen entre la psicopatología descriptiva y los otros lenguajes. Para terminar voy a hablar de esto último, pues no hay tiempo para más. El lenguaje de los síntomas mentales y la realidad se pueden relacionar en formas distintas. Básicamente, uno podría preguntarse, ¿cómo se relaciona el concepto de síntoma mental con la naturaleza, con la realidad? Ustedes dirán, con el cerebro. Pero ¿qué pasa con el estómago y el hígado? En el siglo XIX ha habido muy buenas hipótesis acerca de que los síntomas mentales eran generados en el abdomen, más bien que en el cerebro y hasta donde sé, no hay ningún estudio serio que haya mostrado que no lo son. La ideología ha cambiado, y ahora, por ex hipótesis, por definición, decimos que la enfermedad mental tiene que ser cerebral, pero no habido trabajo serio que demuestre, como decía Borrousé, el estómago no puede generar síntomas mentales. No existe este tipo de trabajo, sino, más bien, un cambio ideológico. Luego, ¿cómo se relacionan los síntomas mentales con las personas? es decir, está bien que el síntoma mental se lo quiera relacionar con la naturaleza, pero, ¿qué pasa con el ser humano? ¿Qué representa para el ser humano el tener un síntoma mental? Y finalmente, ¿qué funciones cumple el síntoma mental, la psicopatología? psicológicas, sociales... Básicamente, y con respecto a lo primero, no hay tiempo de desarrollar esto, pero simplemente hay tres opciones: una es que el síntoma sea totalmente dependiente del cerebro. Esa es la posición que los neuropsiquiatras del presente quisieran tener, que idealmente se puede recudir totalmente el síntoma al cerebro y que para que preocuparse del síntoma cuando una vez que encontremos el cambio cerebral de ahora en adelante haremos el diagnóstico a través de la neuroimagen, y nos olvidamos de hablar con el enfermo por ejemplo. La otra posibilidad es que sean totalmente independientes. La última, que hay un condicionamiento de algún tipo, que es la posición que yo tengo. Básicamente, en nuestro modelo de formación de síntomas hay una señal biológica, muy primitiva, que es rápidamente configurada por formatos de varios tipos. Con respecto a lo segundo, lo interesante es lo siguiente: ¿qué cosa representa el síntoma a la persona misma? ¿Representa conocimiento o no? El ser humano que está estudiando y que está ganando conocimiento, ganando saberes, está haciendo algo positivo; el ser humano que enferma mentalmente, que tiene una variedad de síntomas mentales, ¿son estos síntomas mentales conocimiento o no? ¿Cuál es el estatus gnoseológico de los síntomas, son pedazos de conocimiento? Porque, a lo mejor, el problema es que los síntomas tienen una función, conllevan un mensaje, y, en cambio, en este momento, tal es la medicalización de la infelicidad humana que los seres humanos, no quieren tener, o no los dejamos, estas sensaciones. El ser humano no quiere sufrir. Hace dos días he visto una entrevista con Robert Spitzer, el perpetrador intelectual del DSM-III. En esta entrevista dice (un mea culpa extremadamente tardío, ahora que está jubilado) que, lo cito, «con el DSM-III, hemos medicalizado mucho a la infelicidad humana y a lo mejor hay que dar un paso atrás y desmedicalizar un poco». Demasiado tarde, cuando se ha creado una industria enorme de tratamiento de la infelicidad humana, y la inversión económica es tal, que ya no se va a dar un paso atrás. Tal vez hay mensajes, conocimientos en el síntoma mental y en este momento no lo aceptamos en absoluto, sino que lo vemos simplemente como sufrimiento absoluto. ¿Es el síntoma mental una inducción a la acción? ¿Es simplemente una experiencia, lo que yo llamo la sopa primordial, nada mas? ¿Qué cosa es el síntoma mental en relación a la persona, en relación al ámbito interno, semántico del individuo? Finalmente, tenemos las funciones del síntoma mental ¿hay una función educativa? En su forma más bien poética, Laing, el gran psiquiatra y pensador escocés, hace muchos años habló de que la locura era un viaje interior, que había ciertas experiencias importantes, una especie de aprendizaje o educación en la locura y que, bien que había que tratar al enfermo pero que sobre todo había que guiarlo lentamente, no parar la locura inmediatamente por que esta función educativa de la locura desaparecía. Por último, hay funciones comunicativas y, por supuesto, funciones catárticas. Bien, terminaré hablando de la familia de lenguajes descriptivos de que he hablado antes. En primer lugar, el lenguaje poético es un lenguaje muy temprano ya muy desarrollado en el siglo V ADC y que Aristóteles y Platón desarrollan muy bien. El lenguaje teológico, por otro lado, también aparece muy temprano y es un lenguaje extremadamente poderoso. El lenguaje teológico está lidiando, está tratando de capturar aspectos profundos en la psique humana. Los resultados son importantes y antes de decir que esto es un lenguaje antañón y sin importancia, como algunos científicos se atreven a decirlo, habría que tomar las cosas mucho más seriamente. El lenguaje teológico es un lenguaje, como el lenguaje del arte o el lenguaje de la virtud, que maneja formas de conducta y de sentimiento en el ámbito interno del ser humano que están allí para siempre. Por lo tanto, la forma en que estos lenguajes han aprendido a manejar, capturar, redondear, y estabilizar estos elementos internos, es un ejemplo para nosotros. La psicopatología en comparación con estos lenguajes es extremadamente joven como lenguaje, puesto que la psicopatología ha aparecido muchos siglos después, por lo que tenemos mucho que aprender del lenguaje teológico y del lenguaje estético por ejemplo. El lenguaje estético se forma hacia el año 1000. Como comparación, la psicología, como lenguaje de la conducta humana, sólo aparece a finales del siglo XVIII y durante el XIX. Por tanto, la psicopatología es el lenguaje más tardío, es un lenguaje casi advenedizo con respecto a estos lenguajes. Todos ellos capturan formas fugaces pero, no obstante, reales de la psique humana. Todos estos lenguajes, sobre todo la estética, la poyética y la teología, han manejado sus objetos en un espacio semántico. Es decir, a nadie se le ha ocurrido examinar el cerebro del ser humano pues, en general, han tenido la capacidad de mantenerse dentro del espacio semántico, que es donde pertenecen. Pero hay otros lenguajes, como el de la psicología y la psicopatología, que ignoran este espacio semántico, y se meten directamente al cerebro, lo que, por otro lado, puede ser preocupante. Creo que, previamente, existen elementos de análisis, que son fundamentales para dar este paso final. Un ejemplo de esto es un objeto de arte, ¿Cómo el lenguaje del arte maneja su objeto? Un objeto de arte puede ser lo constituido por sus materiales y el objeto de arte en sí. Estos objetos existen en el tiempo y en el espacio, tienen física, pigmentos, material, pero finalmente el objeto de arte se sitúa en un nivel semántico. Todas las teorías estéticas (excepto, tal vez, la neuroestética, que en los últimos años piensa que el objeto de arte se puede definir totalmente a través de la neuroimagen, por la iluminación de áreas cerebrales que indicarían la belleza, y que felizmente, no es muy empleada) coinciden en que el análisis químico del mármol de una escultura o el análisis de pigmentos de un cuadro medieval, no nos dan absolutamente ninguna explicación de la belleza que ellos conllevan. Es decir, hay algo más y esto se discute en un espacio semántico. Es decir, la naturalización del objeto de arte en una materia organizada sería mas bien absurda, pero sin embargo, es lo que está pasando con la psicopatología. Si volvemos al modelo de representación de los síntomas mentales y lo ponemos en paralelo con el objeto de arte, tendremos, por un lado, el objeto de arte, y por el otro, los signos de los síntomas. Este espacio semántico conllevó en el pasado a varias representaciones y estas representaciones se las está atribuyendo al cerebro. Finalmente, lo que nos queda de la psicopatología descriptiva, la localización absoluta de los cambios que existen en el ser humano, no pasaría en el arte. La idea de que algún día alguien quiera definir la la belleza en términos de organización de materia o del tipo de pigmentos de un cuadro, es más bien absurdo. En ambos casos existe una base física muy clara pero encima de la base física hay una superviniencia, una emergencia de elementos semánticos, que hacen al síntoma mental como una obra de arte. Eso es exactamente lo que está pasando en la psiquiatría, no hay duda de que el síntoma mental tiene representación cerebral, pero el problema es que inmediatamente después hay una emergencia de elementos semánticos que hacen al síntoma mental como el objeto de arte, independiente. Por tanto, el psiquiatra tiene que manejar al síntoma a los dos niveles, por lo que reducir uno u otro es, más bien, absurdo. Resumiendo, el punto de vista convencional que compara el objeto del arte y el de la psicopatología, implica que son diferentes en múltiples aspectos. En primer lugar, el objeto es construido en el arte y es descrito en la psiquiatría, lo que implicaría que en la psiquiatría no hay nada de construcción. Segundo, que el contexto es importante en el arte, pero no en la psiquiatría. (lo que llevaría a pensar que una alucinación es igual en la India o en África o en sur América o en Europa, lo que es más bien absurdo como lo muestra la psicopatología transcultural). En tercer lugar, la historia de cómo se hace este objeto es importante para el arte, pero no es importante para la psicopatología. En cuarto lugar, el autor no es importante para la psicopatología, sino el clínico, con respecto a la captura de los síntomas. Finalmente, respecto a si es reducible a un sustrato, la idea es que el objeto de arte sí, mientras que la psicopatología no. Sin embargo, en relación a esto, nosotros pensamos (frente al punto de vista convencional), que: primero: en relación al objeto, los dos objetos son construidos y tienen propiedades emergentes (y es esencial el que sea así para poder entender lo que el enfermo está diciendo); segundo, que el contexto es importante para los dos; tercero, que la historicidad es importante para los dos; por último, con respecto al autor, se necesitaría avanzar más, pero se me ocurren algunas preguntas: ¿cuán relevante es el clínico pese a todas las escalas psicométricas? ¿Cuál relevante es el clínico o el psicólogo o el psiquiatra cuando están entrevistando al enfermo? ¿Cuán relevante es la negociación que ocurre entre enfermo y clínico para la configuración del síntoma final? en esa negociación, qué ocurre entre enfermo y clínico? ¿Es el clínico un ser neutro, un aparato que captura información, o es un ser humano hablándole a otro ser humano? No lo sé bien, aunque sería absurdo que fueran reducibles ninguno de los dos. Finalmente, vamos a concluir, con un resumen a vuelo de pájaro de las cosas que hemos dicho y las que se podrían hacer. La primera sería que la psicopatología descriptiva, ese lenguaje de descripción de los síntomas mentales, es una construcción histórica y conceptual que se originó durante el sigo XIX. La segunda, que toda la investigación biológica depende de la calidad de la captura de los síntomas mentales, o sea, de la calidad de la psicopatología, y que parece ser que ha ocurrido una falta de emparejamiento entre las necesidades de poder de resolución de las nuevas técnicas de investigación y lo que la psicopatología le puede ofrecer (y aquí hay un área de trabajo muy importante para el psiquiatra). Tercero, que a lo mejor la psicopatología descriptiva está en el continuo de una familia de lenguajes descriptivos (muchos de ellos antañones y muy importantes, como el lenguaje de la teología, el lenguaje de la estética, el lenguaje de la virtud) y que estos lenguajes por siglos han desarrollado formas muy comprensivas y sofisticadas de manejar su objeto. Que la psicopatología descriptiva, aunque nueva, también tiene un objeto semántico, por lo que deberíamos prestar más atención a la comparación con estos lenguajes descriptivos. Que el lenguaje del arte y el lenguaje de la psicopatología parecieran construir su objeto de una forma muy similar, que tienen problemas similares, y que esta comparación le es importante a la psicopatología. Y que finalmente, mucho más trabajo epistemológico se necesita hacer para aclarar las cosas y ciertamente, una vez que ese trabajo clarifique las cosas, mucho mas trabajo empírico para determinar el contenido de la psicopatología descriptiva. Por que es esencial que hagamos esto, es esencial para la investigación y como se ha enfatizado tanto desde la mesa, es esencial para el cuidado de nuestros enfermos. «GRACIAS». TURNO DE PREGUNTAS Pregunta 1 (Dr. Martín) Quería felicitar al profesor Berrios por esta magnífica conferencia. Yo creo que aparte de estimulante desde el punto de vista intelectual, creo que ha hecho un revisión muy acertada de la evolución del pensamiento en la psiquiatría, y sobre todo, creo, que ha denunciado uno de los aspectos que más entorpecen el desarrollo de la psiquiatría en este momento. A mí me han interesado muchas cosas de la conferencia, pero quería preguntarle en concreto por un problema que me parece muy importante, que es este de la medicalización de la psiquiatría y en general de la medicalización de la infelicidad, en la medida en la que ha generado, desde mi punto de vista, gran parte de los problemas que tenemos desde el punto de vista asistencial, porque ¿hasta dónde llegaremos tratando el problema de la infelicidad? Por otra parte ha hecho que el lenguaje psicopatológico y que la técnica psiquiátrica se diluya en un intento, yo creo, imposible de abarcar todos los límites de la infelicidad humana. Esto tiene muchas ramificaciones, por ejemplo, desde el punto de vista legal, forense, los psiquiatras somos constantemente interpelados, todo delito parece ser debido a una enfermedad; podemos citar muchísimos ejemplos, desde el padre que acude a la consulta por que su hijo ha consumido un cigarrillo de marihuana y no sabe que hacer, o sea, hay ejemplos infinitos, pero me gustaría saber, sobre todo, qué opina él, sobre cómo podemos salir de esta situación. Gracias. Respuesta 1 (Prof. Berrios) Es un problema serio, por dos razones: la primera es la envoltura político, social y económica en la que vivimos. Uno no quiere (estamos hablando de una cosa técnica como la psicopatología) tratar de reposicionar la psicopatología en el ámbito más amplio de la política y de la economía, pero hay que hacerlo, pues esto es un ejemplo típico en el cual esto está pasando. Está bien claro que de esta actividad de medicalizar la infelicidad humana se está beneficiando todo el mundo y muchos colegas se están beneficiando también, no hay duda de que es así. Alguno de nosotros tendremos resquemores y preocupaciones al respecto por que creemos que hay aspectos del sufrimiento humano que son privados e importantes y que tiene funciones distintas de la médica, tienen funciones religiosas importantes y por lo tanto, hay que dejarlos tranquilos, hay otras formas de manejar estos sufrimientos, que no es la forma médica. Pero nuestra profesión, la psiquiatría, si uno la ve creciendo desde el siglo XIX, ha sido desde el principio una profesión que tenía que sobrevivir. A los psiquiatras nos trataron muy mal, nos siguen tratando mal, el resto de la medicina.
En el siglo XIX era peor: la idea que los psiquiatras
tenían una función médica o no, se discute muchas veces en el siglo XIX.
También la posibilidad de que si nosotros necesitamos o no formación médica
se discute en el siglo XIX y partes del XX. Entonces, esto ha hecho que los
psiquiatras constantemente estemos tratando de ampliar los márgenes de
actividad que tenemos. Comenzamos nosotros en el siglo XIX cuidando del
enfermo con psicosis, con locura, y del enfermo orgánico, tal vez un poco
más de este Para entender esto, hay que detenerse en el concepto de manicomio en el siglo XIX y hasta la primera guerra mundial. Mucha gente no entiende lo que era el manicomio. Se piensa que el manicomio era para enfermos con enfermedad mental, ya sea orgánica o no. Sin embargo, había hospitales en Europa hasta fines del siglo XIX en que el 60% de los que vivían en el hospital no tenían enfermedad mental: eran madres solteras, pobres o cosas así. Por ejemplo, recientemente he atendido al centenario de la conmemoración del hospital mental de Álava. Este es un hospital que se crea en 1907, inaugurado por el Rey. El profesor Rivera, un brillante historiador, describió la inauguración del hospital y el perfil de ingreso en los primeros 30 años (estamos hablando hasta 1930, hasta casi la Guerra Civil). El número mayor de enfermos que estaban en este hospital eran madres solteras, que los padres encerraban por vergüenza. También reseñó el comentario del Alcalde de Álava, que cuando recibe el hospital dice «por fin ya no vamos a tener pordioseros en las calles». Entonces, según esto, los psiquiatras atendían en el manicomio, tanto personas que no tenían enfermedad mental, como enfermos «duros», por lo que los neuróticos de la consulta externa fueron prontamente absorbidos. En este momento si repetimos la historia, 100 años después se nos da otra vez la misma oportunidad. En aquellos paises como los EEUU donde la consulta privada es muy fuerte, se aceptan más fácilmente nuevos diagnósticos. Probablemente, el DSM-V va a tener muchos de estos nuevos síndromes, como el «síndrome de rabia en las carreteras» y otras cosas raras. Por un lado, esto me parece muy bien, dado que los americanos están absolutamente dentro de su derecho de incluir todos estos síndromes nuevos, dado que tienen médicos y psicólogos clínicos que atienden esto en la consulta privada. Sin embargo, esto no tiene nada que ver con lo que pasa en Bolivia, el Tibet o Perú, donde son tonterías. Sin embargo, y esto es lo grave, lo que estamos haciendo es copiarlos. Existe un imperialismo psiquiátrico muy fuerte, actualmente con el DSM-IV, y crecerá con el DSM-V. Esto hará que medicalicemos la infelicidad humana como reflejo de lo que está viniendo de otra partes. No parece que esto pueda parar, pues presuntos expertos éticos y legales que aparecen en esta situación hacen que el psiquiatra no pueda detenerlo. Algo parecido pasa con la neuroimagen, por ejemplo, por lo menos en Inglaterra. A pesar de que sabemos que la neuroimagen en muchas ocasiones no tiene validez clínica, no vale para el diagnóstico, se realizan muchas pruebas de neuroimagen que son inútiles (un buen examen clínico puede diagnosticar un tumor cerebral), simplemente por razones legales, lo que provoca un gasto inmenso. Pregunta 2 (Prof. Gómez Restrepo). Dr. Berrios, gracias por su exposición. En cuanto al futuro de la investigación. ¿Qué lugar ocupan los estudios de culturas y representaciones en culturas diferentes? Respuesta 2 (Prof. Berrios) Precisamente, de esto estaré hablando próximamente en la Reunión Internacional de Psicopatología Transcultural en Barcelona, en Junio. En la investigación psicopatológica la Psicopatología Transcultural es fundamental, porque da la posibilidad de demostrar que hay variaciones que van mas allá de las descripciones culturales y superficiales. En general, nadie niega que la psiquiatría y la psico-patología transcultural sean importantes, pero el asunto es ¿cuánto de importantes son? ¿A qué nivel de la formación del síntoma se mete la cultura? Ahí viene la pregunta, y ahí se separan todos. Todos aquellos que simplemente dan una oferta gratis a la psiquiatría transcultural coinciden en lo mismo: que la enfermedad mental es universal por que es un problema cerebral, aunque existen pequeñas diferencias, cuando casi se expresa el síntoma, entre un hotentote, un español o un boliviano, lo que hace útil la psiquiatría transcultural. Esta es la forma básicamente vacía en que se maneja éste concepto, pero sin embargo, el asunto no es ése. El asunto es que es muy posible que los formateos culturales intervengan mucho más cerca en la formación del síntoma, y que esto hace que la psiquiatría transcultural tiene una función extremadamente importante si se la toma en serio. Mi impresión es que la tragedia con la psiquiatría transcultural es que todo el mundo la acepta, pero nadie realmente la toma en serio. Si se tomara en serio, habría que poner en tela de juicio la premisa de que la enfermedad mental es universal y absoluta. Pregunta 3 Se habla ahora de que ahora no dejamos de desarrollar determinados procesos que se suponen naturales, como el duelo. Sin embargo, ciertas depresiones producen mucho dolor. Un paciente ayer mismo me decía «usted no sabe lo que es sufrir con una depresión», instándome a erradicar rápidamente ese dolor. ¿Qué es lo que deberíamos de hacer?, ¿intentar diagnosticar mejor una depresión endógena, o más bien, sería un tema de cantidad de dolor, que por ejemplo, podría corresponder a un duelo intenso? Respuesta 3 (Prof. Berrios) Eso es un área complicada. La respuesta convencional es que hay diferencias clínicas, pero los duelos se pueden convertir en depresión. Yo creo que los duelos hay que dejarlos tranquilos. La cuestión de que si los duelos pueden guiarse o no está relacionada con la in-tervención en crisis. Por ejemplo, ahora, por ley, en muchos paises, cuando hay un accidente terrible y mueran muchas personas, un grupo de psicólogos interviene para dar apoyo psicológico a los parientes de aquellos que han muerto. Sin embargo, hasta hace muy poco no habían evidencias de que con esta intervención se les ayudara. En los últimos años, a partir de un trabajo en Oxford, existen evidencias de que reciben el tratamiento prematuro, a los 5 años, están peor que aquellos otros que hablan con la familia, el vecino, el cura. Es decir, este tipo de ayudas son probablemente más importantes, aunque son totalmente no estructuradas y a lo mejor forman el nivel que debe ser, que es un compartir del sufrimiento básicamente, y que es el abrir un espacio en el cual dos seres humanos se pueden reunir en el nombre de una entidad o significado superior. El duelo en realidad es más complicado. Si uno toma una posición Darviniana, el duelo tiene una función importante: separarlo a uno de la sociedad hasta que uno cicatrice. Por otro lado, la cuestión de hasta que punto los duelos se convierten en depresiones, plantea dos hipótesis. Por un lado, la idea de que el duelo se convierte en depresión cuando está mal llevado, es decir, cuando la relación entre la persona y el muerto no era tan buena. La otra hipótesis es que, más que conversiones, los duelos sean desde el principio depresiones. Sin embargo, los criterios psicopatológicos de que disponemos son muy limitados. Durante un tiempo se especuló con la idea de test de desametaxona como test biológico. De hecho, hace muchos años hicimos un trabajo temerario, aunque está publicado en el Acta Psiquiátrica Scandinávica. Hicimos el test de desametaxona a padres de niños que habían sufrido accidentes, pero el test no se positivizó en el seguimiento. De tal forma que, aunque ahora no tenemos marcadores biológicos, podremos tenerlos en el futuro.
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