Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2007. Número 188
Prevalencia de depresión en pacientes nonagenarios institucionalizados*
Pedro Santiago Gómez
Residencia La Coronada. Consejería de Bienestar Social. Junta de Extremadura.
Villafranca de los Barros. Badajoz.
Recepción: 26-02-07 / Aceptación: 02-04-07
INTRODUCCION
Sabemos que los trastornos depresivos y ansiosos constituyen los diagnósticos psiquiátricos más frecuentes en el anciano1 y que pueden ocasionar consecuencias muy graves para las personas que pertenecen a este grupo de edad. Además es también conocido que en la población general sólo una de cada tres personas con depresión es diagnosticada y recibe un tratamiento adecuado. Esta proporción es aún menor cuando se trata de ancianos. Por otro lado, las consecuencias de la depresión no tratada son más graves entre las personas mayores, ocasionando más comorbilidad, tasas más altas de mortalidad y de deterioro funcional con aumento de la dependencia, y el riesgo de suicidio también es mayor2.
En el anciano la depresión suele manifestarse de forma clínicamente menos florida que en los más jóvenes y además muchas veces con sintomatología diferente3, influyendo en ello no sólo los cambios psicológicos inherentes al envejecimiento, sino también los múltiples cambios que se ocasionan en los diferentes órganos y sistemas, y también las enfermedades crónicas que suelen multiplicarse en los ancianos, cuando no también los llamados Síndromes Geriátricos (especialmente en los frágiles y en los pacientes geriátricos)4. Además, el panorama se complica aún más cuando a todo lo anterior se asocian el deterioro cognitivo o la demencia, que como sabemos aumentan exponencialmente con la edad a partir de los 65 años, lo que dificulta aún más el reconocimiento de los signos y síntomas de la depresión4, 5.
Aunque ya son muchos los estudios sobre depresión en pacientes mayores de 65, el grupo de ancianos institucionalizados de 90 y más años, con mayor comorbilidad médica y mayor dependencia, no ha sido suficientemente definido como grupo específico en otros estudios, y se hace necesario valorar en este grupo la prevalencia de depresión como primer paso para realizar un correcto diagnóstico y tratamiento de los casos. Es precisamente en las residencias de ancianos, donde encontramos mayor porcentaje de pacientes muy mayores que reúnen criterios de anciano frágil o de paciente geriátrico y dónde además la prevalencia de demencia es más alta, como se comprueba en el reciente estudio RESYDEM avalado por la SEGG. Para ello son especialmente útiles las pruebas estandarizadas de detección de semiología depresiva diseñadas específicamente para pacientes ancianos6.
Este estudio se realiza en la Residencia de Mayores «La Coronada» de Villafranca de los Barros, en el mes de Abril de 2006. Este centro, perteneciente a la Consejería de Bienestar Social de la Junta de Extremadura, acoge a 75 usuarios, siendo el 75 % de ellos «asistidos». La patología psicogeriátrica es muy prevalente entre los residentes y complica la pluripatología orgánica que padecen los mismos. El equipo sanitario que la atiende está formado por un geriatra, 4 ATS/DUE y 17 auxiliares de enfermería.
OBJETIVO
Detección de sintomatología depresiva clínicamente significativa en pacientes nonagenarios institucionalizados con y sin deterioro cognoscitivo.
MATERIAL Y MÉTODO
Se obtiene una muestra de 15 pacientes de 90 o más años. (n = 15). Edad media de los pacientes: 93,6 años. Rango de edad: 90-101 años.
Mujeres: 9. Edad media: 94 años. Rango de edad: 90-101 años.
Hombres: 6. Edad media: 93 años. Rango de edad: 90-98 años.
Tras establecer la muestra se determinó el estado cognitivo de los ancianos que la componen y para ello se realizó una revisión de los pacientes previamente diagnosticados de demencia o de otra patología psicogeriátrica, y tanto a ellos como a los no diagnosticados se les aplicó el Miniexamen Cognoscitivo de Lobo, versión de 30 ítems (MEC-30), adaptada por edad y nivel educacional7.
Posteriormente se valoró la presencia de sintomatología depresiva clínicamente significativa, medida con escalas validadas para la depresión geriátrica en pacientes sin deterioro cognoscitivo (Escala de Depresión geriátrica de Yesavage —versión de 15 ítems—)8 y con deterioro cognoscitivo (Escala Cornell de Depresión en la Demencia)9. Ambas escalas han sido validadas en castellano8, 9.
Es sin embargo muy delicado establecer el punto de corte a partir del cual sería necesario utilizar la escala de Cornell en lugar de la de Yesavage, y aunque encontramos cierto consenso en las diferentes referencias bibliográficas encontradas que indica que en las fases avanzadas de la demencia con puntuaciones muy bajas del MEC estaría plenamente indicado el uso de la escala Cornell, y que en las fases muy leves podría estar más indicado el uso de la GDS, no existe aún consenso en qué hacer en las fases moderadas de la enfermedad10, 11, 12. En nuestro caso, los pacientes diagnosticados de demencia han sido evaluados con la escala Cornell, y los que no tienen demencia o están diagnosticados de deterioro cognitivo leve han sido evaluados con la GDS de Yesavage.
Por otro lado, tampoco existen unos criterios definitivos y universalmente aceptados para el diagnóstico de la depresión en la demencia, ya que los del DSM-IV-TR no son aplicables; por ello en la actualidad hay autores como Olin que trabajan ello y que hablan de criterios diagnósticos provisionales13, 14. En nuestro caso se realizó también una valoración de la prevalencia de diagnósticos de Depresión Mayor (DSM-IV-TR) en la misma muestra15, así como de la prevalencia de diagnóstico previo de depresión y de los tratamientos activos, utilizando para ello las historias clínicas.
Por último se valoró el estado funcional de los pacientes mediante la aplicación del Índice de Barthel, la relación de síndromes geriátricos y enfermedades asociadas, y los fármacos que se utilizaban para tratamiento de las mismas (tabla I).
RESULTADOS
Valoración cognitiva
De los 15 ancianos estudiados sólo en dos de ellos no se detectó deterioro cognitivo, alcanzando puntuaciones de 27 y 28 respectivamente en el MEC.
En una persona se detectó una puntuación de 22 en el MEC, y reunía criterios de Deterioro Cognitivo Leve.
Diez pacientes estaban diagnosticados previamente de demencia en diferentes fases evolutivas (leve, moderada y grave), obtuvieron puntuaciones entre 0 y 18 en el MEC. De ellos, cinco estaban etiquetados de Enfermedad de Alzheimer, tres de Demencia Mixta, una de Demencia Vascular, y uno padecía una Demencia No clasificable.
Una paciente alcanzó una puntuación de 15 en el MEC, y estaba diagnosticada de Parafrenia.
Una paciente con hipoacusia severa y diagnosticada previamente de Depresión Mayor con síntomas psicóticos fue imposible de evaluar cognitivamente en el momento de realizar el estudio. No obstante, se consideró como paciente con deterioro cognitivo moderado, por la impresión clínica y el conocimiento previo de las capacidades, recursos y conducta de la paciente durante su más de un año y medio de estancia en la residencia. Además en esta paciente no se podría aplicar el Yesavage por imposibilidad de comunicación, y sí la escala de Cornell para la depresión en la demencia.
Valoración afectiva
A los dos pacientes sin deterioro cognitivo se les aplicó la escala GDS de Yesavage abreviada y alcanzaron puntuaciones de 10/15 y 2/15 respectivamente.
A la paciente con DCL, se le aplicó la escala GDS de Yesavage y alcanzó una puntuación de 5/15.
A las diez personas diagnosticadas de demencia se les aplicó la escala de Cornell para la depresión en la demencia y alcanzaron las siguientes puntuaciones:
– Pacientes con demencia en fase leve2: 7 y 8 puntos respectivamente.
– Pacientes con demencia en fase moderada3: 9, 11 y 11 puntos respectivamente.
– Pacientes con demencia en fase grave5: 15, 13, 15, 17 y 6 puntos respectivamente.
A una paciente con deterioro cognitivo moderado, no diagnosticada de demencia se le aplicó la escala de Cornell y alcanzó una puntuación de 18 puntos. A efectos de cálculo de prevalencia de síntomas depresivos quedó incluida en el grupo de pacientes con demencia.
A una paciente diagnosticada de parafrenia y con deterioro cognitivo moderado se le aplicó la escala de Cornell y alcanzó una puntuación de 13 puntos. A efectos de cálculo de prevalencia de síntomas depresivos quedó incluida en el grupo de pacientes con demencia.
Valoración de pacientes con diagnóstico de depresión previo al inicio del estudio y de los tratamientos activos:
De los dos pacientes sin deterioro cognitivo, uno estaba diagnosticado previamente al estudio de «Depresión mayor con síntomas psicóticos». Tras seis semanas en tratamiento con 150 mg/día de venlafaxina retard y 30 mg. de mirtazapina bucodispersable y tratamiento de la patología somática (diverticulitis) y soporte nutricional adecuado el Yesavage pasó de 15/15 al 10/15 obtenido en el momento de la realización del estudio.
Una paciente con deterioro cognitivo moderado estaba diagnosticada también de depresión mayor con síntomas psicóticos. Tras seis semanas de tratamiento con 150 mg/día de venlafaxina retard aún no se había conseguido mejoría clínica y la puntuación en las escala de Cornell no se había modificado.
Los dos pacientes con demencia en fase leve, estaban diagnosticados previamente de «trastorno depresivo» con sintomatología clínicamente significativa, aunque no reunían criterios DSM-IV TR de depresión mayor. Tras 4 y 6 meses respectivamente en tratamiento con 75 mg/día de venlafaxina retard la puntuación en la escala de Cornell pasó de 17 y 13 a los 7 y 8 puntos respectivos obtenidos en el momento de la realización del estudio.
Otros tres pacientes con demencia en fase grave estaban diagnosticados previamente de «trastorno depresivo» con sintomatología clínicamente significativa a los cuales era imposible aplicar criterios DSM-IV TR para depresión mayor. Tras 3, 2 y 3 meses respectivamente de tratamiento con 30 mg/día de mirtazapina bucodispersable la puntuación en la escala de Cornell pasó de 24, 23 y 20 a los 15, 13 y 15 puntos respectivos obtenidos en el momento de la realización del estudio.
PREVALENCIA DE SÍNTOMAS DEPRESIVOS CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVOS EN PACIENTES CON Y SIN DEMENCIA DE 90 O MÁS AÑOS QUE VIVEN EN LA RESIDENCIA
Prevalencia absoluta, considerando los dos grupos: 60%. (9 pacientes). Si sumamos a éstos los dos pacientes que en el momento del estudio alcanzaban puntuaciones en la escala de Cornell de 7 y 8 puntos respectivamente, pero que aún seguían con tratamiento antidepresivo, la prevalencia absoluta de depresión subiría hasta el 73,3%.
Prevalencia en el grupo sin demencia: 33,3%. (1 paciente).
Prevalencia en el grupo con demencia: 66,6%. (8 pacientes). Si sumamos a éstos los dos pacientes que en el momento del estudio alcanzaban puntuaciones en la escala de Cornell de 7 y 8 puntos respectivamente, pero que aún seguían con tratamiento antidepresivo, la prevalencia subiría al 83,3%.
Prevalencia de diagnóstico previo de depresión:
– Prevalencia absoluta, considerando los dos grupos: 46,6%. (7 pacientes).
– Prevalencia en el grupo sin demencia: 33,3%. (1 paciente).
– Prevalencia en el grupo con demencia: 50%. (6 pacientes).
Criterios diagnósticos. Considerando tanto a los pacientes diagnosticados previamente como a los que se les habían detectado síntomas depresivos a la realización del estudio, sólo pudieron aplicarse los criterios diagnósticos DSM-IV TR para depresión mayor a dos pacientes. En los demás casos aunque la sintomatología depresiva alcanzase una intensidad clínicamente significativa fue imposible aplicar completos dichos criterios, dadas las características especiales de los pacientes (deterioro cognitivo, comorbilidad, deficiencias sensoriales etc...).
Tratamientos activos. De los siete pacientes con diagnóstico previo de depresión, que estaban siendo tratados en el momento de la realización del estudio con antidepresivos, seis habían mejorado total o parcialmente de sus síntomas depresivos, objetivándose cambios en las puntuaciones obtenidas en las escalas usadas en cada caso. Una paciente tras seis semanas de tratamiento no había mejorada nada y se decidió asociar un segundo antidepresivo (Mirtazapina, 30 mg/día), al que ya tomaba (Venlafaxina retard, 150 mg/día).
COMORBILIDAD SOMÁTICA Y CONSUMO DE FÁRMACOS
Además de la enfermedad mental referida anteriormente (demencia, depresión, deterioro cognitivo leve, parafrenia), en este estudio se registra una comorbilidad somática importante, de manera que la media de enfermedades orgánicas por paciente es de 4; y a esto hay que añadir una media de 2,3 Síndromes Geriátricos también por paciente.
Enfermedades que se registraron, por orden decreciente de frecuencia
– Artrosis severa: 7.
– HTA: 6.
– Insuficiencia circulatoria periférica: 6.
– Gastropatía 5.
– Arritmia cardiaca: 4.
– Cardiopatía isquémica: 4.
– EPOC: 4.
– Insuficiencia cardiaca: 3.
– Diverticulosis colónica: 3.
– Fracturas de cadera operadas (Osteoporosis): 3).
– Patología ocular con déficit visual severo: 3.
– Déficit auditivo severo: 3.
– Enfermedad cerebrovascular con secuelas postictus: 2.
– Diabetes Mellitus: 2.
– Dislipemia: 2.
– HBP: 2.
– Hipotiroidismo: 1.
– Litiasis vesical: 1.
Síndromes Geriátricos registrados, en orden decreciente de frecuencia
– Incontinencia urinaria (en diferentes grados de severidad): 12.
– Polifarmacia: 7.
– Inmovilidad: 7.
– Estreñimiento: 6.
– Inestabilidad/caídas: 4.
– Incontinencia fecal: 2.
Fármacos que se administraban a los pacientes
La media de fármacos por paciente era de 4,8. Los fármacos utilizados, por orden decreciente de frecuencia eran:
Trazodona: 8. Lactulosa: 6. Omeprazol: 5. Ácido Acetilsalicílico: 5. Risperidona: 5. Paracetamol: 4. Mirtazapina: 4. Venlafaxina retard: 4. Simvastatina: 3. Memantina: 3. Galantamina: 3. Nitroglicerina: 3. Digoxina: 2. Furosemida: 2. Potasio: 2. Enalapril: 1. Candesartan más hidroclorotiazida: 1. Manidipino: 1. Salbutamol inhalado: 1. Insulina: 1. L-Tiroxina: 1. L-Dopa: 1. Tramadol: 1. Metamizol: 1. Pentoxifilina: 1. Finasteride: 1. Rabeprazol: 1. Loracepam: 1. Clometiazol: 1.
DISCUSIÓN
En este estudio en nonagenarios institucionalizados se alcanza una prevalencia de sintomatología depresiva clínicamente significativa y relevante muy elevada, llegando a ser del 60%. Si bien la muestra de ancianos sin demencia en esa edad es escasa (3 personas), parece que la prevalencia de depresión en este subgrupo es significativamente menor, aproximadamente la mitad (33,3%), que en los pacientes con algún tipo de demencia o deterioro cognitivo importante (12 personas), en los que la prevalencia se eleva hasta el 66,6%.
Parece evidente que las escalas empleadas en los dos grupos de pacientes son útiles para la detección de la sintomatología depresiva; con su aplicación durante el estudio se detectaron tres pacientes con sintomatología depresiva que no estaban previamente diagnosticados.
Debería promoverse la utilización generalizada de aquellas en este grupo de edad, máxime cuando como también vemos en este estudio que el tratamiento con fármacos antidepresivos (en este caso venlafaxina y mirtazapina) parece muy eficaz, y puede contribuir a mejorar la calidad de vida de los pacientes por muy elevada que sea la edad de los mismos, e independientemente de cual sea su estado cognoscitivo.
No obstante haría falta establecer criterios universalmente aceptados para el diagnóstico de depresión que fueran aplicables a los pacientes objeto de este estudio.
De cualquier forma, dadas las características muy peculiares que definen al paciente geriátrico que aquí vemos, la gran comorbilidad y el deterioro funcional que se detecta en este grupo de edad, para tener éxito en el tratamiento de la patología psicogeriátrica habría que hacer un planteamiento terapéutico global basado en la valoración geriátrica integral y elaborar un plan de cuidados que atienda al mismo tiempo todos los déficit detectados, para lo cual se hace necesaria la formación específica en psicogeriatría.
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* Trabajo premiado con el 2.o premio, ex aequo, correspondiente a la octava edición del Master y Diplomatura de Postgrado en Psicogeriatría.