Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2007. Número 188

El apoyo a los cuidadores de mayores dependientes: Presentación del programa "Cómo mantener su bienestar¹"

María Crespo

Universidad Complutense de Madrid.

Javier López

Universidad San Pablo CEU-Madrid.

Recepción: 26-02-07 / Aceptación: 02-04-07

RESUMEN

El cuidado informal juega un papel esencial en la atención a los mayores dependientes en nuestro país. Por un lado, porque contribuye a rellenar lagunas y carencias de las redes sociosanitarias de servicios. Por otro, porque son el eje fundamental de las políticas sociales de atención a las personas mayores en los países desarrollados, las cuales se plantean como objetivo prioritario «el envejecimiento en casa». Desde este punto de vista, resulta esencial prestar apoyo a los cuidadores, ayudarles a cuidar y cuidarse mejor, ya que el hecho de cuidar de una persona dependiente supone una notable fuente de estrés, que incrementa el riesgo de padecer diversos problemas físicos, así como importantes alteraciones emocionales. Hasta la fecha se han desarrollado dis­tintos tipos de intervenciones, con objetivos diversos: programas psicoeducativos, servicios de respiro, grupos de ayuda mutua... siendo los programas psicoterapéuticos los que mejores resultados han obtenido en la mejora del estado emocional del cuidador.

Dentro de este marco, se presenta el proyecto «Cómo mantener su bienestar» dirigido a cuidadores de familiares ma­yores dependientes. Se trata de un taller de intervención psicoterapéutica para el manejo del estrés y la mejora del estado emocional de los cuidadores, el cual surgió a partir del estudio de las características y necesidades específicas de los cuidadores de nuestro entorno sociocultural. El taller, adaptado tanto en su formato como en su contenido a las circunstancias específicas de esta población, se ha aplicado a 86 cuidadores en los que ha conseguido una mejora significativa del estado emocional (en los niveles de ansiedad y depresión), que se ha mantenido en seguimientos de hasta un año.

El cuidado informal juega un papel esencial en la atención a los mayores dependientes en nuestro país. Por un lado, porque contribuye a rellenar lagunas y carencias de las redes sociosanitarias de servicios. Por otro, porque son el eje fundamental de las políticas sociales de atención a las personas mayores en los países desarrollados, las cuales se plantean como objetivo prioritario «el envejecimiento en casa». De hecho, hoy por hoy en nuestro país, la mayor parte de los mayores residen en su hogar, y cuando muestran algún grado de dependencia, y especialmente cuando ésta se hace más acuciante, suele recurrirse a los cuidados y atención por parte de alguna persona cercana.

Según el informe publicado recientemente por el IMSERSO¹ sobre el cuidado de personas mayores en los hogares españoles, un 17% de la población de 65 años o más son atendidas en su casa a través de algún tipo de ayuda informal (lo que representa unas 1.226.000 personas). A estos cabría añadir un grupo de importancia creciente en los últimos años en nuestro entorno, el 1,5% de mayores (esto es, unos 110.000 aproximadamente) que permanecen en su propio hogar atendidos por empleados del hogar dedicados a esta tarea. Dejando al margen a estos cuidadores profesionales, el informe señala que un 6% de la población mayor de edad de nuestro país (esto es, unas 950.000 personas) prestan ayuda y cuidados a algún mayor que presenta algún grado de dependencia.

Aunque el perfil de los cuidadores es muy variado, por lo general se trata de familiares (especialmente los más cercanos —esposos e hijos principalmente—, y en particular cuando la dependencia se hace más severa), que se hacen cargo de una gran cantidad de tareas y que hacen un uso escaso de los servicios de apoyo formal, lo que les pone en una situación de alta vulnerabilidad. El asumir el papel de cuidador constituye, pues, una importante fuente de estrés, que incrementa el riesgo de padecer diversos problemas físicos, así como importantes alteraciones emocionales. No en balde, el cuidado de una persona dependiente, en especial de personas con demencia, se ha venido considerando tradicionalmente como paradigma de estresor crónico.

Desde este punto de vista, resulta esencial prestar apoyo a los cuidadores, ayudarles a cuidar y cuidarse mejor. Hasta la fecha se han desarrollado distintos tipos de intervenciones, con objetivos diversos: programas psicoeducativos, servicios de respiro, grupos de ayuda mutua... siendo los programas psicoterapéuticos los que mejores resultados han obtenido en la mejora del estado emocional del cuidador, si bien éstos han sido en todo caso modestos (para una revisión más pormenorizada del tema puede consultarse²).

Dentro de este marco se planteó el desarrollo del programa «Como mantener su bienestar» que se ha venido desarrollando en los últimos cinco años en la Facultad de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid. Este programa está dirigido a cuidadores de familiares mayores dependientes, y tiene como objetivo general mejorar la calidad de vida de estos cuidadores e, indirectamente, la de los mayores a los que prestan apoyo. Para ello, el programa se ha desarrollado en dos fases claramente diferenciadas y complementarias: la primera, tiene como objetivo analizar las características, problemas y necesidades de los cuidadores de mayores dependientes en nuestro entorno más cercano; la segunda pretende diseñar y evaluar un programa de intervención psicoterapéutica ajustado a las características, problemas y necesidades de los cuidadores de mayores dependientes, detectados en la fase previa.

Fase 1

ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE LOS CUIDADORES

Planteamiento y objetivos

La primera fase del estudio se centraba en el análisis específico de la situación de los cuidadores en nuestro contexto más cercano, dados los importantes condicionantes socioculturales que existen sobre el cuidado. Así mismo, y ampliando la perspectiva tradicionalmente adoptada en los estudios en este campo en la que se tiende a hacer referencia únicamente a las repercusiones nocivas del cuidado, se plantea una evaluación integral de los efectos del cuidado, considerando tanto los negativos como sus eventuales repercusiones positivas, habitualmente asociadas con ganancias subjetivas y crecimiento personal.

Más allá de la mera descripción, el estudio pretende establecer variables predictoras del estado emocional de los cuidadores, utilizando para ello el análisis de regresión (como herramienta estadística más potente que la mera correlación). Así mismo, se plantea la evaluación de las posibles diferencias en el estado emocional de los cuidadores de mayores con demencia y de mayores sin deterioro cognitivo, ya que aunque habitualmente de asume que los primeros se encuentran en una peor situación, los datos disponibles resultan un tanto confusos y poco concluyentes.

Para alcanzar estos objetivos se considera esencial utilizar modelos teóricos de partida, que guíen la búsqueda de los factores relacionados con el estado emocional de los cuidadores. La consideración y el estudio del estrés en los cuidadores ha partido de los modelos generales de estrés, en concreto de los modelos transaccionales o interaccionales, para los que el estrés es un proceso dinámico de interacción entra la persona y su medio^{3, 4}. Tal vez el modelo que ha tenido una mayor repercusión entre aquellos que abordan específicamente la problemática de los cuidadores, ha sido el de Pearlin, Mullan, Semple y Skaff⁵, que considera cinco elementos interrelacionados entre sí. El primero de ellos, que incluye antecedentes y contexto, hace referencia a todos aquellos elementos que proporcionan un marco de referencia al cuidado, y que van a influir en éste (e.g. características sociodemográficas del cuidador, red social, disponibilidad de servicios, relación previa con el mayor receptor de cuidados...). En este marco aparecen los agentes estresantes, que pueden ser de dos tipos: estresores primarios, esto es, aquellos que están directamente ligados a la actividad de ser cuidador, y en los que cabe considerar tanto los estresores objetivos, derivados de las condiciones del mayor y de las tareas que ello conlleva (e.g. los problemas de memoria y conducta del mayor, su deterioro cognitivo, su incapacidad funcional...), como los subjetivos, que vienen originados por la valoración que el cuidador hace de la situación (tales como la percepción de carga o la molestia que generan los problemas de conducta del mayor); por otro lado estarían los estresores secundarios, que afectan a otras áreas de la vida del cuidador, pero que son generados o que se ven incrementados por el hecho de ser cuidador y los estresores primarios que ello conlleva (e.g. conflictos familiares, laborales o de pareja, problemas económicos...).

El estar sometido a todos estos estresores puede dar como resultado que el cuidador experimente problemas emocionales, sociales e incluso físicos; no obstante, existen una serie de variables moduladoras que mediatizan el efecto de los estresores y pueden aliviar su efecto en la persona: se trata de los recursos personales del propio cuidador, entre los que juegan un papel especialmente relevante las estrategias de afrontamiento y el apoyo social. Desde esta perspectiva, los resultados, las consecuencias del cuidado no son en modo alguno el efecto directo de los estresores, sino que más bien al contrario, las consecuencias del cuidado vienen dadas por la interacción de factores diversos.

Metodología y procedimiento

La muestra estuvo constituida por cuidadores de familiares dependientes de nacionalidad española, que no se encontraban participando en ningún tipo de intervención en el momento de la evaluación, y que cumplían los siguientes criterios de inclusión: ser mayor de 18 años, cuidar a una persona mayor de 60 años dependiente (puntuaciones iguales o superiores a 1 en el Índice de Katz⁶, convivir en el mismo domicilio con la persona cuidada, ser los únicos o principales responsables del cuidado del enfermo, llevar cuidando a la persona un mínimo de 6 meses. Quedaron excluidos todas aquellas personas que presentaban condiciones que podían dificultar o imposibilitar la evaluación (e.g. deterioro cognitivo, analfabetismo...). La captación de los participantes se realizó a través de diversas asociaciones de familiares, centros de salud y geriatría y la revista «60 y más».

Se evaluó a un total de 116 cuidadores a los que, tras manifestar su consentimiento, se aplicó una batería de evaluación amplia en la que se obtenía información de los distintos aspectos planteados en los modelos de estrés de referencia:

• Variables contextuales: características sociodemográficas (mediante cuestionario de diseño propio).

• Características de la situación: del apoyo (cuestionario de diseño propio) y de la persona receptora de cuidados (mediante el Listado de problemas de memoria y conducta de Zarit⁷, la Escala de Incapacidad Mental de la Cruz Roja⁸ y la Escala de Deterioro Global de Reis­berg⁹).

• Valoración subjetiva de la situación: considerando carga subjetiva (mediante la Escala de Carga del Cuidador de Zarit¹⁰) y la satisfacción con el cuidado (Escala de Lawton¹¹).

• Recursos personales del cuidador: autoestima (Escala de Rosenberg¹²), apoyo social (Cuestionario de Saranson en su forma breve¹³) y estrategias de afrontamiento del cuidado (COPE abreviado de Carver¹⁴).

• Variables dependientes o de resulta-do: ansiedad (HAD-A¹⁵), depresión (BDI¹⁶), estado emocional general y consumo de psicofármacos (diseño propio), salud física y hábitos de salud (cuestionario de diseño propio, escala somática del GHQ-28¹⁷ y componentes físicos del SF-12¹⁸).

Resultados y conclusiones

En su mayoría los cuidadores evaluados eran mujeres (79%), estaban casados (76%), no trabajaban fuera del hogar (67%) y eran amas de casa (37%). Un 63% de los cuidadores son hijos de la persona a la que cuidan, mientras que un 28% son esposos o compañeros. La media de edad de estos cuidadores se sitúa en torno a los 58 años, siendo una minoría (el 28%) mayores de 65 años. Un 64% atendían a un mayor que presentaba demencia (mayoritariamente tipo Alzheimer) en diversos estadios; el 36% restante cuidaba de un mayor dependiente sin deterioro cognitivo.

Las principales conclusiones del estudio, cuyos resultados pormenorizados han sido publicados^{19, 20, 21, 22, 23} y pueden resumirse como sigue.

En primer lugar, el estado emocional de los cuidadores se ve afectado. Más de la mitad de ellos (56%) presentan niveles de depresión, que en un 18% llegan a ser moderados o graves. Por otra parte, un 42% de los cuidadores presentan problemas de ansiedad. Por lo tanto, parece que el cuidado de un familiar mayor en casa tiene unas importantes consecuencias emocionales, que sitúan a los cuidadores bastante por encima de los niveles de ansiedad y depresión esperables en población general y en el caso de la depresión muy cerca de los manifestados por las personas que padecen algún tipo de enfermedad mental. La mayoría de los cuidadores (61%) señalan que tienen o han tenido problemas emocionales (nervios, ansiedad, estrés) desde que cuidan a su familiar, que en un 32% de los casos les ha llevado a buscar ayuda, y en un 23% a seguir un tratamiento. Es más, un 22% de los cuidadores entrevistados tienen algún trastorno psicopatológico, que en la mayoría de las ocasiones (14%) se diagnosticó siendo ya cuidadores. También es frecuente el consumo de psicofármacos (38%), principalmente de ansiolíticos; cabe reseñar a este respecto que en un alto porcentaje se trata de consumo habitual y que en todos los casos este consumo se ha iniciado o bien se ha incrementado desde que se es cuidador.

Este estado emocional está relacionado más que con las características de la situación de cuidado, con la valoración que el cuidador hace de la misma y con los recursos personales que pone en marcha ante ella. Así, la ansiedad de los cuidadores se relaciona con una alta percepción de carga, una baja autoestima, y la frecuente utilización de estrategias de afrontamiento al cuidado centradas en el alivio de las emociones. Por su parte los niveles de depresión se relacionan con una alta percepción de carga, una fuerte reacción ante los problemas de memoria y conducta del mayor, una baja autoestima, una baja satisfacción con el apoyo social, y una frecuente utilización de estrategias de afrontamiento centradas en las emociones. El único aspecto situacional que aparece como predictor en los análisis efectuados son las horas de cuidado, que parecen relacionarse directamente con los niveles de depresión.

Junto a estos efectos negativos también se constatan altos niveles de satisfacción con el cuidado, que se relacionan con la relación afectiva previa con el mayor, el hecho de cuidar por iniciativa propia, la disponibilidad de tiempo de ocio, la escasa utilización como estrategias de afrontamiento de la ventilación de las emociones, y el no trabajar fuera de casa. Parece, pues, que efectos negativos y positivos del cuidado, más que polos de una misma dimensión, serían más bien dimensiones diferentes, que se relacionan con factores diferentes, aunque en ambos casos prima la importancia como factores predictores de aquellos relacionados con lo que la persona hace ante el estresor.

Finalmente, la comparación entre los grupos de cuidadores de mayores con o sin demencia evidenciaron diferencias significativas entre ambos únicamente en aquellas variables relacionadas con las propias características de la enfermedad (e.g. edad, nivel de deterioro cognitivo y problemas de memoria y conducta del mayor, y utilización de servicios de apoyo formal). No hubo diferencias en cambio en todas las puntuaciones que hacían referencia a valoración de la situación o recursos personales, ni tampoco en las variables indicativas del estado emocional e incluso físico de los cuidadores.

Los resultados del estudio sugieren, en suma, que el tipo de enfermedad o limitación padecida por el mayor puede no ser tan importante a la hora de explicar los problemas emocionales de los cuidadores como las valoraciones que este hace de la situación y sus recursos para manejar los problemas relacionados con el cuidado. Estos resultados también sugieren que los estresores primarios tienen un impacto limitado en el estado emocional del cuidador. En cambio, la autoestima, la so­brecarga del cuidador y el afrontamiento centrado en las emociones muestran una asociación significativa tanto con la ansiedad como con la depresión. La notable influencia de las valoraciones de los cuidadores así como de los recursos disponibles subraya la importancia de considerar al cuidador como una persona activa, que da sentido al proceso de cuidado y a sus consecuencias, más que como una persona pasiva que simplemente padece y soporta la situación.

Fase 2

DISEÑO Y EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA PARA CUIDADORES

Planteamiento y objetivos

Los datos de la primera fase del trabajo mostraron la necesidad de proporcionar ayuda a los cuidadores para mejorar su estado emocional. Dicha ayuda, basándose en los datos de trabajos anteriores, habría de constituir una intervención psicoterapéutica, que habría de cumplir dos condiciones esenciales. En primer lugar, se hacía preciso que se tratara de un programa adaptado a las necesidades específicas de los cuidadores, viendo qué áreas se muestran más afectadas, y considerando aquellos factores que tienen un mayor efecto en dichas áreas, para lo que se tomó como punto de referencia fundamental lo hallado en el estudio previo. Por otro lado, es necesario adaptar las intervenciones a las circunstancias específicas de los cuidadores y en particular a su escasez de tiempo. Finalmente, una vez diseñado un programa de estas características se plantea la necesidad de realizar una evaluación rigurosa del mismo con objeto de establecer su eficacia y efectividad.

Con vistas a la consecución de estos objetivos el estudio previo había proporcionado información de gran valor que era preciso tomar en consideración. Así, había mostrado que los principales predictores del estado emocional tenían que ver con conductas de los cuidadores (entendidas éstas en su sentido más amplio), lo que planteaba la intervención terapéutica basada en la modificación del comportamiento como una alternativa a considerar. Por otra parte, el estudio indicaba que no era preciso diferenciar entre cuidadores de mayores con o sin demencia, ya que ambos se encuentran en un estado emocional similar. Finalmente, no se debe «patologizar» necesariamente al cuidador, ya que, si bien la mayoría de ellos se encuentran afectados emocionalmente, hay un alto porcentaje de cuidadores que no presentan sintomatología emocional. Se trata de intervenir, de ayudar, a aquellos cuidadores que lo necesitan y no de actuar de manera indiscriminada.

Ante esta situación, esta segunda fase del programa se plantea como objetivo general proporcionar a los cuidadores principales de mayores dependientes que presentan un alto malestar emocional estrategias eficaces para el manejo del estrés al que han de hacer frente y, por ende, para la mejora de su estado emocional. Este objetivo general se concreta en los siguientes objetivos específicos:

• Diseño de un programa de intervención psicológica para el manejo del estrés en cuidadores.

• Aplicación y evaluación de la eficacia del programa.

• Evaluación de la efectividad del programa.

Diseño del programa de intervención

Tomando como referencia fundamental los hallazgos del estudio previo acer-ca de los factores predictores del estado emocional de los cuidadores se establecieron como puntos clave a modificar los siguientes:

1. Incremento del tiempo de ocio.

2. Modificación de la valoración subjetiva de la situación. En concreto, disminución de la percepción de carga y de la reacción ante los problemas de memoria y conducta del mayor.

3. Incremento de la satisfacción con el apoyo social.

4. Mejora en la aplicación de estrategias de afrontamiento al cuidado (con una disminución del afrontamiento centrado en las emociones, lo que lleva implícito un aumento del afrontamiento centrado en el problema).

5. Mejora de la autoestima.

Para la consecución de cada uno de estos cambios, se decidió utilizar, respectivamente, las siguientes técnicas:

1. Incremento de actividades gratificantes.

2. Reestructuración cognitiva.

3. Entrenamiento en comunicación asertiva.

4. Entrenamiento en solución de problemas.

5. Programa de mejora de la autoestima.

A éstas se añadió como técnicas de desactivación general el entrenamiento en control de la respiración.

Con objeto de ajustar el programa a las necesidades específicas de los cuidadores se decidió crear dos formatos de aplicación. El primero de ellos, formato de intervención cara a cara (CC) implicaba una intervención terapéutica tradicional basada en el tratamiento individual con contacto directo terapeuta-paciente. El segundo, formato de mínimo contacto terapéutico (MCT), se basa en el uso de manuales, material audiovisual, contactos telefónicos y sesiones esporádicas con el terapeuta. Este tipo de intervención, que ha sido aplicada con éxito en otros problemas, podría constituir una buena alternativa terapéutica en la intervención con cuidadores, por disponer estos de poco tiempo para asistir a las sesiones y encontrarse ya en una situación de sobrecarga. De hecho uno de los problemas repetidamente constatados en la intervención con cuidadores son las altas tasas de rechazos y abandonos del tratamiento, relacionados en muchos casos con la falta de tiempo y energía para asistir a las sesiones.

Ambos formatos de intervención constaban de los mismos componentes (los anteriormente mencionados), difiriendo únicamente en el modo de aplicación y en el contacto terapeuta-paciente: el formato CC constaba de 8 sesiones, con una frecuencia semanal (lo que supone una duración total del programa de dos meses), todas ellas en contacto con el terapeuta y con una duración aproximada de 60 minutos; el formato de mínimo contacto terapéutico se extendía también a lo largo de 8 sesiones (2 meses), constando de tres sesiones con el terapeuta (las sesiones 1, 5 y 8) con una duración de unos 90 minutos, y adoptando el resto de sesiones el formato de trabajo individualizado en casa con los materiales proporcionados en sesión, complementado con contactos telefónicos periódicos con el terapeuta.

Antes de su aplicación y diseño definitivo, el programa fue revisado por un grupo de expertos, y aplicado en un estudio piloto a una muestra de cuatro cuidadores (dos en cada formato)².

Evaluación del programa de intervención: metodología y procedimiento

La muestra estuvo constituida por cuidadores de familiares dependientes, que no se encontraban participando en ningún tipo de intervención en el momento de la evaluación, y que cumplían los siguientes criterios de inclusión: ser mayor de 18 años, cuidar a una persona mayor de 60 años dependiente (puntuaciones iguales o superiores a 1 en el Índice de Katz⁶, convivir en el mismo domicilio con la persona cuidada, ser los únicos o principales responsables del cuidado del enfermo, llevar cuidando a la persona un mínimo de 6 meses; y presentar problemas emocionales (puntuaciones superiores a 9 en el BDI ¹⁶, o puntuaciones superiores a 7 en el HAD-A¹⁵. Se decidió incluir tan solo a cuidadores que presentaban problemas emocionales dado que el tratamiento estaba dirigido a superar esta problemática y por tanto podía no ser del interés de aquellas personas que, cuidando a un familiar, no veían afectados su estado de ánimo o sus niveles de ansiedad.

El acceso a la muestra se realizó a través de diversas asociaciones e instituciones que desarrollan programas dirigidos a mayores dependientes en la Comunidad de Madrid. La muestra final estuvo compuesta por 91 cuidadores.

La variable independiente fue el programa de intervención psicológica, que asume dos niveles en función del forma-to de aplicación: programa aplicado en formato cara a cara, programa en forma-to MCT; a éstos se añadió un grupo control que adoptó el formato de lista de espera. Los cuidadores participantes en el estudio fueron asignados aleatoriamente a una de estas tres condiciones experimentales: 39 al grupo de lista de espera (LE), 24 al grupo cara a cara (CC) y 28 al grupo de mínimo contacto terapéutico (MCT). Cinco de los cuidadores asignados inicialmente al grupo de lista de espera declinaron posteriormente por diversas razones participar en el tratamiento, por lo que la muestra final de cuidadores tratados estuvo constituida por 86 cuidadores (42 en el grupo CC y 44 en el de MCT).

Para determinar el efecto del tratamiento se consideraron, como variables dependientes principales, los niveles de ansiedad y depresión, que son las que se detallan en este trabajo. Sin embargo, la evaluación se completó con otras medidas relevantes para la determinación del estado emocional del cuidador (e.g. estado emocional general, niveles de adaptación, consumo de psicofármacos, salud física...) que se incluyeron para establecer el grado de generalización de los efectos del tratamiento a otras áreas.

Estas variables se evaluaron en el pretratamiento, postratamiento y en seguimientos al cabo de 1, 3, 6 y 12 meses. La batería de evaluación utilizada fue semejante a la aplicada en la primera fase del programa. Como instrumentos específicos para la valoración del programa se incluyeron el HAD para ansiedad, el BDI para depresión, y el GSQ-8 de Larsen (24) y un listado de frases incompletas de diseño propio ambos para la valoración de la satisfacción y adherencia al tratamiento.

Resultados

Entre los participantes predominan las mujeres, con una edad media, y en su mayoría casadas. Cerca de la mitad de los cuidadores tenían un trabajo fuera del hogar, y un importante porcentaje (41%) formaban parte de asociaciones. Entre ellos predominaban los hijos de la persona cuidada (60%). Los mayores a los que cuidaban eran mayoritariamente mujeres, tenían una edad media en torno a los 77 años, presentaban un diagnóstico de demencia y necesitaban asistencia para una media de más de tres actividades de la vida diaria.

En cuanto a la historia y características del apoyo que brindan, llevan cuidando al familiar un promedio de más de cinco años, que es un tiempo considerable para verse afectado por esta situación sostenida. Además, semanalmente dedican una media de casi cien horas a atender a sus familiares, lo que supone más del doble de una jornada laboral habitual. En su mayoría eran cuidadores principales, que recibían algún tipo de ayuda informal (69%), siendo bastante menor el porcentaje de los que utilizaban servicios formales (48%).

Por lo que respecta a su estado emocional, y tal y como requerían los criterios de inclusión, todos los participantes presentan al menos una mínima problemática de ansiedad o depresión. Para valorar la homogeneidad de los tres grupos se analizaron las diferencias entre ellos tanto en variables sociodemográficas, como en características del cuidado o de la problemática emocional. No hubo diferencias significativas intergrupos en ninguna de las variables consideradas.

Para la determinación de la EFICACIA DEL TRATAMIENTO se fueron planteando una serie de preguntas secuenciales.

¿Es el tratamiento mejor que el no tratamiento?

Al analizar las diferencias entre las puntuaciones en la evaluación postratamiento, tal y como puede observarse en los gráficos I y II, se constata que los niveles de ansiedad y depresión en ambos grupos experimentales son significativamente menores que los del grupo control en lista de espera (Ansiedad: F_{(1, 60)} = 47,176, p < 0,001, para el grupo CC; F_(1,64) = 4,927, p < 0,05, para el de MCT; Depresión: F_{(1, 60)} = 39,768, p < 0,001, para el grupo de tratamiento CC; F_{(1, 64)} = 5,860, p < 0,05, para el de MCT). Se puede decir, por tanto, que el tratamiento, en sus dos formatos de intervención consigue mejorar las condiciones emocionales de los cuidadores de tal manera que cuando se comparan sus puntuaciones con las de los participantes en el grupo de lista de espera aparecen diferencias significativas que no se encontraban en la evaluación inicial.

El análisis de los cambios entre la evaluación pre y postratamiento reveló que en general las medidas tanto de ansiedad como de depresión tendían a mantenerse en el caso del grupo control en el que no se realizaba intervención alguna. Sin embargo, en los grupos de tratamiento hay una tendencia a la mejoría entre ambos momentos de medida, si bien ésta sólo alcanza significación estadística en el grupo de intervención cara a cara tanto en el caso

de la ansiedad (t₍₂₃₎ = 5,995, p < 0,001), como de la depresión (t₍₂₃₎ = 5,013, p < 0,001). Estos datos indican que la intervención consigue mejorías significativas en los cuidadores frente al mero transcurrir del tiempo, especialmente en el formato cara a cara.

¿Se producen cambios a lo largo del tiempo?

Tal y como puede observarse en los gráficos III y IV, los datos indican que tanto en ansiedad como en depresión se produce una mejoría significativa y que se mantiene a lo largo del tiempo, como indica la presencia de diferencias estadísticamente significativas entre los valores pre y todos los momentos de medida post y seguimientos (i.e. 1, 3, 6 y 12 meses) (Para ansiedad: t₍₈₂₎ = 4,059; t₍₈₂₎ =  3,004; t₍₈₂₎ = 2,829; y t₍₈₂₎ = 3,220, para 1, 3, 6 y 12 meses respectivamente, todas ellas p < 0,001; Para depresión: t(82) 5 5,601; t(82) 5 4,440; t(82) 5 4,244; y t(82) 5 5,158, para 1, 3, 6 y 12 meses respectivamente, todas ellas p , 0,001). Se puede decir, por tanto, que en general la problemática emocional de los cuidadores mejora con el tratamiento y que esa mejoría se mantiene a lo largo del tiempo. En el caso de los niveles de ansiedad y depresión la tendencia general indica que hay un marcado descenso entre la línea base o pretratamiento y el postratamiento, y que esas mejorías se conservan en los seguimientos. Se puede afirmar, por tanto, que hay una mejoría mantenida en los niveles de ansiedad y depresión de los cuidadores tras el tratamiento.

¿Existen diferencias entre los dos formatos de tratamiento?

Con respecto a la variable ansiedad se constatan diferencias significativas, que en todo caso muestran mejores niveles en el grupo CC, en el postratamiento (F_(1,80) = 10,764, p < 0,05), así como en los seguimientos a los 3 (F_(1,80) = 15,600, p < 0,001) y 12 meses. Para depresión las diferencias entre los dos formatos de tratamiento alcanzan la significación estadística únicamente en el postratamiento (F_(1,80) = 12,153, p < 0,001) y en el seguimiento a un mes (F_(1,80) =  5,260, p < 0,05), siendo en ambos casos menores los niveles de sintomatología en el grupo CC que en el de MCT. Parece, pues, que el formato de intervención CC se muestra más eficaz que en MCT en las primeras evaluaciones tras la finalización del tratamiento, y que las diferencias entre ambos tienden a reducirse conforme pasa el tiempo. Así mismo, en el caso de la depresión alcanza significación estadística la interacción tratamiento x tiempo (F_{(3,77, 305,43)} = 5,341, p < 0,001), lo que parece reflejar la diferente evolución que se produce en ambos formatos: en el formato CC se produce una brusca reducción en el postratamiento, con un leve incremento en los diversos seguimientos, mientras que en el formato MCT hay un declive paulatino (véanse gráficos 3 y 4).

Significación clínica de los cambios

El tratamiento consigue recuperar desde el punto de vista clínica a un importante porcentaje de cuidadores. Así, se observan cambios notables en los porcentajes de cuidadores con trastornos de ansiedad entre el pretratamiento y todos los posteriores momentos de medida. Es decir, el tratamiento disminuye los porcentajes de posibles trastornos de ansiedad. Y lo mismo ocurre para los posibles casos de depresión (véase gráfico V). En cuanto a las diferencias entre ambos formatos de intervención sólo se producen en el número de posibles casos de trastorno de ansiedad en el postratamiento (x²₁ = 11,669, p < 0,001) y en el de posibles casos de depresión en el seguimiento a un mes (x²₁ = 4,943, p < 0,05), siendo en ambos casos menores los porcentajes para el tratamiento CC que para el MCT.

Para cuantificar el impacto clínico de los dos formatos de intervención se determinó el tamaño del efecto entre el pretatamiento y cada uno de los posteriores momentos de medida para las tres variables dependientes, categorizándolos en función de los valores propuestos por Faul y Erdfelder²⁵, esto es: pequeño <0,5, mediano entre 0,5 y 0,8, y grande >0,8. Los tamaños del efecto son siempre mayores en el formato de intervención CC que en el MCT. En el formato CC los tamaños del efecto son grandes o medianos, mientras que en MCT son siempre pequeños (véase tabla I).

Por lo que respecta a la EFECTIVIDAD DEL PROGRAMA, se valoró en primer lugar la adherencia al tratamiento. A este respecto hay que destacar las bajas tasas de rechazos y abandonos del tratamiento (véase gráfico VI), en contra de lo que suele ocurrir en la mayoría de los programas con cuidadores. La realización de tareas puede considerarse media, aunque hay una significativamente mayor realización de tareas en el formato CC (F_(1,50) = 17,851 p < 0,001).

Así mismo resulta elevada la satisfacción de los cuidadores con el tratamiento, especialmente en el formato CC (F_(1,78) =  9,567 p < 0,01). Cualitativamente los participantes se muestran especialmente satisfechos con la relación terapéutica y con las técnicas concretas utilizadas en el programa. En general se puede decir que los participantes del grupo MCT muestran una peor actitud y trabajo, y un mayor descontento con el formato.

Conclusiones

En sintonía con las investigaciones previas^{26, 27}, el programa de manejo del estrés se ha mostrado más eficaz que el grupo control sin tratamiento, a la hora de reducir los problemas de ansiedad y depresión. Estos resultados permiten concluir que el programa de manejo del estrés «Cómo mantener su bienestar» es más eficaz que el no tratamiento en la mejora de la problemática emocional de los cuidadores. Cabe destacar además que la magnitud del efecto de los cambios conseguidos con la intervención es grande, lo que contrasta con los modestos efectos alcanzados por gran parte de las intervenciones con cuidadores²⁷. Puesto que cuidar es un estresor crónico cuya presencia se mantiene durante y después de la intervención, no es de extrañar que sea difícil modificar el malestar. Dadas las circunstancias, en ocasiones se considera que los tratamientos con cuidadores consiguen un buen resultado manteniendo los niveles de malestar previos (i.e. consiguiendo simplemente que éstos no aumenten), lo que hace especialmente relevantes las substanciales mejorías aquí obtenidas, las cuales pueden relacionarse, al menos parcialmente, con el hecho de que el programa se haya aplicado única y exclusivamente a cuidadores con problemática emocional (algo poco habitual en los estudios) con lo que pueden haberse compensado los «efectos suelo» que pueden producirse en aquellas personas que ya inicialmente presentan bajos niveles de ansiedad y depresión.

Al comparar ambos formatos de intervención, se constata que el formato CC consigue reducir en mayor medida los niveles de ansiedad y depresión que el formato de MCT. Estas diferencias pueden explicarse por varios factores. En primer lugar, en el formato CC hay un mayor contacto del cuidador con el terapeuta, lo cual puede repercutir positivamente en los cuidadores que encuentran en el te­rapeuta una importante fuente de apoyo²⁸. Por otra parte, el contacto continuado con el cuidador en el formato CC, consigue una mayor implicación en éstos en el tratamiento. Ésta se pone de manifiesto en las diferencias encontradas entre ambos formatos de intervención en el cumplimiento de tareas. De hecho, la tasa de cumplimiento de tareas del grupo de MCT puede considerarse baja. Se puede decir que en este grupo se ha producido un cierto «abandono del tratamiento sin irse». Es decir, simplemente acudían a sesión para tener un rato de ventilación de sentimientos, para consultar sus problemas... o bien porque se habían comprometido a ello y creían que era su deber hacerlo. Es más, ambos formatos muestran una tendencia de cambio diferente: en el formato CC los cambios se obtienen pronto y tienden a mantenerse; en el programa de MCT, en cambio, se produce un cambio paulatino y progresivo.

La propuesta de un programa de tratamiento del estrés de ocho sesiones, con un formato de encuentros con el cuidador, combinados con material más o menos extenso para trabajar en casa, supone una intervención flexible y adaptada a las particulares características de este grupo poblacional. Es un tratamiento breve, que puede llevarse a cabo con cierta facilidad en los diversos contextos sociosanitarios de referencia para los cuidadores. Esta flexibilidad, junto con el carácter individual del tratamiento, pueden haber hecho que la tasa de abandonos fuera especialmente baja, algo sorprendente dado que en los trabajos con cuidadores los porcentajes de abandonos del tratamiento suelen ser elevados, relacionándose en muchos casos con la dificultad para acudir a las sesiones ^{29, 30}.

Por último, cabe decir que todos los esfuerzos realizados con el programa de control de estrés «Cómo mantener su bienestar», independientemente de los resultados y limitaciones, tenían como objetivo último ofrecer a los cuidadores, con paciencia y comprensión, una oportunidad para cuidarse a sí mismos, desarrollando estrategias que les ayuden a manejar el estrés. En numerosas ocasiones los cuidadores se encuentran demasiado sobrecargados, sin tiempo para nada, ni siquiera para pensar sobre su propia situación vital. Por eso, conseguir que éstos se encuentren mejor puede parecer un objetivo sencillo, pero conseguirlo es sin ninguna duda un gran logro, tanto para esta investigación, como para las futuras, y por supuesto para los cuidadores que lo experimentan.

Agradecimientos

Nuestro agradecimiento a todos los cuidadores que participaron en este es­tudio así como a las instituciones con las que ellos estaban en contacto: Centros de Salud de Chopera (Alcobendas), Pacífico (Madrid) y Ventura Rodríguez (Madrid), Unidad de Memoria del Hospital de Cantoblanco (Madrid), Consejería de Servicios Sociales de Collado Villalba y las Asociaciones de Familiares de enfermos de Alzheimer de Alcalá de Henares, Getafe, Pozuelo de Alarcón y Las Rozas.

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1 Estudio financiado por una Beca Predoctoral Complutense 2001-2005 y por un proyecto de Investigación I1D1I del Ministerio de Educación (2004-2007).

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