Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2007. Número 188
¿Son necesarias unidades especializadas para el tratamiento de pacientes ancianos con trastorno mental agudo?
Manuel Sánchez Pérez
Sagrat Cor, Serveis de Salut Mental. Martorell. Barcelona.
Recepción: 26-02-07 / Aceptación: 02-04-07
La atención sanitaria a los trastornos mentales, cualquiera que sea la edad a la que se presentan, resulta siempre compleja. En esta complejidad se une a las dificultades de la propia situación de crisis, la capacidad del sistema sanitario para dar respuesta con la celeridad que cada situación precisa. En el caso del paciente anciano con trastorno mental agudo, la situación de crisis puede ser observada desde tres puntos de vista.
1. Crisis debida al trastorno mental o de conducta. De la misma forma que las situaciones de emergencia asistencial se presentan en otras edades, también en el anciano estas situaciones demandan una atención a corto plazo. La orientación diagnóstica temprana requiere del conocimiento adecuado de las manifestaciones clínicas de los trastornos mentales en la edad avanzada, frecuentemente atípica, ya que, aunque no siempre, generalmente las crisis debidas a una alteración mental o conductual de presentación aguda en estas edades, tienen una alta probabilidad de generar mayores complicaciones cuanto más se dilata su asistencia. En el caso del anciano esta situación puede provenir de la descompensación de un trastorno mental preexistente, del debut de un trastorno mental nuevo o de la aparición de trastornos conductuales o del comportamiento. Esta última es una condición más frecuente en el anciano que en el adulto más joven y se define por la presencia de alteraciones comportamentales en ausencia de un trastorno mental conocido. Numerosas condiciones de causa orgánica (infecciones, alteraciones metabólicas, accidentes vasculares, traumatismos, etc.) tienen la capacidad de producir estos trastornos, generalmente sobre el común denominador de una respuesta cerebral frágil, mucho más frecuente a medida que avanza la edad. En este apartado conviene recordar la importancia del estado cognoscitivo en el origen de las posibles manifestaciones clínicas, como complicación secundaria de éstas o como factor confusor del cuadro agudo. No hay que olvidar tampoco la importancia que, en este apartado, adquiere el capítulo de reacciones adversas a fármacos en una población frecuentemente sujeta a múltiples y simultáneos tratamientos farmacológicos.
Finalmente, en la mayoría de los casos, cobra especial importancia en relación al pronóstico en la resolución de la crisis y a sus posteriores consecuencias, la precocidad con la que hayan podido incorporarse intervenciones de carácter multidisciplinar (valoración funcional, psicológica, orgánica y, muy especialmente, social) anticipándose a las necesidades que frecuentemente aparecerán ya en el corto plazo tras la primera intervención en crisis.
2. Crisis en las condiciones de salud física y estado funcional. El incremento de edad está asociado a la adquisición de enfermedades, frecuentemente de evolución a la cronicidad y con elevada frecuencia de comorbilidad. Aunque esta es una realidad sometida a una gran variabilidad individual, esta progresión en población general, especialmente anciana (mayores de 85 años), es muy prevalente. El estado de salud, física o mental, en estas edades guarda una estrecha relación con la capacidad funcional y la conservación de la autonomía del anciano. En esta situación de partida, la irrupción de forma aguda de un trastorno psíquico o conductual tiene un gran potencial para actuar deletéreamente sobre la homeostasis, a menudo ya frágil, del paciente de edad avanzada. La cascada de acontecimientos que pueden desencadenarse a partir de la crisis (atención en servicios de urgencias, probabilidad de recibir tratamientos farmacológicos agresivos, yatrogenia, etc.) puede acabar con una afectación significativa del nivel de capacidad funcional que el paciente presentaba previamente a la crisis. Esta consecuencia no resulta siempre reversible, a pesar, incluso, de la adecuada resolución de la urgencia, y supone un factor predictivo de primer orden para la evolución futura del paciente y su calidad de vida y la de sus cuidadores. Por estas razones, la asistencia en crisis de pacientes ancianos con este elevado riesgo potencial desde el inicio, puede resentirse sensiblemente de la ausencia de una atención con capacidad de respuesta para estas particulares circunstancias. Como se ha dicho más arriba, los trastornos mentales de presentación aguda en el anciano, necesitan de una capacitación para su diagnóstico que permita diferenciar con agilidad si provienen de un trastorno mental conocido, constituyen los primeros síntomas de uno nuevo o proceden de un problema de causa orgánica. En este sentido debe considerarse el grado de especialización en psiquiatría geriátrica que posee el equipo tratante, ya que de la correcta orientación inicial del cuadro pueden derivarse tanto mayores probabilidades de recuperación para el paciente como, no menos importantes, menores complicaciones producto de una intervención deficiente.
3. Crisis en el entorno de cuidados. Cuando llega a la atención de urgencias un anciano afecto de un trastorno mental procedente de su domicilio, frecuentemente llega con él un familiar de similar o mayor edad quien, a su vez, presenta también una situación crítica en cuanto al estado de su capacidad para atender la situación o adaptarse a las consecuencias que puedan conllevar en un futuro inmediato. Un frágil equilibrio en la relación de cuidados puede verse gravemente alterado tras una crisis psiquiátrica importante en un anciano. En cuestión de poco tiempo (a veces solamente días u horas) pueden verse modificados drásticamente los roles familia-res en cuanto a las responsabilidades principales en el cuidado posterior del paciente. Estos cambios pueden, por sí mismos, afectar significativamente al pronóstico del paciente, de su cuidador o cuidadores habituales o de todos ellos al mismo tiempo. También en el caso de que el paciente provenga de un recurso residencial, la envergadura del trastorno que le ha llevado a ser atendido de urgencias o el tipo de problema (con mayor frecuencia si se trata de heteroagresividad, intentos de autoagresión, negativismo o alteraciones de la conducta sexual) pueden, con frecuencia, suponer una dificultad para su readmisión en la residencia geriátrica de procedencia dada su limitación para proporcionar las medidas de vigilancia o supervisión necesarias.
Además de los tres aspectos relacionados con la asistencia a las crisis psiquiátricas en los ancianos, pueden describirse algunas condiciones frecuentemente presentes en el momento de la atención a la urgencia. En primer lugar, un efecto discriminante negativo a causa de la comorbilidad física que el paciente pueda presentar. Este problema puede estar más representado en la atención de urgencias cuando el paciente es atendido en un centro psiquiátrico. En esta situación, la capacidad de asumir determinados problemas médicos o de disponer de medios para realizar el diagnóstico diferencial de probables causas somáticas de los síntomas psiquiátricos, suele estar limitada y, en la práctica, es una de las razones más frecuentemente aducidas para evitar el ingreso hospitalario de estos pacientes por vía de urgencias, salvo la rara excepción de que el centro disponga de una unidad específica de psiquiatría geriátrica. En el caso del hospital general, el factor discriminante negativo para la admisión suele ser debido a los eventuales trastornos de comportamiento que presente el paciente y que pueden resultar muy disruptivos y de difícil manejo en un contexto de ingreso en una planta de hospitalización general. En cualquiera de los dos casos, la presencia de demencia o de problemática social asociada, constituyen dos importantes factores disuasorios para el ingreso urgente del paciente anciano. Estas dos últimas condiciones son altamente prevalentes entre las situaciones que motivan las urgencias psiquiátricas en ancianos. Ambas, a su vez, amenazan con poner en riesgo el tiempo de permanencia del paciente en hospitalización, por las inherentes dificultades para su altabilidad dentro de los tiempos medios requeridos en este tipo de unidades. Por todo lo antedicho, ante similar sintomatología psiquiátrica aguda, el tiempo que un anciano debe esperar para recibir la atención adecuada suele ser superior al que tarda en recibirla un adulto más joven con similares alteraciones. Esta diferencia de tiempo marca, en muchos casos, la evolución a situaciones de menor o nula reversibilidad, tanto para la situación clínica del paciente como para la definitiva claudicación de su frágil entorno de cuidados. Esta consecuencia podría, en definitiva, definirse como el resultado de una actitud ageista o de discriminación a causa de la edad, por parte del entorno sanitario y no reducida a los trastornos mentales de los ancianos.
Una aproximación a la diferente atención que pueden recibir los ancianos con problemas psiquiátricos derivados de la situación de demencia y en función de su lugar de residencia habitual, cuantifica los tiempos de permanencia según el grado de tolerancia a los síntomas presentados en cada una de sus ubicaciones de procedencia (Neville et al., 1999) tal como se refleja en la tabla I. Este condicionante, con importantes variaciones según los entornos asistenciales y los diferentes países, demuestra hasta qué punto, similares trastornos de conducta en un anciano pueden recibir uno u otro tipo de atención (o ninguna), en función de condiciones escasamente relacionadas con la clínica que presenta.
La valoración de las necesidades de recursos para la atención psicogeriátrica ha recibido relativamente escasa atención. Entre las propuestas más definidas figuran las del Royal College of Psychiatrist, del Reino Unido que en 1995 propuso que deberían dotarse de 10 camas para pacientes de más de 65 años con trastorno mental agudo (incluyendo demencias), por cada 10.000 habitantes mayores de dicha edad. Si en la comunidad existiese una alta proporción de pacientes psiquiátricos envejecidos, esta proporción de camas podría ser mayor. Para las camas de larga estancia, incluyendo los denominados ingresos de respiro, deberían dotarse de 25 a 30 camas por cada 10.000 habitantes de más de 65 años, en unidades de entre 16 a 24 camas como máximo.
La evaluación de la efectividad de las unidades de agudos para pacientes ancianos con trastorno mental, ha recibido todavía menor atención que la estimación de los recursos necesarios. Recientemente se ha planteado esta cuestión en función de la evidencia disponible según la revisión de los trabajos publicados en relación a este tema (Draper et al., 2005). Para el análisis se ha utilizado la valoración de la evidencia según los criterios que el Evidence-Based Medicine Working Group estableció en 1992 para clasificar los distintos niveles de evidencia (tabla II). Según esta referencia se analizan en dicho trabajo varios recursos para la atención de ancianos con trastorno mental y, entre ellos, las unidades de agudos de Psiquiatría General, las unidades Psicogeriátricas de agudos, la hospitalización general y la psicogeriatría de enlace.
La valoración de la efectividad para la atención de pacientes psicogeriátricos agudos en las Unidades de Agudos de Psiquiatría General, se han obtenido de aquellos trabajos que la han evaluado teniendo en cuenta la disponibilidad en dichas unidades de un consultor en Psiquiatría Geriátrica. Estos datos refieren una efectividad del 75 a 81% aunque con un importante sesgo hacia los trastornos afectivos y con escasos datos para los pacientes afectos de demencia. En este caso se obtiene un nivel de evidencia IV para depresión, siendo ésta desconocida para el caso de las demencias.
Para las Unidades de Agudos de Psiquiatría Geriátrica, La mayoría de estudios comparativos valoran eficacia referida a estancias y tasas de readmisión (Bultema, 1996; Philpot, 2000). Las series de casos muestran mejorías globales al alta del 82-86% (Grant, 2000; Reddon, 2001) mientras que la percepción de pacientes y cuidadores es de alta satisfacción del servicio pero menor apreciación de la mejoría que la expresada por los profesionales (Simpson, 1995; Riordan, 1996). Los mejores resultados se han documentado para Depresión y, especialmente, con tratamiento intensivo mediante terapia electroconvulsiva (TEC). (Heeren, 1997, Zubenko, 1994; Philpot, 2000). Recuperaciones completas se han comunicado en 38-69% y parciales en 51-96% (Heeren, 1997; Djernes, 1998; Zubenko, 1994). Las tasas de mejoría se han mantenido en 69% a los 3 meses (Casten, 2000) y 58% a 1 año (Baldwin, 1998). La evidencia de mejoría al alta de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SCPD) es menor que para Depresión, aunque varios estudios muestran mejoría significativa (Kunik, 1996; Holm, 1999). La capacidad funcional mejora significativamente, más en estudios amplios que en series de pocos casos (Zubenko, 1992). Por el contrario, poocos estudios muestran mejoría cognoscitiva (Holm, 1999). Un dato especialmente relevante es el de que solamente 39-50% de pacientes que son atendidos en estas unidades, regresan al nivel de cuidados previo (Neville, 1999). La mortalidad durante el ingreso es del 0-9% (Akpaffiong, 1999). Pocos estudios han evaluado resultados en ancianos ingresados con Psicosis (Champagne et al., 1996; Alici-Evcimen et al., 2003). Se comunican remisiones al alta del 33%, remisiones parciales del 44% y ausencia de mejoría en 23% (Alici-Evcimen et al., 2003). Finalmente, la valoración de la calidad de la evidencia de efectividad es mayor para Depresión (nivel III) que para SCPD y Psicosis (nivel IV).
Las diferencias fundamentales entre las unidades de Psiquiatría General y las de Psiquiatría General se resumen en la tabla III.
En cuanto a los ingresos en las unidades médicas de Hospital General, la prevención del delirium resulta moderadamente efectiva en pacientes sin demencia (Rusell et al, 2003) aunque no hay evidencia en la eficacia en detección de otros trastornos mentales. Los pacientes depresivos son mejor evaluados y reciben mejor tratamiento en unidades de Psiquiatría aunque presentan más complicaciones médicas (Norquist et al, 1995).
En cuanto a la Psiquiatría Geriátrica de Enlace dentro de la hospitalización médica general, en los trabajos analizados se describe la utilización de la Psiquiatría Geriátrica de enlace como facilitadora de altas más que como opción terapéutica. No existen comparaciones entre la interconsulta psiquiátrica y la Psicogeriatría de enlace. Se observa un impacto efectivo en la detección de patología psiquiátrica en ancianos hospitalizados que reciben atención por parte de los equipos de psicogeriátrica de enlace. Con todo ello, se atribuye un nivel de evidencia II para la capacidad demostrada en la reducción de estancias hospitalarias y un nivel IV para la demostración de resultados terapéuticos en patología psiquiátrica (tabla IV).
Por otro lado, y al margen de la cuantificación de evidencia científica acumulada, cuando se ha realizado la valoración de la utilidad percibida por los profesionales (otro tipo de evidencia no menos apreciable) de los diferentes recursos para la atención de ancianos con trastorno mental agudo, las respuestas han ubicado en primer lugar a las unidades de Psiquiatría Geriátrica, seguidas de los equipos de Psicogeriatría de enlace en el Hospital General y, en tercer lugar, las interconsultas de soporte en Psiquiatría Geriátrica realizadas en centros residenciales (Burns et al., 2001).
CONCLUSIONES
El anciano con trastorno mental agudo presenta una condición particularmente frágil. La atención rápida y adaptada a sus necesidades resulta clave para la prevención de situaciones de mayor discapacidad. Las frecuentes crisis motivadas por trastornos conductuales en Demencias, frecuentemente de características subagudas, pueden beneficiarse de recursos sociosanitarios expertos en su tratamiento. Estos recursos pueden proveer de una temporalidad más adaptada a este tipo de perfil asistencial, a menudo crítico para las unidades de pacientes agudizados que requieren menores tiempos de ingreso (Sánchez Pérez, 2002). Finalmente, las unidades especializadas en Psiquiatría de Ancianos pueden asumir un papel referente en la investigación y formación de profesionales sanitarios que trabajan con personas mayores, en diferentes ámbitos asistenciales.
En definitiva, la asistencia a las situaciones de crisis mental aguda en ancianos requiere de recursos específicos y accesibles. Algunos pueden actuar como referente y soporte para otros más generalistas, en función de la distribución territorial de recursos y de las características demográficas de cada población. En cualquier caso, en los programas de planificación sanitaria deben tomarse en consideración estas necesidades emergentes con la prioridad que les corresponde, dado el rápido e imparable crecimiento de la población de edad avanzada y su alta prevalencia de patología mental.
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