Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2007. Número 188
Prevalencia de deterioro cognitivo y demencia en residencias españolas: Estudio Resydem
Rosa López Mongil
Geriatra. Centro Dr. Villacian. Valladolid.
Jose Antonio López Trigo
Geriatra. Residencia Municipal de la Tercera Edad. Málaga.
Recepción: 26-02-07 / Aceptación: 02-04-07
INTRODUCCION
La demencia, paradigma de enfermedad geriátrica, ha cobrado en las últimas décadas una gran importancia, ya que asistimos a un marcado ascenso en el número de personas afectadas por este proceso, en base a un factor de riesgo determinante, envejecer1. El día mundial de la enfermedad de Alzheimer, 21 de septiembre de 2006, marca el centenario de la identificación y denominación de la entidad clínico-patológica que reconocemos como la principal causa del síndrome de demencia y responsable de una elevada mortalidad2. En Estados Unidos se reconoce a la demencia como la octava causa de muerte3.
La demencia es de especial relevancia en el ámbito institucional dado que la evolución de la enfermedad y los profundos cambios que ha registrado la sociedad no favorecen la permanencia en el hogar de estos enfermos. Todo ello origina finalmente en un importante aumento del gasto sociosanitario, que será mayor a medida que aumente la severidad de la demencia, y también por la propia institucionalización, constituyendo una creciente preocupación para los sistemas sanitarios europeos4, 5.
OBJETIVOS
El objetivo primario del presente estudio es determinar la prevalencia de la demencia y del deterioro cognitivo en residencias de ancianos de España.
Se han incluido además como objetivos secundarios: el estudio de la prevalencia de los subtipos Alzheimer y vascular; el análisis de determinados factores que se asocian con el diagnóstico de demencia como el perfil clínico y funcional de los residentes, la existencia de sintomatología neuropsiquiátrica añadida, los tratamientos farmacológicos para estos síntomas y, por último, el grado de diagnóstico y tratamiento farmacológico específico de la demencia frente a análisis descriptivo previo al estudio.
METODOLOGÍA
Se ha realizado un estudio multicéntrico, de diseño transversal y observacional, con participación de centros de todas las Comunidades Autónomas de España, denominado «Estudio RESYDEM: identificación de deterioro cognitivo y demencia en residencias». El número de residencias de ancianos participantes fue de 54; de ellas 27 de titularidad pública, 24 de titularidad privada, y las 3 restantes concertadas. Todas ellas debían disponer de un número mínimo de 35 plazas de ingresados. A cada uno de estos centros se les facilitó un listado de aleatorización de 20 unidades con 5 unidades de reserva. Intervinieron un total de 71 investigadores. El periodo de estudio fue todo el mes de abril de 2005. Se organizó una jornada de trabajo en la que se llevó a cabo una actividad formativa sobre la normalización de los procedimientos de medida y en la
que los profesionales participantes fueron entrenados para asegurar un satisfactorio nivel de acuerdo en los criterios a seguir. La calidad de la recogida de datos se garantizó mediante auditoría externa, en la que se verificaron de forma presencial por los monitores del estudio el 10% de los datos aportados por los investigadores. El estudio fue diseñado por una geriatra y coordinado por un comité constituido por dos geriatras, un epidemiólogo, una neuróloga y un ingeniero informático.
El tamaño muestral necesario para estimar el valor de la prevalencia de demencia se determinó en base a un valor previsto de la misma del 50% como caso más desfavorable, con una precisión de, al menos, el 4% y con un nivel de confianza del 95%. El tamaño muestral se incrementó para cubrir unas pérdidas estimadas del 20%. Así, se determinó un tamaño muestral con n = 700 residentes.
Los criterios de inclusión fueron: personas ingresadas en las residencias de ancianos reclutadas, con capacidad para participar en el estudio, y que hubieran otorgado su consentimiento informado para este propósito, por sí mismas o a través de su representante legal. Se consideraron como criterios de exclusión: residentes con estancias inferiores a 15 días, aquellos con enfermedades intercurrentes no controladas o clínicamente significativas o que a juicio del investigador pudieran comprometer la participación del residente, pacientes que estuvieran en convalecencia por intervención quirúrgica en los 15 días anteriores, y pacientes que no desearan o no fueran capaces de cumplir los requisitos del estudio.
El protocolo diagnóstico comprendió una anamnesis en la que se incluyeron: características socio-demográficas (edad, sexo, fecha de nacimiento, estado civil, nivel de estudios, historia de abuso de alcohol, e historia de abuso de tabaco), antecedentes personales y familiares de carácter médico, síndromes geriátricos y comorbilidad. Se realizó además una exploración física, y se aportaron exámenes complementarios en el estudio de demencia: test de laboratorio (hematológico y bioquímico general, nivel plasmático de vitamina B12 y ácido fólico, hormonas tiroideas, serología luética), pruebas de neuroimagen: tomografía axial computerizada y/o resonancia magnética nuclear y otras. Se recogieron los tratamientos farmacológicos de los residentes al ingreso en el estudio incluida su posología con especial atención en el caso de los tratamientos específicos para la demencia y los síntomas neuropsiquiátricos asociados a la misma.
La valoración neuropsicológica se llevó a cabo mediante tres test cognitivos. El primero de ellos fue el Mini-Mental State Examination (MMSE)6 en su versión corregida (versión NORMACODEM) en función de la edad y del nivel de estudios, considerándose como patológico por debajo de 24 puntos7, 8. En segundo lugar, el Test Mental Abreviado (AMT) de Hodkinson9, 10 para el que se consideró la existencia de patología por debajo de 7 aciertos11. Finalmente, el test de evocación categorial semántica de animales12, como test de función ejecutiva, estudiándose el número de animales enunciados en un minuto con control cada 15 segundos, considerando patológicos aquellos tests con evocación inferior a 10 elementos13.
La valoración funcional se realizó aplicando los tests CM98 de Actividades de la Vida Diaria, Básicas e Instrumentales14, 15, 16. La valoración de los síntomas conductuales y psicológicos se realizó a través del Neuropsychiatric Inventory (NPI)17, versión Nursing Home (NH)18, 19 específica para evaluación de estos síntomas en residencias de ancianos y que aporta, frente a la versión convencional, dos ítems de impacto en instituciones: trastornos alimentarios y del sueño.
El diagnóstico consensuado de demencia fue establecido en base a los criterios clínicos del DSM-IV-TR20. Como medida del deterioro global o valoración global de la gravedad de la demencia se utilizó la escala Clinical Dementia Rating (CDR) de Hughes21. Los criterios diagnósticos empleados en el Deterioro Cognitivo Leve (DCL) fueron los propuestos por Petersen22.
Esta investigación fue realizada bajo los principios de la Declaración de Helsinki sobre ética e investigación en humanos en 200423. El estudio RESYDEM fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid con número de expediente código de Comité: 02/05. Así mismo fue avalado por la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología y se financió con una beca de investigación de Eisai Farmacéutica y Pfizer Internacional.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se realizó una primera aproximación descriptiva de los datos, calculándose los valores medios y su correspondiente desviación estándar (DE) para aquellas variables de carácter cuantitativo, y los porcentajes e intervalos de confianza a un nivel del 95% (IC95%) para las variables de tipo categórico.
Los contrastes de hipótesis de homogeneidad entre grupos se realizaron mediante el test t de Student-Fisher, y X2 de Pearson, además de X2 de tendencia lineal para variables ordinales. El nivel de significación estadística se marcó para un valor de p menor de 0,05. Asimismo, se calcularon las Odds Ratio (OR) crudas
y su correspondiente IC95%. Posteriormente se realizó un análisis multivariante mediante regresión logística binaria por el método Introducir y la técnica de paso a paso hacia delante, con una probabilidad de entrada de 0,05 y de salida de 0,10, en el que se consideró el diagnóstico de demencia como variable dependiente, y como independientes, diferentes variables de carácter sociodemográfico. El software empleado en el análisis estadístico fue SPSS® versión 13.0 (SPSS for Windows, Release 13.0. 2004. Chicago: SPSS Inc.).
RESULTADOS
Se reclutaron un total de 1.020 pacientes, de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión. De éstos, 111 pacientes fueron excluidos del análisis por realizarse la evaluación fuera del periodo marcado para el estudio (1 a 30 de abril de 2005), 39 por no haberse seguido la aleatorización en su selección, y 22 de ellos por faltar algún valor en los tests que imposibilitase su diagnóstico. El número final de pacientes incluidos en el análisis ha sido de 852, el cual supera las previsiones necesarias para la estimación de los parámetros de estudio (n = 700). No se registraron diferencias estadísticamente significativas para las principales variables socio-demográficas entre los pacientes incluidos y excluidos del análisis.
El 66,0% de los residentes estudiados fueron mujeres con una edad media de 84,8 años (DE 7,0), y el 34,0% restante fueron varones con una media de edad de 80,7 años (DE 8,4). El 56,8% eran viudos, el 25,6% solteros, el 13,3% casados y el 4,3% restante eran separados.
El 71,2% de los sujetos estudiados tenían estudios básicos, el 15,9% eran analfabetos, y sólo el 12,9% tenían estudios medios o superiores. Se registró historia de consumo actual o pasado de alcohol en el 12,0% y de tabaco en el 16,0% de los residentes.
Las medias de determinaciones de parámetros antropométricos determinaron una talla media de 156,40 cm (DE 9,79) y peso medio 64,64 kg (DE 14,82). El análisis de los índices de masa corporal y el establecimiento, desde ellos, del estado nutricional ofreció: 8,1% de desnutridos, 25% de normopesos con riesgo de desnutrición, 44,6% de normopesos, 16,5% de obesidad de grado I y 4,8% de obesidad de grado II.
El análisis de patologías presentadas por la población arrojó mayor prevalencia de: hipertensión arterial (57,9%), seguida de antecedentes de fracturas de cualquier localización (39,9%), osteoporosis (36,9%), dislipemia (34,8%), depresión (30,9%), enfermedad vascular periférica (28,9%), accidente cerebrovascular (26,4%), diabetes mellitus (26,5%), insuficiencia cardiaca (20,5%), enfermedad pulmonar crónica (19,9%) y cáncer (11,9%).
Para el global de la muestra se encontraron antecedentes de historia familiar de demencia en el 13,7% de los residentes (37,9% en primer grado de parentela, 58,6% en segundo grado).
Al analizar las características en cuanto a funcionalidad en la población y siguiendo los patrones de clasificación de situación funcional del test CM98 (autonomía, dependencia ligera, dependencia moderada, dependencia severa y dependencia total) observamos lo siguiente en el estudio de capacidad funcional para actividades básicas de la vida diaria: un 18% de los residentes son autónomos, un 35,8% presenta criterios de dependencia ligera, un 11,20% son dependientes moderados, frente a un 11% que presenta dependencia severa y un 24% que la padece en grado de total.
En relación a la capacidad funcional para realizar actividades instrumentales de la vida diaria se observa: solo un 12% son autónomos, un 22% alcanza puntuaciones de dependencia ligera, un 18% de moderada, un 9% son dependientes severos, y un 39% son dependientes totales para las actividades instrumentales de la vida diaria.
La prevalencia global de demencia hallada en este estudio fue del 61,7% (IC95% 58,4-65,1) (tabla I). La enfermedad de Alzheimer se presentó con una prevalencia del 16,9% (IC95% 14,3-19,5). Mientras en varones este porcentaje se situó en el 4,9% (IC95% 2,2-7,6), en mujeres alcanzó el 23,0% (IC95% 19,4-26,6). La mayor prevalencia de enfermedad de Alzheimer se dio en torno al grupo etario entre 85 y 89 años con un 20,5% (IC95% 15,0-26,0). La demencia vascular supone el 7,3% (IC95% 5,5-9,1) de los participantes, y se presentó de forma más frecuente en varones 9,5% (IC95% 5,9-13,0) que en mujeres 6,1% (IC95% 4,1-8,2).
La prevalencia de deterioro cognitivo leve fue del 14,3% (IC95% 11,9-16,7). El grupo de edad con una mayor frecuencia fue el de menores de 70 años con un 25,6% (IC95% 11,4-39,8) mientras el resto de los grupos de edad presentan entre un 11,1 y un 16,0%.
El patrón de asociaciones revelado por el análisis multivariante se mantuvo similar al mostrado por el análisis crudo (tabla II), observándose que el género femenino se asoció de forma independiente con una mayor frecuencia de demencia. Igualmente, se evidenció una mayor prevalencia de esta patología a medida que aumentaba la edad. Por el contrario, se obtuvo una menor prevalencia a medida que aumentaba el nivel de estudios. En el análisis multivariante no se mantuvieron las asociaciones entre una menor frecuencia de demencia y el consumo actual o pasado tanto de alcohol como de tabaco, halladas en el análisis crudo.
La figura 1 muestra la distribución de las puntuaciones obtenidas en los tests empleados como valoración cuantitativa del estado cognitivo por los pacientes estudiados. Las medianas de puntuación obtenidas en el AMT de Hodkinson, el test de fluencia verbal y el MMSE ajustado fueron respectivamente de 4, 9 y 21 puntos. Estos tests fueron considerados patológicos en el 56,1% (IC95% 52,7-59,4), el 59,8% (IC95% 56,5-63,2) y el 66,8% (IC95% 63,6-70,0) de pacientes para el AMTS de Hodkinson, el test de fluencia verbal y el MMSE ajustado respectivamente. En todos los casos, el MMSE ajustado ha mostrado las mayores frecuencias de test clasificados como patológicos.
Los tres tests empleados se clasificaron como patológicos con mayor frecuencia en mujeres, con valores entre el 64,3% (IC95% 60,3-68,4) del AMT de Hodkinson y el 75,3% (IC95% 71,7-78,9) del MMSE ajustado. Asimismo se aprecia una mayor frecuencia de tests patológicos a medida que aumenta la edad en todos los casos, multiplicándose por dos o tres entre el grupo de menores de 70 y los mayores de 95 años. Al contrario, a medida que aumenta el nivel de estudios disminuye la frecuencia de tests patológicos.
Sólo el 18,8% (IC95% 15,4-22,3) de los pacientes con diagnóstico de demencia reciben tratamiento específico para la misma con al menos un fármaco entre los cuatro considerados en el estudio. La mayor frecuencia de tratamiento específico se da en los estadios avanzados de la enfermedad, observándose una tendencia lineal ascendente y estadísticamente significativa desde los pacientes clasifica-dos en CDR 1 a los clasificados como CDR 3 (X2 de tendencia lineal = 22,28, p < 0,01).
El fármaco más utilizado es donepezilo, que aparece en el 8,6% (IC95% 6,1-11,0) de los pacientes con diagnóstico conocido de demencia, lo cual supone el 45,5% (IC95% 35,1-55,8) de aquellos que reciben al menos un fármaco. Por el contrario, el menos empleado es la galantamina, utilizada en el 14,1% (IC95% 6,8-21,5) de los pacientes con diagnóstico conocido de demencia.
En el subgrupo de demencia se observaron síntomas neuropsiquiátricos en un 62,4% de los pacientes. El análisis pormenorizado de los 12 ítems evaluados por la escala NPI versión NH arrojó la siguiente distribución porcentual de estos síntomas: trastornos del sueño (41,9%), agitación (33,7%), ansiedad (30,7%), depresión (30,1%), apatía (29%), irritabilidad (24,7%), trastornos alimentarios (21,4%), delirios (21,4%), trastornos motores aberrantes (18,9%), alucinaciones (15,1%), desinhibición (12,1%), euforia (3,3%).
Los síntomas neuropsiquiátricos recibieron tratamiento, mayoritariamente, con benzodiazepinas y neurolépticos atípicos (28,80% y 24%, respectivamente), seguidos de antidepresivos (21,70%), neurolépticos clásicos (5,9%) y antiepilépticos (4%).
Un 54,5% de lo pacientes con demencia estaba recibiendo, al menos, un fármaco para estos síntomas neuropsiquiátricos.
DISCUSIÓN
El estudio RESYDEM es el primero que analiza la epidemiología de la demencia en residencias de ancianos de todas las Comunidades Autónomas de España cuya población tiene una alta esperanza de vida y presenta grupos poblacionales de edades muy avanzadas.
La prevalencia global de la demencia en ancianos institucionalizados en España supera el 60%, situándose en valores similares a los publicados en diferentes estudios, tanto para países europeos como Noruega24, Francia25 o Reino Unido26, como para EEUU27, 28. En contraste con estos hallazgos, la prevalencia de demencia observada en residencias de ancianos en México fue del 16,1%29, lo que puede ser debido a las diferencias étnicas 30, 31 y sociodemográficas2 entre las poblaciones estudiadas.
La frecuencia de demencia observada en nuestro estudio se incrementa a medida que aumenta la edad de las personas institucionalizadas, e incluso este hecho se da a edades muy avanzadas. Esta observación concuerda con la registrada en estudios comunitarios de similares características32-37. Este incremento de la demencia en relación a la edad contrasta con algunas otras hipótesis planteadas38 que sugieren un descenso de la prevalencia para edades extremas de la vida.
Las mujeres presentan mayor prevalencia de esta patología con independencia de su edad y su nivel de estudios, en contraposición con lo descrito en otros trabajos33-37, 39. En el estudio RESYDEM hemos corroborado una asociación inversa entre el nivel de estudios y la frecuencia de demencia, hallada también por otros autores34, 36, 37.
Los tests empleados en la valoración cognitiva de los sujetos estudiados fueron dos de los más comúnmente empleados, el MMSE corregido por edad y escolarización, y el ATM de Hodkinson. Además consideramos necesaria la inclusión del test de fluencia verbal para medir la función ejecutiva que tenía el anciano estudiado.
Alrededor de un 60% de los pacientes analizados obtuvieron puntuaciones para los tests citados anteriormente indicativas de deterioro cognitivo. Además el 75% del total de residentes alcanzan puntuaciones iguales o inferiores a 26, 8 y 12 para el MMSE corregido por edad y escolarización, el ATM de Hodkinson y el test de fluencia verbal respectivamente, valores muy próximos a los considerados patológicos en este estudio.
De los subtipos de demencia estudiados, el más frecuente fue la enfermedad de Alzheimer, que supuso más de la cuarta parte de los pacientes diagnosticados de demencia, valor similar al observado en otros estudios de ámbito institucional 24, aunque inferior al porcentaje de las demencias de esta etiología en estudios comunitarios28, 40. La enfermedad de Alzheimer fue más de cinco veces superior en las mujeres que en los hombres. Se incrementó a medida que aumentaba la edad y con la disminución del nivel de estudios, si bien estas últimas asociaciones no alcanzaron la significación estadística.
La segunda etiología de demencia en cuanto a su prevalencia fue el subtipo vascular. La demencia vascular fue un 60% mayor en los hombres que en las mujeres. Se observa además un aumento de la prevalencia del subtipo vascular con el aumento de la edad y la disminución del nivel de estudios. El escaso número de pacientes incluidos en esta categoría no nos permitió alcanzar valores significativos, sin embargo los datos obtenidos son coherentes con la hipótesis enunciada por Gorelick sobre la similitud de los factores de riesgo conocidos para el accidente cerebrovascular con los de la demencia vascular41.
La prevalencia de deterioro cognitivo leve ha sido estimada en valores superiores al 10% a los 75 años y por encima del 25% a los 85 años42. En nuestro estudio el deterioro cognitivo leve alcanza una frecuencia próxima al 15%, lo que unido con la prevalencia de demencia nos lleva a que tres de cada cuatro personas atendidas en centros residenciales españoles sufren una disfunción cognitiva clínicamente significativa, hecho que concuerda con el descrito por otros autores28.
La asociación de un bajo nivel de estudios con la mayor frecuencia de deterioro cognitivo leve, señalada previamente por otros autores36, 43, 44, no alcanza la significación estadística en nuestro estudio.
Conocer la frecuencia del deterioro cognitivo leve, y no sólo de la alteración de la memoria, adquiere trascendencia puesto que nos ayuda a identificar precozmente a los sujetos con mayor riesgo de padecer, además de enfermedad de Alzheimer44, otros subtipos de demencia 42, 45. Este hecho ayudaría a prever con mayor efectividad los recursos asistenciales que van a ser demandados por estos pacientes.
En el tratamiento específico de la demencia se emplean fundamentalmente cuatro fármacos: donepezilo, rivastigmina y galantamina, que actúan inhibiendo la colinesterasa, y la memantina, un antagonista de baja afinidad de los receptores de glutamato de tipo N-metil-D-aspartato (NMDA). El donepezilo ha demostrado ser beneficioso sobre la función cognitiva, las actividades de la vida diaria y el estadio clínico de los pacientes, sin aumentar el gasto sanitario, para diferentes subtipos de demencia46, 47. Todos los inhibidores de la colinesterasa muestran una eficacia similar, si bien el donepezilo presenta además ventajas de tolerabilidad y su ajuste de dosis es más directo48. A pesar de tales evidencias, sólo un 18,8% de las personas diagnosticadas de demencia en el estudio RESYDEM reciben algún fármaco específico para la misma. Este porcentaje de tratamiento es inferior a las estimaciones realizadas por Waldemar et al. para España en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer49 y a las cifras observadas en el ámbito institucional en EEUU28.
Creemos que un adecuado tratamiento de la demencia es de gran importancia para enlentecer la progresión de los síntomas de la enfermedad y minimizar sus consecuencias cuando se hayan establecido.
Un importante número de pacientes presenta síntomas neuropsiquiátricos lo que unido al deterioro funcional que se ha podido observar y la disrupción que estos hechos originan en el ámbito familiar pueden ayudar a explicar la institucionalización de estos enfermos.
Por último, podemos afirmar que en torno a dos terceras partes de las personas mayores que viven en residencias de ancianos en los países desarrollados presentan demencia. Los resultados de este estudio son útiles para estimar las necesidades de la población de las residencias de ancianos, sugiriendo la exigencia de adecuar los recursos y las terapias para mejorar la gestión y la atención a los residentes. Es igualmente importante la sensibilización de los profesionales sanitarios y de la población a mayor riesgo, en particular las mujeres de edad avanzada, para la identificación precoz y el adecuado tratamiento de la demencia.
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