Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2006. Número 184

El diagnóstico de la depresión del anciano

Mª Dolores Franco Fernández

Visitación Alcalá Pérez

Departamento de Psiquiatría. Universidad de Sevilla.

Recepción: 08-03-06 / Aceptación: 03-04-06

Es bien conocido que la patología depresiva en el anciano es frecuente, produciendo consecuencias negativas para el paciente y para su entorno. Sin embargo, hay problemas en el reconocimiento de la misma y no es extraño que pase desapercibida o sea erróneamente atribuida a otro proceso. Detectar los cuadros depresivos, en general, no es tarea fácil porque el proceso de evaluación y diagnóstico es complejo, pero en el caso de los ancianos tiene dificultades añadidas. En las siguientes páginas se revisarán (Franco, Giles, 1996) los problemas más importantes que asientan en el terreno de la obtención y reconocimiento de la información así como para la elaboración de un diagnóstico y de un correcto diagnóstico diferencial (tabla I).

1. OBTENCIÓN  DE INFORMACIÓN

Para poder obtener la información necesitamos realizar una correcta anamnesis que permita detectar los síntomas y signos del trastorno morboso. El arte de una buena anamnesis no es fácil de adquirir especialmente cuando se entrevistan a ancianos ya que pueden presentar dificultades en el reconocimiento y en la expresión de sus emociones. Es posible encontrar obstáculos en la comunicación de los síntomas por parte del paciente. En ocasiones, los individuos de edad tienen una percepción diferente de su salud mental y la clínica depresiva puede ser valorada y asumida por ellos mismos como fenómenos propios de su envejecimiento. En otros casos, aunque el individuo valore sus síntomas como patológicos, una especie de vergüenza les impide manifestarlos como tal. Cierto pudor les impide esta comunicación hasta el punto de que, con frecuencia, las personas de edad con depresión contactan con su médico por la existencia de síntomas somáticos pero no por los afectivos. En otras ocasiones, los que no valoran la clínica de forma adecuada son las personas del entorno familiar que minimizan la sintomatología, considerando que son «achaques propios de la edad» por lo que no propician la petición de ayuda médica.

A esto se le añade la fácil y errónea adscripción de los síntomas a un cuadro somático intercurrente. Los cuadros depresivos coexisten en la mayoría de los ancianos con patología somática y/o con tratamientos farmacológicos, lo que hace que con facilidad, el propio paciente, la familia o incluso el médico, atribuyan dicha clínica al cuadro somático.

Este proceso de evaluación se hace aún más complejo cuando tenemos que establecer cuál es el umbral de determinación de los síntomas para los ancianos. Reconocer un síntoma implica que ha sobrepasado el umbral de percepción del paciente y del observador y se percibe como tal. Además, la percepción del síntoma depende, en cierta manera, del reconocimiento de una estructura o asociación sintomatológica. Como afirma Berrios (1988), nuestra evaluación está mediatizada por la covarianza y apreciamos la aparición de un síntoma en función de la presencia de otro. En el quehacer clínico habitual buscamos con una cierta irreflexión estos nexos profundos que asocian síntomas entre sí y que son asumidas por la práctica diaria. Pero, si se trata de evaluar ancianos, se debe tener en cuenta que es posible que el umbral del síntoma sea diferente al del adulto y que las agrupaciones sintomatológicas del anciano no tengan por qué ser totalmente idénticas a las de los sujetos en edades medias de la vida. Necesariamente, la clínica depresiva del anciano no tiene por que superar el mismo umbral que la del adulto deprimido para ser detectado ni se tiene por que presentar en la misma conjunción de síntomas, pudiendo presentar peculiaridades.

2. LA ELABORACIÓN DE LA INFORMACIÓN: EL DIAGNÓSTICO

Una segunda cuestión es la adecuación o no de instrumentos que nos permita recoger la información del paciente. Sabemos que escalas o cuestionarios son útiles ya que favorecen una recogida de información más sistemática y complementaria a la exploración clínica habitual, permite conocer la evolución de la psicopatología de forma protocolizada y el agrupamiento de los síntomas más significativos. Sin embargo, se ha criticado la escasez de instrumentos específicos que contemplen las características diferenciales de los trastornos afectivos en los ancianos, que consideren la interferencia que ciertas coyunturas propias de la vejez (molestias somáticas, alteración del deseo sexual, falta de futuro) pueden tener a la hora de falsos positivos o la interferencia de las limitaciones cognitivas que pueden presentar los ancianos.

El segundo problema al que nos enfrentamos es la elaboración de un diagnóstico. La psiquiatría clínica reconoce un modelo nosológico en el que las enfermedades mentales son entidades cualitativamente diferentes, agrupadas en función de características semejantes. Esto es así porque, en el caso de las enfermedades mentales ni la etiología, ni la anatomía, ni la fisiología son principios ordenadores sobre los que asentar la nosotaxia. A esto se le añade que en el campo del humor, como ya señaló K. Scheneider, no hay ningún síntoma que sea patognomónico. La consecuencia es la existencia en Psiquiatría de múltiples clasificaciones, muchas de ellas efímeras. A partir de los criterios de Saint Louis (1972), se ha desarrollado el método de los criterios diagnósticos con el objetivo de minimizar la varianza de criterios, es decir, las diferencias individuales por la formación y experiencia del clínico. La consecución de una nosología de consenso ha tenido éxito (CIE y DSM), aunque limitada por la existencia de diferentes clasificaciones (y sus revisiones), lo que favorecen que el consenso lo sea sólo temporal.

Se ha discutido si un sistema nosológico pensado y desarrollado para la patología mental del adulto sería adecuado para aplicarlo a pacientes mayores ya que sus trastornos, al igual de lo que ocurre en la infancia y en función del momento evolutivo vital, tendrían características especiales, no superponibles a la patología de edades medias. De hecho, en el terreno de las depresiones, se ha insistido desde los autores clásicos en la existencia de cuadros depresivos específicos, de irrupción en edades tardías, que constituirían entidades nosológicas en función de sus características clínicas, evolución y pronóstico (tabla II).

En el momento actual se discute, sin embargo si estos cuadros de la senectud tienen identidad nosológica, como es el caso de las pseudodemencias, la melancolía involutiva o el síndrome de Cotard (Menchón, 1996). Así la Pseudodemencia fue un término propuesto por Wernicke a principios del siglo XX para señalar «ciertos estados histéricos crónicos que imitan la debilidad mental», cuadros que posteriormente se adscribirían al S. de Ganser. Posteriormente Kilhoz (1961) y Wells (1979) retomaron el nombre para describir cuadros depresivos, de apariencia similar a las demencias, o sea, cuadros depresivos que cursan con trastornos cognitivos prominentes, tales como problemas de atención, memoria, orientación y que plantean grandes problemas de diagnóstico diferencial. Lo cierto es que tanto el término como el concepto de Pseudodemencia parecen generar confusión. El término ha sido empleado para describir también las demencias reversibles o tratables y, si bien el cuadro existe, la especificidad clínica depresiva no está clara y se ha descrito también asociados a patología de origen histérica o incluso esquizofrénica.

A pesar de las dudas sobre su existencia como entidad, el término sigue empleándose para aquel grupo de pacientes que presentan deterioro cognitivo junto con síntomas depresivos. Es un término eminentemente descriptivo, ni nosológico ni etiológico, pues tras el subyacen diversos cuadros de etiopatogenia diversa, curso distinto y diferente evolución y pronóstico.

Menor entidad nosológica parece tener aún la melancolía involutiva descrita por Kraepelin y ya criticado como tal por su discípulo Dreyfus (Menchón, 1996). Se describió con características clínicas peculiares: agitación, ideación paranoide que puede ser de transformación corporal, nihilista, de ruina o calamidad inminente y fenómenos perceptivos. En el momento actual se considera que es un trastorno maniaco-depresivo y no hay pruebas epidemiológicas, clínicas o evolutivas que permitan considerarlo como una entidad clínica.

El síndrome de Cotard está caracterizado por ideas de posesión, analgesia, delirio de negación, no existencia y de inmortalidad.

Tampoco hay evidencias que apoyen que se trate de una categoría independiente y se considera que es un síndrome que puede aparecer en depresiones delirantes pero también en otros cuadros como esquizofrenia catatónica, en esquizofrenia crónica o en la parafrenia así como en trastornos neurológicos.

La tendencia actual es considerar que los trastornos depresivos del anciano son similares a los del adulto joven. Sin embargo, parece que en su expresión clínica pueden tener peculiaridades que las diferencian del adulto.

Detectar estas peculiaridades y poderlas delimitar parece importante para aumentar la sensibilidad diagnóstica del clínico ante las depresiones del anciano. Con este fin diseñamos (Franco et al, 2003) una investigación en pacientes geriátricos deprimidos. Comparamos lo que ocurría en la depresión con pacientes de diferentes edades. Una de las muestras estaba constituida por pacientes mayores que presentaban un cuadro depresivo. Dicho cuadro había empezado en la involución (150 años) y todos tenían que superar una edad mínima que establecimos en 65 años. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que dieron positivo en un cribaje de deterioro cognitivo. Al final, la muestra estaba constituida por 25 pacientes cuyos resultados fueron comparados con una muestra, de igual tamaño, de depresivos menores de 55 años con inicio del cuadro antes de los 50 años.

Las características sociodemográficas mostraban las diferencias esperadas en función de las características de las cohortes (tabla III).

Todos los pacientes cumplían criterios de episodio depresivo mayor (DSM IV) y fueron evaluados con una serie de instrumentos como el Inventario de depresión de Beck (1961), la escala de depresión de Hamilton (1960), la escala de depresión geriátrica de Yesavage (1982) y la LIDDE (Giner et al, 2001), entrevista ésta última que forma parte de una familia de instrumentos desarrollados en el Departamento de Psiquiatría y que son listas integradas tanto de criterios diagnósticos de las nosologías al uso como de los propuestos por autores clásicos.

Las puntuaciones totales obtenidas en las escalas no muestran diferencias significativas en la comparación de la severidad (tabla IV) aunque esto no indican se existe o no diferencias sintomatológicas. Con este fin realizamos un análisis discriminante sobre los ítems de las escalas empleadas con lo que se conseguía delimitar los ítems de mayor peso sobre los que se asentaban las diferencias entre los grupos de ancianos y de adultos. Así el análisis discriminante del inventario de Beck (tabla V) muestra como el llanto, la disminución de apetito, y las preocupaciones sobre la salud, la tristeza o el pesimismo adquirían un mayor peso entre los ancianos deprimidos.

Datos similares encontramos con el Hamilton (tabla V), la GDS o la LIDE (tabla VI).

Para adquirir una visión más de conjunto realizamos una agrupación racional de los síntomas con capacidad de discriminar, obteniendo cinco grupos. El primero (tabla VII), que hemos denominado como «síntomas afectivos somáticos», englobaría la anorexia, las variaciones circadianas, la preocupación por la salud y la disminución de la líbido, en otras palabras, síntomas que constituyen el síndrome somático de la depresión, mucho más intensos en los ancianos. Entre los más jóvenes, por el contrario, son los problemas de sueño los más prominentes.

Un segundo grupo lo conforman los aspectos cognitivos, como dificultad en la toma de decisiones, sentirse confundido o no tener la mente clara (es decir, relacionado con la activación o el arousal) y que son más característicos de la depresión del anciano. Los depresivos más jóvenes se quejan principalmente en esta esfera de las dificultades en la concentración y la bradipsiquia.

Un tercer grupo de síntomas (tabla VIII), que únicamente aparecen en ancianos, nos habla de la «falta de vitalidad» con síntomas tales como los sentimientos de impotencia, la falta de energía, la pérdida de interés o el sentirse aburrido, baja autoestima, sentir la vida vacía...

La «pérdida de futuro», presente en mayor intensidad en las depresiones del anciano y que refleja la imposibilidad de proyección al futuro y la pérdida de esperanza, es también representativa de la depresión del anciano.

El último grupo de síntomas reflejaría aspectos más emocionales (tabla IX). Mientras que los adultos deprimidos se señalan como más ansiosos preocupados, temerosos los ancianos muestran tristeza, pesimismo y llanto.

Si bien las entidades nosológicas son similares y la gravedad pareja, hay síntomas que distinguen o diferencian la depresión del anciano como son la desvitalización, la vivencia negativa o a la pérdida de futuro, lo que Marias llamó «el desaliento futurizo», que vienen a confirmar la especial patoplastia de la depresión en el anciano, aunque no es posible establecer entidades nosológicas diferentes.

3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Un tercer problema en el reconocimiento de los cuadros depresivos del anciano procede del diagnóstico diferencial. Varias son las entidades con las que se realiza de forma habitual.

Enfermedades somáticas: Hay una alta frecuencia de comorbilidad entre depresión y patología somática ya que los ancianos son grupo de riesgo para ambas. Así se refleja en la alta incidencia de cuadros depresivos en pacientes somáticos (20-35% ingresados por enfermedades somáticas) y en el hecho de que en el 30% de los depresivos existe otra patología concurrente (Franco, Giles, 1996).

Ambos cuadros pueden tener relaciones de causalidad. La revisión de las posibles vinculaciones excedería los objetivos del presente trabajo pero hay que señalar que no es raro que el anciano deprimido muestre su afectividad alterada a través de su corporalidad, por lo que estamos obligados, ante la presencia de quejas somáticas, a explorar otros síntomas de depresión.

Trastornos mentales orgánicos: Especialmente son aquellos que evolucionan de forma crónica como es el caso de las demencias. Depresión y demencia tienen alta incidencia en edades geriátricas, por lo que pueden coexistir y, por otra parte, comparten síntomas. No es extraño, en la clínica, detectar pacientes que parecen moverse entre los dos campos. Si en la clínica aparecen de forma conjunta síntomas depresivos y de demencia hay que evaluar las posibles relaciones entre ellos, siendo las más frecuentes:

• Aparición de síntomas depresivos en el curso de una demencia. Aproximadamente el 20% de los casos de demencia cursa con clínica depresiva, cuadro que frecuentemente no es ni reconocido ni tratado. Suelen aparecer en estadíos iniciales del deterioro, aunque su presencia no se limita a esta fase. Es posible que en estadíos avanzados no sean raros, sino difíciles de detectar. Se ha señalado que son más habituales en determinadas demencias como las subcorticales.

En estos casos la depresión aparece como una reacción vivencial o como expresión clínica de la lesión

• Síntomas cognitivos en depresión: la existencia de síntomas cognitivos en la depresión fue reconocida por Pinel y Esquirol. Los cuadros depresivos cursan con distorsión cognitiva de uno mismo y del mundo que le rodea, alteración de la memoria, dificultad de concentración, declive intelectual y afectación en la realización de tareas complejas. Los síntomas cognitivos de origen afectivo son más frecuentes en ancianos con depresiones de inicio tardío y en las más intensas. Es muy posible que sean expresión de una disfunción cerebral orgánica. Se ha discutido si son síntomas precoces de demencia, ya que no es infrecuente que evolucionen a demencia, pero también es verdad que un grupo no lo hacen, lo que sugiere una posible heterogeneidad del cuadro.

• Depresión y demencia son expresiones de un proceso común: intoxicaciones, endocrinopatías, déficits vitamínicos, procesos neurológicos, infecciones... o por ejemplo los recientemente descritos como depresiones vasculares que no serían sino expresiones depresivas y de deterioro secundarias a patología vascular.

Trastornos psicóticos y paranoides: El diagnóstico diferencial se complica aún más ya que hay una alta frecuencia de síntomas psicóticos en depresiones de comienzo tardío. El curso de la enfermedad será de gran ayuda a la hora de establecer un correcto diagnóstico diferencial.

Hipocondría: Las preocupaciones hipocondríacas son frecuentes en el anciano, lo que obliga a diferenciarla de la hipocondría propiamente dicha, trastorno que, generalmente, se inicia en gente más joven. Hay que valorar la presencia de hipocondría secundaria que no sería sino la expresión de una depresión a través de la preocupación y miedo exagerado sobre su cuerpo. Debe estarse especialmente atento a la presencia de preocupaciones hipocondríacas sobre una depresión, ya que es un riesgo añadido para el suicidio.

Duelo: la senectud es una época de pérdidas interior y exterior y la reacción de duelo tiene mucha similitud con el cuadro depresivo. Además existe la posibilidad de que el duelo se complique con un trastorno depresivo.

Envejecimiento: Un aspecto del diagnóstico diferencial que no suele referirse son los problemas en la delimitación de la depresión del propio proceso del envejecer. Algunos autores han sostenido que, a medida que envejecemos, se experimentan cambios internos y externos que se aproximan a los que tienen lugar en el cuadro depresivo y que es el sustento de la mayor vulnerabilidad depresiva del anciano. Así, con el envejecimiento «normal» se producirán limitaciones biológicas (por ejemplo sensoriales), que le harían sentirse inseguro y con sentimientos de minusvalía o bien existiría una pérdida de energía vital asociado al paso de los años.

Se ha ido generando la creencia (o quizás el estereotipo) de que, al llegar a la senectud, el hombre se encontraría más triste, retraído, apático, desinteresado, indiferente del medio, rígido, conservador, temeroso, con un futuro limitado y una visión pesimista de sí y de su entorno. Esta creencia ha sido sostenida por propuestas como la de Cumming y Henry y su teoría de la desvinculación (1961). Dicha teoría afirma que, al envejecer se produce una progresiva retirada tanto intelectual (expresado como desinterés) como conductual. Esta desvinculación sería un proceso adaptativo que permite al anciano distribuir más adecuadamente sus mermadas energías.

Delimitar la clínica de depresión de envejecimiento parece tarea necesaria si se quiere aumentar la sensibilidad y fiabilidad del diagnóstico. En esta línea, el Departamento de Psiquiatría de Sevilla (Giner, Alcalá, 2003) diseñó un trabajo que tenía como objetivo diferenciar los cambios en la afectividad que acontecen con la edad de aquellos otros que serían consecuencia de la irrupción de la sintomatología depresiva. Se planteaba si, conforme avanzaba la edad, se producía una modificación de los afectos que hiciera que un cierto estado depresivo fuera inherente a la vejez. El acercamiento a la afectividad se realizó desde el modelo bifactorial de afectos positivos y negativos de Watson y Clark, modelo que parte del supuesto de que los afectos pueden agruparse en dos dimensiones o factores, independientes y no correlacionados y que han sido denominados como afectos positivos y negativos.

La afectividad positiva se refiere a una dimensión en la que los niveles altos se caracterizan por alta energía, concentración completa y agradable vivencia. Está relacionado con lo hedónico y permitiría al sujeto sentirse alerta, participativo y gratificado. La afectividad negativa sería una disposición a la emotividad negativa, que incluiría una variedad de estados de ánimo como ira, culpa, temor, nerviosismo y distrés psicofisiológico.

En base a la consistencia y generalidad de esta estructura bifactorial de la emocionalidad, se puede hacer clasificaciones independientes de las personas en función de su tendencia a experimentar emociones positivas y negativas y permitirá ver diferencias en distintos cuadros anormales que cursan con afectación de las emociones como son ansiedad y depresión. Los autores del modelo desarrollaron un instrumento (Positive and Negative Affects Scale, PANAS-X, versión ampliada de la primitiva escala PANAS) en la que se recogen marcadores (descriptivos puros) de afectos positivos y de afectos negativos. Está estructurada como 4 grandes escalas constituidas a su vez por subescalas (tabla X). La primera, la Escala General de Dimensiones Básicas, poseen dos subescalas: una de afectos positivos, otra de afectos negativos, cada una de ellas constituida por 10 descriptores.

Además, con el fin de incrementar la información, la PANAS también recogen otros descriptores que constituyen otras escalas, bien de afectos negativos (miedo, hostilidad, culpa, tristeza), de afectos positivos (jovialidad, autoconfianza, atento) y una última escala de otros estados emocionales (timidez, fatiga, serenidad, sorpresa).

El total de descriptores de la PANAS-X es de 60 y cada uno se puntúa, según su grado de acuerdo, de 1 a 5. Se estudiaron 60 sujetos depresivos (CIE 10) y un grupo control de 60 sujetos sin patología psíquica. Cada muestra estaba constituida por dos submuestras que se diferenciaban en la edad, un grupo de adultos con edades comprendidas entre los 25-50 años y viejos a partir de los 65 años. El motivo de elegir estos rangos de edad es asegurar dos grupos suficientemente distantes en la edad, que evite la contaminación cuando se eligen rangos muy cercanos. De esta manera obtuvimos 4 grupos de 30 sujetos: Depresivos adultos, Grupo control adultos, Depresivos viejos, Control viejos. El análisis de los datos sociodemográficos muestra una hiporepresentación de mujeres en el grupo de ancianos deprimidos y un mayor nivel de estudio en los grupos controles, tanto en el grupo de adultos como en el de ancianos (tabla XII).

La comparación de las puntuaciones de cada descriptor mediante un análisis de varianza (p < 0,05) muestra algunos datos reveladores.

Así las modificaciones de los afectos que se asocian al envejecer se pueden observar si se compara los valores obtenidos en el grupo control de adultos y de ancianos, observándose escasas diferencias entre valores. Ni en las escalas de afectos básicos, ni las subescalas negativas hay diferencias marcadas, por lo que la creencia de que al envejecer se produce una restricción de afectos positivos no parece tener consistencia. Envejecer no parece conllevar modificación profunda de los afectos, sólo impacta casi anecdóticamente en algunos afectos. Si hay que reseñar algún cambio es que, en función de las puntuaciones más elevadas en la subescala de jovialidad, los mayores se reconocen como más felices, contentos, encantados, animados y apasionados que los más jóvenes.

Lo que claramente perturba los afectos es la aparición de una depresión en los ancianos. Como puede observarse al comparar los valores entre el grupo control de ancianos y los ancianos depresivos, la irrupción de la depresión modifica los afectos positivos y los afectos negativos, de forma que los ancianos deprimidos puntúan menos en las escalas positivas (que se ha considerado como más específica de la depresión) pero también muestran puntuaciones más elevadas de emociones negativas.

Si queremos observar lo específico de la depresión del anciano debemos observar sus similitudes y diferencias con el grupo depresivo adulto. Los perfiles de ambas depresiones no son totalmente superponibles. El área de afectos negativos se muestra mucho más alterada en la población más joven deprimida y hay una afectación mayor en la subescala que refleja las emociones básicas de alegría, energía y entusiasmo.

En comparación con los adultos, los ancianos depresivos no parecen ser perturbados tanto en sus afectos por la irrupción de la depresión. Se puede pensar que en la senectud hay un amortiguamiento en todas las emociones que permite, cuando aparece la depresión amortiguar también las emociones negativas.

Aunque estos datos hay que considerarlos provisionales en virtud de la limitación numérica de la muestra, si sugieren algunas cuestiones sobre los aspectos diferenciales de los cuadros depresivos de la senectud. No es envejecer lo que vuelve al anciano triste, decaído o apático sino la irrupción de un cuadro depresivo, cuadro que cursa, en cierta manera, diferente de la depresión del adulto, apreciándose un cierto amortiguamiento en las expresiones emocionales, como si el hecho de envejecer obligara al sujeto a ser más económico en su manifestación de los afectos.

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