Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2006. Número 184
Sistemas diagnósticos de demencias. ¿Dónde estamos?
Joan Vilalta Franch
Servicio de Psiquiatría. Hospital de Salt. Girona.
Recepción: 08-03-06 / Aceptación: 03-04-06
RESUMEN
Las oscilaciones tan elevadas que ofrecen los diferentes estudios tanto epidemiológicos como clínicos según los criterios diagnósticos utilizados, indican la heterogeneidad existente entre ellos. Analizamos sus diferencias y las consecuencias que comportan en cuanto a la identificación de casos. Por otra parte, la demencia vascular es el subtipo de demencia con más nosologías coexistentes para su diagnóstico y sin embargo es la que mayores discrepancias se registran entre los diversos estudios. Finalmente se hacen unas propuestas de las modificaciones que tendrían que hacerse de las actuales nosologías de cara a mejorar sus rendimientos.
EL PROCESO DIAGNÓSTICO
La medicina no es una ciencia exacta y menos aún lo es su aplicación. El resultado final de nuestra actuación clínica es la suma de decisiones basadas, en parte, por conocimientos científicos, y por otra parte por otros condicionantes subjetivos de difícil definición y que han sido catalogados como ojo clínico, intuición... Cuando mayor sea la distancia entre los conocimientos científicos y los condicionantes subjetivos, menor es el riesgo de que el paciente sea tratado de forma esotérica.
En la práctica diaria se observa, a menudo, que las decisiones de diversos profesionales sobre un mismo enfermo no siempre son coincidentes. El incremento de la formación científica, entre otras cosas, aumenta el acuerdo en las decisiones clínicas. El proceso diagnóstico ocupa una gran parte del trabajo clínico y de su exactitud depende el éxito de las actuaciones médicas posteriores, sean terapéuticas, pronósticas u otras. La estrategia diagnóstica más utilizada es el método hipotético-deductivo que a partir de los primeros datos disponibles de cualquier paciente, se realizan diferentes hipótesis diagnósticas y las ulteriores actuaciones médicas determinan una reducción de la lista de posibilidades hasta llegar al diagnóstico más probable.
Los primeros datos del clínico que determinan una primera lista de posibles diagnósticos proceden de la anamnesis. Posteriormente, las diversas exploraciones y pruebas complementarias permiten tomar la decisión más probable sobre el diagnóstico. Probablemente concedemos un valor diagnóstico desmesurado a las pruebas complementarias, en comparación a los datos obtenidos por el interrogatorio y exploración. Los clínicos tienen tendencia a desconfiar más de sus propias observaciones que de la información aportada por las pruebas complementarias por la creencia de la falta de fiabilidad de los datos clínicos. Sin embargo la estandarización de la recogida de datos permite reducir la variabilidad de la observación clínica con lo que el interrogatorio y la exploración pueden volver a tener la importancia que nunca deberían haber perdido.
En medicina, se denominan datos sólidos aquellos que pueden ser definidos cualitativamente tan bien como sea posible para evitar clasificaciones equivocadas. Los signos clínicos y las dimensiones claramente cuantitativas en términos de recuento y medida, son datos sólidos. Sin embargo, muchas observaciones clínicas son blandas: Todos los síntomas, gradiente de la enfermedad, ansiedad, dolor, la mayoría de los datos de enfermería... De todas formas, para el clínico, los datos frágiles en la actualidad son tan importantes como los sólidos por lo que se han abierto procesos de solidificación de los datos blandos:
1. Definiciones más rigurosas.
2. Especificaciones más completas.
3. Construcción de dimensiones razonables (escala de dolor).
4. Registros mejores y más completos.
5. Relacionar datos blandos con datos sólidos dimensionalmente mejor conocidos.
6. Asociación con un grado de exposición cuando existe una relación dosis-efecto.
7. Métodos estadísticos especiales (análisis probit o ridit).
Las manifestaciones clínicas y paraclínicas de los estados anormales se reúnen en dos entidades distintas: síndromes y enfermedades. Un síndrome es una agrupación de signos y síntomas, de manifestaciones morfológicas y/o funcionales, que parecen a priori discordantes, pero que pueden considerarse como entidad. Representa un proceso clínico, pero no necesariamente una etiología. Una enfermedad es una agrupación de signos y síntomas delineados por definiciones operativas rigurosas para una entidad determinada con: Etiología específica, impacto clínico sobre el paciente, pronóstico, y un resultado específico indicativo y susceptible de tratamiento (Vilalta, 1998).
DIAGNÓSTICO DE LAS DEMENCIAS
La demencia e incluso algunos subtipos diagnósticos que aportan las modernas nosologías continúan relegados a la categoría de síndrome y el proceso para su diagnóstico se nutre mayormente de datos blandos. La utilización de criterios diagnósticos estandarizados y operativos con una revisión permanente de los mismos con el objetivo de conseguir los máximos rendimientos posibles en el futuro, la construcción de dimensiones (instrumentos de medida de deterioro cognitivo y funcionales, básicamente) e intentar buscar relaciones con datos más sólidos, como pueden ser la neuroimagen, son algunas de las soluciones aportadas para mejorar el diagnóstico de demencia. De todas formas, y a pesar de las anteriores aportaciones, el diagnóstico de demencia persiste siendo eminentemente clínico. Por otra parte, hay que señalar la discordancia que existe entre el proceso diagnóstico del síndrome de demencia, hinchado de datos blandos, y el diagnóstico de sus subtipos en los que en muchos de ellos se utilizan datos mucho más sólidos como pueden ser las pruebas de neuroimagen, laboratorio, entre otras. La contradicción viene determinada, por ejemplo, en que los elementos que disponemos en la práctica clínica para el diagnóstico de enfermedad cerebrovascular son mucho más potentes que los datos que registramos para el diagnóstico de demencia vascular.
Existe un acuerdo generalizado en definir la demencia como un síndrome adquirido, producido por una enfermedad orgánica que, en pacientes sin alteración de la conciencia, produce un deterioro persistente en varias funciones mentales que provocan una incapacidad funcional en el ámbito social y/o laboral (Marsden, 1985). El amplio consenso que ha conseguido esta definción ha permitido su incorporación en la mayoría de nosologías actuales. El tipo y el número de funciones mentales, además de la catalogación de incapacidad funcional y las premisas que definen los criterios de exclusión, marcan las diferencias entre las diversas nosologías. Así pues, a partir de una única definición se pueden construir diferentes procesos diagnósticos que pueden llegar, y llegan, a resultados diferentes.
El proceso del diagnóstico de demencia está compuesta por varias fases cronológicas:
1. Detectar los casos con sospecha de demencia. En las unidades especializadas esta primera parte del proceso probablemente no tenga demasiada importancia puesto que todos los pacientes remitidos están catalogados como sospechosos de demencia, pero en asistencia primaria es donde adquiere un papel protagonista puesto que un screening sistemático y rutinario no comporta beneficios y es deficitario en cuanto al coste-eficacia demencia (Canadian Consensus Conference on Dementia, 1999). Suministrar las pruebas de detección sólo a los sujetos con alguna sospecha aportada por el propio paciente, sus familiares, actores sociales, o detectada por el propio profesional sanitario en la entrevista por otro problema médico (Petersen y cols, 2001).
2. Confirmación del deterioro cognitivo. La entrevista clínica con el soporte de pruebas psicométricas más específicas que las utilizadas como screening, junto con la información de la familia, recogida de forma no estructurada o a través de instrumentos elaborados para este objetivo, permiten llegar a precisar la presencia de deterioro cognitivo y la gravedad del mismo. Hay que señalar que el deterioro cognitivo forma parte de un continuum que parte de la normalidad hasta los estadíos más graves de la demencia recorriendo los diferentes tipos cuantitativos de deterioro cognitivo sin demencia y las formas precoces de la enfermedad. Establecer un punto de corte dentro de esta dimensión no deja de ser una arbitrariedad y en los casos que se utilizan pruebas psicométricas para la valoración del deterioro cognitivo hay que tener en cuenta que muchas de ellas están influidas por la edad y el grado de escolaridad por lo que los resultados hay que analizarlos según las circunstancias de cada caso (Vilalta y cols., 1996; Lozano-Gallego y cols., 1999).
3. Exclusión de otras causas de deterioro cognoscitivo como el delirium. Parte del proceso clínico imprescindible para el diagnóstico de demencia en todas las nosologías.
4. Registrar los aspectos funcionales. Para un correcto diagnóstico de demencia además de la presencia de deterioro cognitivo, éste tiene que ser de suficiente intensidad como para repercutir en los aspectos funcionales. La información obtenida a través del propio paciente y de los familiares es clave para detectar cambios en las actividades. El profesional tiene que desvelar posibles alteraciones comparando las actividades anteriores del paciente con las actuales. Asimismo, tiene que comprobar que estos cambios funcionales se deban al deterioro cognitivo. Los sujetos con mayor riesgo de demencia son los de edad avanzada y por tanto con riesgo también a pluripatologías que pueden comportar también alteraciones funcionales que hay que distinguir de las derivadas del deterioro cognoscitivo.
5. Los anteriores pasos culminan con el diagnóstico sindrómico de demencia. El número de alteraciones cognoscitivas, la delimitación del deterioro funcional, la presencia de un tiempo mínimo de la clínica, y la forma en que se establecen las causas de exclusión, marcan las diferencias entre las diversas nosologías. La validez del diagnóstico de demencia es dificultoso por la ausencia de un gold-standard. Mientras que tras el diagnóstico sindrómico de demencia, determinadas pruebas complementarias pueden utilizarse como gold-standard para algunos subtipos de demencia, no son útiles para un primer diagnóstico de demencia. Así pues, la calidad del diagnóstico de demencia sólo recibe el soporte de los rendimientos obtenidos en la fiabilidad (test-retest e intraexaminadores).
6. El proceso diagnóstico finaliza en la fase que debe catalogar el subtipo de demencia. Las guías de práctica clínica determinan las pruebas que resultan más eficaces y por tanto recomendables para poder diagnosticar determinados subtipos haciendo énfasis en las causas potencialmente tratables. Hay que señalar, sin embargo, que el diagnóstico de muchos tipos de demencia, entre ellos el más frecuente (demencia tipo Alzheimer), sigue siendo eminentemente clínico tras descartar otras causas, con la pérdida que comporta que el diagnóstico se realice por exclusión de otros subtipos de demencia.
DIFICULTADES EN EL DIAGNÓSTICO DE DEMENCIA
Las dificultades pueden provenir de la heterogeneidad del deterioro cognoscitivo y funcional, de las dificultades en operativizar todos los criterios que pueden jugar un papel importante en el diagnóstico y los relativos bajos rendimientos psicométricos de los instrumentos que habitualmente utilizamos como ayuda diagnóstica.
En cada paciente hay que valorar la presencia de deterioro cognitivo comparando la función cognitiva actual con respecto a la previa. Los criterios diagnósticos (DSM-IV-TR) se han perfeccionado en la valoración clínica del deterioro cognitivo, incrementando la fiabilidad interexaminadores, pero persisten las dificultades en la comparación con el funcionamiento previo. La dificultad estriba en operativizar criterios en los que el rendimiento cognitivo actual se compare con el anterior para cada paciente.
Los criterios actuales definen mayormente características cognoscitivas corticales, mientras que otras características (subcorticales) no están reflejadas. Tanto la definición actual de demencia como los criterios diagnósticos de la mayoría de nosologías minimizan las características clínicas de las demencias corticales generalizadas y por tanto las demencias subcorticales o de inicio lobar no están representadas y sólo se pueden diagnosticar, según estas nosologías, cuando se generalizan y adquieren las características de demencia global. Este hecho comporta que una enfermedad que se origina en los lóbulos frontales puede ser inicialmente diagnosticada de trastorno de la personalidad debida a enfermedad médica. Con la progresión de la enfermedad y conforme se ve afectada la función ejecutiva y el procesamiento de la información, ya podría ser diagnosticada como demencia. Por otra parte, en muchas ocasiones coexisten varios trastornos que afectan a la función cognoscitiva:
a) Las personas con demencia frecuentemente presentan delirium.
b) La depresión mayor puede coexistir con la demencia, aunque el tema del deterioro cognitivo en la depresión sigue siendo controvertido.
c) Los individuos con síndrome de Down desarrollan a menudo la enfermedad de Alzheimer.
Existen dificultades en establecer criterios operativos de deterioro funcional sobre todo en sujetos de edad avanzada. La variabilidad de la conducta humana imposibilita estandarizar la funcionalidad de los individuos y por tanto el deterioro funcional también tiene que ser evaluado para cada paciente a través de la comparación con el funcionamiento previo. Por otra parte, en edades avanzadas donde la actividad funcional puede estar muy mermada por otros aspectos que los cognoscitivos, su evaluación puede ser dificultosa. Asimismo, el mismo deterioro cognoscitivo en diferentes personas puede tener distinta traducción funcional dependiendo de los niveles previos de los que se parte. A los pacientes muy activos es más fácil detectar cambios. Muchas veces, para averiguar con exactitud la repercusión funcional del deterioro cognoscitivo es imprescindible la presencia de un informante y no siempre es posible en la práctica clínica.
Tanto en los estudios epidemiológicos como en la práctica clínica se utilizan pruebas psicométricas como ayuda en la detección del deterioro cognoscitivo, aunque su rendimiento lo podemos catalogar como moderado por su relativa baja especificidad (muchos casos de falsos positivos). La influencia de la edad y grado de escolaridad, entre otras, determina o la necesidad de puntos de corte diferentes teniendo en cuenta estas variables, o al aplicar un solo punto de corte tener que sacrificar especificidad para obtener unos buenos rendimientos en sensibilidad o viceversa. Instrumentos más complejos obtienen unos mejores rendimientos pero el tiempo que se requiere para su administración los hace poco viables para su uso sistemático en la práctica clínica.
A pesar de que muchos tipos de demencia debutan con síntomas psicológicos y conductuales, y que la mayoría de pacientes en algún momento del proceso los presentan, no tienen ninguna trascendencia en el diagnóstico de demencia. Sólo intervienen para el diagnóstico diferencial de otras entidades psiquiátricas y para catalogar, en algunas nosologías, las demencias según la presencia o ausencia de algunos de estos síntomas. Hay que señalar, sin embargo, las dificultades que pueden existir en operativizar este tipo de síntomas no cognitivos que por otra parte pueden ser muy sensibles para el diagnóstico de algún tipo de demencia como podría ser las frontotemporales, pero seguramente sean poco específicos.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DEMENCIA
Los criterios más recomendados para el diagnóstico rutinario de demencia son los DSM-IV mientras que para los subtipos los NINCDS-ADRDA para el diagnóstico de Demencia tipo Alzheimer y los criterios clínicos para la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob también son altamente recomendados. La escala de Hachinski Ischemic Index para el diagnóstico de enfermedad cerebrovascular en demencia, Consorcio para la demencia por cuerpos de Lewy y el Consenso para demencia frontotemporal, su utilidad clínica es incierta por el momento. Por otra parte, la práctica rutinaria de pruebas complementarias como la neuroimagen, B12 y función tiroidea no es tanto para mejorar el diagnóstico de demencia como para detectar posibles causas de demencias secundarias y potencialmente tratables (Knopman y cols., 2001).
Los rendimientos sobre la eficacia del diagnóstico de demencia se nutre básicamente en los estudios de fiabilidad al no disponer de un gold-standard para realizar estudios de validez. La fiabilidad inter-examinadores (índice kappa) para el diagnóstico de demencia oscila entre el 0,54 y el 0,83 (Fratiglioni y cols., 1992; O’Connor y cols., 1996). La experiencia de los entrevistadores (Fratiglioni y cols., 1992) y la incorporación de una tercera catego-ría dirigida a clasificar los casos dudosos (O’Connor y cols., 1996), consiguen mejorar el nivel de acuerdo entre los clínicos. En el diagnóstico de los subtipos la fiabilidad interexaminadores es menor (Larson y cols., 1998).
COMPARACIÓN DE LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
En la tabla I se muestran los requerimientos para el diagnóstico de demencia de diferentes nosologías. El número de áreas cognitivas afectadas, la presencia de funciones emocionales y conductuales, la definición de deterioro funcional, la evolución y la duración del deterioro cognitivo y de que forma se operativizan los criterios de exclusión, son los factores que marcan las diferencias entre los diferentes grupos de criterios. Un análisis detallado permite justificar la similitud de los resultados entre los DSM-III-R y los DSM-IV o porque los ICD-10 se muestran más restrictivos tanto en los estudios clínicos como epidemiológicos.
Los ICD-10, por lo tanto, son los que identifican a menos casos y el DSM-III-R los que más. El DSM-IV y el CAMDEX se sitúan en una zona intermedia según refleja la tabla II. Estas características sobre la identificación de casos de los diferentes criterios diagnósticos se pueden trasladar incluso a edades avanzadas (Pioggiosi y cols., 2004). Los niveles de acuerdo entre DSM-III-R y CAMDEX se pueden considerar como regulares (Boersma y cols., 1998) conclusión que se puede trasladar a los DSM-IV por su similitud en las cifras con los DSM-III-R (Raskin y cols., 2005).
Como las discrepancias en los resultados de los estudios son mayores en la demencia vascular que en la de tipo Alzheimer, hemos elegido a la primera para disecar los requerimientos de diferentes criterios para su diagnóstico (tabla III). Las características de los ADDTC permiten deducir que mantienen un comportamiento poco restrictivo y, por el contrario, los DSM-IV se muestran tan exigentes que es probable que muchos pacientes con demencia vascular se queden sin este diagnóstico cuando son utilizados.
La tabla IV refrenda el comportamiento de las diferentes nosologías en el diagnóstico de demencia vascular.
Se puede concluir que, en general, la comparación con los hallazgos anatomopatológicos, los criterios clínicos para el diagnóstico de los diferentes subtipos de demencia tienen una baja sensibilidad y una relativa alta especificidad. Además en un tercio de los casos se registra patología mixta lo que puede dificultar el diagnóstico anatomopatológico y por tanto no ser un adecuado gold-standard para los criterios clínicos (Holmes y cols., 1999).
CONSECUENCIAS DE LOS FALSOS NEGATIVOS EN EL DIAGNÓSTICO DE DEMENCIA
En este caso, entendemos como falsos negativos los casos de demencia pero que los criterios diagnósticos impiden hacer un diagnóstico como tal y por lo tanto quedan excluidos del proceso diagnóstico que se sigue de forma sistemática ante la detección de un caso. Una disminución de los falsos negativos comportaría:
a) Una evaluación precoz de las causas reversibles (Valcour y cols., 2000).
b) Inicio precoz del tratamiento con inhibidores de la colinesterasa en el caso de la demencia tipo Alzheimer y así retrasar o enlentecer la evolución de la enfermedad (Carter y cols., 2003).
c) Detección precoz de los trastornos emocionales de los cuidadores/familiares (Iliffe y cols., 2003).
d) Establecer programas psicoeducaticos precoces dirigidos a los familiares con el objetivo de disminuir el malestar emocional que comporta un diagnóstico de demencia (Zunzunegui-Pastor y cols., 2003).
e) Aconsejamiento precoz tanto al paciente como a la familia (Chodosh y cols., 2004).
f) Establecer estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico de otras patologías (Chodosh y cols., 2004).
g) Mejorar la comunicación entre médico y pacientes sobre los síntomas de la enfermedad y la toma de decisiones (Iliffe y cols., 2003).
h) Mejorar el reconocimiento de la comorbilidad (Chodosh y cols., 2004).
i) Aumentar la seguridad del paciente (Chodosh y cols., 2004).
j) Permitir la posibilidad a los pacientes de hacer frente a situaciones personales y a problemas que cuando la enfermedad evolucione será más difícil que los puedan resolver (Zunzunegui-Pastor y cols., 2003).
k) Identificar precozmente los posibles pacientes con demencia que viven solos para poder adoptar medidas de protección (O’Connor y cols., 2001).
l) Retrasar la institucionalización (Nygaard y Ruths, 2003).
m) Dar consejo genético en el caso que fuera necesario (Iliffe y cols., 2003).
n) Y en general incrementar la calidad de vida tanto del paciente como de sus familiares (Valcour y cols., 2000; Olafsdottir y cols., 2000).
CONSECUENCIAS DE LOS FALSOS POSITIVOS EN EL DIAGNÓSTICO DE DEMENCIA
Los pacientes mal diagnosticados de demencia pueden estar sometidos a una estigmatización innecesaria, además de provocarles, tanto a los pacientes como a sus familiares, unos elevados niveles de malestar emocional, sin contar con los gastos económicos que comporta continuar con el proceso diagnóstico con el objetivo de poder catalogar el subtipo de demencia. Finalmente, este grupo de sujetos tienen elevadas opciones de recibir un tratamiento innecesario con inhibidores de la colinesterasa puesto que en muchas ocasiones una vez diagnosticada el síndrome demencia por exclusión se llega a catalogar la demencia como tipo Alzheimer. Se recomienda la revisión sistemática de los casos dudosos y valorar sintomatología depresiva de forma rutinaria en el estudio inicial de demencia puesto que la depresión puede ser la principal causa de error diagnóstico de demencia (Knopman y cols., 2001).
REPERCUSIONES DEL DIAGNÓSTICO DE DEMENCIA
Los estudios epidemiológicos ofrecen un amplio rango de resultados que oscilan desde 1,9% hasta el 64% para las demencias leves en muestras de igual o más de 65 años y entre 1,3% a un 10,3% para las moderadas-graves (Boersma y cols., 1998). Con la utilización de criterios estandarizados persiste, aunque con menor intensidad, la variabilidad entre los estudios. Hay que señalar sin embargo un elevado grado de homogeneidad entre la descripción que las diversas nosologías hacen de las demencias graves y una elevada discrepancia en la definición de demencias leves, a pesar de su importancia puesto que determinan el requerimiento de intervenciones farmacológicas y psicosociales, además de ser un predictor de las necesidades de institucionalización en un futuro cercano.
En un mismo estudio la prevalencia de sujetos con demencia puede variar desde el 3,1% cuando se utilizan criterios ICD-10 hasta un 29,1% con los DSM-III. Los diferentes sistemas clasificatorios identifican diferentes grupos de sujetos con demencia. Pocos sujetos son diagnosticados de demencia por todos los sistemas clasificatorios (Erkinjuntti y cols., 1997). Las discrepancias en la prevalencia de demencia también se observan en otros estudios tanto comunitarios como clínicos aunque quizás en éstos las diferencias sean menores (tabla II). Sin embargo, las oscilaciones en los resultados son menores en los estudios de incidencia (Riddel-Heller y cols., 2001b).
De la misma forma que en el diagnóstico de demencia, la catalogación de sus subtipos también determina abundantes discrepancias. El nivel de acuerdo entre los criterios diagnósticos de demencia vasculares es inferior al de la demencia tipo Alzheimer (Verhey y cols., 1996). Diversos conjuntos de criterios clínicos se han propuesto para disminuir la considerable subjetividad y desacuerdo entre los clínicos para establecer el diagnóstico de demencia vascular. Sin embargo, su utilización ha determinado una elevada variabilidad en las cifras de prevalencia e incidencia en los estudios epidemiológicos igual que en la clasificación clínica de los casos de demencia. Varios factores pueden explicar este fenómeno: la compleja e incierta relación temporal entre el inicio de demencia y la isquemia cerebral, la ambigüedad que comporta el significado de signos neurológicos focales y, lo más importante, la coexistencia frecuente entre patología degenerativa y vascular en el cerebro envejecido.
En la tabla IV se muestran los resultados de identificación de demencia vascular en diversos estudios clínicos. Además de una diversidad en los resultados, se constatan diferencias en los estudios a pesar de utilizar los mismos criterios diagnósticos. Sin embargo, entre los DSM-III e ICD-10 no hay diferencias, entre éstos y los NINDS-AIREN el nivel de concordancia sigue siendo elevado pero inferior a los primeros, y los peores resultados los obtienen los ADDTC y DSM-IV (Pohjasvaara y cols., 2000). Estos últimos criterios impiden el diagnóstico de demencia vascular determinadas causas de enfermedad cerebrovascular. Son pocos los pacientes que se diagnostican de demencia vascular en todos los criterios diagnósticos.
Los criterios diagnósticos para identificar demencia vascular identifican, igual que en el caso de demencia, prevalencias y clusters de pacientes diferentes y por tanto no intercambiables. Comparados con el diagnóstico anatomopatológico, los ADDTC para el diagnóstico posible de demencia vascular son los más sensibles, sin embargo los DSM-IV y NINDS-AIREN son los más efectivos en excluir demencias mixtas. Los ICD-10 para demencia vascular y ADDTC y NINDS-AIREN para demencia vascular con un grado de certeza de probable deberían ser revisados por su incapacidad para detectar la mayoría de causas de demencia (Goldy cols., 2002). A pesar de las múltiples nosologías confeccionadas con el objetivo de diagnosticar demencia vascular, las dificultades que ofrecen determinan que actualmente todavía se recomiende la escala de Hachisnki en la práctica clínica para evaluar el componente vascular de la demencia (Knopman y cols., 2001). Contrariamente al síndrome de demencia, las cifras siguen oscilando de forma importante en los estudios de incidencia de este subtipo de demencia e incluso se pueden duplicar según se use los ADDTC o los ICD-10 (Rasquin y cols., 2005).
Las discrepancias en las cifras según los criterios diagnósticos utilizados no es patrimonio del campo demencia por lo que se pueden trasladar a otros ámbitos de los antiguos trastornos mentales orgánicos (Rödholm y cols., 2003) en general y en el delirium en particular (Laurila y cols., 2003) para hacer referencia sólo a entidades nosológicas cercanas a la demencia.
FUTURO DE LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Conforme ha progresado la investigación en demencias, se han producido tres grandes acontecimientos para los clínicos que tienen que influir en la confección de los nuevos criterios diagnósticos o en la revisión de los actuales:
a) La necesidad en detectar los casos de demencia en sus manifestaciones iniciales y de sus pródromos.
b) Observar que las enfermedades y trastornos que producen déficit cognitivo que no está relacionado primariamente con la memoria, pueden deteriorar el desarrollo social y/o laboral.
c) Los síntomas conductuales y emocionales forman parte de las manifestaciones propias de la demencia y no son solamente consecuencia de la alteración cognitiva. Así pues, el futuro de los criterios diagnósticos debe tener en cuenta las siguientes observaciones:
1. Incluir aspectos cognitivos que permitan un diagnóstico precoz de demencia subcortical y focal (frontal, fronto-temporal).
2. Incluir subtipos de demencia en las nosologías más utilizadas (DSM-IV, ICD-10) que han demostrado una elevada prevalencia como pueden ser la demencia por cuerpos de Lewy y la frontotemporal.
3. Determinadas alteraciones cognoscitivas no mnésicas deben jugar un papel más importante para poder diagnosticar determinados subtipos de demencia en estadios iniciales (demencia frontal).
4. Operativizar los cambios cognitivos para cada paciente que permitan comparar rendimientos actuales con los anteriores.
5. Introducir aspectos conductuales y emocionales, por lo menos en el diagnóstico de algunos subtipos.
6. Operativizar los criterios de deterioro funcional atribuible al deterioro cognitivo, que permitan comparar el funcionamiento actual con el previo.
7. Como ningún criterio ha demostrado ser superior a los restantes, habría que utilizar sólo una nosología después de un amplio consenso para evitar las discrepancias entre los estudios y así poder comparar las cifras epidemiológicas entre diferentes zonas geográficas.
8. A pesar de lo defectos que podemos atribuir con las diferentes nosologías, no justifica no utilizar ninguna puesto que sólo su uso generaliza-do conseguirá mejorarlas de forma progresiva.
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