| Informaciones Psiquiátricas - Tercer trimestre 2004. Número 177 El abordaje de la psicosis: del individuo a la familia y de la familia al grupo multifamiliar* Bernat Sánchez Gregori Recepción: 31-03-04 / Aceptación: 26-04-04 * Comunicación presentada en el IV Congreso de la APAG (Bilbao, Marzo de 2004). RESUMEN Entendemos que la atención a los padres de los pacientes psicóticos debe ser un compromiso terapéutico, complementario al tratamiento de los hijos enfermos, y necesario para una mejor comprensión y abordaje del trastorno psicótico. Describimos la evolución de un grupo de padres de pacientes psicóticos que, a lo largo del tiempo, han sido atendidos de distinta forma según el momento evolutivo de la enfermedad de sus hijos: grupos psicoeducativos, terapia unifamiliar y grupal de orientación sistémica y finalmente grupoanálisis multifamiliar. Palabras clave: Psicosis, Terapia sistémica, Grupoanálisis multifamiliar. ABSTRACT We think that the attention to the parents of psychotic patients must be a therapeutic commitment, which complements the treatment of their sick sons and which is necessary to understand and approach better the psychotic disorder. We describe the evolution of a parent’s group of psychotic patients that, throughout the time, have been attended in a different way according to the evolution of their son’s disease: psychoeducative groups, unifamily and group therapy with a systemic orientation and finally multifamily groupanalysis. Key words: Psychosis, Family therapy, Multifamily Groupanalysis. INTRODUCCIÓN Queremos exponer la forma de abordar nuestro trabajo de atención a los pacientes psicóticos y sus familias, trabajo realizado en un Centro de Salud Mental de la red pública de asistencia psiquiátrica de Cataluña. En el Centro de Salud Mental de Adultos del Alt Penedès atendemos a los pacientes psiquiátricos mayores de 18 años de una población de unos 75.000 habitantes de la comarca del Alt Penedès en la provincia de Barcelona. La población se distribuye entre veintisiete municipios en un medio rural donde predomina el cultivo de la vid. En nuestro centro siempre había existido un interés especial en facilitar un espacio de atención a las familias de los pacientes psicóticos, un espacio donde poder contener las ansiedades que se generan por la convivencia diaria con pacientes afectos de patología mental grave. Se realizaban entrevistas familiares y también grupos psicoeducativos. Paulatinamente se fue creando el esbozo de lo que ahora denominamos «Programa de Atención a las Familias» que seguidamente describiremos. Hoy pensamos que, además del abordaje psiquiátrico individual de los pacientes (tratamiento psicofarmacológico, hospital de día, programas de rehabilitación, etc), para entender y tratar la enfermedad mental es necesario un trabajo complementario con los padres, que es imprescindible y debe ser un compromiso terapéutico. La profesional del centro referente del «Programa de Atención a las Familias» es la Trabajadora Social, cuya formación (Terapeuta Familiar) y marco teórico de referencia es la terapia sistémica. Desde el prisma sistémico, en las familias en las que irrumpe una enfermedad mental la estructura se recoloca alrededor de la enfermedad y lo que ésta conlleva. El paciente identificado se convierte en el estabilizador del sistema familiar. Para que pueda producirse la desvinculación del hijo enfermo es necesario un claro movimiento disyuntivo por parte de todos los demás miembros de la familia, y es en esta fase de desvinculación donde podemos ver situada la enfermedad mental (Andolfi, 1982; Cancrini y La Rosa, 1996). Dicho enfoque sistémico, entronca con el grupoanálisis y con autores como García Badaraco, Ayerra y López Atienza, que entienden la enfermedad psicótica como un conflicto vincular acontecido en la infancia y sostenido a lo largo del tiempo, con un complejo entramado de relaciones e interdependencias familiares patógenas que impiden el proceso de diferenciación e individuación de los pacientes, conflicto que se mantiene para mantener las interdependencias (García Badaraco, 1990; Ayerra y López Atienza, 1993). EL PROGRAMA DE ATENCIÓN A LAS FAMILIAS Este programa surge de la necesidad de dar apoyo, soporte y orientación profesional a los familiares de los pacientes psicóticos durante su proceso de rehabilitación, con la finalidad de potenciar la colaboración de la familia con el equipo terapéutico. Realizamos dos tipos de intervención, la unifamiliar y la grupal. La intervención unifamiliar es la primera en el tiempo y desde aquí se orientarán las vinculaciones a los diferentes niveles de intervención grupal. Los objetivos básicos de la intervención unifamiliar son:
La intervención grupal se articula en tres niveles diferenciados que quieren conectar con los diferentes posicionamientos de la familia en relación a los diferentes momentos evolutivos de la enfermedad psicótica. Los tres niveles se corresponden con el grupo psicoeducativo, el grupo de reestructuración familiar y el grupo multifamiliar. EL GRUPO PSICOEDUCATIVO Da atención a las familias en las fases iniciales de la enfermedad, cuando lo que prevalece es la necesidad de información y asesoramiento: entender el diagnóstico y conocer la evolución, qué tipos de tratamiento y qué recursos socio-sanitarios existen, cómo prevenir situaciones de riesgo, etc. El grupo psicoeducativo también es un espacio de encuentro entre los familiares y los diferentes componentes del equipo asistencial. La trabajadora social y la enfermera dan continuidad asistiendo a todas las sesiones. El grupo lo forman entre ocho y doce familias. La frecuencia es semanal durante tres meses, con un total de doce sesiones. La estructuración de la sesión, de una hora de duración, se inicia con unos veinte minutos de exposición por parte del profesional y el resto del tiempo preguntas y diálogo con los familiares. EL GRUPO DE REESTRUCTURACIÓN FAMILIAR Se sitúa después de una fase de estabilización de la enfermedad de un año de duración como mínimo. El marco teórico de referencia es el sistémico y el objetivo es conseguir una modificación del funcionamiento del sistema familiar que permita la desvinculación del paciente identificado sin que la función estabilizadora de éste tenga que ser sustituida por otro miembro de la familia (Linares, 1996). Se pretende efectuar una reconstrucción de la historia familiar ligando pasado, presente y futuro, para situar el momento actual del «aquí-ahora» tanto en el ciclo vital como en el proceso evolutivo de la enfermedad. Todo ello para sentar unas bases para trabajar la reestructuración familiar y entender los diferentes procesos por los que ha pasado y está pasando la familia (Minuchin, 1974). Al mismo tiempo, a través del grupo se quieren promover otras narrativas para flexibilizar y ampliar el foco con el fin de interpretar o reinterpretar los distintos fenómenos, ideas, mitos o constructos de cada familia (Linares, 1996). El grupo de reestructuración familiar está diseñado para trabajar aspectos como el ciclo vital de la familia, los cambios sufridos en la estructura familiar antes y después del diagnóstico de la enfermedad, la resolución de conflictos de la vida diaria, los recursos que posee la familia, etc. El grupo lo forman entre seis y ocho familias. La frecuencia es semanal durante tres meses, con un total de doce sesiones. La estructuración de la sesión, de una hora de duración, se plantea en relación a una ficha elaborada por los conductores. Los familiares se van de cada sesión con tareas que deberán realizar fuera del grupo y traer elaboradas en la siguiente sesión. Perfil y evolución de las familias Nos encontramos ante unas familias con estructura aglutinada, es decir, no están establecidos los límites entre subsistemas y tampoco las fronteras de la familia con respecto al exterior (familias de origen de los cónyuges, sistema laboral, sistema sanitario, sistema educativo, etc.). El subsistema conyugal está en conflicto, en un conflicto en el que pueden quedar atrapados alguno de los hijos (Minuchin, 1974). Son familias en las que la individuación y la desvinculación de sus miembros están comprometidas, ya que la estructura conyugal está comprometida y no puede dar paso al siguiente estadio del ciclo vital. Al historiar estas familias se puede ver como los cambios intrasistémicos (nacimiento de los hijos, adolescencia, fallecimiento de los padres, etc.) o intersistémicos (cambio de domicilio, de empleo, etc.) se han ido produciendo como si no ocurriera nada, es decir, el sistema familiar se ha ido transformando para no cambiar (Andolfi, 1982). En cualquier familia los cambios son vividos como amenazas para la estabilidad del sistema, pero en las familias de los pacientes psicóticos se han ido cristalizando unos esquemas de interacción rígidos que llevan a todo el sistema familiar a relacionarse de forma estereotipada. Ante una situación de cambio que es vivida como un peligro para el conjunto, una posibilidad es que mediante los síntomas psicóticos, uno de los miembros asegure la estabilidad del sistema a la vez que se aborte la posibilidad de modificar algo. Así, las identidades del paciente y de los otros miembros serán reemplazadas progresivamente por funciones repetitivas y previsibles que proporcionarán la estabilidad deseada por el sistema. Estabilidad en la que, paradójicamente, el paciente quedará atrapado (Andolfi, 1982). Tras la intervención terapéutica y con el tiempo, la evolución de las familias es hacia un perfil más sano. Serían familias con una estructura que en gran medida está respetando la jerarquía, consiguiendo diferenciar unos subsistemas de otros. La estructura empieza a presentar cierta solidez. Los cónyuges empiezan a hacerse cargo de sus dificultades, evitando en lo posible atrapar a sus hijos en triangulaciones enfermizas. Si la evolución es la esperada, la familia inicia una progresiva separación del paciente identificado, permitiendo a éste y a todos los miembros del sistema iniciar un proceso de individuación. Los padres están asumiendo la gestión de sus emociones, las que tienen que ver con sus hijos enfermos y las que tienen que ver con otros. Pierde fuerza la necesidad de tener un miembro identificado como paciente. EL GRUPO MULTIFAMILIAR El proyecto Dentro del Programa de Atención a las Familias el tercer nivel lo constituye el grupo multifamiliar que se sitúa en el tiempo después de dos años de evolución de la enfermedad como mínimo. Mas allá de los grupos psicoeducativos y después del abordaje unifamiliar y grupal de orientación sistémica realizados, el grupoanálisis multifamiliar pretende realizar un acompañamiento terapéutico que posibilite la ayuda mutua y el desarrollo de recursos propios para afrontar la enfermedad de sus familiares psicóticos. Características
Objetivos
De nuevo siguiendo a García Badaraco, Ayerra y López Atienza, el grupo multifamiliar es un lugar donde se pueden hablar y pensar los conflictos vividos desde una distancia. Es un espacio multirrelacional que permitirá ver otros puntos de vista, permitirá nuevas identificaciones y nuevas relaciones, y en definitiva, se creará un nuevo espacio para sentir, pensar y dialogar desde otro nivel. El grupo multifamiliar aparece como un tercero que intercede y rescata. Lo multi-familiar es la manera de trabajar los conflictos, utilizando a los otros como recursos terapéuticos (García Badaraco, 2000; Ayerra y López Atienza, 2002). Análisis de las observaciones El grupo se inició en febrero de 2003 y en la actualidad nos encontramos en el segundo año de funcionamiento. La experiencia empezó con seis familias procedentes del grupo de reestructuración familiar y una séptima familia procedente de un grupo psicoeducativo realizado años atrás. Desde la primera sesión se pone de manifiesto la cohesión grupal preexistente de las seis familias procedentes del grupo de reestructuración familiar, con un alto nivel de participación. La séptima familia es la única que se despidió del grupo a mitad del curso, coincidiendo con un ingreso psiquiátrico del hijo. El grupo queda configurado por siete madres y un padre que acuden regularmente y otros tres padres que acuden de forma más irregular según sus horarios laborales. Cabría preguntarse dónde se ubican los ausentes, y pensamos que el padre ausente podría ser representado por la figura del observador, y el hijo ausente podría ser representado por el grupo como un todo. Se presentan a través del hijo enfermo, como «padre de o madre de» y no por su propio nombre, lo que valoramos como una primera resistencia, su forma de relacionarse por roles o funciones (rol o función de padre o madre) que también pueden condicionar en el hijo un rol o función de enfermo, y en los conductores un rol o función de «profesionales». Se ponen de manifiesto dificultades para expresarse si no es a través de la enfermedad del hijo, y dificultades para mantener un proceso de diálogo e intercambio entre los miembros de la pareja. Aparecen actitudes extremistas de excesiva permisividad y sobreprotección (madres) y excesivos rigidez y control (padres) que dan lugar a puntos de vista distintos y situaciones de enfrentamiento, llegando al extremo de ocultamiento de información y engaños por temor a la reacción del otro. El silencio y la pasividad perpetúan los problemas y cierran el circulo vicioso. A lo largo de las sesiones se evidencia una dinámica de escisiones y fragmentaciones (de las parejas, de lo racional y lo afectivo, de lo manifiesto y lo latente, del «como si» y la realidad subyacente) que deja confundido al grupo y por tanto también al hijo enfermo. Nadie escapa a dicha dinámica y el paradigma o caricatura de los padres de un psicótico viene representado en este grupo por una pareja que anuncia su separación matrimonial por capítulos durante el desarrollo de las sesiones. La agresividad, la rabia, la frustración y la impotencia bloquean emocionalmente, paralizan y no permiten pensar. En el aquí-ahora del grupo, los padres actúan en el grupo como lo hacen en casa con los hijos. Y los hijos también reaccionan ante estas actitudes, tono y emociones de los padres, estableciéndose por tanto una relación y dinámica características, en la que si la actitud de los padres es repetitiva y bloqueante, impide el diálogo con los hijos y no permite pensar. Hay excesivas expectativas puestas en los conductores, con demandas de consejo activo y atribución de papeles de expertos y jueces de los que no es fácil salir. Los conductores tenemos que introducir confianza y flexibilidad, palabras y actitudes que, desde lo emocional, modifiquen la dinámica y provoquen que se piense. Se trata de un paciente trabajo de integración de lo fragmentado. Se fomenta el diálogo creativo y se permite hablar de todo pero se ponen límites a las manifestaciones agresivas. Los miembros del grupo aportan distintos puntos de vista, apoyo mutuo e intercambio continuo, al principio de forma muy limitada y con inseguridades, para posteriormente hacerlo de forma más espontánea. Progresivamente van apareciendo referencias a los hijos sanos, a las familias de origen y a otras dificultades que no son del hijo enfermo, así como referencias a sus propios temores y limitaciones emocionales, lo que valoramos como el inicio del proceso de introspección necesario en toda terapia. Terapia que finalmente les beneficiará tanto a ellos como a sus hijos enfermos. CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA 1. Foulkes SH, Anthony EJ. Psicoterapia psicoanalítica de grupo. Ed. Paidós,1964. 2. Foulkes SH (1975). Psicoterapia Grupo-analítica. Ed. Gedisa, 1981. 3. Balint M (1968). La Falta básica. Edit. Paidós, 1982. 4. Minuchin S. Familias y Terapia Familiar. Edit. Gedisa, 1974. 5. Selvini-Palazzoli M. y otros. Paradoja y contraparadoja. Edit. Paidós, 1975. 6. Andolfi M. y otros. Detrás de la máscara familiar. Amorrortu editores, 1982. 7. Whitaker C, Bumberry M. Danzando con la familia. Edit. Paidós, 1991. 8. Cancrini L, La Rosa C. La caja de Pandora. Edit. Paidós, 1996. 9. Linares JL. Identidad y narrativa. Ed. Paidós de Terapia Familiar, 1996. 10. García Badaraco JE. Comunidad Terapéutica Psicoanalítica de Estructura Multifamiliar. Edit. Tecnipublicaciones,1990. 11. García Badaraco JE. Psicoanálisis Multifamiliar. Edit. Paidós SAICF. 2000 12. Ayerra JM, López Atienza JL. El grupo multifamiliar. Ponencia presentada en el xix Congreso Nacional de la Sociedad Española de Psiquiatría, Bilbao, 1993. 13. Ayerra JM. Del individuo al grupo. Boletín, Revista de la APAG 1997; (5): 3-11. 14. López Atienza JL. Fenómenos grupales en la psicosis. Boletín, Revista de la APAG 2000; (19): 21-30. 15. Ayerra JM, López Atienza JL. El grupo multifamiliar: Un espacio sociomental. Boletín, Revista de la APAG 2002; (26): 3-12. 16. Sunyer M. El grupo: Espacio mental de elaboración de los procesos de integración y diferenciación de los aspectos biopsicosociales del ser humano. Boletín, Revista de la APAG 2002; (26):13-23. 17. Blajakis MI, López Atienza JL. Tratamiento multigrupal en la adolescencia. Boletín, Revista de la APAG 2003; (29):10-21.
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