Informaciones Psiquiátricas - Tercer trimestre 2004. Número 177
Gravedad y asociación de la sintomatología disociativa en el trastorno límite de la personalidad con el antecedente de abuso sexual y maltrato físico
José Salavert Jiménez
Ruth Cunill Clotet
Anna Catalán Martínez
M.A Ángeles García Inocencio
Miguel Ángel Vila Heredero
Benito Menni Complejo Asistencial en Salud Mental.
Sant Boi de Llobregat. Barcelona.
Recepción: 29-07-04 / Aceptación: 22-09-04
INTRODUCCIÓN
El trastorno límite de la personalidad es uno de los trastornos de la personalidad más frecuentes, afectando aproximadamente al 30-60% de los pacientes con diagnóstico de trastorno de la personalidad1. La prevalencia del trastorno límite gira en torno a cifras del 2 al 20%2. Más concretamente, las cifras de prevalencia cercanas al 20% se referirían a la población en unidades de hospitalización psiquiátrica3 y las que rondan el 2% reflejarían la prevalencia en la población general4.
Por su parte, se ha demostrado que la sintomatología disociativa y la ideación paranoide no de tipo delirante son los síntomas cognitivo-perceptivos más frecuentes entre los pacientes afectos de este trastorno de la personalidad, ocurriendo en un 75 % de los pacientes de manera muy específica5.
Se ha observado a su vez, que los pacientes con trastorno límite de la personalidad presentan un nivel significativamente más elevado de experiencias disociativas que el resto de pacientes con otros trastornos de la personalidad, aunque sus experiencias disociativas sólo serían comparables al grado de disociacón experimentada por sujetos con diagnóstico de trastorno por estrés postraumático y trastornos disociativos en una cuarta parte de los casos aproximadamente6, contrariamente a la creencia más extendida de que la mayoría de pacientes límite presenta un grado elevado de experiencias disociativas7. Concretamente, en una muestra de 290 pacientes con trastorno límite de la personalidad a los que se pasó la Escala de Experiencias Disociativas (DES)8, Zanarini y cols. encontraron que un 32% de estos pacientes presentaban niveles bajos de disociación (puntuación DES < 10, comparable a la de la población adulta normal), un 42% refería niveles moderados de disociación (puntuación DES = 10-29,9, comparables a la que se observa en adolescentes adultos y en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria) y sólo un 26% refería niveles elevados de experiencia disociativa (puntuación DES > 30, comparable a la asociada al trastorno por estrés postraumático y los trastornos disociativos)6. Las experiencias disociativas de los pacientes con trastorno límite de la personalidad no sólo son variables en gravedad, sino en cualidad, con experiencias de despersonalización y desrealización, pero también con fenómenos amnésicos y episodios de fuga disociativa y fenómenos más somatomorfos con analgesia y otras alteraciones de la sensopercepción6, 9.
Estas experiencias de disociación se han visto asociadas en el caso del trastorno límite de la personalidad con experiencias traumáticas y situaciones de estrés o tensión aversiva y con el antecedente de maltrato físico y abuso sexual10, 11, 12. Por el contrario, otros estudios no corroboran la hipótesis del trauma, entendiendo sus autores que sería el diagnóstico de trastorno límite en sí mismo el que actuaría como factor de riesgo para la disociación, atribuyendo a esta vulnerabilidad intrínseca una naturaleza temperamental o defensiva6.
El objetivo del presente estudio, del cual mostramos los resultados preliminares en forma de comunicación breve, fue la observación de la frecuencia y gravedad de la sintomatología disociativa en una muestra de pacientes con trastorno límite de la personalidad ingresados en las unidades de corta, media y larga estancia del hospital psiquiátrico Benito Menni CASM, así como la determinación de su asociación o no con el antecedente de trauma físico y/o sexual.
SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal que incluyó los pacientes (n = 14) con diagnóstico principal de trastorno límite de la personalidad según criterios DSM-IV (13) ingresados en el hospital psiquiátrico, quedando excluidos de participación aquellos que cumplían criterios DSM-IV de trastorno por estrés postraumático y trastornos relacionados con sustancias en el momento de la evaluación.
Se utilizó un cuestionario estandarizado para recoger variables clínicas, sociodemográficas y relacionadas con el antecedente de trauma físico y/o sexual.
La frecuencia y gravedad de la presentación de síntomas disociativos se obtuvo mediante la Escala de Experiencias Disociativas en su 2ª versión (DES-II)7. Se trata de un cuestionario autoadministrado de 28 ítems que se puntúan cada uno del 0% al 100%, en función del tiempo que más se adecua a la experiencia de disociación sobre la que se pregunta. No se permiten, en las respuestas, porcentajes intermedios entre las decenas, siendo posibles por tanto una de once respuestas para cada ítem. La puntuación global se obtiene de la suma de porcentajes de cada ítem dividida por 28. Se trata de una escala fiable y válida en su versión en lengua inglesa, no existiendo hasta el momento validación de la versión castellana.
El análisis de datos se realizó mediante el paquete estadístico SPSS (versión 11), calculándose frecuencias para las variables cualitativas (sexo, estado civil, grupo familiar de convivencia, nivel de estudios, tipo de ingreso hospitalario según estancia) y medidas de tendencia central para las variables cuantitativas (edad, puntuación media en la escala DES-II). Se utilizaron pruebas no paramétricas para el contraste de hipótesis.
RESULTADOS
De los 14 pacientes seleccionados un 78,6% eran mujeres. La edad media del grupo era de 30,4 + 3,5. En relación al estado civil, el 64,3% de los pacientes estudiados estaban solteros, el 21,4% estaban casados, uno de los pacientes estaba separado y otro de ellos era viudo. Convivían en un 50% con la familia de origen, en el 28,6% con su familia propia y solos en un 21,4%. Observamos en cuanto al nivel de estudios los siguientes porcentajes: un 57,1% tenía estudios primarios, un 35,7% estudios secundarios y sólo uno de los sujetos de estudio había completado estudios terciarios.
El tipo de ingreso de los pacientes en función del tiempo de ocupación era de corta estancia (< 1 mes) en un 35,7% de los casos, de media estancia (1-6 meses) en un 14,3% y de larga estancia (> de 6 meses) en un 50%.
Se observaba antecedentes de maltrato físico infantil en un 42,9% de los casos, de maltrato físico en la edad adulta en un 21,4% de los casos, de abuso sexual infantil en un 35,7% de los casos y de abuso sexual en la edad adulta en un 21,4% de los casos. Un 64,3% de los pacientes presentaba por tanto antecedente de trauma físico y/o sexual (fig. 1).
La puntuación media en la escala DES-II en la muestra de pacientes estudiada fue de 30,3 + 21, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas para el sexo (z = -0,62; p = 0,55), estado civil (x2 = 4,28; p = 0,23), grupo familiar de convivencia (x2 = 2,43; p = 0,29), nivel de estudios (x2 = 4,03; p = 0,13) y tiempo de estancia en el hospital (x2 = 3,14; p = 0,208).
La puntuación media en la DES-II para el grupo con antecedente de trauma físico o sexual fue de 32,3 + 23,4. En el grupo de pacientes sin dicho antecedente se observó una puntuación media de 26,6 + 15,2. No se detectaron sin embargo diferencias significativas entre ambos grupos (z = -0,26; p = 0,79) (fig. 2). La puntuación en la DES-II para cada subgrupo con antecedente de trauma fue de 30,8 + 24,5 para el grupo con maltrato físico infantil, de 35,3 + 20,5 para el de maltrato físico en la edad adulta, de 35,2 + 24,7 para el de abuso sexual infantil y de 17,67 + 13 para los pacientes con abuso sexual en la edad adulta (fig. 3).
CONCLUSIONES
A la luz de los presentes resultados, se corrobora hasta el momento una elevada prevalencia e intensidad de sintomatología del espectro disociativo y una alta tasa de exposición a trauma físico y/o sexual en los pacientes estudiados.
En la muestra de estudio, se observó la presencia de asociación entre el nivel de sintomatología disociativa presentado por los pacientes y la presencia de antecedente personal de trauma físico o sexual, si bien las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Es necesaria la ampliación de la muestra de estudio para disponer de resultados más consistentes que confirmen o descarten la asociación positiva hacia la que apuntan estos resultados preliminares.
BIBLIOGRAFÍA
1. Rubio V, Molina R, Pérez A. Trastorno límite de la personalidad. En: Rubio V, Pérez A (Eds). Trastornos de la personalidad. Madrid: Elsevier, 2003.
2. Cassey P. Personality Disorders. En: Stein G, Wilkinson G (Eds). Seminars in general adult psichiatry. London: Gaskell; 1998.
3. Widiger T, Frances A. Epidemiology, diagnosis and comorbidity of borderline personality disorder. En: Tasman A, Hales R, Frances A (Eds). Review of Psychiatry. Washington DC: American Psychiatric Press; 1998.
4. Gunderson J. Trarstorno límite de la personalidad. Guía clínica. 1.a ed. Barcelona: Psiquiatría Editores, S.L. Ars Medica; 2002.
5. Skodol A, Gunderson J, Pfohl B, Widiger T, Livesley W, Siever L. The borderline diagnosis I: psychopathology, comorbidity, and personality structure. Biol Psychiatry 2002; 51(12): 936-950.
6. Zanarini M, Ruser T, Frankenburg F, Hennen J. The dissociative experiences of borderline patients. Compr Psychiatry 2000; 41(3): 223-227.
7. Carlson E, Putnam F. An update on the Dissociative Experiences Scale. Dissociation 1993; 6:16-27.
8. Bernstein E, Putnam F. Development, reliability, and validity of a dissociation scale. J Nerv Ment Dis 1986; 174: 727-735.
9. Krystal J, Bennett A, Bremner J, et al. Toward a cognitive neuroscience of dissociation and altered memory functions in post-traumatic stress disorder. En: Friedman M, Charney D, Deutsch A (Eds). Neurobiological and Clinical Consequences of Stress. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1995. p. 238-269.
10. Stiglmayr C, Shapiro D, Stieglitz R, Limberger M, Bohus M. Experience of aversive tension and dissociation in female patients with borderline personality disorder - a controlled study. J Psychiatr Res 2001; 35(2): 111-118.
11. Chu J, Dill D. Dissociative symptoms in relation to childhood physical and sexual abuse. Am J Psychiatry 1990; 147: 887-892.
12. Shearer S. Dissociative phenomena in women with borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1994; 151(9): 1324-1328.
13. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual Of Mental Disorders. Washington DC: APA; 1994.