Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2004. Número 176

Necesidades y carencias en los pacientes esquizofrénicos envejecidos

José de Blas
Clínica Padre Menni. Elizondo.

Recepción: 11-03-04 / Aceptación: 17-03-04

INTRODUCCIÓN

Para entender las necesidades y carencias a las que se enfrentan los pacientes esquizofrénicos cuando se acercan a edades avanzadas, es importante que consideremos una característica fundamental cuando hablamos sobre la esquizofrenia: LA CRONICIDAD.

Históricamente existían diversas acepciones:

• Proceso morboso que progresa o persiste, durante toda la vida (imposibilidad de curación).
• Término que se contrapone a agudo.
• Esquirol (1838) separa los términos agudo-crónico, en relación a la EM y los asocia con los conceptos de curabilidad-incurabilidad.
• Siglo XIX se debate el mejor método de tratamiento, los criterios económicos llevan a decantarse por los asilos (frente a pequeñas comunidades). El hospitalismo = cronicidad hasta los años setenta.

Desde entonces se establecen diversos debates para definir el concepto teniendo en cuenta:

• El diagnóstico.
• Los años de tratamiento.
• El número de ingresos.

Los avances en el tratamiento, y las diversas corrientes teóricas llevan a cuestionar el modelo de cronicidad y se enfatizan los aspectos sociales y de autonomía personal para establecer un nuevo modelo en el que se basa la Psiquiatría Comunitaria.

En dicho modelo se establece la cronicidad como un proceso que conlleva una limitación esencial que se extiende a toda la vida del enfermo.

Aplicando dicho modelo al ENFERMO MENTAL podemos establecer los siguientes patrones de Cronicidad:

• Personas que sufren ciertos trastornos psiquiátricos graves que dificultan o impiden el desarrollo de sus capacidades funcionales en relación a aspectos de su vida diaria.
• Personas que padecen psicosis esquizofrénicas y orgánicas, trastornos afectivos mayores recurrentes, que generan incapacidades de larga duración, necesidad de dependencia extrema, alta sensibilidad al estrés, dificultades para afrontar las demandas de la vida diaria (APA, 1978).
• Personas que sufren trastorno mental y que permanecen enganchados largo tiempo a los servicios asistenciales, con síntomas recurrentes e incapacitantes para el desarrollo de la vida cotidiana.

Debemos tener en cuenta, así mismo, los factores que definen a un Trastorno mental Grave, siguiendo un listado consensuado por los profesionales de los CENTROS DE SALUD MENTAL de Navarra definidos en la tabla I.

Siguiendo dichos patrones, debemos reconocer que la Esquizofrenia es un Trastorno Mental Grave que tiende a la cronicidad y que por lo tanto debemos estudiar su evolución para descubrir las NECESIDADES que genera cuando el paciente se acerca a la ancianidad. Esta evolución dependerá de diversos factores, que se explican siguiendo el modelo de Vulnerabilidad y las características propias de la Enfermedad.

MODELO DE VULNERABILIDAD

El modelo que mejor se ajusta para entender adecuadamente la evolución de la esquizofrenia es el de VULNERABILIDAD, se trata de un concepto presente en otros modelos que tiene en cuenta.

• Una predisposición:
  • Biológica (dopamina, genes).
  • Psicológica (déficit atencional).
  • Ecológica (marginación social)... Es el factor de 2º orden, denominador común.
• Cada sujeto participa de un determinado grado vulnerabilidad que bajo circunstancias (agentes estresantes) producirá un episodio de enfermedad.

Las variables de dicho modelo quedan reflejadas en la figura 1.

• El episodio de enfermedad es el resultado de una interacción entre factores personales y ambientales (Liberman):
  • F. Personales: van desde las anormalidades, que definen la vulnerabilidad personal, hasta el nivel de competencia de un sujeto para manejar las demandas ambientales.
  • F. Ambientales: incluyen no sólo el número y la dificultad de las demandas sino también la cantidad de soporte social dado al sujeto para que pueda hacer frente y dar una respuesta adecuada.
• Establecido el episodio de enfermedad junto al consecuente fracaso social se produce un deterioro progresivo en las distintas áreas de funcionamiento personal-cognitivo, social y emocional.
• El deterioro se traduce en una personal menos autónoma, más dependiente.

EVOLUCION HETEROGÉNEA DE LA ESQUIZOFRENIA

La Esquizofrenia no es una enfermedad que evolucione de manera homogénea en todos los pacientes, ni a lo largo de la vida del propio paciente, depende en gran medida de:

• Sintomatología presente.
• Subtipos diagnósticos.
• Interacción con el entorno sociolaboral.
• Tratamiento.

SÍNTOMAS CENTRALES DE LA ESQUIZOFRENIA

Los síntomas de la Esquizofrenia podemos agruparlos en cuatro tipos fundamentales, si bien su repercusión sobre la disfunción del paciente es diferente de un grupo a otro, como queda de manifiesto en la figura 2.

Factores de mayor peso en la Evolución de la Esquizofrenia:

• La sintomatología positiva suele atenuarse con la edad.
• Los síntomas negativos y cognitivos determinan de forma más directa:
  • Que el paciente viva en el hospital, residencia o en la comunidad.
  • La respuesta a posibles tratamientos tanto farmacológicos como rehabilitadores.

No hay que confundir, sin embargo el deterioro cognitivo de los pacientes Esquizofrénicos envejecidos con el deterioro cognitivo de las demencias, tiene unas características peculiares:

• Existen déficit neuropsicológicos mayores que en los ancianos normales.
• No tienen relación con la demencia.
• Ocurren desde la juventud.
• No tienen relación con la edad del paciente, la edad de inicio ni la duración de la enfermedad.
• Son similares a los encontrados en esquizofrénicos jóvenes.
• Se correlacionan con los síntomas negativos pero no con los positivos.
• Afectan fundamentalmente a:
  • Atención y proceso de información.
  • Aprendizaje y memoria.
  • Procesos ejecutivos.

DIFERENCIAS ENTRE LOS DISTINTOS SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA

Los distintos subtipos diagnósticos de la Esquizofrenia tienen unas características diferenciales que marcan la evolución diferenciada en cada paciente, con un pronóstico más favorable en la Esquizofrenia Paranoide y peor evolución en el Subtipo Catatónico y Hebefrénico, como se refleja en la tabla II.

NECESIDADES

La discapacidad genera dependencia. Según estimaciones de la Federación Española de Asociaciones de Familias de Enfermos Psiquiátricos (FEAFES) y de la AEN.

• Más del 80% de «personas con enfermedad mental» concepto que se remite a los trastornos psicóticos, vive a cargo de cuidadores principales de su propia familia, sobre todo madres y hermanas (80% de cuidadores mujeres y 20% cuidadores hombres), con frecuencia en situación de falta de apoyo de los servicios públicos y bajo la percepción subjetiva de sobrecarga. No puede considerarse la enfermedad mental sin tener en cuenta la percepción social de la misma. Las personas que padecen una enfermedad mental grave han sido y son objeto de temores diversos, tópicos y comportamientos de evitación por parte de la población general.

Los principales campos de actuación hacia los que deberemos aplicar nuestros esfuerzos y compensar las posibles carencias del sistema en el tratamiento de los Pacientes Esquizofrénicos serán:

• El estigma.
• La rehabilitación psicosocial.

ESTIGMA

El público general e incluso, los profesionales sanitarios tienen una imagen estereotipada de las personas con esquizofrenia. Esta imagen contiene alguno de los siguientes conceptos:

• Nadie se recupera de la esquizofrenia.
• Es una enfermedad intratable.
• Son personas violentas, peligrosas.
• Pueden contagiar a otras con su locura.
• Son perezosas.
• Es el resultado de una debilidad deliberada, voluntaria.
• Todo lo que dicen son tonterías.
• Son impredecibles.
• No pueden trabajar.
• Van enfermando cada vez más.
• Son totalmente incapaces de tomar decisiones racionales sobre sus propias vidas.
• No pueden informar debidamente sobre los efectos del tratamiento u otras cosas que les ocurran.

El Estigma genera una concepción que diferencia a los pacientes Esquizofrénicos del resto de personas, una diferencia que genera Discriminación, es sobre esta diferencia sobre la que debemos actuar (tabla III).

REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL

Existen diferentes definiciones sobre el concepto de Rehabilitación Psicosocial:

1. La rehabilitación psicosocial puede ser vista como un programa específico dentro de una serie de servicios de salud mental comunitaria o bien como un paradigma que transforma todos los servicios de salud mental. Pretende reconvertir, aumentar o mantener la capacidad funcional (Alanen et al 1991).
2. El objetivo de la rehabilitación es el logro de la completa ciudadanía de los usuarios: política, jurídica, civil y económica (Equipo de Trieste).
3. Ayuda a las personas con incapacidades psiquiátricas a largo plazo a incrementar su funcionamiento, de tal manera que tengan éxito y estén satisfechas en el ambiente de su elección, con la menor cantidad de intervención profesional posible (Anthony, Cohen y Farkas, 1990).

Independientemente del concepto que se ajuste mejor a nuestras unidades de trabajo toda intervención en Rehabilitación Psicosocial actúa sobre unas Áreas básicas:

• Deterioros: pérdidas o anormalidades en el funcionamiento neuropsicológico de la persona.
• Discapacidades, consistentes en la pérdida de hábitos y habilidades de la vida cotidiana.
• Minusvalías: desventajas sociales que experimentan el paciente y su familia. Debe seguir unos principios básicos:
  1. La persona que sufre una enfermedad mental es un ciudadano con todos los derechos que la sociedad reconoce.
  2. Las consecuencias de su enfermedad, discapacidades o minusvalías, deben ser compensadas de tal forma que propicien pautas de vida lo más normal posible.
  3. Cada individuo es único por lo que su proceso de rehabilitación debe ser particular.

La intervención en Rehabilitación debe seguir una metodología Experimental es decir:

• Se definen objetivos.
• Se priorizan.
• Se gradúan.
• Se evalúan de forma periódica para revisar los resultados, conocer la eficacia y eficiencia del programa y adecuarlo a la realidad tanto del individuo como del contexto.

La rehabilitación es un proceso participativo que implica al profesional, al usuario y a las personas de referencia del mismo. Y debe seguir tres fases definidas:

1. Evaluación.
2. Planificación.
3. Intervención.

Evaluación

Cualquier proceso evaluador, debe ser un proceso abierto y continuo (como se refleja en la figura 3) y deben incluir fundamentalmente las siguientes áreas:

1. Habilidades del sujeto referidas no sólo a las incapacidades o déficit que presenta, sino también a las habilidades y competencias que el individuo todavía conserva.
2. Los ambientes específicos en los que interactúa o se prevé que vaya a interactuar el sujeto a lo largo de su proceso de rehabilitación.

Planificación

Es la fase inmediatamente posterior y consecuencia de la fase de evaluación; especifica los cambios personales o ambientales que se deben dar e identifica a los responsables de la implementación. Su característica fundamental es la Individualidad y es imprescindible que esté consensuada entre el profesional y el paciente. Debe ser un proceso sistematizado, estructurado secuencialmente, dinámico y flexible por lo tanto los objetivos de la planificación:

• No serán definitivos.
• Estarán sujetos a cambios y modificaciones.
• Han de proponerse para el usuario.
• Se dividirán en generales y específicos.
• Deberán diferenciarse de lo que es una intervención.
• Establecer prioridades. Debe seguir el esquema a todo Programa de Intervención en Rehabilitación (PIR) (figura 4).

Intervención

Consiste en la implementación del plan individualizado, a través del desarrollo de habilidades personales y disponiendo, en los diferentes ambientes de los apoyos necesarios. La técnica que se utiliza se fundamenta en los principios del aprendizaje y del análisis y modificación de conducta.

Un proceso fundamental en toda intervención se centra en la MOTIVACIÓN, intervención preventiva que se dirige hacia la consecución de una mayor Adhesión y evitar Abandonos Tempranos.

El proceso de Motivación debe dirigirse tanto:

Dimensión Político - Social - Cultural

• Hacia la Red consiguiendo convertir la red social de la persona en una red protectora unificando, en la medida de lo posible, sus actuaciones y completándola con nuevas relaciones.
• Hacia la Familia: intentando modificar aquellas condiciones de la vida de la familia que puedan estar explicando la cronicidad y el deterioro de la persona. La falta de motivación de los distintos estamentos centran las principales carencias en los cuidados de los pacientes Esquizofrénicos Envejecidos (figura 5).

Dimensión del Servicio que presta la atención

• Estancias gratificantes.
• Accesibilidad Física.
• La Normativa del servicio debe ser flexible e individualizada a cada paciente.
• Se debe emplear un lenguaje comprensible.

Dimensión de la Persona que tiene la Enfermedad

Sobre la persona enferma es importante trabajar tanto en los aspectos relativos a las expectativas de recuperación, las condiciones de la propia enfermedad y la historia previa de aprendizaje.

Dimensión del Profesional

Finalmente es importante trabajar de forma especial sobre las actitudes de los propios profesionales hacia el proceso Rehabilitador, de manera que consiguiendo una Buena Actitud, podremos conseguir los mejores resultados centrándonos fundamentalmente en mejorar La Expectativas y confianza del profesional hacia el proceso y hacer especial hincapié en la importancia de la relación Profesional-Paciente.

<< volver