Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2004. Número 175

Protocolos que regulan el uso de medidas restrictivas en el curso de la hospitalización

Comité de Ética Asistencial (CEA)
Sagrat Cor Serveis de Salut Mental. Martorell (Barcelona)

Recepción: 10-03-04 / Aceptación: 17-03-04

INTRODUCCIÓN

La atención a una persona afecta de un trastorno mental que requiera una hospitalización, ha de basarse siempre en un trato que garantice el respeto absoluto a su dignidad como persona y el respeto de todos sus derechos. No obstante, la persona afecta de un trastorno mental, y sobre todo en situación de crisis aguda, de forma frecuente tiene disminuida su competencia y, por tanto, su autonomía, lo cual da lugar al uso de medidas terapéuticas restrictivas, que se inician con el ingreso involuntario, y otra serie de medidas restrictivas que se indican durante la hospitalización. Las medidas restrictivas son la contención mecánica, el aislamiento, permanencia en sala hospitalización-observación (régimen de unidad) y restricción de comunicaciones con el exterior (visitas, teléfono y correo).

El uso de medidas restrictivas durante la hospitalización han de ser siempre medidas con finalidad terapéutica y, por tanto, incluidas en el plan de tratamiento global del paciente y han de cumplir con los siguientes criterios:

1. Indicación individualizada y limitada en el tiempo.
2. Medida terapéutica excepcional.
3. Se requerirá siempre la indicación del terapeuta responsable. En situaciones excepcionales y por motivos de urgencia, el personal de enfermería podrá tomar la decisión, pero con comunicación inmediata a un terapeuta responsable que valorará la indicación.
4. Siempre se intentará indicar la medida menos restrictiva posible.
5. En ningún caso se podrá indicar una medida restrictiva como castigo o intimidación al paciente.

PROTOCOLO DE CONTENCIÓN MECÁNICA

Introducción

La atención psiquiátrica tiene que basarse en el respeto a la dignidad de la persona humana que se concreta en tutelas y promoción de los derechos humanos y legales, que van implícitos en el paciente por el hecho de ser persona. Entre estos derechos se encuentra el respeto a su autonomía, el derecho a la vida, el derecho a la libertad, el derecho a la intimidad, el derecho a la integridad corporal y el derecho a no ser sometido a tratos crueles, inhumanos o degradantes.

Por todo esto la utilización de medidas coercitivas de contención física como métodos extraordinarios con finalidad terapéutica, según todas las declaraciones sobre los derechos humanos referentes a psiquiatría (Declaración de Naciones Unidas, Federación Mundial de la Salud Mental, O.M.S.); sólo resultarán tolerables ante aquellas situaciones de emergencia que comporten una amenaza urgente o inmediata para la vida y/o integridad física del propio paciente o de terceros, y que no puedan conjurarse por otros medios terapéuticos.

A nivel institucional es responsabilidad de todos los miembros del equipo asistencial el detectar e intuir conductas o situaciones que puedan poner en peligro la seguridad del paciente o de terceros con la finalidad de prevenir y evitar el uso de contenciones físicas. Después de la detección, los mecanismos de contención a utilizar serán:

• Contención psicológica.
• Contención ambiental.
• Contención psicofarmacológica.

Cuando finalmente la contención física resulta inevitable, esta ha de ser siempre una medida puntual que ha de durar el menor tiempo posible.

Indicaciones

La única indicación admisible de la contención física es ante situaciones que supongan una amenaza urgente e inmediata para la vida o integridad física del propio paciente o de terceros. Esta situación se corresponde con:

a) Cuadros de agitación psicomotora y/o comportamientos heteroagresivos de riesgo para la integridad física.

b) Comportamientos autoagresivos que puedan implicar riesgo vital.

Las nombradas «contenciones físicas preventivas» únicamente estarán indicadas cuando se correspondan con alguno de los supuestos anteriores.

Procedimiento para la indicación de la contención física

a) La indicación de la contención física irá siempre a cargo del médico (de la unidad o médico de guardia) después de la valoración del paciente. En situaciones de gran urgencia y siempre que se cumplan las indicaciones, el personal de enfermería podrá tomar la decisión, pero comunicándolo inmediatamente al médico para que valore la indicación.

b) Una vez indicada y ejecutada la contención física, se procederá a su registro tanto por el médico que la indica como por el diplomado/a de enfermería que la ejecuta. La hoja individualizada de registro de la contención física recoge:

• Criterio por el cual se indica la sujeción.
• Nombre, número de colegiado y firma del médico.
• Fecha y hora del inicio y la finalización.
• Persona/s que la llevan a cabo.

c) La evolución y seguimiento de la medida terapéutica tiene que quedar registrada por el médico en la historia clínica (curso clínico) y en las hojas de seguimiento de enfermería por el diplomado/a de enfermería.

d) La contención física se realizará siempre en una habitación individual, que disponga de las condiciones adecuadas de seguridad e intimidad (cama sujeta al suelo, ausencia de elementos de riesgo, lejos de la vista de otros pacientes,...).

e) Existirán diversas modalidades de contención física dependiendo del estado psicomotor del paciente, tendiendo siempre a recurrir a la menor contundencia (ver metodología adjunta).

f) Los elementos utilizados para la contención física (cintas, etc.) tendrán que reunir las condiciones adecuadas (longitud, textura, presión) para evitar posibles lesiones o erosiones al paciente (ver metodología adjunta).

g) Mientras dure la contención física el personal de enfermería tiene que garantizar:

• Control de las constantes, seguimiento y observación del estado general del paciente.
• Satisfacción de las necesidades básicas: ingesta de alimentos y líquidos, evacuación, cuidado e higiene personal.
• Cumplimiento del tratamiento farmacológico prescrito.
• Observación directa del paciente con una frecuencia máxima de 15 minutos, mientras dura la contención.

h) El médico responsable del paciente evaluará periódicamente la indicación, debido a que como medida extraordinaria y por su contundencia ésta tendrá que finalizar en el mínimo tiempo posible.

Información

Evaluando el riesgo e indicada la contención física por cumplir los criterios, se tiene que realizar de forma continuada información, acompañamiento y apoyo tanto al paciente como a la familia, dada la contundencia y afectación que la medida produce.

Si la indicación de contención física se produce en el curso de un ingreso voluntario; y se aprecia la necesidad por indicación clínica de conversión a ingreso involuntario, se informará al juzgado de la conversión, con la finalidad de garantizar los derechos legales del paciente.

Metodología de aplicación de la contención física

Definición

La contención física supone la inmovilización parcial o generalizada de la mayor parte del cuerpo a la que se somete al paciente, sujetándolo a la cama.

Objetivo

Garantizar la seguridad del paciente o de terceros que no ha resultado posible por otros medios terapéuticos empleados (acompañamiento, régimen ambiental y psicofármacos).

Profesionales que intervienen

La contención física la materializan el/la diplomado/a de enfermería y auxiliares de clínica, en presencia del médico que la ha indicado, a excepción de las situaciones de gran urgencia, en que el médico puede no estar presente en el momento de la contención.

Métodos de contención

Existen básicamente dos grandes sistemas de contención física:

a) Contención abdominal (específica en psicogeriatría).

b) Contención de extremidades.

Material para la sujeción

a) Tendrá que estar guardado en el control de enfermería, en un lugar de fácil acceso y cómodo. Será responsabilidad de la enfermería del turno, comprobar que el sistema de sujeción esté completo y en buen estado para su uso.

b) Para cada sistema de contención existen diferentes elementos:

Para la contención abdominal:

• Cinturón abdominal.
• Faja abdominal.
• Faja abdominal con cierre imán.

Para la contención de extremidades:

• Cintas para las muñecas.
• Cinturón estrecho y cintas para los tobillos.

Se aplican con cierre de imán o botón de fijación.

Procedimiento

a) Siempre que el nivel de conciencia del paciente lo permita, antes de proceder a una restricción de sus movimientos, se le ha de explicar el método de sujeción que va a utilizarse y los motivos para aplicarlo, pues con esto se conseguirá una mejor colaboración y un menor esfuerzo.

b) Cuando se ha tomado la decisión de sujetar al paciente, la acción tendrá que ser rápida y en cooperación con varios miembros del equipo terapéutico (mínimo 3 personas).

En la contención abdominal:

• Colocar al paciente semiincorporado en la cama, verificando que el método escogido no afecte a los movimientos respiratorios.
• La cinta abdominal tiene que colocarse por encima del paciente, a nivel lumbar, ajustando cada extremo a un soporte fijo o al somier de la cama.
• La faja abdominal tiene que colocarse justo en el abdomen, cruzando sus cintas por la espalda a nivel lumbar y sujetando los extremos a un soporte fijo o al somier de la cama.
• La faja abdominal con cierre de imán tiene que sujetarse por sus dos extremos al somier de la cama, de forma que quede tensa.

A continuación, situamos al paciente encima y le ajustamos la faja a nivel abdominal.

En la contención de extremidades:

• Situar al paciente en posición cómoda y con las diferentes partes del cuerpo, correctamente alineadas.
• Utilizar material blando con el fin de impedir la fricción sobre la piel.
• En caso de disponer de cinturón estrecho, lo fijaremos al somier de la cama por sus extremos y a continuación le colocaremos las cintas en los tobillos.
• Si no disponemos de cinturón estrecho, fijaremos un extremo de la cinta a un soporte fijo o somier de la cama, ajustando el otro extremo al tobillo o muñeca del paciente mediante cierre de imán o botón de fijación.

Al finalizar todo el proceso de contención tenemos que:

• Confirmar que las correas no comprimen ningún vaso que impida la circulación sanguínea.
• Comprobar que el paciente tiene libertad de movimientos pero que en ningún caso pueda producirse lesiones.

Riesgos

a) El conocimiento de los riesgos físicos y psicológicos derivados de la contención física, es útil en la prevención de los mismos:

En la contención abdominal:

• Ahorcamiento.
• Dificultad respiratoria.
• Compresión nerviosa.

En la contención de extremidades:

• Obstaculización de la circulación sanguínea (cianosis).
• Compresión nerviosa.
• Edemas.
• Hematomas.

Riesgos generales:

• Alteración de la integridad cutánea.
• Caídas.
• Broncoaspiración.
• Incontinencia.
• Estreñimiento.
• Riesgos psicológicos (depresión, confusión, aislamiento social...).

Y en general, todas las complicaciones derivadas del inmovilismo (pérdida de fuerza y tono muscular, inestabilidad en la deambulación, rigidez y contractura, dependencia...).

PROTOCOLO DE AISLAMIENTO

Definición

Regulación del aislamiento como medida terapéutica, entendido como la reclusión de un paciente en habitación cerrada, restringiendo sus movimientos y actividades a dicho espacio del cual no se le permitirá salir durante el tiempo indicado por su responsable terapéutico. El periodo de tiempo de dicho régimen de tratamiento ha de ser el mínimo imprescindible.

Objetivos

Crear las condiciones necesarias para que resulte más eficaz el tratamiento global de pacientes que por su estado de importante perturbación, sea necesario como coadyuvante la reducción de estímulos externos y la limitación de espacios físicos como medida de «contención».

Se trata de una medida menos restrictiva que la contención física y ha de ser considerada siempre como una alternativa previa a ésta.

Siempre se ha de limitar al tiempo mínimo estrictamente necesario y el paciente ha de disponer de las condiciones adecuadas para garantizar su seguridad y atención necesarias por parte del personal de enfermería.

Indicaciones

Serán tributarios de dicho régimen:

a) Pacientes con comportamientos heteroagresivos o en estados de gran inquietud psicomotriz, en los que sea beneficioso la reducción de forma temporal de estímulos externos y el establecimiento de límites más seguros y contenedores.

b) Paciente que por su estado de confusión, desorganización conductual o disgregación psíquica, requieran de forma temporal una restricción de espacios físicos y movimientos como medida terapéutica.

c) Pacientes con procesos orgánicos intercurrentes que requieran reposo absoluto y medicación controlada (procesos orgánicos que requieran reposo en cama).

Procedimiento para la indicación del aislamiento

a) La indicación de un régimen de aislamiento corresponderá siempre al terapeuta responsable del paciente (médico y/o psicólogo) tras la valoración del mismo. En situaciones de urgencia y siempre que se cumplan las indicaciones, el personal de enfermería podrá tomar la decisión, pero comunicándolo de inmediato al terapeuta responsable que valorará la indicación.

b) La indicación ha de constar siempre en la hoja individualizada de indicaciones terapéuticas y recogida en el curso clínico de la historia clínica del paciente.

c) La indicación de aislamiento se ha de limitar al tiempo estrictamente necesario y, por tanto, ha de ser revisada periódicamente por el terapeuta responsable.

d) El espacio físico en el que se ejecuta la indicación de aislamiento (habitación) ha de reunir las condiciones de seguridad, intimidad y confort adecuados. Se ha de valorar con sumo cuidado si el régimen de aislamiento en habitación se ha de realizar con la puerta cerrada con llave, dado el riesgo que puede suponer. Siempre valorar el régimen de habitación con puerta cerrada sin llave.

e) Mientras dure la indicación de aislamiento en habitación se han de garantizar los cuidados básicos de la persona (higiene, comida, líquidos, etc.), así como un control y acompañamiento del paciente.

f) Se ha de proporcionar información previa de la medida indicada al paciente y también posteriormente a la familia.

PROTOCOLO DE PERMANENCIA EN SALA DE HOSPITALIZACIÓN-OBSERVACIÓN (Régimen de unidad)

Definición

Regularía la indicación de permanencia en la Unidad de Hospitalización como medida terapéutica, restringiendo sus movimientos y actividades a dicho espacio, sin restringir la relación con el resto de personas ingresadas en la unidad. Únicamente estaría limitado el acceso del paciente a espacios exteriores abiertos de la unidad (cafetería, jardines, etc.). Resulta una medida menos restrictiva que el aislamiento, y siempre dicho régimen ha de ser indicado por el responsable terapéutico del paciente.

Objetivos

Generalmente durante los primeros días del ingreso de un paciente (habitualmente no conocido) o en cualquier momento evolutivo del mismo, es necesario para llegar a un diagnóstico más adecuado y conocer mejor el estado clínico del paciente, permanecer en un régimen de observación en la unidad, que no sea excesivamente restrictivo, ni limite el aspecto relacional del mismo, pero que evite determinadas actuaciones que impulsivamente pueda tener (fugas, desorganización conductual, etc.).

Indicaciones

La indicación de régimen de unidad se dará en las siguientes situaciones:

a) Situaciones en las que se requiera ofrecer unos límites seguros para el paciente (riesgo de fugas, etc.).

b) Control de conductas perturbadoras (estados confusionales, desorganización de conductas, etc.).

c) Protegerlo de posibles impulsos autoagresivos.

Procedimiento para la indicación de régimen de unidad

a) La indicación de un régimen de unidad corresponde al terapeuta responsable del paciente, tras la valoración del mismo. En situaciones de urgencia y siempre que se cumplan las indicaciones, el personal de enfermería podrá tomar la decisión, pero comunicándolo de inmediato al terapeuta responsable que valorará la indicación.

b) La indicación ha de constar siempre en la hoja individualizada de indicaciones terapéuticas, y recogida en el curso clínico de la historia clínica del paciente.

c) Como cualquier medida restrictiva, se ha de evaluar periódicamente, para que la duración de la misma sea el tiempo imprescindible.

d) Se ha de informar previamente de la medida individual al propio paciente y posteriormente a la familia.

PROTOCOLOS DE RESTRICCIÓN DE COMUNICACIONES CON EL EXTERIOR

El ingreso de un paciente en el hospital no implica de forma sistemática restricciones en la comunicación del mismo con el exterior (llamadas, visitas, recepción-emisión de correo, etc.). El paciente hospitalizado y familiares, deberán respetar las normas del hospital de las cuales han de tener información.

En determinadas circunstancias puede ser necesario limitar el derecho de comunicación con el exterior, que estará siempre en relación al estado clínico del paciente. La indicación de dicha limitación correrá siempre a cargo del terapeuta responsable del mismo, deberá limitarse al tiempo imprescindible y será recogida en la hoja individualizada de indicaciones terapéuticas.

Visitas

a) El paciente tiene derecho a recibir visitas, en un régimen de confidencialidad, y en los horarios marcados por el centro para tal fin. En ningún caso (salvo las restricciones contempladas) se prohibirán las visitas por el hecho de ser un ex-paciente del centro.

b) El paciente tiene derecho a rechazar una visita. En ningún caso se impondrá una visita en contra de la voluntad del mismo.

c) Las visitas serán informadas por el personal asistencial de:

• La prohibición de proporcionar al paciente objetos potencialmente peligrosos (cortantes, punzantes, cinturones, etc.), medicamentos no prescritos u otras substancias. En situaciones excepcionales pero de duda o sospecha razonable, se revisará cualquier objeto o paquete proporcionado por las visitas.
• La no conveniencia de proporcionarle objetos de valor o cantidades elevadas de dinero ante el riesgo de extravío o substracción.

d) Las visitas podrán ser restringidas, siempre por indicación del terapeuta responsable y con la conveniente información a paciente y familia, en las siguientes situaciones:

• Cuando en el curso de la hospitalización, las visitas puedan alterar o tener repercusiones desfavorables en el tratamiento y evolución del paciente.
• Cuando por el estado clínico y/o régimen de estancia (contención física, aislamiento, etc.), resulte conveniente la eliminación de estímulos externos.
• A veces, al inicio de la hospitalización, puede ser conveniente de forma totalmente transitoria un distanciamiento de toda o determinados miembros de la familia por la especial situación de conflicto relacional con los mismos.

Teléfono

a) El paciente hospitalizado tiene derecho a llamar y recibir llamadas del exterior, siempre de acuerdo con las normas de uso del teléfono del centro:

• El centro dispone en sus instalaciones de teléfono de uso público, desde el cual se pueden efectuar llamadas al exterior.
• Dentro de cada unidad de hospitalización existen instalaciones telefónicas, en las cuales el paciente puede recibir llamadas del exterior, en horarios y limitación de tiempo, establecidos en cada una de ellas; de las cuales ha de estar convenientemente informado.

b) Las llamadas telefónicas podrán ser restringidas (parcial o totalmente) tanto en su emisión como en la recepción por indicación del terapeuta responsable, en:

• Cuando las llamadas telefónicas puedan alterar o repercutir desfavorablemente en su tratamiento y evolución.
• Cuando por el estado clínico del paciente hagan desaconsejable las mismas.
• De dicha medida de restricción deben estar informados paciente y familia.
• Como normativa general del centro, no está permitido el uso y tenencia de teléfonos móviles.

Correo

a) El paciente hospitalizado tiene derecho a recibir y enviar cartas, manteniendo la intimidad y confidencialidad de su contenido.

b) El correo tanto en su emisión como recepción podrá ser restringido, siempre por indicación del terapeuta responsable, en situaciones relacionadas con el estado clínico del paciente y en que exista una sospecha justificada de:

• A través del correo pueda recibir del exterior substancias u objetos peligrosos y/o no permitidos.
• Puede ser conveniente la retención del correo, cuando se sospeche que el contenido del mismo puede perjudicarle o se sospeche el envío de documentos que puedan perjudicarle en el futuro.
• Habrá que valorar la retención del correo, en situaciones que por el estado clínico del paciente hagan conveniente el no envío del mismo (estados delirantes, trastornos paranoides graves, etc.).

c) Como normativa general del centro no está permitido el uso y tenencia de ordenadores portátiles y por tanto la emisión y recepción de correo electrónico.

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