Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2004. Número 175
Plan de Servicios Individualizados (PSI): Experiencia en L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
Luis San Molina
Benito Menni C.A.S.M. Coordinador del equipo P.S.I L’Hospitalet
de Llobregat.
Vanesa Marzo Vega
Trabajadora Social - P.S.I.
Belén Pérez Franco
Educadora Social - P.S.I.
Ana Mª Porras Luque
Enfermera - P.S.I.
Mª Jesús Sotelo Borjas
Trabajadora Social - P.S.I.
Recepción: 10-10-03 / Aceptación: 10-11-03
RESUMEN
El 2 de Diciembre de 2002 comenzó a funcionar el Plan de Servicios Individualizados (PSI) que depende de Benito Menni CASM. El programa lo llevan a cabo dos trabajadoras sociales, una educadora y una enfermera que atienden aproximadamente a unas cuarenta personas de toda la ciudad de L’Hospitalet de Llobregat. Este nuevo servicio está ubicado en un despacho dentro del Centro de Salud Mental de Adultos de L’Hospitalet. Aún y así, el programa es móvil y el uso del despacho es para guardar registros, elaborar documentación, reunirse el equipo.
El PSI es un nuevo dispositivo asistencial de carácter comunitario y específico para la atención de personas que cumplen criterios de Trastornos Mentales Severos, con grave repercusión social e inadecuada utilización de servicios, que por sus características, necesitan una mayor adaptación de los servicios sanitarios y/o sociales a sus necesidades concretas. Los usuarios acceden al programa de forma voluntaria, a través de una orientación terapéutica realizada tanto desde las unidades de hospitalización (Agudos/ subagudos del CASM Benito Menni y Unidad de psiquiatría de la Ciudad Sanitaria de Bellvitge), como desde el CSMA de L’Hospitalet y Unidad de Salud Mental de Collblanc.
El PSI con una intervención flexible, individualizada y participativa, intenta favorecer la implicación del usuario en su propia recuperación, y la vinculación del mismo a los recursos comunitarios que mejor puedan cubrir sus necesidades, mejorando así su calidad de vida. A través del acompañamiento a servicios y coordinación de los mismos, junto con una tarea psicoeducativa continuada en el entorno del usuario, se pretende potenciar su máxima autonomía. Se atenderá a estos usuarios hasta que, de forma autónoma, puedan continuar el seguimiento en los servicios ambulatorios u otros dispositivos comunitarios que le correspondan.
Palabras clave: Trastorno Mental Severo, trabajo comunitario, PSI, case management/ gestión de casos, CPI.
ABSTRACT
On December 2002, the Individual Services Planning (PSI) from Benito Menni, CASM was started. The program is implemented by two social workers, an educator and a nurse that will take care of approximately 40 patients from Hospitalet de Llobregat. Although this new service is directed from the Mental Health Outpatient Clinic, it has full mobility, and the office is used for keeping and elaborating registries and documentation and to held meetings.
PSI is a new welfare device aimed to the community and specifically to patients suffering from a severe mental disorder with serious social repercussions and inadequate use of services. Because of the unique characteristics of this population, these patients need a higher adaptation of the health and/or social services to their concrete necessities. The users enter the program willingly after a therapeutic decision made from the acute and short-term hospitalisation units (from both Benito Menni CASM and Ciudad Sanitaria de Bellvitge), and from the Mental Health Outpatient Clinics from Hospitalet and Collblanc.
The flexible, individualized and participative orientation of the PSI tries to favour the patient’s implication in his own recovery from the mental illness, and his adaptation to the community resources that best cover his needs, thus improving his quality of life. This program enhances the patient’s autonomy through a coordination of services and a continuous psychoeducational task in the user’s surroundings. Patients will finish the program when they are able to attend with autonomy the outpatient and community services.
Key words: Severe mental disorder, community work, Individual Services Planning, case management, Individual Project Coordinator.
INTRODUCCIÓN
La evolución de los problemas de salud mental no se relaciona solamente con las características intrínsecas del trastorno sino que la respuesta asistencial y la orientación de la atención inciden directamente en el curso del proceso y pueden determinar la gravedad y la cronicidad. Por tanto, en los pacientes con trastorno mental, la continuidad en la asistencia es esencial. Este aspecto es especialmente importante en los pacientes con Trastorno Mental Severo (TMS). La desvinculación de los enfermos de su centro de referencia, hace necesario que, desde los servicios, se desarrollen mecanismos que permitan recuperar los pacientes y reforzar la coordinación entre los centros de salud mental, los servicios de hospitalización psiquiátrica y los servicios de urgencias.
Así, el Plan de Salud de Cataluña subraya la necesidad de aumentar las intervenciones a nivel de prevención secundaria y terciaria de los problemas de salud mental; particularmente aquellos que son especialmente relevantes en la atención de TMS. Incide básicamente en la necesidad de garantizar los derechos fundamentales de los pacientes, la continuidad de la asistencia de los tratamientos, así como establecer medidas específicas de atención y soporte a los pacientes y a sus familias tanto en el tratamiento como en la rehabilitación y la inserción comunitaria1.
Por este motivo y para dar una respuesta más adecuada a las necesidades de los pacientes con TMS con repercusiones psicosociales graves y con una utilización de servicios múltiple y prolongada, se propone desarrollar el PSI como un instrumento para mejorar la atención a estos pacientes. El PSI ha de permitir delimitar las necesidades y las capacidades individuales de los pacientes, fijar los objetivos terapéuticos, coordinar las acciones preventivas, cuidadoras, rehabilitadoras y de soporte, y definir los servicios sanitarios y comunitarios que es necesario utilizar en cada caso.
La finalidad del PSI es la recuperación de la persona con TMS en grado de cronicidad, para garantizar sus condiciones de vida en comunidad con la máxima calidad de vida que le pueda ofrecer el entorno y sus propias capacidades personales. El objetivo prioritario del PSI es atender las necesidades concretas de cada paciente tan cerca de su entorno como sea posible, adaptando los servicios sanitarios y sociales para favorecer su continuidad asistencial.
El modelo PSI implica una estrategia de intervención asistencial dirigida a las personas con TMS que tienen dificultades de vinculación con los Servicios de Salud Mental tanto en el ámbito clínico como en el rehabilitador. Se trata de un equipo interdisciplinar que lleva a cabo un tratamiento intensivo comunitario, donde el usuario participa de forma activa en el diseño de este tratamiento dado que se tienen muy en cuenta los intereses y deseos particulares para que la intervención sea posible y adaptada a cada persona.
CASE MANAGEMENT
Los principios de acción del PSI están basados en el modelo de la gestión de casos («case management» en los países anglosajones). Los modelos de «gestión de casos» se inician en los Estados Unidos y es desde allí donde se extiende al resto del mundo. Actualmente estos modelos están implantados en muchos países, como por ejemplo el Reino Unido, Holanda, Australia y Alemania.
La «gestión de casos» se define como un proceso activo de la gestión de recursos que pretende adaptar los servicios sanitarios y sociales a las necesidades concretas de cada individuo tan cerca como sea posible de su medio natural, potenciar su desarrollo personal y facilitar su participación en la comunidad y su recuperación o la adaptación a la enfermedad mental2.
La «gestión de casos» o Seguimiento Terapéutico Individualizado trata, en primer lugar, de poner cada persona enferma de esquizofrenia, u otro tipo de psicosis grave, en primer plano.
Bajo este marco de la gestión de casos destaca la figura del encargado de casos. El PSI intenta, a través del establecimiento de un único encargado de casos o Coordinador de Proyecto Individual (CPI) para cada usuario, la realización de un Plan de Atención que tenga en cuenta la opinión de los profesionales y las preferencias del usuario y su familia e intente abarcar todas las necesidades asistenciales presentes.
EL CPI
Desarrollar y gestionar el programa expuesto implica la utilización de una figura, el Coordinador de Proyecto Individual, que actúa como referente directo del paciente y es el encargado de velar por el cumplimiento del proyecto terapéutico diseñado para cada paciente.
El CPI es la persona que está próxima del usuario para ayudarlo en todos aquellos problemas que se encuentre cada día, con quien puede hablar de lo que le preocupa, de las expectativas que tiene, de las dudas sobre la enfermedad...
Las actividades del CPI son diversas y dependen del paciente y de las necesidades de éste en el momento concreto en el que se trabaje con él.
- Delimitación de los programas individuales. Una vez recibida la demanda se hace un trabajo de orientación tanto del paciente como el de su entorno familiar y social. En este proceso diagnóstico se utilizan algunos instrumentos de valoración de la calidad de vida, de actividad global, del funcionamiento clínico y relacional. Al mismo tiempo, se hace una valoración del funcionamiento social y del uso de recursos sanitarios y sociales.
- Trabajo con las familias y los propios pacientes para llegar a acuerdos terapéuticos y rehabilitadores compartidos. Formalización de contratos con compromisos asistenciales concretos.
- Vinculación del paciente con su CPI.
- Trabajo con el paciente para la adherencia al tratamiento.
- Atención domiciliaria. En un primer momento ayuda al diagnóstico situacional, en un segundo momento forma parte del Plan de Atención del paciente y de posibles intervenciones en el seno familiar.
- Tratamiento familiar en sentido amplio (terapéutico, de soporte, de ayuda al tratamiento, de orientación e información).
- Atención y trabajo comunitario con las instituciones y población del entorno de los pacientes. Intervención programada en el medio.
- Actividades de coordinación con los equipamientos del circuito. El programa terapéutico individualizado del paciente ha de tener coherencia y continuidad.
- Evaluación regular y sistemática. Esta evaluación comporta una objetivación de los avances con las mismas escalas de evaluación propuestas en un inicio. La emergencia de nuevas necesidades a lo largo del proceso terapéutico establece también correcciones con el Plan de Atención y de seguimiento.
- Satisfacción de los usuarios, familiares y profesionales. Se propone un sistema de encuesta de evaluación de satisfacción.
- Actividades formativas. Los miembros del equipo PSI han de aprovechar los espacios de formación tanto de formación general en salud mental como de aplicación específica a las nuevas tareas en salud mental comunitaria que se han de desarrollar.
- Actividades de docencia e investigación. Los profesionales del equipo PSI participan en programas docentes de la institución y con las investigaciones que sean adaptadas a su nivel de funcionamiento.
- Actividades administrativas. Las actividades que se hacen, los programas, el trabajo con los pacientes, con las familias, con el entorno social y comunitario y las actividades de coordinación tienen los correspondientes registros que facilitan los procesos de evaluación del programa y la elaboración de la memoria anual.
OBJETIVOS DEL TRABAJO DEL PSI
- Velar por los derechos de las personas con TMS y potenciar su expresión social autónoma.
- Mejorar la adaptación social del enfermo.
- Diagnosticar y evaluar las necesidades.
- Mejorar la educación sanitaria y en general las actitudes de la comunidad respecto a los enfermos mentales.
- Elaborar, ejecutar y evaluar los proyectos individuales de servicios.
- Mejorar el acceso a los dispositivos comunitarios.
- Aumentar la cobertura de las necesidades hecha por los servicios sanitarios o sociales.
- Mejorar la comunicación y satisfacción del usuario y la familia con los recursos asistenciales.
- Reducir las interrupciones del tratamiento y velar por la vinculación terapéutica.
- Reducir los costes sanitarios a partir de una intervención precoz, a partir de la prevención de recaídas.
- Mejorar la calidad de vida percibida por el usuario.
Finalmente, el objetivo primordial del CPI es adaptar para cada individuo los servicios sanitarios y sociales a las necesidades concretas de cada usuario.
POBLACIÓN DIANA Y CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN EL PSI
- Cumplir criterios de TMS.
Diagnóstico según el DSM-IV:
- Esquizofrenia.
- Trastorno esquizoafectivo.
- Trastorno bipolar.
- Trastorno delirante.
- Depresión mayor.
- Trastorno obsesivo-compulsivo.
- Trastorno de personalidad grave.
- Crisis de angustia con agorafobia.
- Duración del trastorno de más de dos años.
- Gravedad clínica, GAF,550.
- Grave repercusión social.
- Alta dependencia.
- Sobrecarga familiar.
- Ausencia de red social.
- Inadecuada utilización de servicios.
Pacientes que conviven con la familia, no utilizadores habituales de los servicios ambulatorios, pero sí de urgencias y de hospitalización que cumplan uno o más de los siguientes criterios:
- Alta reciente de un servicio de hospitalización de subagudos o de media y larga estancia.
- Tres o más hospitalizaciones a lo largo de dos años.
- Más de 150 días de hospitalización psiquiátrica a lo largo de su vida.
- Más de 90 días en la última hospitalización psiquiátrica.
- Tres o más actuaciones de urgencias en el último año.
- Pacientes con TMS desvinculados de todo servicio de la red de salud mental.
- Que se pueda el individuo beneficiar del programa.
- Que no sea beneficiario del Programa de Atención Especializada (PAE) o que éste no sea suficiente.
PSI DE L’HOSPITALET DE LLOBREGAT (BARCELONA)
Implantación en el territorio
La prueba piloto del PSI, gestionada por las Hermanas Hospitaláries del Sagrado Corazón de Jesús del Complejo Asistencial en Salud Mental Benito Menni, se inició el 2 de diciembre de 2002.
El programa es un servicio destinado a los TMS adultos de la población de L’Hospitalet. Esta población se corresponde con la que se atiende en los Centros de Salud Mental de Adultos (CSMA) que actualmente existen en el territorio.
El CSMA L’Hospitalet (Hospitalet Sur) que comprende los distritos de Sta. Eulàlia, St. Josep, Centre, St. Feliu, Bellvitge, Gornal y Can Serra.
La Unitad de Psiquiatría (Hospitalet Norte) que comprende los distritos de Collblanc, Torrassa, Florida y Pubillas Cases.
Estructura
El PSI se constituye por un equipo de profesionales multidisciplinar, integrado per 4 CPI diplomadas, 1 Enfermera, 2 Trabajadoras Sociales y 1 Educadora Social. Las personas que forman el equipo han asistido al Curso de Formación de «Coordinadores del Proyecto Individual del Plan de Servicios Individualizados para trastornos mentales severos» (Instituto de Estudios de la Salud-Barcelona).
El horario de dedicación es de 30 horas semanales per CPI, distribuidas de lunes a viernes de 9 a 14 h y dos tardes de 15 a 17,30 h.
El equipo es móvil, los CPI no tienen un despacho propio (no suele haber ningún contacto con los usuarios en el despacho), sino que se desplazan a los lugares donde están los clientes o los profesionales con los que se trabaja.
Recursos utilizados: despacho de reuniones y donde poder dejar la documentación, una línea telefónica fija y 4 teléfonos móviles con posibilidad de llamadas desviadas, financiación de gastos de bolsillo y de transporte.
Metodología
Una vez derivado el caso y constatados los criterios de inclusión en la reunión diaria del PSI:
- Recogida de la solicitud de la derivación.
- En la reunión diaria se constata el cumplimiento de los criterios y se determina que CPI se asigna en función de la zona de residencia del usuario.
- Recogida de información del caso según los dispositivos que hayan intervenido.
- Se elabora el Plan de atención en un plazo de tres meses, consensuado por el equipo, el usuario y la familia. Los servicios necesarios para este proceso se irán pactando y adecuando de forma personalizada según sean las necesidades.
- El CPI evalúa de forma periódica con el paciente y la familia el programa establecido.
- El CPI se coordina con los servicios implicados en el proceso con tal de garantizar la accesibilidad y asegurar la continuidad asistencial del proyecto.
- El CPI supervisa con su equipo el proceso y su evolución.
- Una vez conseguidos la totalidad de los objetivos del proceso se establece un tiempo de acompañamiento por parte del CPI antes de cerrar el caso y dar el alta del programa.
OBJETIVOS MÁS COMUNES DE DERIVACIÓN
Se considera que los objetivos más comunes de derivación realizados en el PSI son un dato relevante puesto que éstos nos indican el tipo de intervenciones que lleva a cabo el PSI.
Destacan entre estos objetivos tanto la vinculación al servicio y al tratamiento como la atención y la organización personal y el trabajo familiar, como refleja la gráfica 1.
ACTIVIDADES DEL PSI
Destacan como actividades más comunes el acompañamiento a servicios y la coordinación con los mismos, las llamadas telefónicas tanto a usuarios como a la familia y las visitas a domicilio.
Podemos ver así, la relación existente entre los objetivos de derivación y los tipos de intervención. Para cubrir los objetivos de vinculación al servicio y al tratamiento, se puede ver como el PSI utiliza como herramienta más frecuente el acompañamiento a los usuarios a los servicios y en gran parte realiza gestiones o mantiene contactos para la coordinación de los mismos (gráfica 2).
La atención y la organización personal y el trabajo familiar se cubren básicamente con las visitas a domicilio y la atención telefónica tanto al usuario como a la familia.
Cabe decir que aunque se suelen utilizar unas intervenciones concretas para cada objetivo, en todo momento se tienen en cuenta como elementos básicos de trabajo la atención personal, la conciencia de enfermedad, la potenciación de la autonomía y la utilización adecuada de recursos (ver cuadro I).
PERFIL DE USUARIO
Según el último censo de población3 correspondiente al 2001, la población de L’Hospitalet de Llobregat es de 239.019 habitantes, de los cuales unos 1.736 están reconocidos legalmente como enfermos mentales en L’Hospitalet.
A 30 de septiembre del año 2003 y con 10 meses de trabajo se han atendido 38 casos de los cuales destacaría el siguiente perfil de usuario del PSI.
BIBLIOGRAFÍA
1. Pla de Serveis Individualitzats (PSI) Servei Català de la Salut, Àrea Sanitària, desembre 1995.
2. Christian L. Shiriqui, M. D y Henry A. Nasrallah, M.D. Aspectos actuales en el tratamiento de la Esquizofrenia. Editores médicos, S.A. 1996.
3. Censo de población 2001. Instituto de Estadística de Cataluña (IDESCAT).