| Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2002. Número 167 Estado de la asistencia psicogeriátrica en Andalucía M.D. Franco, J.A. Guija, A. Sanmartín Recepción: 18-02-02 / Aceptación: 07-03-02 La asistencia en gerontopsiquiatría debe necesariamente contemplarse desde una doble perspectiva u óptica; de una parte el marco legal y normativo que regula la asistencia a los pacientes, de la otra los recursos asistenciales de los que disponemos para poder llevarla a cabo. Nuestro marco legal comienza en la Constitución. En su artículo 43 se reconoce el derecho a la protección a la salud y se insta a los poderes públicos a una política de prevención, tratamiento, rehabilitación e integración de los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos. Sus grandes aportaciones son que garantizan la universalidad de la asistencia, es decir, cubre a todos los ciudadanos y no sólo a los beneficiarios de la Seguridad Social, y la igualdad, por lo que debe vigilar que todos los ciudadanos (incluyendo enfermos mentales) gocen de la misma protección. El artículo 43 de la Constitución se encuentra desarrollado en la Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de Abril. En ella se recogen las medidas preventivas y las asistenciales que alcanzan hasta la rehabilitación. Distingue dos niveles asistenciales, primario y especializado, y señala la necesidad de desarrollar programas específicos de atención en grupos de población que por sus características tengan especial riesgo o requieran intervenciones precisas. La Ley General de Sanidad define como ámbito de actuación el Área de Salud. Aunque recoge que la demarcación territorial debe ser fijada por cada Comunidad Autónoma en función de factores geográficos, socioeconómicos, demográficos, laborales, epidemiológicos, culturales, climatológicos y de sus vías de comunicación; se hace la recomendación de que debe tener una población comprendida entre los doscientos y doscientos cincuenta mil habitantes. Cada área de salud puede estar integrada por varias zonas básicas de salud en las que se desarrollan las actividades de los Centros de Salud. La atención a la salud mental está particularmente recogida en uno de los artículos de la citada Ley, el nº 20, donde señala los grandes principios que deban regir a la hora de organizar la asistencia a la salud mental: debe ser una asistencia plenamente integrada en el sistema sanitario general, de orientación eminentemente comunitaria y que potencie la rehabilitación y reinserción social. La Ley General de Sanidad tiene en espíritu sentar las grandes líneas que deben regir en la protección de la salud aunque, en virtud del reconocimiento de la autonomía territorial que hace la Constitución, son las Comunidades Autónomas las que disponen sus normas y recursos, lo que facilita las altas cotas de originalidad en materia sanitaria y la diversidad interterritorial. La asistencia psiquiátrica en Andalucía está marcada por la Reforma Psiquiátrica. Las directrices que marcan nuestra Reforma Psiquiátrica se sustentan en el informe de 1985 elaborado por la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica que configura un modelo comunitario de Salud Mental basado en los siguientes puntos:
En definitiva, se trata de desplazar el peso de la asistencia psiquiátrica del Hospital a los dispositivos extrahospitalarios vinculando a la propia comunidad, es decir, con el entorno del propio paciente, articulándose en un doble nivel de intervención: asistencia primaria y especializada. Para los expertos que constituían la comisión ministerial, la hospitalización es un elemento más que debe realizarse en Unidades de Psiquiatría en H. Generales, debiéndose crear una zona de dispositivos intermedios entre los Centros de Salud Mental y el Hospital (Hospital de Día, Comunidades Terapéuticas, pisos tutelados...) que prestarían una atención continuada a aquellos pacientes, que aunque no precisan hospitalización, requieran un apoyo que favorezca su integración. La administración sanitaria andaluza, bajo estas premisas, ha desarrollado una transformación de las estructuras a la vez que intentaba integrar a las distintas administraciones implicadas (municipal, provincial y estatal). La Reforma Psiquiátrica Andaluza se realiza bajo una serie de principios y con una serie de objetivos como fueron:
Para esto se creó en 1984 y con carácter transitorio, el Instituto Andaluz de Salud Mental (IASAM). En el año 86 se crea el Servicio Andaluz de Salud (SAS) como estructura única de gestión y con posterioridad el IASAM desaparece, integrándose dentro del SAS donde queda como Programas de Salud Mental. Tras la Reforma Psiquiátrica, las estructuras sanitarias que desarrollan programas de atención a Salud Mental son de tres niveles: el Primer nivel donde se encuentra la actividad de los Equipos Básicos de Salud (Atención Primaria), el segundo nivel que es donde realizarían su labor los equipos de Salud Mental de Distritos y los de tercer nivel donde se encontrarían las Unidades de Hospitalización, las Unidades de Salud Mental Infantil, Unidades de Rehabilitación (URA), Comunidades Terapéuticas... Algunos de los dispositivos como las Casas de Transición o las UR internamiento tuvieron carácter experimental y autolimitada. La reforma psiquiátrica, para conseguir los objetivos fijados, precisaba además el desarrollo simultáneo de una serie de servicios sociales comunitarios que evitara la sobrecarga familiar que implicaba la atención comunitaria del paciente, plenamente articuladas con los recursos sanitarios. La revisión del marco normativo de servicios sociales nos lleva a la ley 2188 de 4 Abril de Servicios Sociales que hace especial hincapié en las áreas de especial actuación de los servicios sociales, la vejez y las personas con deficiencia, y recomienda desarrollar una serie de estructuras, recursos y programas de actuación específicos sobre ellos (Servicios Sociales Especializados). Pero si estas normas las revisamos centrándonos en la atención de pacientes gerontopsiquátricos o geriátricos en general, encontraremos algunos aspectos curiosos. Así en la Ley de Ordenación de los Servicios de Atención a la Salud Mental no hace ninguna referencia específica a los ancianos, contrariamente p. e. a lo que ocurre con los niños, en donde sí se recogen aspectos y recursos específicos de asistencia. Por otra parte, la Ley de Salud sí se refiere a los ancianos (no necesariamente pacientes gerontopsiquiátricos) como sujetos de derecho de programas especiales. Sin embargo esta Ley no tiene correspondencia en la práctica. En el momento actual, la comunidad autónoma andaluza no tiene reconocida como especialidad asistencial la geriatría y no existe un solo geriatra dentro del Servicio Andaluz de Salud. La Ley de Servicios Sociales de Andalucía reconoce la necesidad de establecer servicios sociales especializados para mayores pero en ningún momento para mayores que requieran especial atención por la presencia de trastorno o discapacidad psíquica. Finalmente en el año 99 se promulgó una Ley de Atención y Protección a las Personas Mayores con la finalidad de facilitar una atención integral para atender al bienestar de los mayores. Esta es una Ley de lo que pudo ser y no fue. Aunque se promulgó en el año 99 desde entonces no se ha plasmado en ninguna disposición que permita desarrollarla. El marco normativo que regula la asistencia psiquiátrica en nuestra comunidad parece indicar la existencia de una cierta falta de protección legal en relación al paciente gerontopsiquiátrico; o bien no existen leyes o bien si éstas se promulgaron no llegaron a desarrollarse mediante disposiciones que permitieran ejecutarse. Pero ¿cuál es en la realidad la situación de la asistencia a estos pacientes en Andalucía? Hipotéticamente un paciente gerontopsiquiátrico podría recibir asistencia de tres órdenes: desde el Servicio Sanitario Público de Andalucía, desde Servicios Sociales o desde la Fundación Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental (FAISEM). El Servicio Sanitario Público de Andalucía (SSPA) no dispone de una regulación específica para atender al paciente geriátrico ni gerontopsiquiátrico ni recursos específicos para ellos. Tampoco existe ningún programa de atención integral al paciente geriátrico a nivel de atención especializada en la red de salud mental, ni ningún programa específico de asistencia gerontopsiquiátrica ni, por supuesto, programas o planes de actuación específicos para patologías concretas como puede ser un plan para Alzheimer o programas de atención a trastornos afectivos del anciano. Los recursos de los que disponemos dentro del servicio sanitario son la red de recursos primarios, la red de asistencia psiquiátrica y los servicios concertados. Hay que señalar que estos últimos no son demasiado extensos: sólo existen dos gerontopsiquiátricos con un número de plazas muy limitadas y ambos en la provincia de Málaga. Por otra parte los recursos de la red de asistencia Psiquiátrica son escasos, respecto a los recursos humanos estamos por debajo de los mínimos aconsejables y la ausencia de dispositivos intermedios como Hospitales de Día es la norma. Además las unidades más específicas de rehabilitación están orientadas principalmente a psicóticos jóvenes, obviando otras patologías o tipos de pacientes. Otra posibilidad de asistencia sería a través de FAISEM, fundación creada para solucionar las necesidades sociales y como complemento de las redes de Psiquiatría Comunitaria (1993). Se trata de una Fundación privada, aunque de capital público aportado a través de las Consejerías de Salud, Trabajo, Asuntos Sociales y Economía y Hacienda. Pretende prestar los apoyos sociales a los pacientes con trastornos mentales no atendibles desde los Servicios Sociales. Viene desarrollando varios programas:
Pues bien, dentro de un programa de actuación tan ambicioso, Faisem no dispone de recursos asistenciales para pacientes gerontopsiquiátricos ni de programas específicos de atención, rehabilitación e integración dirigidos a los mayores con trastornos mentales. La atención a estos pacientes pudiera provenir también de los Servicios Sociales. En función de la normativa existente los pacientes mayores deberían ser objeto de servicios especializados que abarcaría desde los centros de día a recursos residenciales. Sin embargo no se han desarrollado ni recursos específicos para pacientes gerontopsiquiátricos, a los que se les niega los recursos generales por su condición, ni programas de atención al enfermo ni de apoyo a la familia. El panorama se muestra bastante desolador aunque se vislumbra ciertas esperanzas y algunas iniciativas se están llevando a cabo tanto desde los Servicios Públicos de Salud como desde las administraciones provinciales (Diputaciones) o locales (Ayuntamientos). En esta sentido hay que destacar como el Servicio Sanitario Público de Andalucía ha elaborado un Plan Marco de Calidad y Eficacia para determinar una serie de líneas estratégicas sobre algunos procesos asistenciales. Ha escogido veinte patologías, las más importantes a su entender, con el fin de diseñar este plan de calidad, siendo una de ellas las demencias. Pretende, en un primer momento, que se analice y describa como sería el abordaje ideal de estas patologías centrándose en el cliente y garantizar la continuidad asistencial para conseguir la implicación y satisfacción de los profesionales. Sin embargo los productos que se esperan que se elaboren están más orientados a establecer normas básicas de calidad para centros privados y concertados que a incrementar los recursos humanos y materiales que permitan una mejor asistencia en la red pública a las demencias. Las diputaciones provinciales están llevando a cabo algunas actuaciones en este campo. La Diputación de Sevilla ha creado un Centro de Día para enfermos con demencia tipo Alzheimer que funciona como alternativa a la hospitalización. Los objetivos de este centro están orientados a aminorar el deterioro e incrementar la autonomía del paciente, facilitando apoyo a la familia. Tiene objetivos de trabajo específicos tanto para el enfermo y familia, similares a los de otros centros con estas características. Por otra parte el plan Municipal de Servicios Sociales de Sevilla tiene una serie de programas de los que se pueden beneficiar los pacientes gerontopsiquiátricos como son los de ayuda técnica que pueden adecuar las infraestructuras de las viviendas, los programas de ayuda domiciliaria que facilita apoyo en tareas domésticas y asistenciales en pacientes con falta de autonomía o la teleasistencia domiciliaria para pacientes que viven solos, con intervención en crisis mediante ayudas técnicas o los programas de comida a domicilio. Desgraciadamente aún no son
sino pequeñas actuaciones y escasamente coordinadas que en muchos
casos no cubren carencias asistenciales más importantes. Las mismas
críticas que en el año 85 la comisión ministerial
hacía sobre la asistencia psiquiátrica en nuestro país
(insuficiencia de recursos, ausencia de tratamiento integral, multiplicidad
de redes, lejanía de los problemas o una asistencia aislada de
la estructura sanitaria) pueden ser hoy aplicables a la situación
de los pacientes mayores con patología psiquiátrica.
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