Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2002. Número 167

Asistencia psicogeriátrica en Aragón

Carmelo Pelegrín Valero
Servicio de Psiquiatría. Hospital «Miguel Servet», Zaragoza.

Recepción: 18-02-02 / Aceptación: 06-03-02

INTRODUCCIÓN. ASPECTOS SOCIODEMOGRÁFICOS

Aragón es una comunidad con una población muy envejecida como se pone de manifiesto en las cifras de los siguientes indicadores sociales: densidad de población (habs/km2): 24,88; grado de juventud: 27,88; grado de envejecimiento (%): 20,09; grado de sobreenvejecimiento (%): 23,32 con una tasa de dependencia del 50,72%1. Un factor destacable es que en el momento actual se está produciendo un envejecimiento de los pacientes mayores de 65 años con lo cual está aumentando el porcentaje de mayores de 80 años, lo cual va unido a un mayor grado de dependencia; por el contrario los mayores de 65 años están sufriendo un estancamiento temporal al coincidir el momento actual con el período de la Guerra Civil. Este envejecimiento supone un alto grado de dependencia al tener una relación directa ambos aspectos entendiendo la última como «el grado de ayuda que se precisa para realizar los problemas que plantean la vida diaria», una mayor duración de los ingresos hospitalarios agudos (casi el doble que un paciente menor de 65 años) y una necesidad de recursos sociosanitarios (camas de media y larga estancia).

El problema de envejecimiento se agrava por la despoblación: densidad de población (hab/km2): 24,88; y a pesar de que el 50% de la población se concentra en la ciudad de Zaragoza, existe un grave problema de dispersión geográfica (la comunidad ocupa el 9% del territorio nacional y la población sólo ocupa el 3% de todo el estado). Así en Aragón hay 730 municipios que requieren 114 centros de asistencia primaria; por el contrario en comunidades con una población similar como Asturias solo necesitan 77 equipos para llevar la misma calidad asistencial por todo el territorio. Otro factor sociodemográfico idiosincrásico de esta comunidad autónoma es que como consecuencia de la legislación sobre la transmisión del patrimonio rural y otros factores como el aislamiento, existe un el alto índice de masculinidad y soltería en las zonas rurales. Otro aspecto sociodemográfico y sociológico a tener en cuenta es el regreso ya jubilados de aquellas personas que emigraron en especial a Cataluña en los años 60-70.

EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS PSICOGERIÁTRICOS (DEMENCIA Y DEPRESIÓN). ESTUDIO ZARAGOZA Y PROYECTO ZARADEMP2

Estos estudios son dirigidos por el profesor Antonio Lobo (Jefe del Servicio de Psicosomática del hospital «Clínico-Universitario»). El Estudio Zaragoza fue iniciado en 1987 con los siguientes objetivos:

1. Documentar la prevalencia de trastornos psíquicos, principalmente la enfermedad de Alzheimer, otras demencias y depresión, y la prevalencia relativa por grupo de edad, a partir de los 65 años.
2. Documentar la problemática social en la misma población, en relación con los trastornos anteriores.
3. Generar hipótesis sobre las causas de los trastornos documentados.
4. Hacer un seguimiento de los individuos entrevistados, para aportar datos sobre el curso, pronóstico e «historia natural» de las demencias y depresiones en el anciano.
5. Diseñar y ejecutar al final un nuevo estudio de incidencia de demencias, depresión y otras enfermedades psiquiátricas en los ancianos con un estudio «caso-control» en los casos incidentes.

El estudio recibió la invitación para participar en el Proyecto EURODEM, la acción Concertada Europea para la Epidemiología y Prevención de la Demencia, por parte del Prof. A. Hofman, director del Departamento de epidemiología y Bioestadística de la Universidad Erasmus de Rótterdam y coordinador del grupo europeo, lo cual aumenta la relevancia de la investigación como se ha puesto de evidencia con la reciente publicación del suplemento de la revista Neurology: «Frequency and impacto of neurologic Diseases in the Elderly of Europe».

Al margen de esta importante contribución la investigación ha dado lugar a documentar múltiples hallazgos y publicaciones científicas en revistas de impacto destacando como trabajo nuclear, The prevalence of dementia and depresión in the elderly community in a Southern-european population: The Zaragoza study publicado en el Arch Gen Psychiatry3 cuyas conclusiones fueron las siguientes: en el estudio de 1.080 ancianos realizados en dos fases, la primera de screening por entrevistadores «no profesionales» y la segunda realizada por psiquiatras estandarizados para la investigación, se documentó que el 5,5% de los ancianos fue diagnosticado de demencia, siendo los tipos más prevalentes la demencia degenerativa primaria, tipo Alzheimer (4,3%), y la demencia vascular (0,6%). Se encontraron trastornos depresivos en el 4,8% de los ancianos.

En el 25,4% de los casos de demencia se documentaron «niveles de caso» de depresión y en el 18,2 de los casos de depresión mayor se observaron niveles de «caso» de trastornos «orgánicos», lo cual apoya el documentado solapamiento entre ambas entidades. Entre los ancianos, la prevalencia de enfermedad de Alzheimer y demencia multiinfarto aumenta progresivamente con la edad, a diferencia de la depresión. Otras conclusiones del estudio Zaragoza son las siguientes:

• Las tasas de demencia tipo Alzheimer se incrementan de manera progresiva con la edad y llegan al 25% a partir de los 90 años, tanto en varones como en mujeres.
• Las tasas de prevalencia de déficit cognitivos y demencia entre las ciudades de Liverpool y Zaragoza no ofrecieron diferencias significativas. La similitud general de las estimaciones sobre la prevalencia de demencias en distintos entornos geográficos tiene implicaciones directas para la planificación de servicios, en especial porque se documentan tasas específicas para cada grupo de edad y sexo.
• Dentro de las cuadros depresivos, el grupo diagnóstico más importante es el de depresión reactiva o trastorno depresivo de adaptación, seguido de la distimia y, finalmente, la depresión mayor (a menudo de tipo «endógeno»).
• La depresión no aumenta en relación con la edad y son más frecuentes en las mujeres y en ancianos con bajo nivel de escolarización.
• La proporción de ancianos de ancianos en la que ha podido documentarse problemática social es significativamente más elevada en los individuos diagnosticados de demencia o depresión (más de la mitad de los casos) que en los individuos sanos.
• El 90% de los ancianos diagnosticados de demencia vive en su domicilio, y una importante proporción de ellos está bien adaptada en su familia, pero el problema no ha sido diagnosticado de forma adecuada en la mayoría.
• Los individuos diagnosticados de demencia se manifiesta con mayor frecuencia la institucionalización y las dificultades en la actividad de la vida diaria; en los individuos deprimidos, las dificultades son particularmente frecuentes en las relaciones familiares, pero también en las actividades de la vida diaria.
• El estudio de seguimiento a 4 años ha confirmado la esperada mayor mortalidad en los ancianos con diagnóstico de demencia (más de 4 veces por encima de los controles «no-casos», pero también en los diagnosticados de depresión (4 veces).
• La incidencia de demencias o tasa de casos nuevos por año (tras un seguimiento de 4,5 años de la muestra para el estudio transversal de base o estudio de prevalencia) fue de 1,04%.

Para confirmarse este dato y con los objetivos siguientes se ha desarrollado el Proyecto ZARADEMP que tiene los objetivos siguientes:

1. «Incidencia» («casos nuevos») de:

Otras enfermedades neurodegenerativas

El diseño del Proyecto Zarademp ha tenido dos fases: un primer estudio (I) para detectar a los individuos con la enfermedad y en el estudio II en dos fases, se examina a los dos años, a los individuos sanos, para detectar quiénes han desarrollado la enfermedad («casos incidentes» o nuevos). Ha finalizado el trabajo de campo y falta por analizar los datos pero destacando algunos resultados iniciales como los siguientes:

• No se ha modificado la prevalencia de demencia en Zaragoza, en los últimos 10 años.
• Algunos de los potenciales factores «de riesgo» de demencia, como la hipertensión, son muy frecuentes en la población general.
• Muchas personas sanas se quejan de dificultades con su memoria, pero no tiene una enfermedad de Alzheimer. Por el contrario, algunos de los enfermos reales no se quejan.

También se participa en el estudio EUROCARE que es un nuevo estudio europeo, transnacional, que documenta el malestar actual de los cuidadores de enfermos de Alzheimer, los problemas sociales y económicos que sufren y los apoyos que actualmente encuentran y en el nuevo proyecto EURODEM II que tiene como objetivo la monitorización de las enfermedades neurodegenerativas y el estudio y tratamiento de los posibles factores «de riesgo» como la hipertensión con el objetivo de retrasar el comienzo de las enfermedades, en especial, de la enfermedad de Alzheimer.

SITUACIÓN PSICOGERIÁTRICA EN ARAGÓN. LEGISLACIÓN ACTUAL

En primer lugar hay que mencionar que Aragón es una comunidad en la cual todavía no se ha realizado las transferencias sanitarias, por lo cual la asistencia sanitaria es compartida por el INSALUD y la Diputación General de Aragón. Todavía no existe una legislación específica sobre el tema hasta que se apruebe próximamente el modelo sociosanitario de atención a la dependencia que es similar al Programa «Vida als Anys» (PVAA) desarrollado desde 1986 en Cataluña. Estos programas son la consecuencia de la modificación del sistema sanitario debido a la cronicidad de las enfermedades y la dependencia funcional que provocan con escasa respuesta al tratamiento específico. En los mismos se integra la atención y rehabilitación a aquellas poblaciones de riesgo de sufrir dependencia con el objetivo de evaluar la misma e integrar a los afectados en programas de rehabilitación integral con la finalidad de lograr un nivel menor de dependencia o reintegrarlos en la comunidad.

Este plan esta sustentado en los «equipos de valoración sociosanitaria» que valoran los casos a demanda de Atención Primaria o de los hospitales de agudos y de recursos sociosanitarios de rehabilitación: unidades de internamiento de corta estancia; hospitales de Día geriátricos; Programas de atención Domiciliaria; hospitales de media o larga estancia de los cuales en el momento actual la comunidad es muy deficitaria. La asistencia al anciano con demencia y trastornos conductuales estaría integrada en este plan. Al mismo tiempo se está terminando de elaborar el plan de «Salud Mental de Aragón» que no recoge de forma específica la atención a los mayores salvo los aspectos referidos a los mismos en el Programa de Centros de Salud Mental y apoyo a los Equipos de Atención Primaria.

RECURSOS ESPECÍFICOS ACTUALES

Clínicos

En Aragón no hay en la red pública unidades específicas de Psicogeriatría; en general los ancianos con trastornos mentales son atendidos en los centros de Salud Mental que les corresponde por su domicilio y los pacientes con demencia la atención es diversificada, pero en general el diagnóstico y seguimiento en los pacientes sin graves trastornos psicológicos y conductuales se realizan en las consultas externas de los servicios de Neurología.

Dentro de los servicios más específicos que existen en la actualidad podemos destacar los siguientes:

• Unidad de trastornos cognoscitivos del hospital «Clínico Universitario». Coordinado por el Dr. Pascual, neurólogo con amplía experiencia en neuropsicología y en el diagnóstico de la demencia, que se ha venido ocupando durante los últimos años del diagnóstico y tratamiento farmacológico ambulatorio de pacientes con demencia; en la última época la unidad presta servicios de rehabilitación cognoscitiva en pacientes seleccionados, bien sea mediante reentrenamiento en funciones cognoscitivas específicas alteradas de forma grupal y/o a través de la utilización de programas de rehabilitación cognitiva computerizados como el GRADIOR.
• Clínica de Memoria en el servicio de Psicosomática y Psiquiatría de Enlace del hospital «Clínico Universitario» que coordinada por el profesor Antonio Lobo, surge inicialmente con el objetivo de asesorar y tratar aquellos «casos» de demencia diagnosticados en el estudio epidemiológico ZARADEMP y que a partir de este proyecto inicial establece un Programa de Psiquiatría de Enlace con Atención Primaria. Los pacientes que son derivados a esta unidad tienen como síntoma diana «la pérdida de memoria» incluyéndose pacientes con otras patologías distintas a las demencias.
• Servicio de Geriatría del hospital «San Jorge» de Zaragoza con una amplía tradición psicogeriátrica a través del Dr. Perlado. La prestación de servicios que realiza son los siguientes: equipo de valoración sociosanitaria, atención ambulatoria, hospital de día geriátrico con posible utilización para la intervención en situación de crisis, hospitalización de pacientes con complicaciones agudas y equipo de ayuda a domicilio.
• Servicio de Geriatría del hospital Provincial de Huesca. Los servicios son similares a los referidos en el anterior servicio con la excepción de que no disponen de un equipo de ayuda domiciliaría. En ambos servicios de Geriatría predomina el paciente geriátrico: pacientes mayores de 75 años con pluripatología con tendencia invalidez física, enfermedad psíquica asociada (depresión o demencia) y problemática social.
• Servicio de Psicogeriatría del Centro Neuropsiquiátrico Ntra. Sra. Del Carmen que dispone de una Unidad de hospitalización para pacientes afectos de demencia con 72 plazas y la Unidad de Psicogeriatría para aquellos pacientes mayores de 65 años no afectos de demencias pero que por su psicopatología no es controlable en el ámbito ambulatorio.
• En el hospital «Miguel Servet» que atiende el área 2 (con mayor porcentaje de población) y es el centro hospitalario de referencia de la Comunidad Autónoma tenemos previsto crear un servicio para la atención de los trastornos cognitivos y neuroconductuales con las siguientes premisas:

1. Multidisciplinar con intervención de los servicios de Neurología, Rehabilitación y Psiquiatría.
2. Comunitario con interconsulta y asesoramiento ágil y accesible con los equipos de Atención Primaria.
3. La prestación de servicios además de ser dirigida de forma prioritaria al campo de las demencias también se plantea extenderla a la valoración de pacientes con otro tipo de patologías: daño cerebral traumático, cirugía de la epilepsia refractaria y de la enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, secuelas postneuroquirúrgicas...

Sociosanitarios

Los servicios sociosanitarios para las personas mayores en la Comunidad Autónoma de Aragón son los siguientes:

• Centros residenciales con un total de 10.731 plazas en el momento actual incluyendo las residencias públicas, las sociales y las mercantiles con una ratio de 4,50 plazas por 100 mayores. En el momento actual se están construyendo residencias para poder disponer de otras 1.078 plazas con una política sociosanitaria de reconversión de las plazas de válidos en asistidos.
• Los Centros de Día representan en Aragón un número de 23 lo que supone un total de 760 plazas. De estas la mayoría son de tipo privado. Sólo un porcentaje reducido de las mismas tienen una orientación terapéutica y rehabilitadora ya que la mayoría de los mismos tienen una orientación más de tipo custodial.
• Servicio de Ayuda Domicilio con un número de usuarios de 5.554 y servicio de Telasistencia con un número de usuarios de 3.897.
• Estancias temporales para «respiro» de cuidadores son ofertadas por entidades públicas como la DGA (por ejemplo en la Policlínica de Fraga, los Ayuntamientos, conciertos con residencias privadas...) y por entidades sociales como AFEDA o fundaciones privadas sin ánimo de lucro.
• Hospitales de larga estancia. En la comunidad solamente se dispone del hospital «San Juan de Dios» de Zaragoza donde ingresan los pacientes con demencia a consecuencia de las complicaciones médicas asociadas: úlceras de decúbito, inmovilidad, desnutrición... Está previsto cuando se desarrolle el modelo de Atención Sociosanitario a la Dependencia la creación o reconversión de centros como el hospital Ntra. Sra. de Gracia de Zaragoza en centros de media estancia con un objetivo fundamentalmente rehabilitador.
• Centro CAI-AFEDA. Es un centro realizado dentro de la obra social de una caja de ahorros gestionado por la Asociación de familiares de Enfermos de Alzheimer (AFEDA). El Centro CAI-AFEDA se compone de dos servicios, a saber: Centro de Día y Unidad de Estancias temporales. La capacidad máxima del centro de Día es de 80 enfermos y la de la Unidad de Estancias Temporales de 9 enfermos.

El Centro de Día CAI-AFEDA para enfermos de Alzheimer y otras demencias se configura como Servicio integral de atención a sus necesidades de actividad física, cognitiva, psicológica, social, sanitaria, de higiene y alimentación. Pretendiendo con ello, mantener las capacidades del enfermo el máximo tiempo posible, y posibilitando que ocupe su tiempo, fomente sus relaciones interpersonales y reciba una atención integral: atención y seguimiento médico, psicológico, social, de terapia ocupacional y de fisioterapia. Por otro lado, el Centro de Día CAI-AFEDA pretende ser un lugar de convivencia y ayuda mutua, formación, realización de actividades, información, orientación social, sanitaria y psicológica para los familiares.

La Unidad de Estancias Temporales se configura como Servicio, con carácter independiente en cuanto a la atención de enfermos se refiere; cuya finalidad es la permanencia en régimen de alojamiento, manutención y atención integral a los enfermos de Alzheimer y otras demencias, por un período de tiempo limitado y predeterminado, de acuerdo a las necesidades de los familiares del enfermo, y de la situación del mismo.

UN PROYECTO COMUNITARIO DE ASISTENCIA EN PSICOGERIATRÍA

La dispersión geográfica existente en Aragón hace en el criterio de los profesionales consultados sobre el tema imprescindible la intervención con carácter preferencial de los equipos de Atención Primaria. Hay que recordar que especialmente en las áreas rurales, tanto los familiares como el propio anciano, son muy poco proclives a desplazamientos a los hospitales de referencia del área de salud y prefieren una evaluación y tratamiento en su propio hogar o en otros entornos familiares. Para ello, los profesionales de Atención Primaria (médicos, enfermeras, trabajadores sociales...) consideran imprescindibles los recursos asistenciales que mencionamos a continuación:

• Unidades interdisciplinarias de evaluación psicogeriátrica por cada área de Salud u hospital de referencia que actúen como centros de recursos (serían las equivalentes de la UFISS de psicogeriatría de Cataluña para diagnóstico de trastornos cognitivos y de la conducta).
• Un Centro de Día Psicogeriátrico de ámbito comarcal (en dependencia de los recursos económicos pudiera el mismo compartirse con otros recursos de carácter más custodial).
• Hospitales de día psiogeriátricos con fines terapéuticos neurorehabilitadores y educativos por cada área de salud y como alternativa al ingreso en unidades de corta estancia y a la institucionalización.
• Una Unidad de Hospitalización Psicogeriátrica de referencia de ámbito provincial para ingresos agudos para intervención en crisis en especial en los casos con graves trastornos conductuales o riesgo de auto-heteroagresividad.
• Los otros recursos sociosanitarios que están previstos en el modelo de Atención Sociosanitaria a la Dependencia.

Los profesionales de Atención Primaria reclaman como requisito imprescindible una interconsulta ágil y accesible (establecimiento de una «línea caliente» de comunicación) con los profesionales de las Unidades Interdisciplinares y la formación continuada en forma de interconsultas, cursos, talleres... En el ámbito urbano el servicio multidisciplinar de atención psicogeriátrica debería incluir, de forma independiente a los equipos de atención primaria, otros profesionales como enfermeras especializadas, psicólogos, terapeutas profesionales, fisioterapeutas, trabajadores sociales y personal administrativo que se encargaría de la atención integral y continuada del paciente anciano. Este servicio tendría que dar cobertura a todas las necesidades asistenciales especificadas en la declaración de consenso de la OMS y WPA sobre Psiquiatría Geriátrica: prevención; detección precoz; diagnóstico y evaluación; manejo terapéutico; atención continuada; apoyo y supervisión del individuo y sus cuidadores; información, consejo y asistencia psicológica; asesoría legal; asistencia a domicilio y en residencias4.

REFLEXIONES SOBRE LA FORMACIÓN PSICOGERIÁTRICA EN ESPAÑA

En una reciente revisión el Dr. Martín Carrasco5, desarrollaba de manera brillante las razones del abandono por parte de la Psiquiatría de la atención a los trastornos mentales en el anciano y causas de la baja utilización de recursos psiquiátricos por los ancianos.

Compartiendo el minucioso análisis realizado por este autor hay que subrayar que la situación en el momento actual a pesar del número elevado de especialistas en psiquiatría que se forma anualmente, no hay en el ámbito nacional un centro acreditado que permita la formación integral en la Psiquiatría Geriátrica. Esto hace que psiquiatras ya formados y los que se encuentran en formación no dispongan de la suficiente formación en áreas básicas para el desarrollo óptimo de esta disciplina como son la medicina interna para el manejo del «delirium», la neuropsicología y neuroimagen para el diagnóstico de las demencias y la depresión senil y en conocimiento profundo de otros síndromes neuropsiquiátricos clásicos como la enfermedad de parkinson.

Esta circunstancia y otros factores como la desmedicalización de los servicios de salud mental nos han conducido en nuestra práctica clínica de forma paradójica en muchos casos a una excesiva «psiquiatrización de la vida cotidiana» con el abandono de enfermedades como las demencias, en cuya conceptualización (Gustafson, McHugh, Tomlinson, McKeith...), evaluación (Blessed, Folstein, Reisberg, Rosen, Jorm, Roth, Royall...) y otras áreas la psicogeriatría ha jugado un papel tan importante. Estas críticas dirigidas hacia nuestra especialidad se completan con una reflexión crítica dirigida en general hacia muchos de los profesionales que atendemos a personas mayores con trastornos mentales en nuestro país; ésta consiste en que cuando parecía que habíamos superado el dualismo cartesiano (mente/cerebro), quizás nos hemos instalado en un nuevo dualismo cognición/emoción con resistencias o dificultades para integrar los déficit cognitivos y las alteraciones emocionales-comportamentales6. Esta postura que constituye una señal de conocimiento incompleto proporciona una visión empobrecida del estado mental del anciano y dificulta la instauración de un tratamiento integrador. Las posibles soluciones son la creación de servicios interdisciplinares y quizás la instauración de programas de formación flexible en disciplinas muy relacionadas como la Psicogeriatría, la Neurogeriatría y la Medicina Geriátrica estructurando parafraseando al profesor Barraquer una «neuropsiquiatría selectiva», en este caso, en el anciano7.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mapa de los recursos Sociales y Sociosanitarios en Aragón. Análisis sectorial y comarcal. Departamento de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Gobierno de Aragón, Zaragoza, 2000.

2. Lobo A, Saz P, Marcos G y grupo ZARADEMP. El Estudio Zaragoza. Demencia y depresión en la población general geriátrica. Editorial Masson, Barcelona, 1997.

3. Lobo A, Saz P, Marcos G, Día JL, De-la-Cámara C. The Prevalence of Dementia and Depresión in the Elderly Community in a Southern European Population. The Zaragoza Study. Arch Gen Psychiatry (1995) 52: 497-506.

4. Declaraciones de Consenso de la OMS y WPA sobre Psiquiatría Geriátrica. Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1996. (Traducción realizada en nuestro país por el profesor Raimundo Mateos Álvarez.)

5. Martín M. Psicogeriatría y Geronto-Psiquiatría. Monografías de Psiquiatría (1999) 5: 67-72.

6. Muñoz-Céspedes JM. Contribuciones de la Neuropsicología a la Neuropsiquiatría del Daño Cerebral Traumático. Monográfico de Informaciones Psiquiátricas: «Daño Cerebral». (1999) 158: 301-316.

7. Barraquer Bordas LI. El sistema nervioso como un todo. La persona y su enfermedad. Ediciones Paidós, Barcelona, 1995.

AGRADECIMIENTOS

Al profesor D. Antonio Lobo, al Dr. Pedro Saz y al GZEMPP por su colaboración en la aportación de los datos del Estudio Zaragoza y del proyecto ZARADEMP.

A los Drs. Ana Echeverri y Jesús García y la Trabajadora Social de AFEDA D.a Ana López, por su colaboración en la redacción de esta ponencia.

Al Dr. José Galindo Jefe del Servicio de Geriatría del hospital Provincial de Huesca por sus inestimables aportaciones en la redacción de esta ponencia.

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