Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2002. Número 167

Aspectos clínicos del suicidio en el anciano deprimido

M.C. Tejedor Azpeitia
Servicio de Psiquiatría.
Hospital de la Sta. Cruz y S. Pablo.
Universidad Autónoma de Barcelona

Recepción: 18-02-02 / Aceptación: 06-03-02

La muerte por suicidio es posiblemente el epílogo más dramático de la existencia humana. Entre la población anciana, tanto los Transtornos afectivos como su complicación más grave, el suicidio, son más frecuentes que en el resto de la población. En 1999 en España hubo 2456 muertes por suicidio, (6,23/100.000 habitantes), 983 mayores de 60 años, es decir, el 40% del total. (1 INE). En todos los paises se observa la misma tendencia: el suicidio es más frecuente en la edad avanzada.

SUICIDIO Y DEPRESIÓN. FACTORES DE RIESGO SUICIDA

En toda la literatura se confirman estas relaciones:

• 30-65% de la población mayor de 65 años presenta síntomas depresivos.
• Uno de cada 7 pacientes con enfermedad depresiva (15%) se suicida.
• El 70% de los suicidas tienen un síndrome depresivo.
• El 70% de los suicidas ha sido visitado por su médico o profesional sanitario en las 6 semanas previas al suicidio.

TIPO DE DEPRESIÓN

En el anciano la Depresión Mayor es el diagnóstico más frecuentemente asociado a la conducta suicida. Los síntomas más destacados son la desesperanza, ansiedad, anhedonia, disforia, insomnio global, quejas somáticas y preocupación hipocondríaca. El deterioro cognitivo leve, facilitador de la desinhibición, también se señala; no así la demencia o el delirium.

El curso de la depresión recurrente aumenta la vulnerabilidad suicida, los episodios suelen ser más duraderos y el nivel de remisión es menor y menos duradero. En las fases de remisión parcial, la persistencia de sintomatología residual determina la desesperanza y dificulta la adaptación a acontecimientos vitales mínimos, que pueden desencadenar el paso al acto de la ideación suicida.

En general, puede afirmarse que los Transtornos afectivos recidivantes, Unipolares o Bipolares, por su curso cíclico son los que se asocian a mayor riesgo de conductas autolíticas.

El intento de suicidio es en muchas ocasiones resultado de un episodio depresivo único no detectado. Se ha explicado por la frecuencia con la que los síntomas somáticos enmascaran el transtorno afectivo causal. El anciano recurre al médico general y si no tiene antecedentes psiquiátricos previos, sus quejas pueden confundirse con otras patologías médicas propias de la edad.

FACTORES PSICOSOCIALES

La personalidad previa con rasgos de:

1. Pasividad y dependencia.
2. Rígidez, autocrítica, exigente.
3. Evitativa, pesimista, ansiosa.

Cada patrón determina distintas dificultades para enfrentar el envejecimiento saludablemente, a la vez que la comorbilidad con un estado depresivo aumenta el riesgo suicida.

Los acontecimientos vitales propios de la edad avanzada:

1. Pérdidas afectivas.
2. Jubilación, pérdida de status social, cambio de residencia o institucionalización en residencia geriátrica.
3. Expectativas no realistas respecto al modelo de relaciones anciano-familia, reconocimiento social, autonomía personal.

La soledad y el aislamiento social, tanto por las condiciones ambientales como por el estilo de vida del anciano, dificultan la petición de ayuda o acceso al tratamiento de la ideación suicida.

FACTORES BIOLÓGICOS

• Neurobiológicos. Según los estudios más contrastados, la conducta suicida a nivel neurobiológico está mediatizada por: 1. Hipofunción serotoninérgica y dopaminérgica en el SNC. 2. Algunos autores encuentran elevación del cortisol plasmático y en orina, 3. Estudios más controvertidos señalan la fase de descenso del colesterol plasmático, previamente elevado. 4. Estados carenciales de vitamina B12 y folato sérico responsables de cuadros pseudodemenciales.
• Enfermedades somáticas. Todas las enfermedades médicas que cursen con dolor, invalidez , evolución crónica, son un factor suicidógeno potencial. En el anciano la pluripatología puede limitar significativamente la calidad de vida, y en ausencia de un suficiente soporte familiar o asistencial, el «suicidio como balance» entre la continuidad del sufrimiento o la liberación de la muerte anticipada se plantea como alternativa «racional».
• Tratamientos farmacológicos. El patrón neurobiológico suicida puede ser inducido por fármacos, tan utilizados en los ancianos por su patología somática. Siempre se ha de valorar los efectos secundarios o interacciones de los mismos y su posible facilitación del riesgo suicida, porque tengan acción depresora, ansiógena, desinhibidora (broncodilatadores adrenérgicos, hipotensores, antiparkinsonianos, corticoides, citóstaticos, analgésicos susceptibles de crear dependencia, etc).

VALORACIÓN DEL RIESGO SUICIDA

Los dos factores de riesgo suicida más significativos son: Transtorno psiquiátrico, especialmente los Transtornos Depresivos en ancianos y el haber realizado previamente un Intento de suicidio. Por ello, siempre es necesario preguntar sobre los antecedentes suicidas, sin temor a que con ello se provoquen las ideas o planes autolíticos.

La detección de la ideación suicida es la intervención más eficaz. «El que lo dice es el que lo hace», como se demuestra en las autopsias psicológicas de los suicidas consumados donde el 80% había comentado sus intenciones a algún miembro de su entorno social. Entre la población anciana ha de extremarse la valoración, porque los ancianos comunican menos sus intenciones que los jóvenes y también hacen menos intentos suicidas que éstos.

Se conocen signos claves suicidas: Despedidas y comentarios «... no tendreis que preocuparos más de mí, dejaré de ser una carga...». Trámites para «... poner las cosas en orden», testamento legal o no, informar sobre la gestión de los bienes. Estados de súbita mejoría del estado de ánimo deprimido, hiperactividad o bien sentimientos de calma inefable. Cambios bruscos de humor, con irritabilidad, agresividad, agitación.

La relación Suicidio Consumado / Intento suicida es de 1 a 3 entre los ancianos, en cambio entre los jóvenes llega a ser de 1 a 30. Los ancianos utilizan métodos violentos, y la realización suele ser premeditada, cuidando no poder ser rescatados.

De todo ello se deduce la gravedad del Intento de suicidio entre los ancianos por el alto riesgo de consumar posteriormente el suicidio con medios más violentos, ya que la intención letal es muy elevada.

En síntesis: debe preguntarse de forma clara sobre la ideación suicida o deseos pasivos de muerte si:

• Presencia de una enfermedad depresiva. Antecedentes de intentos suicidas.
• Pérdidas afectivas y de autonomía, de estatus social.
• Toda situación que lleve al aislamiento y desarraigo social.
• Enfermedad médica crónica, dolorosa o invalidante, (según la autopercepción del anciano). Son los «suicidios balance» mediatizados por la lucidez de la desesperanza en ancianos sin antedentes psiquiátricos o suicidas.
• Si recibe tratamientos farmacológicos que tengan acción depresora, ansiógena, desinhibidora.

SUICIDIOS Y TENTATIVAS SUICIDAS EN PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS

Como exponente de la revisión anterior, se presentan los resultados observados en una muestra de 108 pacientes que ingresaron en el Servicio de Psiquiatría del Hospital de la S. Cruz y S. Pablo de Barcelona, U.A.B., entre los años 1983- 1999, por haber realizado un intento de suicidio y que fue seguida su evolución durante 8 años de promedio.

DESCRIPCIÓN

De los 108 pacientes estudiados durante el seguimiento, 11 consumaron el suicidio y 14 repitieron un nuevo intento suicida. La mortalidad por causas naturales (SMR), fue 3 veces superior a la esperada, fallecieron 21 de ellos.

1. Los datos sociodemográficos y clínicos se resumen en la tabla I.

2. Características de la consumación del suicidio.

• Método: 54% por precipitación desde altura, 36% medios violentos (ahorcadura, ingesta cáusticos, etc.) 10% intoxicación medicamentosa.
• Lugar de realización: domicilio 80%, en una institución asistencial 10%, en un lugar alejado 10%.
• En el 82% de los casos el suicidio era síntoma del estado depresivo. En el 18% se objetivó un relevante cambio vital estresante.

3. Diferencias entre los Suicidios consumados vs los Intentos de suicidio.

En la muestra estudiada, los Suicidios Consumados tenían con mayor frecuencia un T. Depresivo Mayor recurrente, todos ellos presentaban una enfermedad médica, y en mayor proporción habían realizado un intento suicida previo.

Entre los Intentos de suicidio, se observan más T. Depresivos no recurrentes. Mayor presencia de estrés psicosocial desencadenante, la proporción de mujeres es superior a la de los varones.

TRATAMIENTO. INTERVENCIÓN

El suicidio es una vía final pluricausal, no se puede simplificar a una sola patología. Se debe ser crítico con las falsas creencias: «el suicidio es una respuesta razonable al stress vital», (cuando en realidad el 95% de los suicidas tienen un T. Mental), «las ideas depresivas y de muerte son naturales en la vejez», (son los ancianos con una enfermedad depresiva o con un Transtorno depresivo secundario a una patología médica los que las presentan).

La mejor prevención del suicidio es detectar la ideación suicida y tratar el Transtorno depresivo que la mediatiza. La utilización de antidepresivos de acción serotoninérgica, Inhibidores de la Recaptación de la Serotonina, que tengan buena tolerancia y baja toxicidad, son recomendados. Pero siempre conviene recordar que la impulsión al suicidio tiene un curso propio, no directamente en relación con la gravedad del cuadro depresivo, y puede ser que al mejorar la inhibición, o bien aumentar la ansiedad críticamente, se facilite la realización del acto suicida.

El tratamiento psiquiátrico debe estar coordinado con el de la patología médica, en especial cuando ésta conlleva dolor o deterioro de la calidad de vida. Todas las intervenciones que disminuyan la desesperanza y la indefensión del paciente para que no perciba su sufrimiento como Intolerable, Inacabable, Insoluble, son protectoras frente al suicidio.

En este sentido también es necesaria la intervención psicosocial, en las situaciones de desarraigo, soledad, cambios vitales que exijan una nueva adaptación (viudedad, traslado a residencia, pérdida de seres queridos...).

SEGUIMIENTO. POSTVENCIÓN

Después de una Tentativa suicida es necesario un control psiquiátrico continuado, sobre todo en los meses sucesivos por el riesgo de recidiva.

Una vez instaurado el tratamiento farmacológico antidepresivo, las medidas psicoterápicas más básicas son:

• Asegurar las visitas médicas regulares y la toma adecuada de la medicación.
• Implicar en el seguimiento a la familia y al personal médico.
• Recomendar al paciente no aislarse, participar en las actividades de su medio social.
• Contacto fácil con su cuidador (enfermería, familia, asistente social), saber como pedirle ayuda en cualquier momento.
• Evitar el consumo de tóxicos (alcohol, dependencia de fármacos). Consultar siempre la interacción o efectos secundarios de nuevos tratamientos.

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