| Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2002. Número 167 Evaluación de la depresión en pacientes con demencia Pilar de Azpiazu Artigas Recepción: 18-02-02 / Aceptación: 05-04-02 Los síntomas no cognitivos en la demencia siguen siendo con frecuencia el desencadenante de demandas de asistencia en la práctica diaria en el campo de la psiquiatría geriátrica. En ocasiones estas demandas llegan directamente a los servicios de urgencias, médicos de familia, y van acompañadas de solicitud de exploraciones complementarias por parte de los cuidadores, que ven la ausencia de mejoría de su familiar, a pesar de controlar en parte los síntomas depresivos que inició el paciente. Desde el inicio de los síntomas depresivos hasta la detección de los síntomas cognitivos pueden llegar a transcurrir meses o años. La incidencia de depresión en el síndrome de demencia es variable, en distintas publicaciones encontramos porcentajes desde el 15% al 86%1 estas diferencias son debidas a planteamientos diversos, en el sentido de subtipos de depresión valorada, criterios de inclusión con relación a tipos de demencia, fase evolutiva, instrumentos de medida, empleo de escalas específicas, estudios epidemiológicos o clínicos, etc.2. La presencia de síntomas depresivos al inicio de la enfermedad es frecuente en la práctica clínica y plantea dificultades en el diagnóstico de la demencia por varios motivos:
SÍNTOMAS COMUNES EN LA DEPRESIÓN Y EN LA DEMENCIA Como ya es sabido en las fases iniciales de la demencia el paciente puede debutar con sintomatología depresiva. El diagnóstico diferencial puede ser difícil, a menudo los pacientes depresivos manifiestan sensación de pérdida de la memoria y no por ello presentan un síndrome de demencia. El valor de la exploración neuropsicológica en un paciente en fase depresiva es dudoso, sus rendimientos a menudo son bajos, la bradipsiquia es frecuente, el cansancio y la falta de motivación para participar en la exploración es alto y a menudo podemos encontrar resultados discrepantes. Por todo ello es aconsejable tratar los síntomas depresivos y cuando hemos obtenido la respuesta terapéutica valorar el rendimiento neuropsicológico y la repercusión de la sintomatología cognitiva en las actividades de la vida diaria, (ha dejado de tener interés por las responsabilidades de la familia, tiene dificultades en la comprensión de los papeles del banco o de la renta, sabe manejar la lavadora, etc.) Si existe un cambio biográfico de forma progresiva podremos plantearnos el diagnóstico de inicio de Síndrome de demencia y proceder a las pruebas de despistaje. En las fases más avanzadas en que el paciente ya ha sido diagnosticado del síndrome de demencia, existen varios síntomas que pueden aparecer en el curso de ambas enfermedades, la apatía es la perdida de motivación sin relación con el nivel de conciencia, es un síntoma frecuente en la E.A.72%3, que parece estar relacionada con el deterioro orgánico y el daño funcional, la irritabilidad 42%, los delirios en un 22%4 la anorexia, la astenia, la anhedonia, el insomnio, conductas que pueden ser interpretadas como suicidas. El contenido depresivo del pensamiento del paciente puede ser inexplorable especialmente en situaciones más avanzadas y podremos hacer el diagnóstico a través de observaciones de la conducta. En esta situación juegan un papel muy importante los cuidadores (profesionales y/o la familia). Estos nos informaran de los cambios ocurridos en el paciente de una forma brusca, y deberemos analizar si no ha sido provocada por patología intercurrente, neumonía, insuficiencia cardíaca, dolor osteo-articular, etc. Si no encontramos otra causa que justifique los síntomas, podemos plantearnos iniciar un tratamiento antidepresivo, y observar en un plazo prudente si obtenemos algún beneficio para el paciente y su entorno. Con relación a las conductas suicidas debemos recordar que para realizar un acto suicida es indispensable la intencionalidad. El paciente con demencia a menudo puede poner en peligro su vida, por ejemplo intentar salir por una ventana o por una puerta de emergencia, o beberse un detergente por error. Es importante analizar la intencionalidad de la conducta y no la conducta en sí misma. Con relación al pronóstico de la depresión en el anciano, existen trabajos publicados, recientemente Cervilla y cols., que defienden un mal pronóstico a largo plazo en el sentido que se correlaciona con una mayor incidencia de demencia5. DIFICULTADES EN LA NOMENCLATURA En las clasificaciones actuales, DSM-IV y CIE-10, no existe un apartado específico para la patología psiquiátrica en los ancianos, encontrándonos a menudo dificultades en la clasificación de estos pacientes. Con relación a la demencia asociada a depresión el DSM-V6 especifica claramente en el apartado de demencia con estado de ánimo depresivo que pueden incluirse pacientes que cumplan criterios de depresión mayor o que su estado depresivo sea predominante. No deben realizarse dos diagnósticos incluyendo a los pacientes en el apartado de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica. Esta clasificación no nos permite incluir la gravedad de los síntomas depresivos, en el sentido de que un paciente con síndrome de demencia e ideas delirantes de contenido depresivo, se clasifican en el mismo apartado que un paciente que manifieste tristeza, irritabilidad, anorexia e insomnio. En el CIE-107 quizá es un poco menos claro, también existe un apartado en el que pueden incluirse los pacientes con demencia con otros síntomas, predominantemente depresivos. Este manual tampoco nos permite la clasificación de los síntomas depresivos. En estos sistemas clasificatorios de las enfermedades mentales no queda claro en que apartado deberíamos incluir a un paciente con demencia que presenta síntomas hipomaníacos. Si bien incluyen la posibilidad de clasificación de los síntomas depresivos incluyendo la depresión mayor, sin embargo no contemplan la totalidad de trastornos afectivos. ESCASOS INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN ESPECÍFICOS Las escalas y cuestionarios de depresión que se utilizan en la práctica clínica o en la investigación, y que en ocasiones aparecen en las publicaciones presentan algunas dificultades metodológicas como no ser específicas para pacientes geriátricos, o han sido diseñadas para pacientes geriátricos sin síndrome de demencia como la escala de depresión de Yesavage8, 9. Otro obstáculo frecuente es la utilización de escalas traducidas y no validadas para la población estudiada10. Fue por este motivo que junto con J. Pujol11 efectuamos un estudio de validación de la escala de Cornell diseñada por Alexopuolus (1988)12 para la valoración de la depresión en la demencia. Esta escala tiene interés en el sentido de que fue diseñada para realizar la entrevista con la familia del paciente. Existen numerosas escalas de uso habitual en el campo de las demencias que hacen referencia a los trastornos de la conducta, contienen algún item relacionado con síntomas depresivos, unas más extensas como el N.P.I.13 o el A.D.A.S. no cognitivo14 y otras menos como el Blessed (BDRS) que en el apartado de trastornos de la conducta valora algún síntoma depresivo15. A pesar de que los ítems analizados uno a uno tendrían un valor relativo en la entrevista psiquiátrica referida a los síntomas depresivos, desde el punto de vista metodológico debemos valorar la sensibilidad y fiabilidad de las escalas en su conjunto. Existen entrevistas estructuradas que nos facilitan realizar preguntas estandarizadas como la entrevista psicogeriátrica CAMDEX16, traducida al castellano y adaptada por Llinás y colaboradores en el 199017. Su aplicación requiere tiempo y experiencia en el campo de las demencias. La calidad de los resultados es directamente proporcional a la experiencia psicopatológica de la persona que realiza la entrevista. La evaluación de la depresión en la demencia ocasiona dificultades diagnósticas, requiere conocimiento en psicopatología, habilidad en la entrevista con los cuidadores, experiencia en el campo de las demencias, conocimiento en la patología geriátrica y el uso de instrumentos específicos. Los síntomas depresivos pueden modificar el curso de la enfermedad, provocan disconfort en el paciente y en la familia o cuidadores, pero no debemos olvidar de que siempre son susceptibles de tratamiento. BIBLIOGRAFÍA 1. Burns A, Jacovy R, Levy R. Psychiatric Phenomena in Alzheimer Disease. British J. Psychiatry (1990) 157: 72-81. 2. Pujol J, Menchon JM, Azpiazu P. Aspectos psiquiátricos en la enfermedad de Alzheimer: Implicaciones terapéuticas y asistenciales. Las demencias. Ed. Springer (1990) 33-45. 3. Levy ML, Cummings JL y cols. «Apathy is n depression». J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci., (1998) 10 (3): 314-319. 4. Merriam AE, Arronson MK y cols. «The psychyatric simtomps of Alzheimer’s disease». J Am. Geriatr. Soc. (1998) 36: 7-12. 5. Cervilla JA, Prince M, Joels S, Mann A. Does depression predict cognitive decline? Psycholog. Medicin., (2000) 30: 1017-1023. 6. American Psychiatric Assosiation Manual de trastornos mentales. Criterios diagnósticos. Masson (1995). 7. «The ICD-10». Trastornos mentales y del comportamiento. Criterios diagnósticos de investigación. Meditor (1994). 8. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL. «Development and validation of a geriatric depression screening scale: A preliminary report». J. Psychiat. Res. (1983) 17: 37-39. 9. Salamero M, Marcos T. Factor study of the Geriatric Depression Scale. Acta Psychol Scand. (1992) 86: 283-286. 10. Fernández P, Martín M, Bulbena A. Medición clínica de la demencia. Una Guía de recursos. Fondo editorial Instituto de Investigaciones Psiquiátricas (2001). 11. Pujol J, Azpiazu P, Salamero M, Cuevas R. Sintomatología depresiva en la demencia. Escala de Cornell: Validación de la versión en castellano. Rev. Neurol. (2001) 33 (4): 397-398. 12. Alexopoulus GS, Abrams RC, Young RC, Schamoian CA. Cornell scale for depression in dementia. Biol. Psychiatry (1988) 23: 271-284. 13. Cummigs JL, Mega M, Gray K y cols. Neuropsychiatric inventory: Comprehensive assesment of psichopathology in dementia. Neurology (1994) 44: 2308-2314. 14. Peña Casanovas J, Aguilar M, Santacruz P y cols. Grupo NORMACODEM Adaptación y normalización españolas de la Alzheimer disease Assesment Scale (ADAS) Neurología (1997) 12 (2): 69-77. 15. Blessed G, Tomlinson BE, Roth M. The association between quantitative measures of dementia senile change in the cerebral grey matter of elderly subjects. Br. J. Psychiatr., (1968) 114: 797-811. 16. Roth M, Huppert FA, Tym E, Mountjoy CQ, CAMDEX. An standardized instrument for the diagnosis of mental disorder in the elderly whith special reference to the early detection of dementia. Br. J. Psychiatry, (1986) 149: 698-704. 17. Llinás J, Vilaltafranch,
López Pousa S. CAMDEX examen de Cambridge para trastornos mentales
en la vejez. Barcelona: Áncora (1991).
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