| Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2002. Número 167 La readaptación psicosocial del anciano con trastornos mentales: Función de los hospitales de día Carlos Augusto de Mendonça
Lima, Amr El Nadi, Michel Gaillard Recepción: 18-02-02 / Aceptación: 19-03-02 INTRODUCCIÓN El tema de la readaptación psicosocial está presente en la Psiquiatría desde hace más de cuarenta años. No obstante, la psiquiatría del anciano es una disciplina relativamente reciente y la integración del concepto de readaptación del anciano con trastornos mentales en la clínica habitual, es aún muy limitada. El objetivo de este trabajo es revisar los principios en los que se apoya la readaptación del anciano en psiquiatría y mostrar cómo los Hospitales de Día pueden servir como herramienta para la puesta en práctica de proyectos de readaptación para los ancianos. Los progresos realizados en el terreno de la salud han permitido disminuir la mortalidad infantil y aumentar la longevidad de la población anciana de 65 años y más, a nivel mundial. Sin embargo, estos importantes cambios demográficos nos llevarán a un desafío aún mayor en los próximos decenios: cómo hacer frente a un grupo de población que, en el año 2025, representará el 20% de la población total, y que se concentrará sobre todo en los países en vías de desarrollo1. En España, en concreto, la población total llegó a los 39.800.000 millones de habitantes en el año 2000. Pero este número deberá comenzar a reducirse en los próximos años, para llegar en el año 2025 a un número estimado de 37.500.000 habitantes. Esta disminución se debe básicamente a la bajada de la tasa de natalidad de la población. La proporción de personas ancianas va en aumento y si representaba, en 1995, el 15% de la población, se estima que en el año 2005 llegará al 17,2%. el crecimiento de la población de entre 25 y 64 años, que creció en el mismo período desde un 52,2 a un 56,8%, hace temer un aumento aún más importante de la población de más de 65 años después del 20051. Es asimismo probable que con el aumento de la población anciana, los trastornos somáticos y psíquicos cambien en frecuencia y distribución, así como las relaciones entre ellos. Los problemas de salud mental en los ancianos son frecuentes, variados y graves. Nosotros mencionaremos dos en concreto. En primer lugar el problema del suicidio del anciano. Aunque sus causas son multifactoriales, en Suiza la población de más de 65 años es responsable de casi el 27% del total de los suicidios del país, afectando sobre todo a la población masculina. En segundo lugar, el número de pacientes con enfermedad de Alzheimer, que afecta casi exclusivamente a esta franja de edad, crecerá en Suiza casi un 87% entre 1985 y 20252. Además de estos dos trastornos, la depresión y la psicosis están igualmente muy presentes en los ancianos de este rango de edad. El abuso de sustancias peligrosas, sobre todo alcohol y medicamentos, es también muy prevalente, aunque a menudo ignorado. Estos problemas son el origen de un elevado grado de sufrimiento, no sólo para los ancianos sino también para su entorno próximo. Para ayudar a sus padres ancianos, afectos de trastornos mentales, uno o varios miembros de la familia consagran una parte de su tiempo para proporcionarles la ayuda necesaria. Estas enfermedades suponen una carga importante para las familias y la comunidad, pero frecuentemente los recursos disponibles se destinan a otras prioridades, dejando a los enfermos y sus allegados sin el apoyo que necesitan. Una gran parte de estos problemas podrían ser abordados de manera eficaz, pero la mayoría de los países no cuentan con políticas, programas o servicios preparados para responder a las necesidades de los ancianos con un trastorno mental y sus familiares. LA READAPTACIÓN PSICOSOCIAL La Readaptación Psicosocial (RP) comenzó después de la Primera Guerra Mundial, cuando las sociedades tuvieron que hacer frente al mismo tiempo, a un importante número de veteranos de guerra y a la falta de empleo para todos. Esto explica probablemente el origen de la orientación profesional de la RP, pero que no puede aplicarse tal cual a los ancianos. Será más tarde cuando la RP tendrá en cuenta la funcionalidad del enfermo en todas las esferas de su vida, y cuando aspectos tales como la calidad de vida, comenzarán a orientar los objetivos de la readaptación4. Es sólo al inicio de los años 60, con el proceso de desinstitucionalización, cuando la RP va a recibir un nuevo impulso. En ese momento, se buscan nuevas técnicas y enfoques para mejorar las condiciones sociales de los pacientes, se centran en concreto en temas como el alojamiento y la adaptación de las personas impedidas y no impedidas, ya sea dentro de la familia o fuera4. Sin embargo, los esfuerzos para desarrollar un cuerpo de conocimientos en materia de RP han quedado limitados a algunas iniciativas5, 6, a pesar de la existencia de una Asociación Mundial de Rehabilitación Psicosocial, que da a conocer esta disciplina. En los países anglófonos, la palabra rehabilitación se utiliza para referirse al proceso terapeútico que los francófonos llaman readaptación. Efectivamente, en francés la palabra rehabilitar significa7:
Readaptar sin embargo, significa adaptar algo o a alguien que no estaba adaptado previamente. Por lo tanto, las dos palabras, en conjunto, describen las actividades comprendidas en las intervenciones que pretenden ante todo permitir al individuo, limitado por su enfermedad, encontrar un nuevo equilibrio o un nuevo modo de funcionamiento y de existencia en la sociedad, que le permita conseguir un nivel de calidad de vida juzgado por él mismo como satisfactorio. Los dos significados del término tienen sentido en la Psiquiatría: los pacientes deben hacer frente a la enfermedad y a los déficit, incapacidades y desventajas provocados por ella, pero también a la discriminación social. La misión de la readaptación del anciano en este contexto, es la de ayudar a los discapacitados mediante el desarrollo de las capacidades individuales. Esto supone una forma de compensación mediante la puesta en práctica de medios auxiliares y la adaptación del entorno, todo ello eliminando la exclusión y la discriminación, intentando movilizar el entorno del paciente, a las autoridades sanitarias, a los mandatarios y a la población en general4. Con la emergencia de la Psiquiatría Social, se produjo un importante movimiento de desinstitucionalización. Este proceso aportó un cierto progreso en cuanto a la manera de tratar a los enfermos, en el momento en que la red institucional pudo, simultáneamente, desarrollarse y diversificarse, para asegurar una continuidad satisfactoria en los cuidados. Así, si en la base de este proceso de desinstitucionalización se encontraba una búsqueda de medios para responder a factores de tipo económico, médico o incluso de satisfacción de los propios enfermos, estos objetivos no han sido conseguidos de forma generalizada por falta de comprensión de los responsables de la necesidad de crear las condiciones adecuadas para ayudar a los enfermos a adaptarse a su nuevo modo de vida8. Por otra parte, las ideas preconcebidas en relación al envejecimiento, contribuyen de forma nefasta a la calidad de vida de los ancianos. El lugar que ocupan en la sociedad es a menudo desvalorizado, incrementando así su aislamiento. Sin tener una base científica, estos prejuicios perjudican no sólo a las víctimas en la realización de su proyecto de vida, sino también a las comunidades donde viven, que se ven privadas de la rica contribución de los ancianos. Además de los prejuicios ligados a la edad, el anciano que padece una enfermedad mental, debe añadir a las desventajas provocadas por la enfermedad, la estigmatización de la sociedad hacia el trastorno mental. Esta actitud de la sociedad impide al enfermo contribuir de forma positiva a la propia sociedad, insertarse en su seno y vivir con dignidad; por otra parte, la estigmatización disminuye de manera significativa las posibilidades de que el paciente se deje tratar, por miedo a que se le coloque la etiqueta de enfermo mental. Como señala la OMS, las personas que padecen una enfermedad mental o trastornos cerebrales, tienen también derecho a un lugar en la sociedad. Hay que tener el coraje de denunciar las ideas falsas, y garantizar el acceso a cuidados adecuados para cada uno. El derecho a la vida y el derecho a un buen nivel de calidad de vida reclaman modificaciones profundas en el modo en que las sociedades tratan a sus mayores, para romper con los tabús. El modo en que las sociedades se organizan para proporcionar cuidados adaptados a las necesidades de sus ancianos, es al fin y al cabo un buen indicador de la importancia que dan a la dignidad humana9, 10. La clínica psiquiátrica tiene el defecto de no distinguir los síntomas de las enfermedades, de las consecuencias psicosociales de éstas. Los síntomas y las discapacidades que provocan, siguen a veces direcciones diferentes, por lo que el diagnóstico psiquiátrico tendrá un pobre valor predictivo acerca de la evolución global del paciente. Así pues, mientras que el tratamiento busca la reducción de los síntomas, la readaptación intenta reducir las incapacidades y las desventajas sociales. La readaptación se centra no solamente en las deficiencias, sino que también se dirige hacia las capacidades del individuo, y trata de construir un proyecto a partir de los recursos individuales, funcionales y sociales: permite el desarrollo de aquello que ha sido afectado por la enfermedad y hace que se centren las energías en nuevas áreas. De esta manera, la readaptación puede desempeñar un papel fundamental en la recuperación de la persona4. El modo en que una persona funciona, resulta de la interacción entre las capacidades y recursos que tiene como individuo, con el entorno en el que vive y se desenvuelve. Concluimos pues, que tratamiento y readaptación son complementarios, y que una aproximación global a los problemas de un anciano con trastornos mentales, debe tener en cuenta la mejor combinación posible de los diferentes tipos de intervención para obtener los mejores resultados. Podemos citar 3 modelos de los más corrientemente utilizados en readaptación psiquiátrica4:
Así pues, la RP es un objetivo que puede ser compartido por diversas estructuras de cuidados. En la declaración de consenso entre la OMS y la AMP acerca de la Psiquiatría del anciano, en lo que concierne a la organización de la asistencia11, se considera que si bien el paciente debe ser el objetivo central de toda asistencia, frecuentemente se encuentra rodeado por su familia y otras personas de su entorno próximo que le proporcionan cuidados de manera informal. Es el deber de los profesionales de la salud y de los servicios sanitarios, organizarse para dar soporte no sólo al paciente, sino también a esta red natural de cuidados que tiene. La colaboración entre los profesionales y los servicios debe ser lo más transparente posible, con el intercambio de las información necesaria, respetando la protección de los datos personales. Es en este modelo de trabajo en red en el que un programa de readaptación debe introducirse y realizarse, de manera coordinada, para ser lo más eficaz posible. Una intervención de readaptación debe comenzar por una evaluación de las necesidades, de los problemas y de los recursos. La utilización de escalas estandarizadas es una estrategia cada vez más utilizada, a pesar de sus limitaciones. Esta evaluación debe estar adaptada a objetivos concretos: se trata de responder a necesidades en la clínica o bien con fines de investigación. Puede ser por tanto bastante global, orientada al despistaje de problemas generales, o bien específica para problemas o áreas particulares (depresión, cognición, etc.). Puede basarse en entrevistas estructuradas o semiestructuradas o bien en una observación directa del comportamiento del paciente durante la realización de una tarea específica. Los ancianos, como consecuencia de sus trastornos mentales, pueden proporcionar una información parcelar sobre su situación. Esta es la razón por la que debe considerarse, además de la información del paciente, la que nos dé un allegado, respetando las reglas de la ética (consentimiento del paciente, garantía de confidencialidad, etc.)4. En el curso de la readaptación puede ser necesario adaptar las intervenciones en función de los riesgos de recidiva. La programación de las intervenciones debe realizarse en función de la evaluación individual hecha para cada paciente. Es importante reseñar que algunos estudios han demostrado que la recidiva está menos relacionada con la enfermedad psíquica de base que con los factores sociales y del entorno, como la escasez de contactos sociales, haber pasado más de 5 años en un hospital psiquiátrico, o haber permanecido en una unidad psiquiátrica cerrada12. A estos factores, nosotros añadimos el hecho de que ser mujer y tener más de 65 años son también factores clásicos de riesgo de recidiva. También deben evaluarse los resultados de las intervenciones. Los resultados se pueden clasificar en dos tipos. Los que tratan de verificar el impacto sobre determinados indicadores de desventajas (reducción del número de recidivas u hospitalizaciones, mejora cuantitativa y cualitativa en el trabajo). Pueden hacerse medidas más finas mediante indicadores más específicos, como el impacto de las intervenciones de readaptación sobre el modo de funcionamiento individual, la mejora del grado de independencia, el aumento de las competencias sociales y ocupacionales, la mejora del nivel de satisfacción personal, etc.4. El trabajo de RP con personas ancianas requiere ciertas capacidades para desempeñar los papeles y funciones necesarias en rehabilitación, como tener:
Estas capacidades son difíciles de adquirir pero pueden ser desarrolladas en un marco adecuado y seguro para el paciente y el cuidador. La readaptación puede ser realizada en un entorno institucional o bien en la comunidad. En una institución, se intenta sobre todo combatir la regresión y mantener lo adquirido. Se utilizan diversas técnicas: la psicofarmacología y las psicoterapias adaptadas permiten al paciente estar preparado para las intervenciones de readaptación como, por ejemplo, el entrenamiento en habilidades sociales. El proceso de vuelta al domicilio es una etapa que puede necesitar la puesta en práctica de medios especiales para permitir el desinvestimiento progresivo de la institución y la adaptación al nuevo modo de vida. El acompañamiento del paciente en esta etapa y respetar el tiempo de adaptación necesario, son condiciones favorables que aseguran el éxito terapeútico. Una vez en la comunidad, puede ser necesario el entrenamiento en las actividades de la vida cotidiana. Es entonces cuando la existencia de sistemas de soporte comunitarios, coordinados y eficaces (servicios de intervención en crisis, alojamiento, pensiones, apoyo familiar y comunitario, protección legal, coordinación entre los servicios) se torna necesaria. Los cuidados diarios, organizados en forma de hospitales de día (estructura medicalizada) o en un centro de día (estructura no medicalizada) son especialmente útiles en este proceso de readaptación, como veremos a continuación. El apoyo por parte de asociaciones de enfermos es igualmente útil, sobre todo si éstas participan en la organización de la asistencia a nivel local4, 8. LOS HOSPITALES DE DÍA Las funciones de la asistencia en los hospitales de día son variadas. Hay una condición que parece requerirse siempre para que un enfermo pueda entrar en un hospital de día: que la persona pueda estar en su domicilio, a pesar de sus dificultades, con o sin la ayuda de sus allegados. Los trastornos que presente no deben ser demasiado agudos, pues en ese caso necesitaría una hospitalización a tiempo completo para reducir los riesgos de peligrosidad para el paciente y/o su entorno. También son posibles las evaluaciones clínicas, no sólo con ayuda de instrumentos y herramientas de evaluación, sino también mediante la observación del funcionamiento del paciente. La hospitalización de día puede sustituír a una hospitalización a tiempo completo, garantizando la coordinación de la atención que favorecerán a los recursos y capacidades de los enfermos, reduciendo los signos y síntomas de la enfermedad. Por otra parte, los hospitales de día pueden prevenir una hospitalización completa, reforzando el tratamiento ambulatorio, mediante el aumento de la frecuencia de las intervenciones y la intensidad de las prestaciones. Por otro lado, los objetivos pueden ser también la preparación del enfermo ambivalente, incapaz de decidirse a ingresar en un hospital, que en este medio, el del hospital de día, podría conseguirse que fuera voluntario (y por tanto menos traumática) siempre preferible a la hospitalización de oficio (es decir, de forma involuntaria). O incluso, ayudar en la toma de decisión acerca de los emplazamientos de larga estancia, proporcionando al paciente los medios necesarios para que se dé cuenta por sí mismo de las limitaciones y peligros a los que se expone si persiste en su deseo de permanecer en su domicilio. El hospital de día puede así desempeñar plenamente el papel de un compañero fiable para la readaptación y reinserción psicosocial, pero puede asimismo proporcionar medios para la prevención psiquiátrica13-16. Los hospitales de día son estructuras flexibles para el paciente y su familia. La frecuencia puede ser adaptada según las necesidades, oscilando entre media jornada por semana (o incluso menos) a 1 jornada cada 15 días, hasta 5 días por semana (o más si la estructura está abierta durante el fin de semana). Se puede proponer una evaluación psicogeriátrica y/o geriátrica, así como cuidados combinados (tratamiento en grupo e individual, intervenciones sistémicas, tratamientos psicológicos diversos, tratamientos psicofarmacológicos). Finalmente, son posibles prestaciones de readaptación «no localizadas», es decir, en el hospital de día, en el domicilio y en la comunidad. Son también una estructura flexible para la red de asistencia. Pueden asumir la coordinación de un tratamiento global adaptable a cada momento y dosificar la intensidad de los cuidados según las necesidades del paciente. El equipo debe estar compuesto por profesionales de diferentes orientaciones y que trabajen de forma multidisciplinaria. La organización de su actividad y de sus prestaciones depende de la disponibilidad de los otros componentes de la red asistencial para ofrecer la complementariedad. La admisión en el hospital de día depende menos de la enfermedad del paciente que de su grado de incapacidad para permanecer en su domicilio y para movilizar sus recursos y capacidades para participar en las actividades comunitarias en el marco de un grupo. Así pues, se pueden beneficiar de sus prestaciones, los pacientes con trastornos funcionales (psicosis, trastornos del humor, dependencia de sustancias, etc.) y con trastornos mentales orgánicos (demencias, fundamentalmente). Los pacientes con estos últimos trastornos, se dividen entre los que presentan trastornos relativamente estabilizados (trastornos vasculares) y los que tienen trastornos evolutivos (demencias degenerativas). La acción del hospital de día será diferente en cada uno de los dos casos. Para los primeros, los cuidados estarán organizados para asegurar un seguimiento a muy largo plazo, mientras que para los segundos, deberán asumirse las prestaciones para el período compatible con la estancia en el domicilio y preparar al paciente y a su familia para la etapa siguiente, que podrá ser la institucionalización a largo plazo17. En el hospital de día de Lausanne, la asistencia está organizada de manera que tras un período de evaluación de la petición de ingreso, el paciente puede ir con la frecuencia y en los días convenidos. Después de un mes de hospitalización de día, todas las personas implicadas en el tratamiento (paciente, su familia, sus allegados, su médico general, los miembros del equipo de soporte en domicilio, el representante legal, el equipo del hospital de día, etc.) son convocados a una reunión para discutir la prestación de la asistencia y para adaptarla si fuera necesario. Esta reunión define asimismo el plan de cuidados para los dos meses siguientes. Al final de este período, se hace una nueva reunión para revalorar la situación e intentar, hasta el final del tratamiento, ir transfiriendo al paciente a recursos asistenciales cada vez más ligeros (seguimiento ambulatorio simple hecho por un psiquiatra o por su médico de cabecera, por ejemplo). Sólo el 60% de los tratamientos se terminan así en Lausanne: la gran mayoría de ellos se interrumpen por incidentes imprevisibles como la aparición de trastornos somáticos o psíquicos agudos que necesitan una hospitalización a tiempo completo o por la muerte natural o el suicidio (3 casos en 10 años). En este contexto, no existe un tratamiento que se parezca a otro. Si un paciente puede beneficiarse de un plan de cuidados de corta duración, otro puede necesitar una larga estancia. No es raro que este último tipo de plan de cuidados sea interrumpido por acontecimientos imprevisibles (hospitalizaciones, vacaciones, cortas estancias en instituciones, etc.) que van a interferir en el tratamiento durante períodos regulares o irregulares. Estas interrupciones pueden ser también utilizadas por el equipo en beneficio del paciente: pueden ser programadas interrupciones cortas del tratamiento para permitir un descanso suplementario al paciente o su familia, o incluso como estrategia para evitar hospitalizaciones largas. CONCLUSIÓN En conclusión, los trastornos mentales de los ancianos son complejos, a menudo crónicos, de intensidad variable pero frecuentemente invalidantes. Su evolución es casi siempre imprevisible. Los hospitales de día proponen una relación terapeútica de ayuda perdurable, flexible, considerando al paciente y su entorno como partes del proyecto de asistencia. Los profesionales, con competencias concretas, pueden, gracias a esta estructura, aplicar formas de tratamiento personalizadas. REFERENCIAS 1. World Health Organization. Demographic data for health situation assessment and projection. 1998. WHO/ HST/HSP/98 4, Geneva; 1998. 2. de Mendonça Lima CA, Bertolome JM, Simeone I. 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