Informaciones Psiquiátricas - Segundo y Tercer trimestres 2001. Número 164-165

Las actividades de la vida diaria y el paciente psicogeriátrico

Francisco Primo Herrero
Psiquiatra.
Carlos Martínez de la Fuente
Psicólogo.
José Luis Castro Fernández
Psiquiatra.
Complejo Hospitalario San Luis. Palencia

INTRODUCCIÓN

Usamos el término A.V.D. para referirnos a un conjunto de actividades cuya realización es necesaria para el autocuidado personal y el mantenimiento de una vida independiente.

Metodología: Aplicamos los cuestionarios de A.V.D. (Kazt, Barthel y Crichton) a un grupo de pacientes psico-geriátricas ingresadas, en dos períodos, año 1995 y 1999. asimismo se recogen las variables: edad, tiempo de entrenamiento y diagnóstico.

Resultados: Se exponen las puntuaciones medias, correlaciones y diferencias significativas de los cuestionarios y de las variables.

Conclusiones: En general las puntuaciones medias de las A.V.D., son buenas.

Se evidencia un deterioro significativo con el paso del tiempo.

Los años de internamiento no justifican un mayor deterioro.

Palabras Clave: AVD, Paciente Psicogeriátrico, Evaluación.

ABSTRACT

Introduction: We use the term Activities of Daily Living (A.D.L.) to frame a group of activities that are essential to ensure personal care and independent living.

Methods: We administered several ADL questionnaires (Katz, Barthel and Crichton) to a group of female elderly in-patients in two ocassions (1995 and 1999). We also collected general information such as age, length of admission and ICD-10 diagnosis.

Results: Mean scores, correlations and statistically significant differences in all questionnaires and variables are given in this article.

Conclusions: In general, mean ADL scores can be considered as satisfactory. We found evidence of significant impairmet associated to time. The length of admission did not justify a greater impairment.

Key Words: ADL, Psychogeriatric Patient, Assessment.

INTRODUCCIÓN

La prolongación de la vida supone, para las edades más jóvenes, un objetivo aceptado. Sin embargo, en los mayores tal fenómeno pierde relevancia, y es sustituido de forma destacada por el concepto de calidad de vida.

Precisamente el número y calidad de los años que una persona de edad avanzada puede vivir sin discapacidades ha llevado al desarrollo del término «expectativa de vida autónoma» (O.M.S. 1984).

Concepto de envejecimiento

Es el conjunto de modificaciones morfológicas, fisiológicas, bioquímicas y psicológicas que aparecen como consecuencia de la acción del tiempo sobre los seres vivos.

Concepto de paciente geriátrico

Persona generalmente mayor de 75 años, que padece pluripatología crónica, que tiende hacia la incapacidad o invalidez y cuya evolución está condicionada por factores psíquicos y/o sociales.

Anciano válido

Persona mayor de 65 años con autonomía para realizar las actividades de la vida diaria básicas (AVDB).

Anciano asistido

Persona mayor de 65 años con un proceso discapacitante, que requiere la ayuda de otra persona para realizar las AVDB.

1. LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (A.V.D.)

1.1 Generalidades

La capacidad de funcionamiento real de una persona mayor sería definida de una forma incompleta si tan sólo utilizáramos indicadores de salud general.

A menudo se asume que el número de problemas de salud correlaciona con el grado de deterioro funcional. Esto no es necesariamente así, dado que existen ancianos que aún viviendo de forma independiente presentan una serie de problemas de salud.

Por tanto no es suficiente enumerar, conocer y tratar de forma aislada los problemas médicos que presenta el anciano, sino que es necesario, además, el cómo esos problemas afectan a la capacidad funcional del individuo.

Por ello es preciso utilizar y hablar del término o concepto «Actividades de la Vida Diaria» (A.V.D.).

Según Fillenbaum (1984), de las esferas funcionales en las que puede desenvolverse una persona mayor, su capacidad para desarrollar las actividades propias de la vida cotidiana sería la más importante de todas.

Las AVD determinan en gran medida su bienestar psicosocial, y lo que puede ser más importante, le posibilitan el mantenimiento de su competencia para vivir en su propio hogar y entorno, evitando la institucionalización.

Siguiendo al mismo autor Fillenbaum (1987), los datos que nos proporcionan las AVD se utilizan para diversidad de objetivos:

• Diagnóstico.
• Descripción de problemas.
• Identificación de necesidades.
• Asignación de tratamientos.
• Planificación de servicios.
• Entornos o niveles de atención.
• Valoración de programas y servicios.

En general el término «Actividades de la Vida Diaria» se usa para referirse a un conjunto de actividades cuya realización es necesaria para el autocuida-do personal y el mantenimiento de una vida independiente.

1.2 Definiciones de A.V.D.

Gallagher, Thompson y Levi (1980), las definen como «la capacidad del individuo para llevar a cabo las actividades cotidianas esenciales».

Fillenbaum (1984), las describe como «la capacidad para valerse por sí mismo y desarrollar las actividades propias de la vida cotidiana».

Patterson y Eberly (1982), las configuran como «un conjunto de conductas instrumentales cuya ejecución regular y apropiada es necesaria para el autocuidado personal y el mantenimiento de una vida independiente».

Las AVD son definidas por otros autores como «el conjunto de actividades (funciones físicas rutinarias y cotidianas) que son comunes a todos los seres humanos y que deben ser realizadas regularmente para mantener la independencia de un individuo en su medio normal».

1.3 Clasificación de las A.V.D.

Básicas o Físicas (A.B.V.D.): Conjunto de actividades primarias de la persona encaminadas a su autocuidado y movilidad, que la dotan de autonomía e independencia elementales y la permiten vivir sin precisar ayuda continua de otros. Incluye aspectos tales como el comer, uso del retrete, arreglarse, vestirse, bañarse, etc. (en cuanto al autocuidado), así como el traslado de un sitio a otro: como deambular, salir de casa, etc. (movilidad).

Instrumentales (A.I.V.D.): Son las que permiten a la persona adaptarse a su entorno y mantener su independencia en la comunidad. Correlacionan mejor con el estado cognitivo y por ello pueden utilizarse para la detección precoz de dicho deterioro (cocinar, usar los transportes públicos, manejar el dinero, usar el teléfono, etc.).

Avanzadas (A.A.V.D.): Concepto recientemente introducido por Ruben y cols. (1990), y que engloba una serie de actividades especialmente complejas, segregadas de las AIVD donde inicialmente estaban incluidas. Son conductas elaboradas, de control del medio físico y del entorno social, que permiten al individuo desarrollar un rol social, mantener una buena salud mental y disfrutar de una excelente calidad de vida; incluyen actividad física (ejercicio, deporte, etc.) y actividades sociales (viajes, aficiones, etc.).

1.4 Todas las escalas ABVD son:

• Útiles para detectar incapacidad, describir el estado funcional, determinar objetivos terapéuticos y monitorizar el curso clínico de los pacientes.
• Capaces de predecir la evolución funcional, la mortalidad y el riesgo de institucionalización.
• Más sensibles para evaluar la situación funcional en ancianos frágiles hospitalizados o institucionalizados.
• Aplicables al conjunto de la raza humana y menos influenciadas por el estado mental y el entorno social y cultural que las AVD instrumentales y avanzadas.
• De administración fácil y rápida (habitualmente menos de 5 minutos).

2. EVALUACION FUNCIONAL

Función es un término muy amplio, que en el contexto de salud abarca cuatro dimensiones del sujeto: la física, la mental, la emocional y la social.

El término «funcional» se utiliza más para, dentro de la esfera física, identificar qué grado de independencia alcanza un individuo en las actividades de la vida diaria (AVD) y en la deambulación.

La capacidad funcional de una persona es, según la OMS, la capacidad para realizar una vida independiente, y como mejor se mide la salud del anciano es en términos de función.

Es ampliamente aceptado que la situación funcional del anciano es uno de los mejores parámetros de medida del estado de salud, además de servir como predictor de morbi-mortalidad y permitir la cuantificación de los recursos sanitarios necesarios.

2.1 ¿Qué entendemos por evaluación funcional?

La recogida e interpretación de datos que se refieren al nivel de capacidad de una persona, respecto a las actividades que le son requeridas en su entorno inmediato y su participación como individuo dentro de la sociedad; en pocas palabras «la capacidad funcional de una persona es la capacidad para realizar una vida independiente».

El objetivo de la evaluación funcional es cualificar y cuantificar la movilidad y la capacidad para realizar las AVD, entendiendo por AVD aquellos actos necesarios para el normal desempeño de las labores cotidianas.

2.2 La evaluación del estado funcional es necesaria para

• Implicaciones diagnósticas (diagnóstico diferencial con el envejecimiento benigno).
• Seguir la evolución.
• Detectar los puntos cruciales que van a marcar la incapacitación jurídica.
• La dependencia de un cuidador y la eventual sobrecarga de éste.
• Predecir la mortalidad.
• Predecir el riesgo de institucionalización.
• Predecir el deterioro físico y el uso de recursos sanitarios.
• Desde el punto de vista rehabilitador disponer de capacidades conservadas y déficits a nivel funcional.
• Posibilita individualizar el tratamiento, desarrollando actuaciones asistenciales individualizadas.

OBJETIVOS

1. General: Evaluación funcional de pacientes psicogeriátricas ingresadas en una unidad de larga estancia.
2. Específico: observar el cambio, que en el transcurso de un tiempo determinado, se produce en las pacientes; midiéndose dicho cambio a través de cuestionarios de A.V.D.

METODOLOGÍA

a) Material

Para el presente trabajo hemos utilizado los cuestionarios de Katz, Barthel y la escala de Crichton.

b) Método de aplicación

Los cuestionarios empleados han sido aplicados por personal sanitario que conocía perfectamente a las pacientes (este conocimiento personal de la paciente nunca ha sido inferior a un año).

Se han realizado dos aplicaciones con un intervalo de cuatro años (en los años 1995 y 1999), a las mismas pacientes y por los mismos observadores.

Los cuestionarios se han puntuado, de cara a facilitar el análisis estadístico posterior, de la siguiente forma:

• El cuestionario de Barthel de 1 a 4 puntos, siendo la puntuación más alta la que corresponde al índice de mayor capacidad para las A.V.D. (rango de 9 puntuación mínima a 36 puntuación máxima).
• El índice de Katz, puntúa de 1 a 3, siendo también la más alta la que nos indica la mayor conservación y/o autonomía (rango de 6 puntuación mínima a 18 puntuación máxima).
• La escala de Crichton, puntúa de 1 a 5, siendo igualmente la puntuación más alta la que indica mejor conservación y/o autonomía (rango de 9 puntuación mínima a 45 puntuación máxima). En esta escala se han suprimido los dos últimos ítems (estado de ánimo subjetivo y objetivo) por no considerarlos de interés para nuestro estudio.

c) La muestra

El número de pacientes de la muestra inicial (año 1995) fue de 239 y el de la muestra final (año 1999) de 176 pacientes.

Todas ellas pacientes psico-geriátricas (sexo femenino) ingresadas en las distintas unidades (un total de 6) del Complejo Hospitalario San Luis de Palencia.

1c) Edad

En la muestra del año 1995 la edad media fue de 75,3 años (mínima 44 y máxima 96). La edad media en la muestra de 1999 (sobre un total de 176 pacientes) fue de 77,5 años. La muestra recoge un total de 7 pacientes con una edad menor de 60 años, dado que se encontraban residiendo en las unidades estudiadas como consecuencia, más que por la edad, por su incapacidad funcional (figura 1).

2c) Tiempo de internamiento

La muestra del año 1995 presentaba una media de 30,03 años (rango de 1 a 66 años). La muestra del año 1999, una media de 33,68 años (rango de 5 a 70 años) (figura 2).

3c) Diagnósticos

Los diagnósticos de la muestra quedan reflejados en la figura 3. Como se puede observar más de la mitad de las pacientes tienen un diagnóstico de Esquizofrenia, son pacientes de larga evolución (crónicas) y con un elevado tiempo de internamiento. Le sigue en frecuencia Retraso Mental, con las mismas características de larga evolución y elevado tiempo de internamiento, éstos como diagnósticos más relevantes. Los Trastornos del Humor y los Trastornos Mentales Orgánicos se dan en una proporción similar entre sí. En Otros Diagnósticos hemos incluido los de frecuencia escasa (T. de la Personalidad, T. por Consumo de Sustancias, Epilepsia y T. Neuróticos).

RESULTADOS

a) Descriptivos

• Barthel: puntuación media:
  año 1995 5 23,15
  año 1999 5 21,33
• Katz: puntuación media:
  año 1995 5 12,77
  año 1999 5 11,89
• Crichton: puntuación media:
  año 1995 5 32,51
  año 1999 5 31,51
  (Ver figuras 4 y 5.)

b) Comparativos y Multivariantes

1b) Los tres cuestionarios, tal y como vemos en la figura 6 correlacionan bien entre sí.

2b) Las diferencias entre las puntuaciones medias totales de los cuestionarios, del año 1995 y 1999 indican, obviamente, un deterioro significativo en el transcurso de los cuatro años (figuras 6, 7 y 8).

3b) La significatividad de las diferencias también se acusa en los ítems agrupados de los tres cuestionarios, indicando un deterioro relevante en este período de tiempo.

4b) Los T. orgánicos se significan con un deterioro mayor, en los tres cuestionarios del año 95, de los T. neuróticos, la Esquizofrenia, los T. del humor y el Retraso mental, a los que se añade la Epilepsia en el cuestionario de Crichton. En el año 99 se siguen manteniendo diferencias significativas con las Esquizofrenias en los tres cuestionarios, Retraso mental y T. del humor en Katz y Crichton y solamente los T. neuróticos con el cuestionario de Crichton (figura 9).

5b) Encontramos como trastorno más deteriorante en el transcurso de los cuatro años, con diferencias significativas, en primer lugar la Esquizofrenia, acusada por los tres cuestionarios, el Retraso mental diferenciado sólo en el Barthel y el Katz, y solamente Crichton nos diferencia la Epilepsía (figura 10).

6b) Correlaciones de cada uno de los cuestionarios con el tiempo de internamiento y edad de las pacientes parecen indicarnos que solamente la edad se significa, como es obvio, con un mayor deterioro en las mujeres de edad mayor, sin que el tiempo de internamiento implique un deterioro relevante, diferencias que desaparecen a partir de una edad superior, al unificarse ya el grado de dependencia (figura 11).

CONCLUSIONES

1. Los tres cuestionarios correlacionan altamente entre sí.
2. La puntuación media obtenida está por encima de la media obtenible en cada cuestionario en ambos años del estudio.
3. Las puntuaciones obtenidas en el año 1999 son significativamente inferiores a las del año 1995, lo que supone un deterioro significativo en el trascurso de estos cuatro años, tanto en los ítems individuales como los agrupados.
4. En los tres cuestionarios se significan las pacientes con Trastorno Orgánico dando la puntuación inferior, es decir, mayor deterioro con el paso del tiempo que los T. neuróticos, los T. del humor, las Esquizofrenias y el Retraso mental.
5. Los años de internamiento no justifican un mayor o menor deterioro.
6. En comer, bañarse, vestirse, continencia, uso del retrete y movilidad se aprecia un deterioro altamente significativo en el trascurso de los cuatro años.
7. En comer y uso del retrete se establecen diferencias significativas en función del diagnóstico, diferencias que desaparecen después de los cuatro años, mientras que en vestirse y continencia siguen existiendo con el paso de los cuatro años.
8. Buena movilidad supone una mayor autonomía en las demás áreas exploradas.

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