| Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2001. Número 163 Particularidades en el manejo de las resistencias y la transferencia* Pau Martínez Farrero * Agradezco a Graziella Baravalle la supervisión de este artículo. Asimismo agradezco al Dr. Luis Martín López sus sugerencias y comentarios acerca del mismo. (Graziella Baravalle es psicoanalista, miembro docente de la Fundación Europea para el psicoanálisis; el Dr. Luis Martín López es psiquiatra, coordinador del CSMA de Sant Feliu de Llobregat (Sagrat Cor, Serveis de Salut Mental). RESUMEN El fenómeno clínico de las resistencias y de la transferencia, inherente a la metodología psicoanalítica, puede revestirse de una serie de particularidades cuando el paciente es atendido a la vez por otro profesional en un equipo multidisciplinar. En este artículo se hace un estudio de ello, así como de los conceptos teóricos y técnicos implicados. Palabras clave: Resistencias-Transferencia-Psicoanálisis-Equipo multidisciplinar. ABSTRACT The resistance and transference clinicals phenomenons, inherents at the psychoanalitic methodology, can to revert them to a particularities when the patient are attended by another professional in a multidiscipline unit. In this article a study of this is make, anyway to the involve theoretic and technical concepts. Key Words: Resistances-Transference-Psychoanalisis-Multidiscipline unit. INTRODUCCIÓN Desde que Freud iniciara sus primeros análisis de casos de histeria (Emmy von N., Miss Lucy R., Katharina, etc.) hasta nuestros días, el psicoanálisis se ha enfrentado a distintos retos. La psicosis ha sido uno de ellos. Otro, la aplicación de la técnica en la asistencia pública. El presente artículo pretende contribuir a esto último, ofreciendo una solución a la confusión que pueden originar las resistencias y la transferencia cuando el paciente es atendido conjuntamente por varios profesionales. CONCEPTOS FUNDAMENTALES Consciente versus inconsciente El psicoanálisis considera que el psiquismo está compuesto por dos instancias fundamentales y diferenciadas: la consciencia y el inconsciente. En la consciencia se encuentran las funciones cognitivas, como el pensamiento, la memoria, la percepción, el control de las acciones y del comportamiento, etc. Que un determinado proceso sea consciente quiere decir que nos damos cuenta de que ocurre: vemos una silueta, escuchamos una melodía, recordamos un acontecimiento, hablamos con alguien, imaginamos cómo será el futuro, sentimos alegría, etc. El inconsciente, en cambio, lo forman aquellos contenidos mentales (pensamientos, deseos, miedos, etc.) que no pueden ser percibidos por la conciencia. Los mecanismos de defensa: la represión El ser humano puede defenderse de los peligros externos que no puede combatir huyendo de ellos. Pero no puede huir de los peligros si éstos proceden de su propio interior. Por peligros internos podemos entender aquellos pensamientos, deseos o miedos que existen en uno mismo, cuyo contenido está en contradicción con la propia autoimagen, y que por tanto, no pueden aceptarse; de hacerlo se caería en un profundo e insoportable malestar. De tales peligros el sujeto se defiende mediante la represión, mecanismo de defensa que actúa desplazándolos al inconsciente, lugar en donde permanecerán fuera del alcance de la percepción consciente, creándole al sujeto la impresión de que no existen. Represión versus olvido Hay que diferenciar entre el mecanismo de la represión y el del olvido, pues se trata de dos procesos distintos. En el olvido, lo olvidado sigue estando presente en la conciencia, aunque sea de forma remota. Es posible recordar lo olvidado mediante un esfuerzo de memoria, siempre que no esté dañada por algún proceso patológico que dificulte o impida la posibilidad de recordar. En la represión, en cambio, aquello que se reprime queda apartado de la consciencia sin dejar ninguna huella de su presencia, como si nunca hubiera estado allí. Por mucho esfuerzo de memoria que se haga, nada de lo reprimido se puede encontrar. Para poder recuperar lo reprimido es necesario que opere otro mecanismo psicológico, distinto al de la memoria, con capacidad para combatir la fuerza con que la censura prohíbe el paso a la consciencia de tales contenidos reprimidos; es decir, un mecanismo capaz de vencer la fuerza que ejerce la represión. Eso es lo que ocurre por ejemplo en el sueño: en el sueño la represión se relaja debido a que la consciencia ha perdido su dominio sobre la motilidad. Durante el sueño, los contenidos reprimidos, más o menos deformados, alcanzan la conciencia y se manifiestan en forma de imágenes oníricas. Además del sueño, existen otros dos procesos psicológicos que permiten que el inconsciente se manifieste: la formación de lapsus y la formación de síntomas. El psicoanálisis como técnica, partiendo de este principio, tiene por finalidad recuperar para la conciencia aquello que se había reprimido, es decir, hacer consciente lo inconsciente. La formación de síntomas El psicoanálisis concibe el síntoma como la expresión de un conflicto inconsciente, en el que están implicados un deseo intolerable, que deformado ha conseguido burlar la censura de la represión, y la prohibición que sobre él, en la medida que representa el deseo inconsciente, recae. En el síntoma, por tanto, se materializa tanto el deseo inconsciente (lo que se entiende por beneficio primario del síntoma) como su prohibición. El objetivo último de la terapia analítica es conseguir que el paciente se dé cuenta de las causas inconscientes que han motivado sus síntomas, que en cada caso podrán ser distintas. Las resistencias No obstante, para eliminar un síntoma no basta con poseer la información acerca de sus causas inconscientes. Dicha información sólo será útil si primero se han podido vencer las resistencias que impiden saber sobre ello. El psicoanálisis considera que, en realidad, no es el no saber lo que provoca la emergencia de un síntoma, sino el no poder saber. Las resistencias son las fuerzas que, en el transcurso del tratamiento psicoanalítico, se oponen al deseo de investigar en el propio inconsciente. Las resistencias son también inconscientes y por tanto no se puede inculpar al paciente de su aparición. También podemos definir las resistencias como la manifestación en el escenario terapéutico del trabajo realizado por la represión en el psiquismo del paciente. Que en el transcurso del tratamiento psicoanalítico aparezcan las resistencias quiere decir que nos encontramos ante la presencia de la represión, es decir, que estamos trabajando ante la proximidad de un conflicto inconsciente. Por este motivo, aunque las resistencias puedan ser concebidas como un obstáculo en la tarea introspectiva, en realidad anuncian que el análisis está avanzando en la dirección correcta. A la inversa, si durante el transcurso del tratamiento no surge ningún tipo de resistencias, querrá decir que sólo se está trabajando en el terreno de la sugestión. En psicoanálisis, una de las mayores dificultades es saber manejar correctamente las resistencias del paciente. Las resistencias pueden manifestarse de diversas formas: el paciente cae en el desánimo y duda de que en realidad pueda curarse; se autojustifica diciéndose a sí mismo que lo que le ocurre no es tan grave o que también le pasa a otras personas; duda de que se le pueda ayudar, etc. Cuando surgen las resistencias en el transcurso del tratamiento, al paciente le cuesta más acudir a su visita, durante la sesión no sabe de qué hablar o llega tarde o se olvida de venir, etc. El terapeuta tiene que estar alerta a todas las manifestaciones de la resistencia y debe explicarle al paciente, de manera oportuna, el sentido inconsciente que tras ellas se esconde. En todo momento es necesario que el paciente siga colaborando con su tratamiento. La transferencia En psicoanálisis es fundamental que el paciente se sienta unido al terapeuta por un lazo afectivo de características positivas. Esto es lo que permitirá luchar contra las resistencias cuando éstas se presenten. Sólo la plena confianza en el terapeuta y creer profundamente que el trabajo introspectivo que le propone le conducirá hasta la remisión de su malestar, permitirá que se atreva a afrontar los conflictos y las dificultades de los que hasta entonces había huido. A este vínculo terapéutico se le denomina transferencia. Se llama así porque se considera que el paciente transfiere en el terapeuta características que en realidad pertenecen a otras personas, que juegan o han jugado un papel importante en la configuración de su psiquismo, y que en su trasfondo, refieren siempre a las figuras parentales. Transferencia positiva y transferencia negativa Pero la transferencia no siempre se caracteriza por la presencia de sentimientos de afecto, lo que se denomina transferencia positiva. En la medida en que las figuras parentales también representaron una fuente de conflictos, el paciente podrá transferir en el psicoanalista sentimientos negativos e incluso hostiles, lo que se denomina transferencia negativa. En todo tratamiento analítico la transferencia positiva y negativa van alternando su aparición. Esto es así debido a que la relación con los progenitores siempre es de características ambivalentes. La transferencia negativa es una de las resistencias más importantes que pueden surgir en el transcurso de un tratamiento psicoanalítico. Es una resistencia porque el paciente intenta impregnar la relación terapéutica de sus conflictos inconscientes en lugar de utilizar ese espacio para hablarlos y poderlos resolver. En la transferencia negativa la vía de la reflexión queda reemplazada por la de la acción, el paciente intenta convertir su relación con el terapeuta en un nuevo motivo de conflicto. No obstante, la transferencia negativa es también la demostración en el aquí y el ahora de la existencia de tales conflictos inconscientes. Es decir, a pesar de su carácter de resistencia, la transferencia negativa es también una fuente inestimable de información acerca de la realidad psíquica del paciente, que el terapeuta deberá saber escuchar e interpretar. Al inicio del tratamiento es necesario que el terapeuta informe al paciente, de un modo comprensible para él, del fenómeno de las resistencias y de la transferencia, y le aliente a no esconder los pensamientos que con respecto a la terapia o a él mismo puedan surgirle, es decir, le propone la Regla de la asociación libre. Ejemplos a) Irene es una mujer de 38 años, que presenta un importante conflicto respecto a su propia feminidad, que por un lado idealiza y por el otro repudia, lo que le causa no pocos problemas en las relaciones que intenta mantener con los hombres. En una sesión en la que explicaba lo humillante que a veces le resultaba tener que realizar trabajos «típicos» de mujeres, cambió el tono de su discurso, y de un modo desafiante me dijo: «¡Pero de qué me sirve hablar de esto con usted, si usted es un hombre!». Con esas palabras la paciente mostraba olvidarse de mi rol como terapeuta y me colocaba en el papel de lo que ella consideraba que era ser un hombre, es decir, alguien incapaz de entender a una mujer. Este ejemplo ilustra cómo la paciente ha actuado en la relación terapéutica su conflictiva inconsciente. Con el fin de devolverla a la realidad de su vínculo conmigo le respondí: «Y si usted es una mujer, y dice que debido a esta condición usted se siente obligada a realizar tareas denigrantes, ¿cómo no va a hablar de eso conmigo?» Con tales palabras yo le mostraba que no me identificaba con lo que ella quería proyectarme y la emplazaba a tomar conciencia del problema que tenía con los hombres, recordándole que era conmigo como terapeuta, con quien podía hablarlo y de este modo intentar resolverlo. b) Rosa es una paciente de 36 años. A pesar de ser consciente de su sintomatología depresiva, motivo por el que voluntariamente acudió a consultar, le resultaba muy difícil hablar de sus problemas con-migo, por lo que al principio, empleaba distintas estrategias para evitarlo. En una ocasión, en una de sus primeras visitas, en la que yo me mantenía en silencio esperando la continuidad de su relato, observé que la paciente empezaba angustiarse, por lo que le pregunté en qué estaba pensando. Me respondió que le resultaba difícil permanecer en silencio durante la visita. Le seguí interrogando si acaso eso mismo le había pasado alguna vez encontrándose ella en otras circunstancias. La paciente respondió afirmativamente y añadió que siempre había sido una persona muy tímida, que siempre le había costado mucho iniciar cualquier tipo de relación, y que en ocasiones, ese problema había provocado que se sintiera muy mal consigo misma. Gracias al análisis de la transferencia pudo explicitarse un problema importante que hasta entonces la paciente no había podido verbalizar en el tratamiento. LAS RESISTENCIAS Y LA TRANSFERENCIA CUANDO EL PACIENTE ES ATENDIDO POR UN EQUIPO Las resistencias y la transferencia negativa son fenómenos que requieren mucha atención por parte del terapeuta, puesto que pueden interferir de forma negativa en el tratamiento. La mejor ayuda para detectar estos fenómenos clínicos es que el paciente no falte a su compromiso de verbalizar todo aquello cuanto piense, que no mantenga secretos con el psicoterapeuta, es decir, que se mantenga fiel a la Regla de la asociación libre. No obstante, una situación peculiar referida a la verbalización de las resistencias y de la transferencia negativa puede ocurrir cuando el paciente es atendido a la vez por otro profesional en un equipo multidisciplinar, ya sea para controlar la medicación, hacer una intervención social, etc. En este caso, las dudas o las quejas que el paciente tiene respecto al tratamiento psicoterapéutico (resistencias) o incluso al mismo terapeuta (transferencia negativa), pueden serle confiadas a ese otro profesional, aprovechando el vínculo que con él también mantiene. Esta forma de explicitarse las resistencias y la transferencia negativa aún es más probable, si fue este mismo profesional quien le indicó al paciente la derivación al psicoterapeuta. Esta situación no debe desconcertar al equipo, que ha de saber cómo actuar cuando se produce. De hecho, puede entenderse que el fenómeno de la transferencia no sólo surge en el trabajo psicoanalítico sino en toda relación terapéutica, asistencial e incluso pedagógica. Además, el equipo multidisciplinar, como totalidad, funciona como una unidad terapéutica, por lo que en determinadas situaciones podrá también ser objeto en sí mismo de la transferencia. Por lo tanto, que el paciente confíe a otro profesional del equipo las dudas y quejas que tiene en relación al trabajo psicoterapéutico puede concebirse como una circunstancia inherente a la labor en equipo. La actuación por parte de aquel otro profesional debe consistir por un lado, en tranquilizar al paciente explicándole que no debe angustiarse por sus dudas o quejas y por el otro, debe alentarle a que las hable con su psicoterapeuta, para que de este modo se puedan aclarar y resolver. Por lo general estas palabras ayudan al paciente a entender la necesidad de expresarse francamente con el psicoterapeuta. No obstante, si sigue sin hacerle mención a este último de las dificultades relacionadas con el tratamiento que con él realiza, entonces es conveniente que sea el mismo psicoterapeuta quien lo explicite en el transcurso de una sesión. Para ello es necesario, evidentemente, que funcione un correcto trabajo de coordinación entre el psicoterapeuta y el resto de los colegas del equipo, y a su vez, que el paciente no haya desautorizado a aquel otro miembro del equipo a quien le reveló sus dudas y quejas, a que por algún motivo la transmita al psicoterapeuta. De este modo es posible reconducir el análisis de las resistencias y la transferencia negativa al interior de la relación que el paciente mantiene con el psicoterapeuta, único lugar donde pueden ser correctamente entendidas y resueltas. A MODO DE CONCLUSIÓN «Cuando el caso evoluciona bien, es gracias a la efectividad del psicoanalista; cuando evoluciona mal, es por culpa de las resistencias del paciente.» Esta es una conocida ironía que se ha hecho del psicoanálisis. De hecho, es cierto que no siempre es fácil aclarar cuándo se trata de resistencias del paciente y cuándo resistencias del analista. (Lacan zanjó esta cuestión con una frase lapidaria: «No hay otra resistencia al análisis sino la del analista mismo».) Por ello, una vez más debe recordarse que es imprescindible la supervisión clínica y la discusión de casos con los otros miembros del equipo. Nota aclaratoria A lo largo de este artículo he empleado una serie de conceptos que pueden resultar ambiguos, como son: psicoterapia, terapia, análisis, tratamiento analítico, psicoterapeuta, terapeuta, analista, etc. Con ellos he querido referirme en todo momento a lo relativo a la metodología psicoanalítica. BIBLIOGRAFÍA Freud S. «La interpretación de los sueños (1900-1901)», Obras completas (tomo V). Buenos Aires, Amorrortu editores; 1989:598-608. Freud S. «La represión (1915)», Obras completas (tomo XIV). Buenos Aires, Amorrortu editores; 1989: 135-152. Freud S. «La interpretación de los sueños (1900-1901)», Obras completas (tomo V). Buenos Aires, Amorrortu editores; 1989:527-542. Freud S. «La interpretación de los sueños (1900-1901)» Obras completas (tomo V). Buenos Aires, Amorrortu editores; 1989:578-597. Freud S. «Conferencias de introducción al psicoanálisis (1916 [1915])», Obras completas (tomo XV). Buenos Aires, Amorrortu editores; 1989: 13-71. 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