Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2000. Número 162

Éticas en la distribución de recursos: eficiencia y equidad, un equilibrio difícil pero necesario

José Antonio Larraz
Director Médico.
Sagrat Cor. Serveis de Salut Mental. Martorell.

INTRODUCCIÓN

Hablar de la relación entre ética y distribución de recursos (asignación-priorización), es un tema muy complejo, a la vez que controvertido, especialmente cuando utilizamos un concepto restringido de ética, lo cual suele ser habitual en la sociedad actual, y de esta manera casi todo puede estar justificado desde el punto de vista ético. Restringir la ética, supone considerarla como aquel conjunto de valores personales que se ponen en juego en la relación (personal y/o profesional) con los otros. También lo es el considerar la ética como la forma de ver o entender la vida; ya que cada persona o grupo social puede tener la suya, y ser tan legítima como la de los demás.

A mi juicio, hablar de ética, y por supuesto en un proceso tan importante como es planificar y distribuir recursos asistenciales (asignar - priorizar), es hablar de negociación como metodología de trabajo.

La negociación bioética se apoya en unos pilares básicos:

a) La ética no es patrimonio ni de personas, ni de grupos.

b) Ética es un bien primario reconocido constitucionalmente (salud-sanidad), los valores individuales o de grupo han de ser puestos al servicio del interés general de la sociedad.

c) Ética en distribución de recursos (asignación-priorización) es consenso. El consenso ético exigiría:

Actitud de escucha recíproca entre las partes, disponibilidad y capacidad de análisis críticos a los argumentos de la razón (y no de las ideologías), reconocimiento de la autonomía de las ciencias en el ámbito de sus competencias y autenticidad en los acuerdos tomados.

Finalmente en este proceso de consenso entre las partes, se tendrá siempre en cuenta a la población a quien va dirigida:

Al plantear una reflexión ética en la distribución de recursos, y no quedarse exclusivamente en un nivel teórico, es necesario conocer los escenarios reales en los cuales se distribuyen los recursos asistenciales, los que gráficamente serían:

En este escenario en el que están los diversos «actores», se dan múltiples interacciones. Describiremos, más adelante, el papel que los diversos «actores» juegan en la distribución de recursos; y el que deberían de jugar, para hablar de ética, según el modelo propuesto con anterioridad.

CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN ASISTIDA

Cuando la ética toma una postura en un tema tan controvertido en el momento actual como es el de la limitación de recursos en Sanidad (asignación, distribución y priorización), lo ha de hacer en base a unos datos objetivos, acerca de la población asistida, en este caso la población geriátrica:

a) Nivel somático: Se manifiesta más allá de procesos agudos, en la alta prevalencia de enfermedades crónicas (aparato locomotor, aparato respiratorio, aparato cardio-circulatorio, sistema endocrino, aparato genitourinario, aparato digestivo, y órganos de los sentidos).

b) Nivel psíquico, distinguiendo entre:

b.1 Trastornos psiquiátricos del anciano, que afectan a un 25-30% de la población geriátrica, siendo los más frecuentes:

• Trastornos del estado de ánimo: afectan al 10% de la población geriátrica. Se trata de depresiones clínicas, y entre un 2-3% son cuadros graves.
• Trastornos de ansiedad: suponen entre un 7-10% (TOC, fobia simple, fobia social, estrés post-traumático, ansiedad generalizada).

b.2 Trastornos cognitivos: Demencias, su prevalencia se estima:

• 5% en población por encima de 65 años.
• 20% en población por encima de 80 años.
• Se duplica cada 5 años más.

a) La población geriátrica es una población «no productiva», y generalmente con un bajo poder adquisitivo, en dependencia de pensiones, que suelen ser bajas, para el coste de la vida en el momento actual y sobre todo en la proyección futura (incluidos y especialmente de determinados servicios básicos).

b) Las personas en edad geriátrica suelen vivir solos o con su cónyuge, también habitualmente con una edad avanzada, lo cual es muy importante en cuanto a las limitaciones de atención y cuidados.

c) Los cambios sociales y en la estructura familiar, han motivado que los hijos no puedan ocuparse de sus padres envejecidos y enfermos (Fenómeno de «rotación» con los hijos, en el mejor de los casos).

5. La población geriátrica afecta de patologías presenta una necesidad importante de servicios asistenciales (sanitarios y sociales), así como una especialización en los cuidados.
6. Datos socio-demográficos de la población en Cataluña:

   Los gráficos 1 (crecimiento de población), gráfico 2 (evolución de población por grupos de edad), gráfico 3 (población mayor de 64 años por grupos de edad) y gráfico 4 (proyección de la población por grupos de edad), nos aproximan al conocimiento objetivo de la evolución de la población catalana en edad geriátrica y, por tanto, de las necesidades actuales y proyección futura en la asignación de recursos.

7. Morbilidad atendida en Servicios Sociosanitarios:

   Según datos del último censo (1996), 5.819 pacientes ocupaban una plaza sociosanitaria en Cataluña, con la siguiente distribución:

• 70% cama de larga estancia (enfermos crónicos con dependencia funcional física y/o cognitiva).
• 13% cama de convalecencia (rehabilitación funcional).
• 4% cama de curas paliativas (enfermos terminales).
• 1% cama de SIDA (enfermos terminales).
• 12% plaza de hospital de día (rehabilitación funcional tras un proceso agudo o enfermos psicogeriátricos).

  a) Pacientes de larga estancia, rasgos definitorios:

• Dependencia física y/o deterioro cognitivo.
• 62,5% con dependencia moderada-elevada.
• 34,8% capacidad cognitiva intacta o bordeline.
• 62,1% deterioro cognitivo en diversos grados (en un 44,8% era grave-muy grave).
• 32,3% enfermedad cerebro-vascular.
• 39,1% demencias.

  b) Pacientes de convalecencia:

• 28,1% dependencia moderada.
• 20,9% dependencia elevada.
• Diagnósticos coexistentes: ansiedad/depresión (26,2%) y demencias (18,8%).

  c) Pacientes de hospital de día:

• 23,2% dependencia moderada.
• 7,9% dependencia elevada.
• Capacidad cognitiva: Intacta (47,3%), deterioro moderado (29,1%) y deterioro grave-muy grave (23,5%).
• Diagnósticos: Enfermedad cérebrovascular (36,6%), demencias (33,7%) y ansiedad/depresión (29,9%).

En este apartado aportamos datos referidos a nuestra Institución (año 1999), en sus diferentes niveles asistenciales en Salud Mental:

a) Servicio de urgencias:

b) Hospitalización de agudos:

c) Hospitalización de Sub-agudos:

d) Asistencia primaria especializada en Salud Mental:

EFICIENCIA-EQUIDAD EN LA ASIGNACIÓN DE RECURSOS

1. Cualquier sistema sanitario público, y dentro del mismo el Modelo de Atención Sanitario y Sociosanitario por el que opte, debe ir dirigido, al hacer una valoración ética del mismo a:

• Dar respuesta a las necesidades de la población.
• Garantizar la equidad del sistema.
• Procurar la eficiencia del modelo (que el dinero que se gasta sirva para cumplir los objetivos asistenciales previstos).

1. Ética y asignación de recursos: Desde la Bioética hay dos maneras de distribuir recursos:

   a) Rawlsiana (John Rawls-1975).

   Los recursos sanitarios-sociosanitarios, deben distribuirse atendiendo exclusivamente a un criterio de equidad, es decir de forma que lleguen a todos por igual; y que en casos de desigualdad social, tengan preferencia los más desafavorecidos (los que más lo necesitan). En esto se basa el llamado ESTADO DEL BIENESTAR: El estado se ocupa de todo, a través del subsidio: educación, sanidad, desempleo, pensiones, etc.

   Se basa en criterios únicamente de Justicia Social (equidad), sin tener en cuenta criterios económicos (eficiencia); por tanto se puede disparar el coste de la Sanidad.

   b) Utilitarista (economicista).

   Considera que lo ético en la distribución de recursos es que ésta se haga de acuerdo con un criterio de eficiencia: Los recursos deben utilizarse en aquellos que más puedan beneficiarse de ellos.

   Introduce en sanidad elementos propios del mundo empresarial como:

• Mercado-competencia.
• El Estado se ocupa únicamente de la organización económica del mercado.
• Priorización, según criterios económicos y de coste. Se prioriza los recursos a aquellos que más puedan beneficiarse, introduciéndose las normas clínicas (protocolos, guías clínicas, etc.), esto hace que en determinadas prestaciones sanitarias puedan quedar fuera ancianos, cardiópatas que incumplen criterios de riesgo (fumadores, bebedores, etc.).

  Al basarse exclusivamente en criterios de eficiencia (coste-beneficio), puede crear problemas de justicia social e inequidad en el sistema sanitario. En estos criterios se basa lo que en el mundo occidental impera en los últimos años, con la llamada Crisis del Estado del Bienestar, y su sustitución por lo que se llama la Sociedad del Bienestar: se considera que la salud es un bien fundamentalmente individual, y poco social-colectiva. Por tanto, de su cuidado es en gran parte responsable el individuo. Se basa finalmente en que el Estado y el individuo (ciudadano-usuario) han de compartir gastos en diversos servicios tales como sanidad, educación, pensiones, etc.

3. Ética del realismo o de lo posible en la distribución de recursos.

Premisas previas a valorar:

a) La asignación de recursos debe ir dirigida a dar respuesta a las necesidades de atención sanitaria de la población (dejando de lado la edad, patologías, nivel económico, social, cultural, racial, etc.).

b) El imparable desarrollo biotecnológico de las ciencias, y en especial de la medicina.

c) El aumento de las expectativas de la población, que se traduce en una exponencial demanda de servicios (sanitarios, sociosanitarios y sociales).

d) El incremento de los presupuestos del Estado en Sanidad, nunca estarán al mismo nivel que los recursos precisos para cubrir todas las necesidades de la población: los recursos siempre serán limitados.

La ética del realismo o de lo posible, estaría en el equilibrio entre dos criterios:

a) Eficiencia

b) Equidad

y siempre basada en la justicia social. Este equilibrio se puede lograr conceptualizando eficiencia y equidad, de la siguiente manera:

a) Eficiencia:

b) Equidad:

• La universalización de la asistencia sanitaria: cobertura sanitaria para todos (sin discriminar por razones de edad, patolo-gías, situación económica, social, cultural, etc.).
• La maximización de beneficios ha de afectar a todos.
• La limitación de recursos lleva a los sistemas nacionales de salud a establecer un nuevo concepto de universalización que se define como: cobertura para todos, pero no de todo.
• El nuevo concepto de universalización de la asistencia sanitaria, que puede resultar válido; puede llevar sin embargo a situaciones de inequidad e injusticia social, si no se establecen criterios de discriminación positiva.

REFLEXIONES ÉTICAS EN LA DISTRIBUCIÓN DE RECURSOS

Al plantear una reflexión ética en la distribución de recursos, he reseñado en la introducción, que la asignación y distribución de recursos, se produce en unos escenarios y con la implicación e interacción de diversos «actores» (nivel político, nivel de políticas sanitarias, nivel de instituciones sanitarias, nivel de profesionales y población-usuarios de servicios). Mi reflexión ética acerca del papel que deberían de jugar estos diferentes «actores-niveles» en la distribución de recursos sería:

1. Nivel Político:

   Es imprescindible en lo que se refiere a asignación y distribución de recursos públicos, y especialmente en un campo de especial sensibilidad como es el sanitario-sociosanitario, el caminar hacia una moralización de la política (ética política), que implica:

   a) Función educativa a nivel social, en la que se explique a la población la limitación de recursos, es decir que las necesidades de la población no podrán satisfacerse de forma ilimitada (educar en la responsabilidad).

   b) La función educativa sobre estilos y formas de vida de la población, ha de iniciarse también a nivel político, por su enorme influencia en la población a través de los medios de comunicación.

   c) Fundamental es la necesidad de consenso político en temas básicos para la población (educación, SANIDAD y justicia), para que el modelo y distribución de recursos no esté pendiente de la ideología que gobierne.

2. Nivel de Gestión, Administración y Planificación en los Sistemas Nacionales de Salud (políticas sanitarias):

   a) La planificación de recursos y servicios, debe ir más allá de estudios epidemiológico-clínicos, teniendo muy en cuenta los estudios de riesgo, y su impacto en el futuro: proyección de necesidades.

   b) Mayor transparencia del sistema sanitario, tanto para los ciudadanos como para los proveedores de servicios (tanto privados como públicos), en el que las reglas sean parecidas para todos, tanto en la compra de servicios como en la gestión de las empresas sanitarias.

3. Nivel de Proveedores de Servicios de Salud (Hospitales, Centros de Salud, Consorcios, Instituciones, etc.):

   a) Organizaciones flexibles y dinámicas, es decir orientadas hacia la sociedad: orientar y adaptar sus servicios a las necesidades de la población a la que deben servir.

   b) Avanzar en gestión de la eficiencia en los Centros, mejorando el aprovechamiento de los recursos (teniendo en cuenta no sólo el precio o costes del recurso o intervención, sino también la efectividad de los mismos). En esta mejora de la eficiencia, hay que tener en cuenta especialmente, que la introducción y evolución de las tecnologías, de los avances científicos en medicina, y de la prestación de nuevos servicios asistenciales, tienen que incidir en la prevención y/o en retrasar la aparición de dependencias y discapacidades.

4. Nivel de los profesionales de la salud:

   a) La implicación de los profesionales es fundamental en la distribución de recursos asignados y en la mejora de los servicios.

   b) Formación en ética y gestión sanitaria de los profesionales de la salud.

   c) Intervención a su nivel competencial en la gestión y distribución-asignación de recursos en el sistema sanitario.

   d) Modificar la relación personal sanitario-paciente, dirigiéndola más hacia la vertiente relación humana (recuperar la medicina-arte en lo relacional, sin renunciar a los avances técnicos y científicos).

5. Nivel de la población (usuarios de servicios de salud):

En este nivel estamos implicados todos los ciudadanos como usuarios potenciales y en la realidad de los servicios públicos de salud, e implica caminar hacia la solidaridad, entendida como responsabilidad individual y colectiva (de ciudadanía), que comprende:

• Ser ciudadano implica sentirse de un grupo de gente con una historia común, convicciones e ideales propios.
• La financiación de los Sistemas Nacionales de Salud a través de los impuestos, quiere ser un sistema basado en la solidaridad (en nuestro caso obligatoria y legislada).
• La solidaridad es básica para mantener la igualdad en el acceso a los servicios públicos, recogida en la constitución.
• La solidaridad es también importante para mantener la universalidad (equidad) del sistema sanitario.
• La solidaridad, supone finalmente, hacer un buen uso de los recursos (en nuestro caso cumplimiento de las indicaciones y recomendaciones de los profesionales y colaboración con los mismos).

CONCLUSIONES

Una distribución ética de los recursos, es un factor sinequanon para la sostenibilidad de un sistema sanitario universal, y depende de:

1. Responsabilidad política.
2. Incremento de recursos sanitarios (para cubrir las necesidades de la población y no entrar en un sistema de racionamiento-priorización de recursos que lleven a situaciones de inequidad, que generalmente afectan a los más desfavorecidos).
3. Implicación de los profesionales sanitarios.
4. Mantener un buen nivel de eficiencia (buen aprovechamiento de los recursos en el sistema de salud).
5. Solidaridad (las exigencias de nuestros derechos llevan como contrapartida la responsabilidad individual de pensar en los demás conciudadanos).

METÁFORA

Simone de Beauvoir:

«La solución para que la vejez no se convierta en una caricatura de nuestra vida pasada es continuar fijándonos metas que den significado a nuestra existencia; es decir, dedicarnos a personas, a grupos o a causas, sumergirnos en la tarea social, política, intelectual o artística.»

BIBLIOGRAFÍA

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• Labor Hospitalaria. Recursos limitados y valoración de la vida humana. Año 1994; Vol. XXVI.N.o233-234.
• Pla de Salut de Catalunya 1999-2001. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Septiembre, 1999.
• Serna, I. de la. Psicogeriatría. Jarpyo Editores. Madrid, 1996.
  

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