| Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2000. Número 162 Trastornos psicóticos en el anciano Luis F. Agüera Ortiz LOS ANCIANOS CON ESQUIZOFRENIA DE INICIO PRECOZ La mayor longevidad general de la población, resultado de la mejora de la atención sanitaria en los últimos tiempos, está suponiendo que cada vez existan más personas ancianas que padecen una esquizofrenia desde su juventud. Existe poca información respecto a la prevalencia de trastornos psicóticos graves de inicio precoz en la edad avanzada. Dependiendo en gran manera de la localidad donde se trate y de las políticas asistenciales que hayan tenido lugar en ese espacio geográfico concreto, estos pacientes se encontrarán en menor o mayor número viviendo en el medio hospitalario, en la comunidad o en medio residencial institucional. Ya que la mayoría de los escasos estudios han abordado el problema circunscribiéndose sólo a uno de estos ámbitos, los datos son incompletos. Un trabajo de revisión de estudios de prevalencia de esquizofrenia a partir de los 60 años (Neugebauer, 1980) aporta cifras entre 0 y 2,2% con una mediana de 0,32%. Probablemente sean cifras conservadoras ya que muchos pacientes en situación estable suelen ser difíciles de captar en este tipo de estudios. LA EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO DE LA ESQUIZOFRENIA Varias conclusiones pueden extraerse de los estudios fundamentales sobre este tema (Bleuler, M. 1972, Ciompi y Müller, 1976, Huber et al, 1979, Tsuang et al, 1979 y Harding et al. 1987). La primera es que se suaviza en gran manera el destino progresivo y hacia el deterioro demencial que fue anunciado por Kraepelin. El propio Bleuler en 1911 (Bleu-ler, 1911; 1960) ya documentó evoluciones favorables en una parte de los pacientes conforme avanza la edad. La evolución a largo plazo en el sentido de la remisión o de estados residuales leves alcanza el 50% en los estudios europeos. Asimismo, no existe mayor riesgo de evolución hacia la demencia que en la población no esquizofrénica. La evolución suele estar caracterizada por un deterioro que se da en los primeros años de la enfermedad para alcanzarse luego una cierta estabilidad, donde son posibles las fluctuaciones, pero no de la forma intensa en que suelen darse durante los primeros años. En la mayoría de los casos ocurre una estabilización sintomática en la edad media de la vida que persiste con posterioridad. Otra de las conclusiones de los diferentes trabajos es que el destino de la esquizofrenia en la edad avanzada es sumamente variable y es difícil proponer patrones típicos porque en buena medida no los hay. Incluso los estudios que señalan peores pronósticos evolutivos han de ser tomados como lo que son, generalizaciones estadísticas que no deben ocultar la presencia de casos individuales con evoluciones positivas. Sin embargo, también ha de añadirse que un pronóstico más favorable de la sintomatología no siempre se ve acompañado de forma directa de un correlato de buen funcionamiento social. Así, en los distintos estudios, el número de pacientes capaces de llevar una vida independiente y socialmente ajustada no suele superar el 50%. Por tanto, la evolución tanto clínica como social de los pacientes con esqui-zofrenia precoz a lo largo del tiempo es muy variable y también lo son sus características sintomáticas. Los puntos de coincidencia se sitúan sobre todo en la disminución de los síntomas positivos y la persistencia de los síntomas negativos. Síntomas positivos del tipo síntomas de primer rango, delirios, alucinaciones, comportamientos extraños o agresividad tienden a extinguirse con la edad. Existe más bien un predominio de síntomas negativos no productivos del tipo abulia, indiferencia, afecto aplanado, pobreza del lenguaje y alogia, desconexión del entorno, mutismo, negativismo, manierismo o esterotipias. Los subtipos clásicos de la esquizofrenia persisten de una forma mucho más borrosa, dando paso a estados residuales más inespecíficos. Muchas veces reflejan una sobreadaptación a su entorno de vida, generalmente poco demandante, Si persisten los síntomas positivos, interfieren en menor medida con la vida cotidiana. Los pacientes suelen llegar a una suerte de entendimiento con sus delirios o alucinaciones que las hace menos disruptivas y les permite una mejor adaptación, integrándolas en su vida diaria. La persistencia de síntomas negativos es en buena parte responsable del pronóstico poco favorable de la esquizofrenia a largo plazo desde el punto de vista del funcionamiento social. Aunque la disminución de la sintomatología positiva favorece un mejor ajuste, promoviendo una menor conflictividad, su calidad de vida se ve seriamente afectada por la desconexión social, aislamiento, soledad, ausencia de funciones definidas y dependencia de otros. Esta dependencia es frecuentemente institucional. Los pacientes, muchas veces solteros y por lo tanto sin familia propia, tienen relaciones muy variables con las familias de origen, cuyos lazos con el paciente se van haciendo cada vez más lábiles a medida que pasa el tiempo y los familiares más directos también envejecen o desaparecen. La relación entre esquizofrenia y demencia ha sido tradicionalmente objeto de estudio ya desde Kraepelin, quien no distinguía, al menos en sus escritos iniciales, el defecto provocado por la enfermedad esquizofrénica del causado por las enfermedades degenerativas cerebrales. Demencia y defecto esquizofrénico pueden no ser sinónimos, pero existen un cierto número de casos en que se ambas situaciones se superponen y se hace muy difícil distinguir cuál es el origen de los déficits. En general, parecen existir suficientes datos, ateniéndonos a diversos trabajos (Ciompi y Miller, 1976; Heaton, 1994) que apoyarían la independencia de la esquizofrenia y la demencia, o lo que es lo mismo, los pacientes esquizofrénicos ancianos pueden sufrir una demencia como el resto de las personas de edad, sin que los factores asociados a la enfermedad esquizofrénica supongan un factor de riesgo añadido. Sin embargo, sí puede hablarse de déficits neuropsicológicos ligados a la esquizofrenia per se, que siguen un patrón característico de ésta y distinto al de la demencia. Heaton y Drexler (1987) en su revisión de más de 100 estudios del funcionamiento neuropsicológico en la esquizofrenia demuestran la presencia de un déficit cognitivo en relación con el comienzo de la enfermedad. En los casos en que estos déficits son progresivos el pronóstico evolutivo de la propia esquizofrenia es peor. Podría postularse que los déficits cognitivos pueden tener una relación con factores externos a la enfermedad como son el tratamiento con neurolépticos o la institucionalización. Diversos autores (Harrow et al. 1987; Bridge y Wyatt 1987; Heaton y Drexler 1987) señalan que ni uno ni otro factor tienen relevancia en este aspecto. Con respecto al factor edad y tiempo de evolución, el citado estudio de Heaton et al. (1994) divide su muestra de esquizofrénicos ambulatorios en tres grupos: Pacientes con inicio precoz y jóvenes, pacientes con inicio precoz ancianos y pacientes con inicio tardío (con un promedio de edad de comienzo de 60 años). Encuentran que los tres grupos de esquizofrénicos eran similares entre sí respecto al rendimiento neuropsicológico y diferentes del grupo de ancianos normales y del de demencias. Concluyen que este déficit es independiente de la edad actual del paciente, de la edad de aparición de la enfermedad y de su duración. El aspecto diferencial más prominente entre los grupos de pacientes esquizofrénicos y con demencia se encontró en las pruebas que medían el olvido de información tras un periodo de tiempo, donde los enfermos con demencia tenían problemas mucho más marcados. Los esquizofrénicos te-nían dificultades en el aprendizaje de información nueva, pero no en su recuerdo. Diversos autores han encontrado un exceso de lesiones típicas de la enfermedad de Alzheimer en pacientes esquizofrénicos de edad avanzada. Quizás el estudio más extenso sea el de Prohovnik et al. (1993) que examinó 1.046 autopsias de pacientes de las cuales 544 correspondían a pacientes esquizofrénicos y 258 a enfermos de demencia. Estos autores encontraron lesiones típicas de la enfermedad de Alzheimer en el 28% de la muestra de esquizofrénicos, una cifra que excede claramente a la esperable en la población general y también la de una submuestra de pacientes con trastornos afectivos. Sumado a ello, describen un claro efecto de correlación positiva con la edad, que hace que la proporción de estas lesiones fuera del 5% entre los 50 y 60 años y del 50% en los mayores de 90 años. Este efecto de la edad era mucho más marcado que el encontrado en la muestra de demencias. De otro lado, ciertos trabajos han demostrado una frecuencia mayor de la esperada de patología vascular en los esquizofrénicos ancianos (Owens et al. 1991). En concreto estos autores demuestran la presencia de accidentes cerebrovasculares en los cerebros de estos pacientes, sobre todo del sexo masculino, que han cursado con clínica silente desde el punto de vista neurológico, aunque pudieran ser responsables de la aparición de nueva clínica psicótica o déficits cognitivos. En una revisión extensa de la literatura, Heinrichs y Buchanan (1988) no lograron encontrar una asociación clara entre edad o duración de la enfermedad esquizofrénica y presencia de alteraciones neurológicas. LA PSICOSIS DE INICIO EN LA EDAD AVANZADA El estudio de las psicosis seniles ha estado tradicionalmente lleno de controversias y ha sufrido serios problemas tanto en su propia definición como en la conceptualización que las diversas escuelas, basadas en la tradición de diferentes países, han realizado. Por ejemplo, no ha habido acuerdo hasta recientemente en aspectos tan básicos como el punto de corte respecto a la edad en que debe de considerarse un caso como de aparición tardía. Así, ha habido trabajos que la colocan en los 65 años, junto a otros que incluyen a pacientes a partir de 40 ó 45. De otro lado, existen autores que excluyen cuidadosamente determinados diagnósticos como el trastorno delirante (paranoia) o los enfermos con patología cerebral clara, mientras que otros incluyen a todos los pacientes delirantes. La terminología también ha sido más causa de confusión que de consenso y términos como parafrenia han sido entendidos de diferente manera según la tradición de cada país. PSICOSIS DE TIPO ESQUIZOFRÉNICO DE APARICIÓN TARDÍA Estas formas tardías de enfermedad psicótica han sido objeto recientemente de una conferencia de consenso internacional cuyas conclusiones ya se han publicado (Howard 1999). La descripción que sigue a continuación se refiere a lo que se ha decidido denominar «Psicosis de tipo esquizofrénico de aparición tardía» (late-onset schizophrenia-like psychosis). Este concepto supone la superación de otros como parafrenia tardía, esquizofrenia tardía o esquizofrenia del anciano y engloba todos ellos. Los criterios básicos mínimos que ha de cumplir un trastorno, para ser incluido dentro de esta denominación son, por un lado, la presencia de fenómenos delirantes y de alucinaciones y por otro, la ausencia de trastornos cognitivos generalizados y progresivos y de trastornos afectivos significativos. El punto de corte respecto a la edad de aparición se sitúa en los 60 años, aunque se considera que pueden existir casos con similares características en la franja de edad entre los 45 y los 60 años. Realmente no existen cifras altamente fiables de la prevalencia del trastorno, debido a las dificultades habidas hasta el momento para la caracterización y consenso diagnóstico. El problema se acrecienta por la menor tendencia a consultar que se observa en estos pacientes lo que hace suponer que las cifras de prevalencia encontradas por la investigación epidemiológica pueden ser inferiores a las reales. Una revisión de la literatura abarcando 13 trabajos realizada por Harris y Jeste (1988) estimó que aproximadamente el 13% de los pacientes esquizofrénicos hospitalizados habían tenido el comienzo de su enfermedad en la década de los 50 años, 7% en la de los 60 años y 3% en la de los 70 o más. El cuadro clínico fundamental muestra similitudes y también diferencias con la esquizofrenia clásica. El amplio estudio de Häffner (1993) relativo a la influencia de la edad de aparición de la enfermedad y el sexo en los síntomas y posterior curso de la misma, encontró una mayor prevalencia de delirios paranoides en los enfermos con aparición tardía (después de los 40 años) respecto a los de inicio precoz. Quizás la característica más típica de los delirios crónicos que aparecen en los ancianos respecto a los pacientes más jóvenes es el denominado delirio de paramentos, (Howard et al. 1992) o la permeabilidad de las paredes, suelos, techos y puertas a los influjos dañinos. Se trata de la creencia de que personas, animales, materiales, radiación sonido o gases pueden pasar a través de una estructura que normalmente constituiría una barrera para tal paso. En general los delirios persecutorios afectan al 85% de los pacientes, los delirios de paramentos entre el 48 y el 68%, los de influencia corporal y pasividad al 40% y los de referencia al 30% (Howard et al. 1992; Almeida et al. 1995). Las alucinaciones forman parte esencial del cuadro y fueron una de las razones principales de las que se sirvió Kraepelin para separar el cuadro de la paranoia. Afectarían al menos al 80% de los pacientes (Almeida, 1995). Se trata sobre todo de alucinaciones auditivas que estarían presentes en alrededor del 75% de los pacientes (Kay y Roth 1961, Almeida et al. 1995) pero las alucinaciones de otras modalidades sensoriales no son infrecuentes. Por otro lado, el trastorno formal del pensamiento y los síntomas negativos son relativamente raros (Bleuler 1943; Castle y Howard 1992; Pearlson y Rabins 1988; Pearlson et al. 1989, Almeida 1995). Así, la similitud sintomática con la esquizofrenia de inicio precoz es grande pero no completa, como ha sido puesto de manifiesto por diversos autores (Almeida et al. 1995, Castle y Muray, 1993; Howard et al. 1993). En general los trastornos formales del pensamiento, los fenómenos de pasividad, interferencia, inserción y robo de pensamiento, afecto aplanado y los síntomas negativos son más frecuentes en los enfermos con un inicio precoz del trastorno, en tanto que los delirios persecutorios, sobre todo aquellos más elaborados, y las alucinaciones son más frecuentes en el grupo de inicio tardío. Además, el funcionamiento social acostumbra a ser diferente. Los pacientes con inicio precoz suelen haberse visto muy incapacitados en este sentido a edades muy jóvenes, con frecuencia hasta el punto de no haber podido conseguir un empleo estable o formar una familia. Los enfermos que inician sus síntomas a edades más avanzadas, en mayor o menor grado han alcanzado un ajuste social más normal y por lo tanto, parten de una situación de inicio más favorable desde el punto de vista social, lo que les protege en mayor medida del deterioro social. En cuanto a los factores de riesgo, la edad es un factor fundamental. Van Os et al. (1995) estudiaron la incidencia de este tipo de psicosis tratadas hospitalariamente. Encontraron una asociación lineal y positiva entre la edad del paciente y la posibilidad de padecer un trastorno psicótico de este tipo que requiriera tratamiento hospitalario, de manera que a partir de los 60 años, cada 5 años de edad, aumenta la incidencia inicial en un 11%. Uno de los aspectos más peculiares de esta enfermedad, en contraste con la esquizofrenia precoz, es la mayor proporción de mujeres respecto a los varones. La mayoría de los estudios señalan una ratio que alcanza el 7:1 (Kay y Roth 1961; Herbert y Jacobson 1967; Naguib y Levy 1987, Almeida et al. 1995). Este exceso de mujeres no puede ser explicado únicamente por la relativa longevidad del sexo femenino sino que supone un aumento real de la incidencia. Hay una sobrerrepresentación de personas no casadas y divorciadas. Como es característico también en la esquizofrenia temprana, la fertilidad de estas mujeres es significativamente menor que la de la población general (Kay 1959). Con frecuencia la edad incrementa el aislamiento social de las personas. Aún teniendo en cuenta esto, parece que los pacientes con psicosis tardía tienen una mayor probabilidad de estar socialmente aislados, comparados con las personas normales de la misma edad o con pacientes afectivos. Se ha descrito a los pacientes con psicosis de aparición tardía como serios, solitarios, reservados, hostiles a los familiares, indiferentes, suspicaces, querulantes y fríos. Diversos estudios controlados (Post, 1966; Cooper y cols. 1974; Cooper y cols.1976; Naguib y Levi 1987) apoyan la impresión de una mayor frecuencia de déficit auditivo y visual en pacientes con enfermedades delirantes de inicio tardío. En el estudio de Almeida y cols.(1995) el riesgo de déficit auditivo entre los pacientes diagnosticados de parafrenia tardía (42,6%) era aproximadamente 4 veces mayor que entre los controles de la misma edad (15,2%). Análisis más recientes de estos datos señalan hacia la posibilidad de que lo que en realidad existe es una mayor frecuencia de déficits sensoriales no corregidos mediante las correspondientes prótesis oculares o auditivas en los pacientes psicóticos respecto a los controles normales de la misma edad (Jeste et al. 1997) En cuanto a la genética, las investigaciones iniciales (Kay 1959, 1972 Herbert y Jacobson, 1967) revelaron un riesgo de desarrollar esquizofrenia para familiares de primer grado de alrededor del 3%, significativamente más alta que en los sujetos control (menos del 1% es el de la población general) pero más baja que la observada en familias de esquizofrénicos más jóvenes (alrededor del 6%). En general los distintos autores coinciden en señalar que los familiares de primer grado de pacientes con esquizofrenia tardía tienen un riesgo de padecer la enfermedad que es intermedio entre el que atañe a los familiares de esquizofrénicos de inicio precoz y el de la población general. El empleo de las modernas técnicas de neuroimagen, ha ido demostrando que los pacientes con patología psicótica en la edad avanzada tienen una mayor prevalencia de anormalidades cerebrales que los controles de similar edad. Aunque esta afirmación general es cierta, no se han demostrado en todos los pacientes y tampoco de trata de anomalías específicas en cuanto al tipo o lugar de la lesión. Probablemente el hallazgo más constante ha sido el aumento de la denomina-da razón o cociente ventrículo a cerebro (RVC). El aumento de este cociente es exponente de atrofia cerebral. Sin embargo se trata de una alteración poco específica y ha sido encontrada en otras patologías, fundamentalmente en la demencia. La mayoría de los trabajos han demostrado un aumento de la RVC en los pacientes con esquizofrenia tardía con respecto a controles de similar edad (Lesser et al. 1993, Rabins, 1987). Hay que añadir que un aumento de la RVC ha sido también demostrada en pacientes esquizofrénicos jóvenes (Shelton y Weinberger, 1986). Es necesario tener en cuenta además que no sabemos qué efecto tiene el tiempo de evolución de la enfermedad sobre la aparición de modificaciones estructurales. La mayoría de los estudios con SPECT coinciden en la demostración de un ex-ceso de áreas de flujo cerebral reducido en pacientes con esquizofrenia tardía en comparación con controles de similar edad. El patrón de hipoperfusión más frecuente en las psicosis tardías es el frontal y temporal, aunque se ha encontrado algunos casos con hipoperfusión en los ganglios basales (Miller, 1992). En cuanto a los estudios con PET, la línea principal de investigación ha sido la llevada a cabo por el grupo de Pearlson (1993), quien encontró un aumento de la densidad de receptores D2 en los pacientes con esquizofrenia tardía, replicando los hallazgos que ellos mismos encontraron para enfermos con esquizofrenia precoz. (Wong et al. 1984). TRATAMIENTO Las tasas de respuesta al tratamiento neuroléptico en la esquizofrenia tardía son comparables a las que se encuentran en la esquizofrenia de inicio precoz (Jeste 1993). Generalmente se necesitan dosis de neurolépticos inferiores a las que se precisan para el tratamiento de la esquizofrenia del adulto joven, aunque superiores a las necesarias para tratar los síntomas psicóticos de la demencia (Agüera 1999). Por contraste, es importante hacer notar el hecho de que los ancianos que padecen una esquizofrenia desde su juventud suelen requerir dosis de neurolépticos muy superiores —cercanas o iguales a las del adulto— a las que precisan los enfermos de psicosis tardía. En ocasiones, los pacientes pueden ser tratados con dosis incluso muy bajas de neurolépticos, en forma oral o depot. Generalmente éstas no suelen superar los 4 mg de haloperidol o los 3 mg de risperidona al día. Adicionalmente al tratamiento farmacológico, el manejo psicosocial es fundamental (Agüera y Reneses, 1999). BIBLIOGRAFÍA
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