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Dr. Salvador Altimir Losada
Unidad de Geriatría.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol.
Universidad Autónoma de Barcelona.

El envejecimiento es un proceso heterogéneo. No todas las personas envejecen de la misma manera, ni llegan a edades avanzadas de la vida con las mismas capacidades bio-psico-sociales.

Haciendo un esfuerzo de simplificación, se podría realizar una aproximación de clasificación en cuatro formas de envejecer:

Envejecimiento satisfactorio: Lo consiguen aquellas personas que siguen realizando, a pesar de su edad, prácticamente las mismas actividades que realizaban cuando eran más jóvenes. Algunas personas conocidas como el pintor Pablo Picasso o el astronauta John Glenn podrían servir como ejemplo. Muchas amas de casa, que de pasar a cuidar a sus hijos los hacen a sus nietos, sin desatender las arduas tareas domésticas, son otros ejemplos mucho más próximos.
Envejecimiento habitual: Es el que presentan la mayoría de mujeres y hombres. Mantienen la socialización, viven con autonomía, no presentan graves problemas de salud, si no fuera por aquellos achaques frecuentes en la vejez: dolor osteoarticular, discreta hipoacusia, hipertensión, episodios de distimia...
Fragilidad: Supone un escalón más hacia el declive. La fragilidad se define como el estado en que la reserva fisiológica está disminuida, lo que lleva asociado un aumento del riesgo de incapacidad, una perdida de la resistencia y un aumento de la vulnerabilidad (Buchner, 1992). La fragilidad está relacionada con los fenómenos intrínsecos del envejecimiento biológico, comunes a todos los humanos, pero también con la presencia de enfermedades agudas y crónicas, los abusos (estilo de vida, comportamiento, factores socioeconómicos) y los desusos (inactividad, inmovilidad, nutrición). (Alarcon, ...
Envejecimiento patológico: La persona presenta una o más enfermedades crónicas y/o discapacitantes. Precisa supervisión y ayuda para las actividades de la vida diaria. Sus circunstancias psicológicas y sociales son desfavorables. La situación es irreversible.

El interés de esta clasificación se basa en la posibilidad de identificar a aquellos ancianos en situación de fragilidad. Este grupo será el más vulnerable y sobre el que habrá que prestar una mayor vigilancia clínica. También será sobre este grupo de pacientes que será más eficaz la intervención geriátrica específica: evaluación integral exhaustiva, intervención interdisciplinar.

Muchas condiciones médicas generan síntomas ansiosos en el anciano. Aunque la mayoría de las enfermedades clínicas de ansiedad suelen debutar antes de los 65 años, se estima que entre un 10 y un 20% de los ancianos sanos presentan síntomas ansiosos. Esta prevalencia aumenta hasta el 30% cuando se trata de ancianos enfermos. Normalmente están enmarascados por los síntomas orgánicos (palpitaciones, disfagia, nauseas, cambios en el ritmo intestinal, parestesias) y su severidad suele ser menor que en las personas más jóvenes. Es muy frecuente que los cuadros ansiosos se acompañen con síntomas depresi-vos, o viceversa. En la tabla I se muestran algunas de las enfermedades que suelen cursar con ansiedad.

También muchos fármacos son capaces de aumentar la ansiedad en las personas de edad avanzada. En la tabla II se exponen algunos grupos farmacológicos.

La hipertensión de bata blanca es un fenómeno insuficientemente conocido que posiblemente se asocie con un trastorno ansioso. Los individuos que la padecen presentan mediciones altas de la tensión arterial cuando están en un entorno sanitario, pero cifras normales si están en un sitio más amigable, como su domicilio. Se desconocen los riesgos potenciales de esta entidad e incluso su abordaje terapéutico.

Tras una caída, algunos ancianos presentan miedo a caer nuevamente lo que condiciona su actitud ante las actividades de la vida diaria y les predispone a nuevas caídas al alterar el patrón normal de la marcha. Es el denominado síndrome postcaida.

En deferentes estudios se ha comprobado que los ancianos que durante el preoperatorio presentan mayores niveles de ansiedad, sufren más complicaciones postquirúrgicas.

En el entorno socio-sanitario, son conocidas las dificultades de adaptación cuando se produce un cambio en el nivel asistencial: ingreso en una unidad de atención diurna o en una residencia. Aunque el problema es multifactorial, la ansiedad juega un papel posiblemente preponderante.

La escala de Hamilton es la más utilizada para cuantificar la ansiedad. Consta de 14 items que evalúan 89 síntomas. A pesar de su implantación, la evidencia de su eficacia en ancianos es todavía limitada.

Casi la mitad de los ancianos presentan quejas subjetivas de trastornos del sueño. En muchos de estos casos, no se trata de un insomnio primario. La causa se debe a un trastorno médico subyacente o a una reacción adversa medicamentosas.

Todas las patologías que generen disconfort (dolor, disnea) pueden dificultar un sueño adecuado. También es situaciones de inmovilidad prolongada. Los problemas miccionales que se acompañan de nicturia favorecen los despertares frecuentes.

Prácticamente todos los fármacos citados en la tabla 2 producirán dificultades para dormir. Cabe nombrar, por último, el denominado efecto rebote tras el consumo prolongado de benzodiacepinas u otros fármacos hipnóticos.

Existe también un gran número de sustancias que pueden propiciar la aparición de sintomatología depresiva. Se resumen en la tabla III.

La depresión, en sus diferentes formas, es una patología muy frecuente en la población anciana. Es una etapa en la que se producen acontecimientos que favorecen que se desencadene este trastorno: duelo, cambios en los roles sociales y familiares, aparición de discapacidad funcional y presencia de enfermedades. Se estima que la distimia crónica está presente en un 2% de los ancianos. El 1% de los ancianos sufren, por lo menos, un episodio de depresión mayor. Pero el dato más relevante es que un 30% de las personas de edad avanzada que sufre una enfermedad médica crónica y/o incapacitante presenta concomitantemente una enfermedad depresiva.

Esto ocurre especialmente en patologías que producen afectación del sistema nervioso central: accidente vascular cerebral, enfermedad de Parkinson. En relación a las demencias neurodegenerativas, los datos son muy contradictorios. Algunos estudios establecen la prevalencia de la depresión en un 80% de los enfermos y otros no son capaces de identificar síntomas depresivos en las cohortes estudiadas. Posiblemente ello se deba a la dificultad de realizar diagnósticos correctos de depresión en personas con alteraciones cognitivas. En conjunto, es posible que la depresión esté presente en un 30-40% de los casos de demencia primaria.

En la tabla IV se resumen las enfermedades médicas que con más frecuencia se acompañan con sintomatología depresiva.

En diferentes enfermedades orgánicas cerebrales se producen cambios en la personalidad. Especialmente en las que se afecta el lóbulo frontal. Las diferentes conductas alteradas pueden incluir desde la desinhibición, irritabilidad y aumento del humor hasta la apatía.

Por otra parte, hay personas que presentan ideas delirantes tras un accidente vascular cerebral, un traumatismo o afectos de un tumor cerebral. Estos síntomas son más frecuentes cuando el daño está en el lóbulo temporal o en las estructuras límbicas.

En las demencias de causa orgánica se suele distinguir entre síntomas cognitivos y no cognitivos. En realidad, son estos últimos los que quizas más influyen en las dificultades de manejo de estos enfermos. Cuando se analizan las causas de institucionalización de estas personas, son, precisamente, la presencia de síntomas psicóticos y de episodios de agresividad, los principales motivos de ingreso en un centro residencial.

Los síntomas no cognitivos en las demencias son muy prevalentes. La cantidad y especifidad depende del nivel evolutivo, pero también del tipo de enfermedad. Así, la enfermedad por Cuerpos de Lewy suele debutar con presencia de alucinaciones y otros síntomas psicóticos. Las demencias frontales suelen cursar con alteraciones comportamentales severas. Los síntomas depresivos suelen estar presentes al principio de la enfermedad. En cambio, las diferentes alteraciones relacionadas con la ansiedad se suelen presentar en las etapas intermedias. Es posible que estos síntomas estén relacionados con aspectos ambientales (disconfort, aburrimiento, sueño, trato inadecuado). Los síntomas psicóticos, probablemente, se deban a las alteraciones en la neurotransmisión. Especialmente a la disminución de dopamina, serotonina y noradrenalina que conlleva la demencia.

Finalmente, muchas disfunciones sexuales en el anciano tienen una causa médica: cirugía prostática, diabetes, patología cardiorespiratoria crónica y enfermedad vascular cerebral. También, muchos fármacos podrán interferir el comportamiento sexual: betabloqueantes, metildopa, antidepresivos tricíclicos, IRS, neurolépticos, trazodona.