Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2000. Número 159

Reacciones de duelo

Joan Altet Torné
Médico de Familia
Fernando Boatas Enjuanes
Psiquiatra
Centro de Salud Mental de Adultos de Martorell
Sagrat Cor Serveis de Salut Mental

RESUMEN

El término de duelo hace referencia al conjunto de manifestaciones emocionales y comportamentales que experimenta una persona que se enfrenta ante una pérdida significativa. Habitualmente se trata de la muerte de un ser querido pero el concepto es aplicable a otras pérdidas (separación, jubilación, amputaciones...).

La experiencia emocional de enfrentarse a la pérdida la llamamos elaboración del duelo y conducirá a una adaptación a la nueva situación. Cuando esta elaboración es inadecuada, ya sea por su intensidad, duración o por la aparición de síntomas anormales nos encontramos ante el llamado duelo patológico.

Presentamos una revisión de los conceptos citados así como las estrategias oportunas para el manejo terapéutico del duelo, que permitan una resolución adecuada del mismo o la identificación preventiva de formas de evolución no deseables.

Palabras clave: Duelo normal; duelo patológico; estrategias terapéuticas.

ABSTRACT

Grief is apply to the psichological and behavioral reactions of persons as the result of a significant loss. Mainly, grief can occur by a death of a loved person but can include another types of losses.

We call grief work to the psichological process of adaptation new status. When the work is prolonged, excessively intese and associated with abnormal symptoms we call of pathological grief.

The paper revised concepts of grief and correctly management and therapy toorovide emotional support during the grief period and recognized abnormal curses to prevention pathological grief.

Key words: Normal grief; Pathological grief; Grief therapy.

INTRODUCCIÓN

El término duelo hace referencia a la reacción psicológica de las personas que se enfrentan ante una pérdida significativa. El duelo puede derivarse de diferentes tipos de pérdidas: la muerte de un ser querido, la pérdida de un estatus social, la pérdida de una parte del cuerpo o incluso de la muerte de un animal de compañía.

La experiencia subjetiva de la pérdida puede manifestarse con un elenco de emociones y sentimientos que serán influenciados por las circunstancias de la propia pérdida, la psicología personal, las normas y actitudes socioculturales o el momento en el que ocurra la pérdida.

Deshacer los lazos contraídos con la figura perdida y enfrentarse al dolor psíquico consecuente lo llamamos el trabajo o elaboración del duelo, y su resultado puede ser adecuado y satisfactorio (duelo normal o no complicado) o no apropiado e insatisfactorio (duelo patológico).

En nuestro trabajo analizaremos las características generales del proceso del duelo deteniéndonos en las formas de devolución no deseables o patológicas, revisando las recomendaciones básicas para su abordaje terapéutico.

GENERALIDADES

Para poder comprender qué le ocurre a la persona en duelo es preciso conocer algunos aspectos muy generales sobre cuáles son las leyes biológicas y culturales que rigen los efectos, pensamientos y conductas del ser humano, en un estado previo al fallecimiento de alguien cercano.

La socialización y la forma de enfrentarse a la realidad tienen como finalidad el cumplimiento de dos leyes básicas, comunes a todo ser vivo, esto es, la supervivencia individual y la de la especie. La especie humana pertenece, biológicamente hablando, al orden de los primates y comparte con éstos muchas características comunes: los primates suelen dedicarse al cuidado intensivo de una sola criatura a la vez y durante un período de tiempo muy superior al de cualquier otra especie. La prolongadísima relación madre-hijo supone el desarrollo de unas pautas de conducta muy sociales, vivir en grupo que cooperen en la búsqueda de alimento y en la defensa contra los depredadores.

La importancia que tiene para el desarrollo de todo animal social y el hecho de poder interaccionar con otros miembros de su especie es bien conocida desde los estudios experimentales de Harlow. Este autor observó monos bebés desde su nacimiento hasta su madurez, criándolos bajo diferentes condiciones de aislamiento, lo cual podríamos considerar de duelo. En condiciones de una completa deprivación social se observa el desarrollo de múltiples conductas neuróticas. En el caso de separar a los monos bebés de sus madres una vez que los vínculos se habían iniciado, se observaba un estado de protesta inicial que acababa en un estado de desesperación a las 48 horas. El monito se negaba a jugar, pero el vínculo se restablecía enseguida, en cuanto se le devolvía a su madre. Ello no ocurría en los monitos que no habían establecido vínculos adecuados.

Un aspecto muy interesante de aquellos experimentos fue el observar que la cría necesitaba a la madre no sólo para comer, protegerse o recibir calor, sino para sentir seguridad emocional. Fue lo que Harlow denominó el bienestar del contacto. Ello se demostró con claridad cuando al poner al monito una madre de alambre con alimento o una madre de fieltro, los bebés prefirieron claramente a la segunda.

Extrapolando podemos decir que el ser humano es un animal sociable por necesidad y no por elección, y todo ello se ha debido a que a lo largo de la historia de la evolución de la especie, vivir en comunidad en lugar de aislados ha sido no sólo una buena solución para la supervivencia, sino una necesidad para la maduración emocional adecuada, es decir que la persona es sociable porque lo necesita para madurar, protegerse y sobrevivir, y es capaz de establecer una serie de vínculos específicos y muy intensos con su grupo, y concretamente con individuos particulares de ese grupo.

Se podría pensar que en nuestro mundo occidental actual no es necesaria tal respuesta adaptativa. En las grandes ciudades, donde muchos peligros naturales han desaparecido, se dice que se ha perdido gran parte de la primitiva adhesión al grupo, por predominar el individuo sobre la comunidad, encontrándonos con el moderno problema de la soledad en compañía. En realidad, lo que ocurre es que al disminuir los peligros naturales que actúan como desencadenante de las conductas de socialización (en numerosos núcleos rurales un repique de campanas especial implica la obligación moral de salir equipado a apagar el fuego que amenaza a cualquier propiedad del municipio), en las ciudades estas conductas se encuentran desactivadas. Pero en respuesta a los aspectos displacenteros que le invaden cuando vivencia la soledad, el individuo se afilia a asociaciones y cuadrillas, porque le dan seguridad.

Existen estudios epidemiológicos que demuestran que los riesgos de lesiones y muerte de las personas que viven solas son mucho mayores que los de las personas que viven acompañadas. La socialización y la ayuda mutua es una solución para la supervivencia individual y como especie. Pero es que además el ser humano no establece los mismos vínculos con todos los seres de su grupo, sino que establece vínculos más intensos con determinados individuos muy concretos de su círculo. J. Bowlby define esta actitud como el apego, es decir, cualquier forma de comportamiento que hace que una persona alcance o conserve proximidad con respecto a otro individuo diferenciado y preferido.

Respecto a la circunstancia del establecimiento de vínculos y puestas en marcha de las conductas que tienden a mantenerlos, hay que destacar que conviene estimularlos durante un período crítico del desarrollo humano, para llegar a adquirir pautas adecuadas. Una vez conseguidos éstos, si surge la separación de la persona con vínculos, se pondrán en marcha una serie de sentimientos o de conductas automáticas que intentarán hacer abortar la separación. Esto es lo que ocurrirá cuando una persona cercana muera. Por ello, la mayor o menor intensidad del duelo variará dependiendo de si la persona fallecida era o no una persona con la que el superviviente había establecido sus vínculos de apego.

Se tiende a pensar que la intensidad de la reacción de duelo variará según el fallecido sea una figura parental filial, cónyuge, amigo... pero no se tiene en cuenta el tipo de vínculo real, es decir, la función que esa persona suponía para el superviviente.

Cabe esperar que alguien que tenga lazos de parentesco cercanos haya pasado más tiempo y durante épocas muy significativas de la vida del deudo y haya podido establecer con éste vínculos de apego importantes, pero no siempre es así, pues se pueden establecer vínculos de apego muy importantes con personas ajenas al círculo familiar.

En todos los duelos habrá muchas características comunes, puesto que parten de una información básica heredada y en íntima relación con nuestra supervivencia. Sin embargo, la experiencia, el aprendizaje, la personalidad y otra serie de factores externos moldearán de forma individual la respuesta de duelo en cada individuo.

En general, en el duelo vivimos la muerte en toda su crudeza y no nos es posible seguirla negando ni en nosotros mismos ni en nuestros seres queridos. Con ello, comenzamos a intuir que no somos tan libres como creíamos, puesto que no podemos influir apenas en el discurrir de los fenómenos vitales. Además, el duelo es fundamentalmente una crisis que aunque necesita de un apoyo de los demás, se vive en solitario y nunca como en esa situación el sentimiento real de soledad es tan profundo. La pérdida de nuestros seres queridos nos cuestionará el significado de nuestro esfuerzo y de nuestro estar en el mundo, cambiando en muchos casos de forma radical nuestro sistema de valores y creencias.

El duelo es una verdadera crisis existencial donde nos vemos confortados con el caos y con los aspectos incontrolables de la existencia. Y esa misma crisis también nos puede servir para crecer, o para debilitarnos y enfermar dependiendo de cómo la afrontemos.

VIVENCIAS DE LA PERSONA EN DUELO

Diversos autores que han estudiado el proceso del duelo han propuesto una sucesión de etapas o fases evolutivas por las que la persona en duelo va a ir pasando. Si bien las clasificaciones muestran diferencias, todas son básicamente similares (tablas I y II).

Ante una noticia que en principio pudiera ser previsible, como es la muerte de un ser humano, reaccionamos en un primer momento con sorpresa e incredulidad. Cognitivamente sabemos que es ley de vida, pero afectivamente no sentimos que eso deba ser así, porque es demasiado angustioso enfrentarnos con la realidad, para la que no hay respuesta. La vivencia de peligro es tan grande, que de forma generalizada en un porcentaje importante de las personas, se observa un fenómeno que consiste en el embotamiento afectivo y negación inicial del hecho de la muerte del ser querido, junto a una cierta parálisis a nivel psicomotriz, lo que da apariencia externa de normalidad. Esto será mucho más frecuente y prolongado en el caso que la muerte sea comunicada por terceras personas y la persona no haya estado presente durante el fallecimiento.

En un primer momento, sobre todo si la muerte ha sido brusca o inesperada, se produce un estrechamiento del campo de la conciencia que hace que se vivencie la muerte como irreal, en un estado descrito por las personas que lo sufren, como de ensueño. Este fenómeno de shock, que la mayoría de autores consideran normal y defensivo para el psiquismo mientras no sobrepase demasiados límites, tiene su correlato clínico en los episodios disociativos histéricos, en los que una persona sometida a un conflicto que sobrepasa cierto límite de tolerancia, puede sentir transitoriamente una pseudopérdida de conocimiento, y una ausencia parcial de respuesta al entorno. Esta persona, superada la crisis, nos contará que aunque oía las voces de familiares o médicos, las percibía como muy alejadas y le resultaba imposible contestar mientras duraba esa situación paralizante, y sin resonancia afectiva. La salida del episodio disociativo suele hacerse en medio de una gran ansiedad y llanto, algo muy similar a lo que veremos en el duelo.

De igual modo, en el deudo que está pa-sando por esa fase inicial de shock, encontraremos una ausencia incial de emoción expresada (embotamiento emocional) e incluso cierta sensación de tranquilidad y descanso, especialmente después de que el fallecido haya tenido que ser atendido durante una larga enfermedad. Esta reacción de exagerada normalidad suele sorprender y a la vez tranquilizar a familiares y amigos, que respiran aliviados al ver lo bien que se lo ha tomado el deudo, sin alcanzar a comprender que lo que está presenciando es tan solo una defensa del organismo ante la tormenta neurovegetativa y afectiva que le tiende a invadir, con riesgo de superar su capacidad de tolerancia.

En la persona que acaba de vivenciar el fallecimiento de alguien muy significativo se produce la pérdida de la estrecha relación afectiva con él, que le servía de soporte, y mediante cuya relación, en ocasiones, su mundo creencial se mantenía. Lo que siente es la invasión de su mente por un terror intenso, que no es sino la consecuencia del desmoronamiento de lo que hasta entonces era la seguridad en su mundo, y la vivencia del caos. Ningún ser vivo es capaz de dar una respuesta coherente cuando su realidad se desorganiza, y se desconoce qué puede ser peligroso y qué no lo es. En este estado, la activación neurofisiológica debería ser máxima, como preparación del organismo a una posible respuesta rápida, a un peligro imprevisible.

En estos primeros momentos, no es la tristeza el efecto básico, sino la invasión masiva de la angustia, consecuencia de la pérdida absoluta de confianza en un mundo, que de pronto aparece como extremadamente hostil, caótico y peligroso, y donde la persona se siente vitalmente amenazada y sin recursos para enfrentar ese problema. De ahí que surja la confusión y la parálisis.

La fase de shock ante cualquier trauma tiene su analogía en la respuesta de akinesis observada en el mundo animal. Algunas especies animales, cuando se sienten amenazadas por un peligro grave y no tienen ninguna posibilidad de respuesta activa, sea ésta la huída o el enfrentamiento, encuentran que hacerse el muerto es la única reacción posible, porque permite ser ignorado por el atacante y sobrevivir. Pero en el caso del fallecimiento de otra persona, esta akinesis inicial no consigue el retorno a la situación previa, o lo que es lo mismo, la desaparición del peligro, por lo que poco a poco, el organismo va abandonando una respuesta que pasado ese primer momento deja de ser eficaz, adaptativamente hablando. A medida que el campo de la conciencia recupera su amplitud normal, cada vez con mayor frecuencia, los de alrededor pueden observar que la persona presenta accesos de mal humor, llanto incoercible y cambios bruscos de la motilidad, que pasan de la inmovilidad absoluta a la incapacidad para quedarse quieta. El deudo siente que esa primera sensación de sueño y de que todo va a acabar de un momento a otro va dando lugar a una tremenda invasión de emociones violentísimas e incontrolables que llegan al pánico, lo que puede llevar a la búsqueda de contacto físico en los demás, pero que en otras ocasiones se transforma en una cólera que nunca antes había sentido y que le lleva a huir de la compañía, a romper sus objetos más preciados, o a gritar o buscar temas de discusión con los demás. Esta fase suele durar de horas a días y, raramente, semanas.

Superada progresivamente esa primera fase de shock, las manifestaciones afectivas y conductuales del deudo van a responder a dos hechos fundamentales; el primero es la vivencia de peligro, y por tanto, determinadas conductas serán una respuesta defensiva o agresiva frente a éste; y el segundo, aunque íntimamente relacionado con el primero, será la vivencia de la pérdida de la persona amada y la necesidad de restablecer el vínculo. Como consecuencia de la necesidad biológica de la presencia real del difunto, y fomentado por el desagradable estado afectivo, se pondrán en marcha toda una serie de conductas de apego, con la finalidad de recobrar el vínculo perdido, y con él, la seguridad. En ocasiones se activan conductas que implican una búsqueda decidida de la persona fallecida, como pensar en ella, centrar la atención en estímulos recordatorios e incluso llamar al difunto. Bowlby opinaba que aunque aparecieran estas actitudes, lo que quedaba siempre por debajo era la tristeza profunda de saber que la reunión con el fallecido era en el mejor de los casos improbable. Esta necesidad intensa de búsqueda del difunto puede durar de semanas hasta meses.

Tras el fallecimiento de alguien cercano, es mucho más difícilmente aceptable la comprensión de otro afecto frecuente, como es la cólera. La cólera y la agresividad que siente el deudo es indiscriminada, y se vivencia hacia el exterior, hacia los demás, hacia uno mismo y hacia el fallecido. Secundariamente puede provocar conflictos con la gente, fomentar intensos sentimientos de culpa y favorecer los intentos de suicidio. El deudo sabe, salvo en casos de asesinato, que los objetos supuestamente desencadenantes de su agresividad no son realmente la causa de su malestar, pero la invasión del afecto es tan importante, que no puede reprimir su conducta, que puede asociarse de rechazo por parte de los demás, que no comprenden el comportamiento de esa persona, que tenían por equilibrada y ecuánime.

Por otro lado, el sujeto percibe numerosos datos ambientales que le dicen que esa persona ha muerto y la relación con ella ha terminado (ataúd, certificado de defunción, velatorio...) Esta información no es anodina, sino extremadamente significativa y alarmante para su presente y futuro. A la muerte se puede añadir la pérdida económica o de status y hasta la ruina; en definitiva, puede asociarse un cambio de rol. Es de suponer que las reacciones de pánico serán diferentes según los peligros reales y potenciales asociados. Consecuencia de esta situación de estrés agudo, su cuerpo, que podía haber funcionado sin problema hasta entonces, comenzará a presentar signos alarmantes. Con frecuencia, las personas consultan por taquicardia, disnea, insomnio, cefalea, sofocos, que no son sino signos y síntomas de activación general del organismo, aunque a veces desencadenan numerosas exploraciones complementarias y consultas a especialistas. En ocasiones se desencadenan incluso distorsiones perceptivas, hecho que roza incluso la psicopatología, tan solo por la muerte de un ser querido.

Cuando una persona muere lo hace en su realidad externa, pero no desaparece de igual modo la estructura física cerebral de la información de esa persona en el deudo. Sería un fenómeno similar al que padecen los amputados en el llamado miembro fantasma. El miembro sigue existiendo en su cerebro y mandándole mensajes. La persona fallecida va a continuar muy activamente en el interior del cerebro del deudo. Determinados estímulos pueden evocar recuerdos vividos, incluso muchos años después del fallecimiento. Ésta podría ser la explicación de las conocidas recaídas del aniversario.

La persona en duelo sufre súbitamente algo para lo que no estaba preparada y que le resulta incomprensible. Entonces echa mano de las herramientas que está acostumbrada a utilizar. Las leyes de la lógica siempre hablan de causalidad, es decir, que un hecho será consecuencia de algo. El deudo ve súbitamente la consecuencia, e indagará rápidamente las causas. Posiblemente analizará que ha sido por tal enfermedad o catástrofe natural, y esto teóricamente tendría que proporcionarle el desasosiego total. Sin embargo, sabemos que esto nunca sucede, que el pensamiento lógico-racional no sirven al deudo para explicar totalmente su realidad, para calmar su angustia. De ahí que la esfera de las creencias e incluso un pensamiento mágico pueda entonces invadir al sujeto. El resto de aspectos no conflictivos seguirán siendo tratados con un razonamiento lógico. Por ello, se da la circunstancia que el mundo occidental no entiende a la persona en duelo, porque la mira con un sistema de referencia cognitivo lógico-racional, pero ella tampoco se entiende y oculta lo que le pasa, porque se encuentra sumergida en un estado afectivo que le lleva a este pensamiento mágico mientras trata de explicarse lo que le ocurre como le han enseñado, con la lógica.

Poco a poco la persona va adquiriendo una nueva organización mental, una diferente forma de interpretar lo que le ha ocurrido y su nueva realidad; en definitiva, una diferente forma de ser. Se suele suponer que pronto o tarde la persona volverá a ser tal como era, pero esto acostumbra a ser un grave error. El deudo, lo quiera o no, va a tener que cambiar, no sólo porque su realidad exterior sea diferente, sino porque su mundo interior, su cerebro, también ha ido cambiando a lo largo de todo el proceso de duelo. En esta fase pueden combinarse momentos de profundo dolor con leves atisbos de normalidad, lo cual puede durar entre uno y dos años.

La mente de duelo se parecerá mucho a la mente del depresivo y, de hecho, en muchos casos, será difícil de distinguir. La vivencia del deudo es como si su tiempo se hubiera detenido justo en el peor momento. Las horas pasan, los días se suceden, pero no existe sensación de cambio. Este parón desesperanzador hace que la persona deba sufrir especialmente cada minuto y que sea imposible incluso a veces ni siquiera imaginar un futuro. Ya no se producirán las explosiones afectivas de las primeras fases del duelo, y se puede llegar a una situación de soledad moral, una sensación displacentera de vacío interior que nada ni nadie puede subsanar.

Otro aspecto frecuentemente asociado a la pérdida de alguien muy cercano, es que la pérdida asociada de proyectos comunes lleve al fracaso personal y a un marcadísimo descenso de la autoestima. Todo para él es difícil y la vida puede llegar a ser una empresa inabordable. Para algunos autores, esta pérdida de autoestima es una situación límite que debe enmarcarse en un duelo patológico.

Se acepta que la duración del duelo por una persona fallecida puede durar entre 6 meses y un año, aunque algunos síntomas pueden permanecer más allá del primer año.

Las características y circunstancias de la pérdida influyen en la duración del duelo. Si ésta ha sido repentina y traumática suele costar más tiempo adaptarse a la situación. Si se esperaba tiempo atrás puede que el trabajo del duelo ya se hubiera iniciado e incluso casi concluido.

Sólo cuando la persona sea capaz de crear una nueva estructura cerebral que la capacite para enfrentarse con nuevas habilidades a los problemas cotidianos, y le permita establecer nuevos vínculos de apego con otras personas, podrá tener creencias más realistas sobre sí misma y su entorno, una visión de futuro con nuevos proyectos, y un estado afectivo eutímico. Al ser todas estas características incompatibles con la activación de la mente de duelo, la persona habrá conseguido lo que buscábamos, su inactivación o lo que podríamos denominar, la superación del duelo. Cronológicamente, suelen haber transcurrido de dos a cuatro años.

FORMAS DE EVOLUCIÓN NO DESEABLE

Numerosos autores han intentado establecer diferencias entre lo que se denominaría un duelo normal y un duelo patológico, pero con disparidad de criterios según las tendencias.

S. Freud describió en su obra clásica Duelo y melancolía que en el duelo normal, la pérdida se percibe con claridad y puede internalizarse la persona muerta como objeto amado, mientras que en el duelo anormal o patológico no puede realizarse el proceso y lo que se internaliza es un objeto con cargas negativas, con lo que el sujeto sufre sentimientos depresivos, pérdida de autoestima e incluso sentimiento y expectativas de castigo.

Otras escuelas no aceptan las tesis psicodinámicas y valoran más los aspectos cognitivos, entendiendo que en la base de la elaboración patológica del duelo radica una sucesión de pensamientos erróneos que deben ser modificados por técnicas adecuadas.

No es fácil establecer las diferencias entre duelo patológico y normal pues en ocasiones nos encontramos ante un continium de signos y síntomas que pueden ser normales en función de las personas, las culturas o la época. Dada la dificultad de delimitar el contenido del cuerpo de duelo patológico, se suele hacer referencia a formas de devolución no deseable del duelo (tabla III).

El concepto de duelo anticipado se ha aplicado al duelo expresado con anterioridad a la pérdida que se percibe como inevitable, para distinguirlo del duelo que tiene lugar en el momento o después de la pérdida. Por definición, el duelo anticipado concluye con la pérdida esperada, independiente de las reacciones que vengan a continuación. Puede aumentar su intensidad a medida que se hace más inminente la pérdida. Si esta pérdida se retrasa mucho, puede agotarse, provocando menos manifestaciones de duelo agudo cuando la pérdida real sobreviene. La esperanza de que no va a producirse la pérdida puede atenuar el duelo anticipado, pero desembocar en un duelo agudo perniciosamente intenso si por fin se produce el fallecimiento. El duelo anticipado también se da en los cuidadores en relación con los pacientes en trance de muerte, un factor que puede complicarse y disminuir igualmente la calidad de los cuidados ofrecidos.

Las características del duelo crónico serían una respuesta emocional intensa con persistencia prolongada de la ansiedad, la agitación y desesperanza en lugar de la tristeza, y la frecuencia de autorreproches asociados o no, con cólera desplazada hacia terceros. La vida de estas personas suele mantenerse desorganizada, y será frecuente encontrar en la evolución episodios depresivos, trastornos de ansiedad, agorafobia, hipocondría y alcoholismo. Un caso exagerado de cronificación del duelo sería lo que Gorer (1965) denominó momificación, y que se caracterizaría por la creencia más o menos consciente de que la persona muerta regresará, lo que va unido al deseo de asegurar que será apropiadamente recibida cuando lo haga, y por ello, se mantendrán los objetos inmodificados tal y como los tenía el difunto, se hablará de él en presente, y se tolerará muy mal cualquier comentario que intente forzar la realidad del fenómeno de la muerte.

El duelo inhibido o negado se refiere a la ausencia de muestras de duelo cuando habitualmente habría de esperarse. En algunos casos el duelo se retrasa simplemente hasta el momento en que ya no puede evitarse por más tiempo. A menudo, la primera reacción a una pérdida que no ha dado oportunidades de duelo anticipado es un choque o negación temporal, situación en que los detalles del sepelio y las gestiones del entierro distraen a la persona de la experiencia plena de la magnitud o implicaciones de lo sucedido. La necesidad de ocultar su duelo varía considerablemente entre las personas, habiendo notables diferencias en lo relativo al carácter vergonzante o conflictivo de la exhibición u ocultación del duelo. Las influencias familiares o culturales también afectan a la forma cómo el doliente se comporta en público. La cara alta, generalmente admirada, contrasta dramáticamente con el llanto, aturdimiento y desmayo que se suelen aceptar como normales. Es potencialmente patógeno el duelo cuya expresión es inhibida o negada porque la persona simplemente no afronta la realidad de la pérdida. Puede prevalecer una falsa euforia, o traer consecuencias tan desgraciadas como la experiencia de síntomas físicos similares a los del finado o reacciones inexplicadas en días señalados, como el aniversario de la pérdida. Finalmente, puede alcanzar expresión desplazándose hacia otra pérdida, que aunque aparentemente insignificante por sí misma puede simbolizar la pérdida original. La reacción excesiva a la preocupación de otra persona puede ser una manifestación de desplazamiento.

El duelo puede adquirir características extremadamente anormales y cercanas a un episodio psicótico. Se ha llamado psicosis de duelo y los síntomas son propiamente los de un cuadro psicótico reactivo. Si bien se puede considerar normal la sensación de oír la voz del fallecido, ante la presencia de alucinaciones auditivas o visuales persistentes, complejas y con poca conciencia crítica debemos considerar esta forma patológica del duelo8.

Puede elaborarse un pensamiento delirante respecto al fallecido que niegue su muerte o su ausencia y reivindique su presencia de alguna forma más o menos mágica o paranormal.

También las alteraciones conductuales o caracteriales gravemente distorsionadas respecto al estado premórbido deben valorarse como una posible psicotización del duelo.

Además de estas características potencialmente patológicas del desarrollo del duelo, hay que hacer hincapié en que el duelo puede derivar hacia estructuras psicopatológicas nuevas, o bien potenciar transtornos previos. Se ha llamado duelo sintomático5, 6 y sería por tanto una reacción de duelo con sintomatología de nueva aparición o bien, exacerbación de situaciones sintomáticas previas. Clínicamente debería diagnosticarse como un trastorno adaptativo, con distintas variedades clínicas asociadas:

• Paranoide: reivindicativo y con querulancias sostenidas.
• Maníaco: negación y euforia sostenidas.
• Depresivo: con importantes sentimientos de culpa o autorreproches, pudiendo evolucionar a depresión mayor establecida.
• Ansioso: con estados de ansiedad, agitación o agorafobia.
• Histeroide: con sobreidentificaciones con el muerto, dramatización, repeticiones, fugas y cambios dramáticos.
• Obsesivo: con ideas fijas y tendencias a rituales (más allá de las de cada cultura).
• Actuador: con búsqueda de peligro, provocaciones disociales o disfunciones familiares abigarradas.
• Con abuso de drogas, como forma de mantener la negación o la disociación de las emociones en una persona predispuesta al consumo.

El diagnóstico de depresión en una persona en duelo es complejo por la similitud de síntomas. Los síntomas propios del duelo (llanto, apatía, desespero, hiporexia, insomnio...) son comunes con un síndrome depresivo. La distinción no es fácil en las fases agudas y es la evolución la que condiciona el diagnóstico.

El deprimido experimenta la tristeza de manera continua, profunda y constante, mientras que en el duelo pueden haber fluctuaciones del ánimo. La anhedonia es constante en la depresión, así como aparecen ideas de desesperanza y minusvalía, deterioro social, retardo psicomotor e ideas suicidas. Es valorable también la reacción contratransferencial de las personas que acompañan a la persona en duelo: si se despierta en ellos irritación e indiferencia debemos sospechar que no estamos ante una depresión. Cuando existe, la depresión es percibida por el entorno con empatía e identificación.

Ante una depresión tras un duelo deben usarse fármacos antidepresivos.

MANEJO DEL DUELO

Las personas con duelo normal raramente solicitan asistencia psiquiátrica, porque aceptan sus reacciones y conducta como adecuadas a la medida de su pérdida. Cuando se solicita asistencia profesional, suelen consistir en peticiones de medicación para dormir, más que para librarse del estado depresivo general que aceptan como algo normal. Toda medicación de ser utilizada con precaución. La mayoría de autores no recomiendan el uso de antidepresivos cuando la persona experimenta una expresión de duelo adecuada, ni tampoco se consideran necesarios en general los ansiolíticos. A lo sumo puede recetarse un sedante ligero para facilitar el sueño.

Resulta interesante valorar una serie de determinantes de respuesta al duelo, para conocer las circunstancias que hacen más probable su complicación. Entre ellos cabe destacar la identidad y rol del fallecido (parentesco, intensidad de la relación con el deudo), el soporte sociofamiliar del doliente, las circunstancias de la pérdida (muerte súbita o sobrevenida tras una larga enfermedad) y la edad, personalidad y antecedentes del afectado (tabla IV).

Puede afirmarse que no debe privarse a la persona de la oportunidad de experimentar un proceso que en definitiva puede tener un efecto recompensante y que fomenta la maduración. Con el reconocimiento de que el duelo no puede posponerse permanentemente y de que tiene que expresarse de algún modo, por enrevesado que sea, hay que alentar la expresión de los sentimientos en lugar de narcotizarlos, porque cuanto más sostenida sea la inhibición de los sentimientos más intensamente se expresarán por último.

Los pronósticos suelen ser más favorables si poco después del proceso de duelo la persona afligida experimenta interacciones positivas con otras personas. Los amigos y familiares pueden ser inintencionadamente desconsiderados, o al menos no especialmente útiles. Pueden tender a desalentar de diversos modos la libre expresión de sentimientos como el de la cólera y la desesperación. Aunque intentan ser compresivos, pueden insistir en lo mal que se sienten, como si dijeran a la persona dolida que son ellos los que necesitan apoyo, o pueden evitar todo recuerdo del finado para evitar su propio malestar. Aún así, parece claro que la soledad extrema puede traer complicaciones del duelo.

La recomendación básica es la que se ha definido como acompañamiento. En las primeras entrevistas debe buscarse sencillamente la escucha empática. Huyendo de los tópicos sobre la resignación, se trata de conseguir que el sujeto en duelo exprese sus sentimientos y pueda experimentar la aflicción que corresponda.

En este primer momento la intervención debe limitarse y evitarse el uso de fármacos. En todo caso y como ya comentamos, estaría justificado el uso de sedantes suaves.

Durante los dos primeros meses el profesional debe estar atento a los signos y síntomas que sugieran no deseable: actitudes hostiles, sentimientos congelados, somatizaciones, observaciones y en general otras formas de mala adaptación que obliguen a una intervención.

Si el duelo sigue un curso normalizado, en los 6-12 meses siguientes es adecuado proseguir con unas entrevistas de seguimiento en las que el trabajo se centrará en la elaboración del duelo. Debe permitirse y favorecerse la expresión de sentimientos, recuerdos, fantasías... respetando la expresión de los afectos. No deben escamotearse aspectos tales como ver fotos, recordar aniversarios significativos, visitas al cementerio y otros hábitos que pueden considerarse normales y sólo su excesiva rigidez obligaría a pensar en duelos patológicos.

Es el momento de empezar a trabajar aspectos relacionados con la reorganización de la vida, los intereses, las interacciones sociales... La intervención de la familia y los amigos puede ser conveniente.

Más allá del año, el proceso de duelo normal debe ir extinguiéndose. Es conveniente ser flexible en función de las características individuales del caso pues puede costar más tiempo elaborar una pérdida altamente significativa.

Los fármacos administrados deben ir retirándose paulatinamente y eliminando los vínculos establecidos con el terapeuta.

Si se detectan señales de alarma propias de una elaboración patológica en cualquiera de sus formas a lo largo del proceso, las intervenciones deben realizarse por servicios especializados (psiquiatras, psicólogos). Puede ser imprescindible el uso de psicofármacos, pero es básico un programa psicoterapéutico personalizado.

Las terapias del duelo no han de ser necesariamente individuales, y el recurso grupal es a menudo recomendable. Especialmente útiles han sido los esfuerzos para reunir a las personas en trance de duelo, para que compartan las expresiones de pérdida y se presten mutua compañía, contacto social y apoyo emocional. Estos esfuerzos han tomado forma de auténticas organizaciones, como el Widowed Persons Service (Servicio de Personas Viudas), Parents Without Partners (Padres sin Pareja) y Compassionate Friends (Amigos Compasivos). En ocasiones, estas oportunidades están organizadas por la Iglesia.

Finalmente, citamos una serie de aspectos relacionados con el manejo del duelo que propone la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria9:

• Evitar mencionar los tópicos como lo siento o tiene que ser fuerte y las frases de consuelo como tiene otros hijos, ahora tiene que distraerse, etc...
• Se favorecerá todo lo que aumente la realidad de la pérdida (ir al entierro, visitar el cementerio). No hay que forzar al afectado para volver a la rutina y que acabe pronto la pena. Siempre habrá que darle tiempo para dolerse.
• Desanimar en un duelo reciente la toma de decisiones mayores (cambio de trabajo, de domicilio, etc...).
• No son aconsejables las curas geográficas, cambio de lugar de residencia de una ciudad a otra, evitando enfrentarse a elementos recordatorios. En las curas geográficas se pierde un importante caudal de apoyo sociofamiliar. No forzar a hacer planes de futuro demasiado pronto, aunque posteriormente se les anime a ello.
• Un 80-90% de las personas tienen una reconstrucción satisfactoria de su duelo al cabo de dos a tres años tras la muerte, siendo dos la cifra más aceptada.
• Dos signos concretos indican que la persona está recuperada: la capacidad de recordar y hablar de la persona fallecida sin llorar ni desconectarse de la realidad, y por otra parte, la capacidad de restablecer nuevas relaciones y de aceptar los retos de la vida.
• En caso de duelo normal realizar un seguimiento semestral y de aniversario si existen factores de riesgo, principalmente psicopatología previa.
• En caso de evolución no deseable, según las capacidades psicoterapéuticas del Equipo de Atención Primaria, se considerará interconsulta y/o derivación a Centro de Salud Mental, previa orientación del caso. Tras la interconsulta, se puede plantear un proceso de elaboración del duelo desde la Atención Primaria o bien aplicar los criterios para el trastorno mental detectado, valorando, de mutuo acuerdo, el abordaje posterior.

BIBLIOGRAFÍA

1. Olmeda, M.: El Duelo y el pensamiento mágico. Pfizer, S.A. 1998.
2. Bowly, J. La pérdida afectiva: tristeza y depresión. Ed. Paidós, Buenos Aires, 1983.
3. Macías, J. A., Vargas, M. L. y Rodríguez, M. J.: Perfil Clínico del paciente con reacciones de duelo. Informaciones Psiquiátricas 146, 4.o trimestre: 527-534, 1996.
4. Freud, S.: Duelo y melancolía. En: Obras Completas, Tomo Y. De Biblioteca Nueva, Madrid, 1967.
5. Tizón, J.: El duelo y las experiencias de pérdida. En : Psiquiatría en Atención Primaria. De López-Barquero, J. L. Grupo Aula Médica, Madrid, 1998.
6. Horowitz, M. J., Bonano, G. A. y Holen, A.: Pathological grief: diagnosis and explanation. Psychosomatic Med. 55, 260-273; 1993.
7. Brown, J. T. y Stoudemire, A.: Normal and pathological grief. JAMA, 250: 378-381; 1983.
8. Grimby, A.: Bereavement among elderly people: grief reactions, post-bereavement hallucinations and quality of life. Acta Psychiatr. Scand. 1993, 87: 72-80.
9. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Guía de Actuación en Atención Primaria. 1998.

<< volver