Informaciones Psiquiátricas - Segundo y Tercer trimestres 2001. Número 164-165

Rorschach: Instrumento evaluador del tratamiento con Lamotrigina

Juan D. Quintana Mendoza
Psicólogo.
Salvador González Pal
Jefe del Servicio de Epileptología.
Caridad González Rodríguez
Psicometrista.
Hospital Psiquiátrico de La Habana.

RESUMEN

En este trabajo, nos propusimos el estudio de posibles cambios clínicos en pacientes con epilepsia asociada a psicosis, que llevaban tratamiento con Lamotrigina. Con este propósito, se utilizó el Rorschach por considerársele un metodo de investigación de la psiquis y la personalidad del sujeto. Se obtuvo como resultado una diferencia estadísticamente significativa entre los signos orgánicos registrados en los pacientes estudiados antes y después del tratamiento con Lamotrigina, y luego de finalizado éste, se evidenció una mejoría sustancial en el cuadro clínico que presentaban dichos pacientes.

Como elementos relevantes aportados por esta investigación se pueden destacar: a) la efectividad demostrada por la Lamotrigina, no sólo como anticonvulsivante, sino como atenuante de signos clínicos, además de restablecer —en alguna medida— la estabilidad psicológica de esos pacientes; y b) la utilidad del Rorschach como método de investigación capaz de verificar la acción terapéutica de medicamentos de última generación.

Palabras clave: Rorschach, Lamotrigina.

SUMMARY

We engaged ourselves in the study of possible clinical changes in patients suffegring of epilepsy associated to psychosis treat with Lamotrigene. With this putpose we used Rorschach’s Test because we considered it a suitable method of examination and investigation of the psyche and personality of the individual. As a result we obtaneid a significant difference between the Rorschach signs thet characterized the studied subjects before and after the treatment with Lamotrigine, showing a substantial improvement in the clinical picture of the patients after the treatment.

As outstanding elements contributed by this investigation we have to point out a) the effectiveness shown by Lamotrigine not only as anticonvulsant but as a dimnishing element of the psychopathological clinical signs plus the reestablishment, to some extent of the stability of these patients; and b) the usefulness of the Rorschach’s Test as an instrument of investigation suitable to verify the psychotherapeutic action of last generation drugs.

Key words: Rorschach, Lamotrigine.

Por ser el hombre un sistema biológico, psicológico y social, se hace imprescindible para su estudio en cualesquiera de estos complejos subsistemas de factores interrelacionados en el individuo, el orientar su examen desde diferentes direcciones del conocimiento. Es por ello, que al analizar los efectos de un medicamento anticonvulsivante en pacientes con epilepsia, tenemos que hablar no sólo de cambios físicos, sino también de los fenómenos intrapsíquicos que en ellos tienen lugar.

El instrumento elegido para realizar este estudio fue el Psicodiagnóstico de Rorschach, por considerarlo no sólo un método de examen, sino también un método idóneo de investigación.

La interpretación de las «manchas» resulta de gran objetividad, ya que cae dentro del campo de la percepción y en el de la apercepción. Es la percepción, en la conciencia del hombre, el reflejo de los objetos o fenómenos al actuar directamente sobre los órganos de los sentidos y durante este proceso ocurren el ordenamiento y la unificación de las sensaciones aisladas en reflejos integrales de cosas y acontecimientos. La dependencia de la percepción con respecto al contenido de la vida psíquica y espiritual del hombre y de las particularidades de su personalidad, es lo que recibe el nombre de apercepción, y juntamente con el estímulo que la provoca, está condicionada por una serie de factores, que tienen su origen en el propio sujeto perceptor. No percibe el ojo aislado, ni el oído por sí mismo, sino el homo sapiens como un todo concreto, y en su percepción, en una u otra medida, se reflejan las pecularialidades de la personalidad de quien percibe, su actitud con respecto a lo percibido, sus necesidades, intereses, aspiraciones, deseos y sentimientos.

Éste es, pues, el campo que abarca la apercepción. Por lo tanto, es un concepto más amplio que el de percepción.1

Por ello, el Rorschach constituye nuestro instrumento de elección para investigar con objetividad, ya que al percibir e interpretar las «manchas de tinta» están reflejándose en las respuestas los estados intrapsíquicos de la personalidad del individuo, y por el ser el hombre un ser biopsicosocioespiritual se registrarán, además, los estados físicos y ambientales que influyen en la vida del sujeto examinado, y estos reflejos en la conciencia del ser humano se recogen o plasman en las respuestas que el sujeto da a las «manchas de tinta» sobre las cuales se estructura la prueba.

Por otra parte, la Lamotrigina es un nuevo agente antiepiléptico, químicamente no relacionado con los demás antiepilépticos utilizados en la actualidad. Posee un modo único de acción, que probablemente tiene que ver con la inhibición de la liberación presináptica de glutamato. En pacientes con ataques parciales, refractarios al tratamiento, la Lamotrigina es eficaz para reducir la frecuencia de las crisis y tiene efectos favorables adicionales sobre la gravedad de los ataques y sobre la percepción interna de control por parte del paciente.2

La Lamotrigina se emplea como monoterapia y esto resulta de gran ventaja, ya que se puede evaluar la efectividad de la droga de forma individual, se reduce el efecto de toxicidad y el riesgo de posibles reacciones adversas, al interactuar con otras drogas. Es un medicamento de continuidad para gentes intelectualmente cambiables y produce per se cambios intelectuales.3, 4

Fue por ello, que en nuestro Servicio de Epileptología se comenzó a utilizar la Lamotrigina enmarcada en un proyecto de investigación, para comprobar sus efectos desde el punto de vista psicológico.

Objetivo

• Conocer a través del Rorschach los cambios clínicos que se han producido en pacientes con epilepsia asociada a psicosis durante el tratamiento con Lamotrigina.

MATERIAL Y MÉTODO

Sujetos

Se utilizaron dos grupos de sujetos. Uno experimental integrado por 30 pacientes con diagnóstico de epilepsia asociada a psicosis, se registró el sexo (femenino), la edad (35 a 55 años) y la escolaridad (6.o grado en adelante). Y uno control formado por 10 pacientes con las mismas características.

Se debe hacer notar, que para formular el diagnóstico de epilepsia asociada a psicosis, se tuvo en cuenta la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10), cuando se refiere al trastorno orgánico de ideas delirantes (esquizofreniforme), el cual define como un trastorno mental, en cuyo cuadro clínico predominan las ideas delirantes persistentes o recurrentes, que pueden acompañarse de alucinaciones, pero éstas no se limitan a su contenido. Pueden presentarse signos sugerentes de esquizofrenia, tales como alucionaciones raras o trastornos del pensamiento. Se incluyen las psicosis esquizofreniformes de la epilepsia.5 Por todo lo expuesto, nuestra formulación diagnóstica está metodológicamente condicionada por este acápite de la clasificación internacional.

Instrumentos

Se utilizó el Rorschach, porque más que una «prueba» psicológica es un método de examen e investigación,6, 7, 8, 9 que permite el estudio de la psiquis y la personalidad del individuo, además de registrar, de forma confiable, organicidad cerebral en la persona estudiada. El Rorschach consta de 10 láminas y cada una presenta una «mancha de tinta» simétrica y no estructurada. De ellas, 5 son cromáticas y las restantes acromáticas. El sujeto, en un ambiente adecuado, debe decir todo lo que ve en estas «manchas», a lo que se le parecen o recuerda en ese momento. Los indicadores fundamentales para su interpretación son el número de respuestas, el tiempo de reacción a la primera respuesta de cada lámina, que se promedian en su conjunto, el tipo de localización (global, detalle), los determinantes (forma, color, movimiento), el contenido (animal, humano, vegetal, objetos, abstracto), y si las respuestas son populares o no, de acuerdo con criterios estadísticos establecidos por consenso de expertos. Todos los elementos que aporta el Rorschach son integrados a la hora de dar una interpretación, que puede ser analítica, cualitativa y cuantitativa, ya que muchos indicadores pueden computarse estadísticamente.

No obstante el hecho de que en este trabajo fueron utilizados los sistemas rorscharchianos clásicos, nosotros somos defensores del Sistema Comprehensivo de John Exner.10 Ahora bien, el enfoque original de la investigación farmacológica que se le dio a nuestro trabajo y lo universal de todos los sistemas rorscharchianos existentes, nos llevaron a emprender el presente estudio.

Procedimiento

Se administró el Rorschach al grupo experimental antes de comenzar el tratamiento con Lamotrigina, y después de 1 año. Este año de diferencia entre una aplicación y otra obedece al criterio de que el Rorschach, según los expertos, sólo puede administrarse por segunda vez luego de un año.

Con el grupo control, que se mantuvo con los tratamientos habituales de anticonvulsivantes (Carbamazepina, Fenitoína, Etosuximida, Valproato de Magnesio, Valproato de Sodio), se realizó similar procedimiento.

Procedimiento estadístico

a) Se utilizó la media aritmética11 para comparar las variables rorscharchianas más relevantes encontradas en los protocolos de los sujetos del grupo experimental y el grupo control, antes y después del tratamiento con Lamotrigina, y en la primera y segunda aplicaciones, respectivamente. Dichas variables están dadas por el número de respuestas (R), tiempo de reacción a la primera respuesta de cada lámina (T/R), respuestas confabulatorias (DW), respuestas globales (W), respuestas de detalles no usuales (Dd), respuestas de detalles comunes (D), respuestas formales bien vistas (F más), respuestas de color puro (C), respuestas quinestésicas o de movimiento humano (M), respuestas de contenido animal (A), y el fenómeno especial de fracaso.

b) Se realizó un análisis porcentual en relación con las variables perseverarión, confusión, estropeo y vaguedad, en todos los casos de comparación entre el grupo experimental y el grupo control, luego de las dos administraciones del Rorschach, así como la comparación intragrupo acerca de cómo se comportaron las variables en la primera y segunda aplicaciones del Rorschach.

c) El análisis del tipo vivencial (M/C) y el tipo aperceptivo (W-D-Dd), se hizo sustituyendo en las fórmulas las medias aritméticas por las variables rorscharchianas ya obtenidas. Este análisis no fue reflejado en tablas, sino que se realizó de forma cualitativa y sin niveles de significación estadística.

d) Se utilizó la prueba no paramétrica de Chi cuadrado para una muestra, con el objetivo de obtener la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre las variables estudiadas en los grupos experimental y control, tanto en la primera como en la segunda administración del Rorschach. Los niveles de significación estadística considerados para hallar diferencias son de p 0,001.

e) Se utilizó la prueba no paramétrica de Chi cuadrado para dos muestras independientes, con el objetivo de obtener diferencias estadísticamente significativas entre las variables estudiadas en el grupo experimental en comparación con las del grupo control, en la primera administración del Rorschach antes de comenzar el tratamiento con Lamotrigina, y luego del tiempo estipulado para ello. Los niveles de significación estadística considerados para hallar diferencias son de p 0,001.

Análisis de los resultados

Por ser el objetivo fundamental de este trabajo, en el análisis de los resultados sólo se hará una minuciosa observación de los elementos registrados mediante la comparación entre las variables estudiadas en el grupo experimental, antes y después del tratamiento con Lamotrigina. Se hablará, de forma sucinta, de las demás comparaciones entre los datos y se presentarán los niveles de significación estadística que muestran las diferencias entre las variables estudiadas.

• En la primera administración del Rorschach, las variables estudiadas en el grupo experimental (GE) y en el grupo control (GC), no presentaron diferencias estadísticamente significativas (p 0,05) (tablas I y II).

• En el GC las variables estudiadas en las dos administraciones del Rorschach, no mostraron diferencias estadísticamente significativas (p 0,05) (tablas III y IV).

Al comparar las variables estudiadas en el GE y en el GC, en la segunda administración del Rorschach, las diferencias entre ellas fueron estadísticamente significativas (p 0,001), con excepción de la variable Dd, en la cual no hubo diferencias (p 0,05) (tablas V y VI).

Por considerarlo núcleo central de esta investigación, se realizará un análisis detallado de la comparación entre los resultados obtenidos en el GE a través de las medias aritméticas (M) de las variables más relevantes en la primera administración del Rorschach antes de comenzar el tratamiento con Lamotrigina, y después de la segunda administración del Psicodiagnóstico, una vez transcurrido un año de tratamiento. Con excepción de la variable Dd, en que no hubo diferencias estadísticamente significativas (p 0,05), las restantes variables sí las mostraron (p 0,001).

Los sujetos, luego del tratamiento con Lamotrigina, dieron un mayor número de respuestas (R), el tiempo de reacción disminuyó considerablemente, las respuestas confabulatorias (DW) desaparecieron, y en consecuencia, les dieron paso a las respuestas globales (W), las respuestas formales bien vistas (F más) aumentaron notablemente, y de una ausencia de respuestas quinestésicas o de movimiento humano (M), se registró la presencia de éstas. Los signos anteriormente expuestos son indicadores de inteligencia, lo cual permite afirmar, que el rendimiento intelectual de los pacientes ha aumentado durante el tratamiento con Lamotrigina.

El número de respuestas de localización de detalles grandes comunes (D) experimentó un aumento considerable, lo que evidencia una mejor organización en la solución de problemas. Los detalles no usuales (Dd) no obtuvieron variaciones importantes. Antes del tratamiento con Lamotrigina aparecían respuestas de color puro (C), y durante el tratamiento, éstas les cedían el paso a las respuestas en que la forma predomina sobre el color (FC). Con apoyo en el hecho de que las respuestas C son expresión de irritabilidad, impulsividad y explosividad de las emociones, y en un final de inestabilidad afectiva, y las FC indican control sobre las emociones, se puede afirmar que existe una recuperación de la estabilidad afectiva en los pacientes estudiados.

Por otra parte, se observa una disminución en cuanto a respuestas de contenido animal (A), que son expresión de rigidez y empobrecimiento del pensamiento cuando el A% está aumentado. La disminución de este tipo de respuesta nos sugiere una mayor riqueza en el contenido del pensamiento y mayor flexibilidad durante la acción terapéutica de la Lamotrigina. En relación con el fenómeno especial fracaso, su presencia disminuyó en los protocolos de los pacientes estudiados luego del tratamiento con Lamotrigina. Con base en el hecho de que este fenómeno especial es un indicador de alteración en las funciones psíquicas superiores, se puede decir que los pacientes experimentaron cierta mejoría al respecto.

El tipo vivencial (M/C) es coartativo, ya que la proporción de respuestas M y C era pobre. Sin embargo, en los protocolos de los pacientes estudiados se observa la presencia de respuestas M con una sensible disminución de C, y si el tipo vivencial coartativo es característico de personas rígidas y de menor producción propia, se puede asentir que, después del tratamiento con Lamotrigina, se ha registrado alguna variación hacia una mayor productividad interna del pensamiento y la personalidad, así como una menor rigidez a la hora de afrontar las situaciones conflictivias en la vida de relación.

El tipo aperceptivo (W-D-Dd) nos ofrece las pautas de cómo se afrontan los problemas y cómo se sigue un plan para resolverlos satisfactoriamente. Al respecto, se puede afirmar, que luego del tratamiento con Lamotrigina, desaparecieron las respuestas de localización DW; en consecuencia, hicieron su aparición las W y se pasó de un tipo aperceptivo DW-D-Dd a uno W-D-Dd. Por otro lado, se ha organizado mejor la apercepción de los pacientes a la hora de establecer estrategias de solución de los problemas que la vida les plantea.

En cuanto a los fenómenos especiales de perseveración, confusión, estropeo y vaguedad, se puede destacar el hecho de que en todos los pacientes estudiados disminuyó su frecuencia de aparición durante el tratamiento con Lamotrigina. Si tenemos en cuenta que dichos fenómenos especiales son indicadores de organicidad cerebral y psicosis, se puede concluir diciendo que si bien estos fenómenos no han desaparecido del todo, sí han quedado atenuados con la acción terapéutica de la Lamotrogina (tablas VII y VIII). Por otro lado, habría que señalar el hecho de que en las tablas no aparecen las variables tipo vivencial (M/C) y tipo aperceptivo (W-D-Dd), ya que no se les hizo el análisis pertinente para hallar niveles de significación estadística.

CONCLUSIONES

Luego del tratamiento con Lamotrigina a pacientes con epilepsia asociada a psicosis y de acuerdo con los resultados obtenidos mediante el Rorschach, el rendimiento intelectual ha aumentado, mientras que los signos orgánicos y psicóticos se han atenuado, y se ha producido una mayor estabilidad afectiva en los pacientes estudiados. Por otra parte, se debe destacar la importancia del Rorschach como instrumento valioso, que puede ser empleado para el estudio y seguimiento, de forma evolutiva, de tratamientos farmacológicos que pueden actuar sobre la psiquis, la personalidad y la biogénesis del individuo. En esta investigación, el Rorschah ha demostrado su efectividad a la hora de comprobar los efectos psicológicos, e incluso orgánicos, de la Lamotrigina en pacientes con epilepsia asociada a psicosis.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Petrovsky AV. «Psicología General». La Habana, Editorial Libros para la Educación, 1968, p. 307-316.

2. Smith D. «La gravedad de los ataques epilépticos y la calidad de vida». London, Royal Society of Medicine International Congress and Simposium, 1993, p. 75-82 (Glaxo Welcome, Serie N.o 204).

3. Beghi E, y Perucca E. «The Management of Epilepsy in the 1990 s». Milán, Instituto for Pharmacological «Mario Negri», 1995, 686-688.

4. Reynolds EH. «Clinical Psychology and Lamotrigine». International Epilepsy New. 118, march/april 1998, p. 8, 18.

5. Hospital «Ramón y Cajal». Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Madrid, Instituto Nacional de Salud, 1994, p. 35.

6. Pascual del Roncal F. «Teoría y práctica del Psicodiagnóstico de Rorschach». México, D.F., The University Society Mexicana, S.A., 1949, p. 7-13.

7. Anastasi A. «Tests psicológicos». La Habana, Editorial Revolucionaria, 1970, p. 551-555.

8. Klopfer B y Davidson HH. «Técnica del Rorschach». La Habana, Editorial Revolucionaria, 1966, p. 11-20.

9. Weiner IB. «Speakine Rorschach: Our Method Stands tall». Toronto, Hogrefe and Huber Publishers Seattle, 1997, p. 1-5 (Rorscharchiana, Yearbook of the International Rorschach Society).

10.Exner JE. «El Rorschach. Un Sistema Comprehensivo». Madrid, Editorial Psimática, 1994, p. 3-55.

11.Freund JE. «Estadística Elemental Moderna». La Habana, Editorial Pueblo y Educación, 1977, p. 48-50.

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