Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2001. Número 163
Afrontamiento de la ansiedad en esquizofrenia a través de la relajación
Alejandro Florit Robles
Ruth Mieres Toquero
Centro de Rehabilitación Psicosocial de retiro.
Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús
RESUMEN
Hoy en día se hace necesaria una práctica de la rehabilitación psicosocial del enfermo mental crónico que esté basada en la evidencia. No sólo es una exigencia técnica sino también ética. A pesar de los datos que se disponen en la actualidad de los efectos de las distintas intervenciones psicosociales que se suelen realizar con las personas con esquizofrenia, son necesarias un mayor número de investigaciones en el área. En el presente estudio piloto se pretende conocer el impacto del programa de relajación usado para disminuir la ansiedad: ver hasta qué punto los sujetos (4 con diagnóstico de esquizofrenia) eran capaces de poner en práctica las técnicas de respiración y relajación entrenadas y hasta qué punto los sujetos percibían eficacia en su afrontamiento para controlar su ansiedad.
Por otro lado, pretendemos conocer los efectos diferenciales que el entrenamiento mixto en respiración y relajación pueda haber producido en la respuesta de ansiedad (rasgo-estado), la percepción subjetiva de ansiedad, la tasa cardiaca (como índice fisiológico del nivel de activación), un índice motor, la sensación de autocontrol y los síntomas psiquiátricos que presentaban los sujetos. Este entrenamiento consistió en 14 sesiones de 1 hora de duración, dividido en tres módulos: psico-educación sobre la ansiedad, entrenamiento en respiración abdominal y entrenamiento en relajación muscular.
En el estudio se observa que los sujetos, parten de puntuaciones de ansiedad elevadas y superiores a la población normal aunque los pacientes valoran experimentar menor nivel de ansiedad. Aunque los resultados indican que el uso de dicho entrenamiento resulta en una disminución de casi todos los indicadores de ansiedad utilizados, sería necesario realizar otro estudio con una muestra mayor, con instrumentos válidos y fiables, y con otro diseño de investigación para que esto nos permita concluir con vigor que el cambio ha sido producido por la intervención.
Palabras clave: Entrenamiento en relajación, ansiedad, esquizofrenia.
ABSTRACT
Nowadays it is necessary a practice of the psychosocial rehabilitation of the chronic mental ill person that is based on evidence. It is not only a technical demand but also ethics one. However there are few data provided at the present time about the effects of the typical psychosocial interventions carry out with the people with schizophrenia. Presently study is sought to know the impact of a relaxation program used in order to diminish anxiety: seeing to what extent the fellows (4 with diagnosis of schizophrenia) were able to put into practice the techniques of deep breathing and trained relaxation and to what extent the subjets perceived efficacy in their coping in order to control their anxiety.
On the other hand, we seek to know the differentiate effects that the mixed training in breathing and relaxation could have produced in the answer of anxiety (trait-state), the subjective perception of anxiety, the heart rate (as a physiologic index of level activation), a motor index, the sensation of selfcontrol and the psychiatric symptoms that presented the fellows. This training consisted of 14 sessions of 1 hour of duration, divided in three modules: psychooeducation on anxiety, training in abdominal breathing and training in muscular relaxation.
In the study is observed that the subjets show punctuations of high anxiety and superiors to normal population although the patients value to experience minor level of anxiety. Although the results support the use of this training since it produce positive changes in all the measures taken except for in the index motor, it is necessary to continue this line of investigation in order to could have more data so we could carry out an appropriate praxis of the psychosocial rehabilitation based on scientific data. In the study are observed that the subjets show punctuations of high anxiety and superiors to normal population although the patients value to experience minor level of anxiety. The results confirm the utility of the used training, producing positive changes in all the measures taken except for in the motor index.
Key words: Relaxation training, anxiety, schizophrenia.
INTRODUCCIÓN
El modelo de vulnerabilidad o de diátesis-estrés (Liberman, 1993; Ochoa y Vázquez, 1989; o Perris, 1988) es el modelo explicativo de la esquizofrenia que más apoyo empírico está teniendo en nuestros días.
La importancia de este modelo radica en proponer la existencia de unos factores de vulnerabilidad a la esquizofrenia (biológicos, como presentar bajos niveles de monoaminooxidasa y dopamina-b-hidroxilasa, y psicológicos, como una hiperactividad autonómica, personalidad esquizoide, reducida capacidad de procesamiento) y otros factores protectores, tanto personales (p.e. entrenamiento en habilidades de afrontamiento, entre ellas, la relajación) como ambientales (p.e. intervención en la familia) que ayudan a la persona a no tener una crisis.
El modelo propone, así mismo, la necesidad de aparición de una situación o un momento vital de estrés que precipite la enfermedad o una nueva crisis. Entre los estresores que se señalan, destacan los acontecimientos vitales (hacer el servicio militar, despido del trabajo...), el nivel de estrés familiar (a lo que se suele denominar emoción expresada) y las situaciones cotidianas, que pueden ser generadoras de estrés.
Fuentes Dura, García Merita M. y cols. (1991) plantean que en los pacientes esquizofrénicos existe relación entre el nivel de actividad electrodérmica (y por tanto niveles de activación simpática), las manifestaciones clínicas, el tipo de síntomas, la evolución de la sintomatología y la respuesta que estos pacientes presentan al tratamiento neuroléptico. Frith y cols. (1982), Zahn y cols (1981) y Schneider y col. (1982) afirman que los sujetos esquizofrénicos con mayores niveles de activación electrodérmica (y por tanto mayor nivel de activación tónica) o con medidas electrodérmicas muy dispares a las que poseen los sujetos normales, poseen un pobre pronóstico a corto plazo y un aumento de la sintomatología.
Por ello queremos ver qué efectos puede tener en dichos pacientes un entrenamiento en respiración y en relajación, ya que tal entrenamiento, si es efectivo, regularía y disminuiría el nivel de activación de los sujetos y por tanto el nivel de actividad electrodérmica de los mismos, tal y como han demostrado en su estudio experimental Labrador y cols. (1996), con lo cual y en base a los estudios anteriores, se esperaría una mejora en el pronóstico, en la evolución de la enfermedad y en los síntomas psicóticos de los pacientes.
La intervención de un paciente con esquizofrenia ha de pasar por un entrenamiento en habilidades de afrontamiento ante los distintos estresores a los que pueda estar sometido. El entrenamiento en estrategias de relajación no es lo único que se debe trabajar con esta población; evidentemente quedaría una intervención pobre e ineficaz. Pero sí debe ser un aspecto central en el tratamiento de estos sujetos.
La relajación es la técnica más usada en los tratamientos psicológicos dentro del marco de la modificación de conducta como forma de enfrentarse a la ansiedad. La relajación produce cambios substanciales en el organismo, especialmente en las variables psicofisiológicas. A través de un entrenamiento en relajación se ha demostrado (Labrador y col., 1996) que las personas son capaces de reducir su activación, principalmente en los índices más relevantes: respuesta electrodérmica, temperatura y volumen del pulso sanguíneo. Así, pues, la relajación es el método por excelencia para conseguir reducir la activación.
Tarrier (1987) realizó un estudio para determinar la efectividad de las estrategias que espontáneamente usaban los esquizofrénicos para combatir los síntomas positivos, otro evento estresante que deben de afrontar los sujetos esquizofrénicos. La relajación no suele ser muy utilizada, de manera espontánea, por las personas con esquizofrenia, pero cuando la utilizan, al menos el 15% de los sujetos la perciben como bastante útil, según este mismo estudio. Sin embargo existe escasa bibliografía de los resultados obtenidos con este tipo de entrenamiento en personas con esquizofrenia incluidas en un programa de rehabilitación psicosocial (para una relación de estudios controlados ver Öst, 1987 y Rickard 1993).
Objetivos
Por este motivo nos proponemos realizar un estudio que podríamos denominar exploratorio por el número reducido de personas que se han incluido, para conocer los efectos del programa de relajación usado para disminuir la ansiedad: ver hasta qué punto los sujetos tenían sensación de control ante sus síntomas de ansiedad percibiendo que podían controlar y disminuir su ansiedad.
Por otro lado, pretendemos conocer los efectos diferenciales que el entrenamiento mixto en respiración y relajación pueda haber producido en la ansiedad (rasgo-estado), en los 3 niveles de respuesta (fisiológico, cognitivo y motor): la tasa cardiaca (como índice fisiológico del nivel de activación), un índice motor, la percepción subjetiva de ansiedad así como en los síntomas psiquiátricos que presentaban los sujetos.
MATERIALES Y MÉTODO
Sujetos
En el entrenamiento en relajación participaron 4 sujetos diagnosticados de esquizofrenia (DSM-IV), con una media de edad de 30,5 años y 6,7 años de evolución media de la enfermedad. La media de ingresos que habían sufrido fue de 2,3. Todos ellos tenían una cierta conciencia de enfermedad en el sentido que veían la necesidad de mejorar su estado general de salud psicológica, aunque no valoraban los síntomas positivos de la esquizofrenia como síntomas de dicha enfermedad; estos síntomas positivos no eran en ningún caso demasiado intensos (En la BPRS no sobrepasó nunca la puntuación de 4 en los ítems «contenido inusual del pensamiento» o «alucinaciones»). Su nivel de educación era de graduado escolar en todos los sujetos.
Todos los participantes aceptaron de forma voluntaria participar del programa de entrenamiento así como en la evaluación pre y post. Todos los sujetos estaban informados sobre los objetivos del estudio así como la posibilidad de abandonarlo en el momento en el que lo deseasen. El hecho de que conociesen los objetivos del estudio pensamos que no supone alteración de los resultados ya que siempre es necesario explicar los objetivos de cualquier intervención terapéutica. Además todos tenían contemplado en su Plan Individualizado de Rehabilitación (PIR) la necesidad de mejorar su afrontamiento de la ansiedad, PIR que es acordado entre el propio paciente y el psicólogo de referencia del mismo.
Situación
La intervención se llevó a cabo en el Centro de Rehabilitación Psicosocial (C.R.P.S.) de Retiro (Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús en concierto con la Comunidad Autónoma de Madrid) que da cobertura a personas con un diagnóstico de enfermedad mental crónica que residen en el área 1 de la Comunidad Autónoma de Madrid.
En concreto se utilizó una sala del centro que cuenta con una gran mesa rectangular, sillas, pizarra y proyector.
Evaluación
Para conocer la efectividad del programa usado para disminuir la ansiedad y los efectos diferenciales del mismo se diseñó una evaluación pre y post respecto a la intervención a través de medidas de autoinforme. Dicha evaluación se realizó en dos sesiones cada vez: una individual y otra grupal, tanto en la evaluación pre como en la post. La evaluación la realizó el mismo psicólogo a todos los participantes tanto en el momento pre como en el post-tratamiento, su función fue el ayudar a la persona a completar los autoinformes si tenían alguna dificultad y realizar la entrevista para puntuar la Brief Psychiatric Rating Scale.
A lo largo de una entrevista, de forma individual, se pasó a cada usuario la Brief Psychiatric Rating Scale, B.P.R.S. (Overall y col., 1986) en su versión traducida y adaptada por C. Vázquez, para medir el estado psicopatológico general del sujeto. Esta escala está ampliamente validada y contrastada por múltiples estudios. En la misma entrevista también se evaluaron síntomas de ansiedad que el paciente presentaba a lo largo de las dos últimas semanas mediante la escala Hamilton de ansiedad (1959), escala también ampliamente utilizada en psiquiatría.
De modo grupal se evaluó la ansiedad estado y rasgo a través del S.T.A.I. (Spielberger y col., 1970. Versión española de 1986). Esta escala está validada y adaptada a la población española. También se tomó un índice fisiológico como es la tasa cardíaca, registrando las pulsaciones por minuto que presentan los sujetos, se registró un índice motor como la inquietud motora, la percepción subjetiva de ansiedad a través de una unidad de ansiedad subjetiva y la sensación de autocontol desde la percepción subjetiva de la capacidad para relajarse. Al no disponer de escalas validadas para medir algunas de estas variables, se describen seguidamente el diseño de los instrumentos utilizados con tal fin.
La unidad subjetiva de ansiedad se halló a través de la media entre la frecuencia con que los sujetos percibían que se encontraban nerviosos y la intensidad con que sentían dicho nerviosismo. La unidad subjetiva de ansiedad es una medida ampliamente utilizada en el marco de la terapia cognitivo conductual para medir la ansiedad en su vertiente cognitiva.
Se desarrollaron escalas gráficas de estimación para obtener los valores de la frecuencia e intensidad. Estas escalas gráficas son medidas de autoinforme que no han podido ser validadas en el presente estudio. Con respecto a la frecuencia los usuarios debían puntuar si generalmente consideraban ser nerviosos en una línea continua de 10 cm de longitud que posteriormente se traducía a una puntuación de 0 a 10, cuyos extremos iban de siempre estoy nervioso (0) a nunca estoy nervioso (10). Con respecto a la intensidad los pacientes debían puntuar cómo se encontraban cuando estaban nerviosos en una línea continua cuyos límites iban de extremadamente nerviosos a casi nada nerviosos.
Las escalas gráficas de estimación también se utilizaron para evaluar el índice motor. Se indicó a los usuarios que señalasen la necesidad que sentían de pasear a lo largo del día para no estar quietos a lo largo de un continuo cuyos extremos iban de casi todo el día a nunca me ocurre.
Así mismo, la percepción subjetiva de la capacidad para relajarse se obtuvo mediante otra escala gráfica de estimación (ver figura 1) en la que los sujetos debían puntuar a lo largo de una línea continua qué ocurría cuando intentaban relajarse, si lo conseguían totalmente o no lo conseguían en absoluto.
Al no contar con un número de participantes grande, no se pueden hacer estudios estadísticos que permitan valorar la significación del cambio, por lo que se realizarán tan sólo las medias aritméticas de las distintas puntuaciones pre y post intervención.
Procedimiento
En el procedimiento con que se desarrolló el programa se pueden diferenciar 3 módulos de acción del mismo:
1.er Módulo: Psicoeducación sobre la ansiedad
Se desarrolla a lo largo de dos sesiones, en las cuales se ofrece una explicación sobre cómo se produce la ansiedad, las diferencias entre la ansiedad rasgo-estado y cómo se manifiesta la ansiedad.
Los usuarios tuvieron que dibujar la silueta de una figura humana a lo largo de un rollo de papel y en ésta se señalaron los diferentes signos en que ellos habían notado que se manifestaba la ansiedad.
Además debían registrar (ver figura 2) durante 2 semanas aquellas situaciones que elicitaban en ellos ansiedad y sus manifestaciones en los 3 niveles de respuesta (fisiológico, cognitivo y motor).
En la siguiente tabla I, se desarrolla el contenido por sesiones de este primer, módulo.
2º Módulo: Entrenamiento en respiración abdominal en 2 tiempos
Se entrena en respiración abdominal en 2 tiempos: abdomen-tórax a lo largo de cinco sesiones. Este entrenamiento está basado en el propuesto por Spead (1988) y es menos complejo que el de Jacobson (1983) manteniendo excelentes resultados con población no psiquiátrica, pero está poco estudiado con población psicótica.
De las 5 sesiones, dos se dedicaron al entrenamiento en respiración propiamente dicho. En las tres sesiones restantes los usuarios practicaron este ejercicio sentados y con los ojos abiertos, de pie, andando, hablando en grupo y hablando por parejas, para generalizar la práctica de la respiración a condiciones menos óptimas que las del entrenamiento.
En la tabla II, se desarrolla el contenido por sesiones de este segundo módulo.
3.er Módulo: Entrenamiento reducido en relajación muscular de Jacobson: tensión-relajación y recorrido mental de los grupos musculares trabajados
Este módulo se llevó a cabo en siete sesiones basado en el programa de Berstein y Borkovec (1973). Aunque los sujetos disponían ya de la anterior técnica, se ofrecía ésta para que posteriormente cada uno eligiese la más eficaz para su caso individual. Cinco de las sesiones se dedicaron al entrenamiento en tensión-relajación de grupos musculares y al recorrido mental de los mismos.
En una primera fase se entrenaron los brazos como un grupo muscular, 8 ejercicios de la cara, 2 grupos musculares en el tronco (parte superior y parte inferior) y las piernas como un grupo muscular. Y esto se complementó con el entrenamiento en recorrido mental de los diferentes grupos musculares trabajados previamente.
En una segunda fase, se entrenó a los sujetos en 4 ejercicios que comprendían el grupo muscular de los brazos, la cara, el tronco y las piernas. Esta fase terminaba con un recorrido mental de los grupos trabajados.
Llegados a este punto se une la práctica de la respiración y el último recorrido mental entrenado de los cuatro grupos musculares, como estrategia de relajación a seguir frente a la ansiedad.
A lo largo de 2 sesiones, se realizan ejercicios de generalización en el centro, similares a los utilizados en el entrenamiento en respiración. Por último, se realiza un ejercicio de generalización externo al centro, y que representaba una situación altamente ansiógena para ellos: realizar un trayecto de autobús de 8 paradas. Se les indica que al menos esperando al autobús y en cada parada que realice el urbano practiquen la respiración abdominal y el recorrido mental de los 4 grupos entrenados. Se tomaron medidas pre y post exposición del grado de ansiedad que sentían y de la efectividad de la técnica de afrontamiento utilizada para disminuir la ansiedad en una escala de 0-10
(0 = nada 10 = lo máximo).
En la tabla III se desarrolla el contenido de cada sesión en este tercer módulo.
Por tanto, el programa de relajación se desarrolló a lo largo de 14 sesiones de una hora de duración cada una y con una frecuencia de una sesión por semana.
Una sesión tipo del programa constaba de una revisión de las tareas encargadas para casa, base teórica de la sesión, práctica de lo expuesto y tareas para realizar a lo largo de la semana en casa, tareas que debían registrarse en el autorregistro que se plantea en la figura 3.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En la evaluación realizada pre y post tratamiento con los instrumentos antes descritos, se obtienen los datos que se recogen en la tabla IV. Las puntuaciones reflejan la media aritmética de los resultados obtenidos individualmente (puntuaciones directas). Dado el escaso número de participante no es posible establecer otro tipo de análisis estadístico, por lo que no es posible concluir que los cambios hayan sido estadísticamente significativos.
Como se observa en la tabla, los sujetos con los que se desarrolla el programa parten de puntuaciones de ansiedad elevadas y superiores a la norma en el momento pre-intervención, principalmente en la ansiedad rasgo.
Sin embargo, los niveles de ansiedad que los pacientes perciben o consideran experimentar son menores a los niveles de ansiedad que reflejan los cuestionarios que ellos han rellenado tanto en la pre como en la post intervención. Esto puede indicar que los pacientes perciben de manera inadecuada los niveles de ansiedad que realmente experimentan, tendiendo a percibir menos ansiedad que la que realmente poseen.
Según los resultados hallados en los diferentes índices a través de las distintas pruebas, se puede interpretar que, en general, el entrenamiento utilizado produce cambios positivos en todas las medidas tomadas salvo en el índice motor: se reduce el nivel de ansiedad estado-rasgo, disminuye la tasa cardiaca, cambia la percepción del sujeto de «ser una persona nerviosa», aumenta la percepción de control del sujeto ante la ansiedad y mejora el estado psicopatológico general de la persona. Por ello se puede decir que los datos indican una disminución de la ansiedad en al menos 2 niveles de respuesta (tanto a nivel fisiológico como cognitivo).
En lo que se refiere al índice motor, sin embargo, los resultados apuntan a un aumento de la inquietud motora, lo cual no es consistente con el resto de los datos. Esto nos lleva a plantearnos la validez del instrumento utilizado para medir el índice motor y a considerar que no fue el más adecuado, ya que suponemos que en este nivel, al igual que en el fisiológico como en el cognitivo, existió mejoría. De hecho una de las participantes comentaba que había puntuado más alto en esa escala porque ahora salía más a pasear a la calle. Esta actividad no puede ser considerada como un aumento de sintomatología ansiosa, sino que más bien habría que interpretarla como una mejora en el estado general de la persona.
Con respecto al estado psicopatológico que presentan los pacientes, se percibe una cambio positivo en la sintomatología tras la intervención, frente al estado que los sujetos mostraban antes de la misma. Esto es consistente con la hipótesis que lanzamos en base a los estudios desarrollados por Fuentes Dura, García Merita M. y cols. (19916), Frith y cols. (19827), Zahn y cols (19818) y Schneider y col. (19829) en la que se especulaba que si el entrenamiento era útil para regular y disminuir el nivel de activación de los sujetos según las variables medidas y por tanto, se supone que decrecería el nivel de actividad electrodérmica de los mismos, permitiendo disminuir los síntomas psiquiátricos medidos a través de la BPRS.
Sin embargo, a pesar de haber obtenido resultados muy satisfactorios, consideramos que es necesario realizar un estudio más pormenorizado, con una muestra mayor, instrumentos válidos y fiables, además de un diseño de investigación que incluya un grupo de control. De esta forma se podrá concluir con un mayor rigor que los cambios positivos que se intuyen en el presente estudio, son debidos al tratamiento.
REFERENCIAS
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