Informaciones Psiquiátricas - Cuarto trimestre 2000. Número 162

Delirium: ¿Síndrome confusional de quién?

Dra. Isabel Sánchez Ayala
Unidad de Psicogeriatría.
Hospital Geriátrico Virgen del Valle. Toledo.

«We must keep our eyes and ears open, and not merely to better recognize this disorders. Only the prepared mind will pick up the serendipitous observation that provides a due to better prevention and treatment. Despiste all our sophistication, that is still how sciene advances across the millennia».

Joseph Francis, JAGS 1999;47:1382

De algún modo esta breve editorial Three Millennia of Delirium Research: Moving Beyond Echoes of the Past, comparte un contenido con el tema de esta ponencia porque, además de recalcar la importancia del aspecto más básico y primero de la ciencia —la observación—, resalta también lo imprescindible de la misma. Y eso exactamente, y no otra cosa, es lo que desea resaltar el título de esta conferencia. Porque uno de los problemas sustanciales que subyace bajo el Delirium es su falta de reconocimiento, que inevitablemente conducirá a la ausencia de tratamiento o tratamiento inadecuado con las consiguientes consecuencias. No lo reconocemos, no se refleja en los informes de alta ni siquiera nos ponemos de acuerdo en cómo llamarlo o cómo diagnosticarlo.

Una serie de factores contribuyen a ello. Factores que dependen de las características del Delirium en si y factores que dependen de las características de la población objeto de estudio, los ancianos o incluso de la práctica médica habitual.

Entre los primeros podríamos destacar la ausencia de una causa única; su carácter fluctuante alternando intervalos de lucidez con otros de confusión; la ausencia de criterios fácilmente aplicables y de pruebas diagnósticas específicas; el tratamiento empírico con potentes fármacos sedantes, que puede conducir a la creencia errónea que una vez desaparecido los síntomas más disruptivos el problema está solucionado; su naturaleza borderline, entre la psiquiatría y la medicina, lo que puede conducir a una lucha estéril de competencia entre ambas.

Entre los segundos, el propio modelo de enfermar en geriatría, que dista del modelo clásico en el que una sola causa provoca una sola enfermedad, siendo frecuente, cuando no la norma, que múltiples causas subyagan bajo el Delirium en los ancianos. Por otro lado, la atipicidad, otra de las características de la medicina geriátrica, explica que el delirium pueda ser la primera o única manifestación de una enfermedad aguda en los ancianos (IAM, sepsis...), debiéndose considerar el Delirium, en este grupo, como una emergencia médica.

La práctica médica habitual con presiones cada vez mayores para facilitar altas precoces con el mayor riesgo de sobrecarga del cuidador o de la comunidad y de reingresos no programados; los tiempos médicos dedicados a los ancianos, insuficientes, para una población pluripatológica y compleja; la tendencia a sobrevalorar los procedimientos tecnológicos sobre la cuidadosa historia médica así como actitudes hacia el anciano enfermo, actitudes derrotistas en las que creemos que los ancianos enfermos no se van a beneficiar de medidas preventivas, terapéuticas o rehabilitadoras que sí brindaríamos a enfermos más jóvenes contribuyen al no reconocimiento precoz del Delirium y por tanto a su no tratamiento o incorrecto con las consiguientes implicaciones pronósticas.

El primer peldaño que contribuye a la confusión del Delirium es su propia definición. El concepto del Delirium se ha ido desarrollando a lo largo de casi tres milenios, desde que Celsus acuñó el término De Lira en la primera centuria A. C. Durante un tiempo el término delirium fue utilizado en dos sentidos diferentes: por un lado, como sinónimo de insanidad en general y por otro como referencia a un síndrome agudo asociado casi siempre a procesos febriles. Hacia el siglo XIX el concepto de Delirium fue ligado con el trastorno de la conciencia, siendo el Delirium una manifestación clínica de dicho trastorno. Otro término ligado al del Delirium en esa época, fue el de confusión. El término confusión, impreciso y ambiguo, se refería a la incapacidad para pensar de forma lógica y coherente, con trastornos de memoria y de la percepción asociados. A nuestros días ha llegado bajo el epígrafe de Estado Confusional Agudo. Ambos términos, Sr. Confusional Agudo y Delirium son los más ampliamente utilizados entre los casi 30 sinónimos existentes, siendo el segundo el más usado. En 1980 el Delirium se incluye en la nomenclatura estandarizada de la APA (DSM-III), inicialmente como un trastorno de la atención y en la última revisión (DSM-IV) cómo un trastorno de la conciencia.

Aunque el concepto de Delirium se ha ido modificando y alcanzando una relativa claridad, consistencia y uso clínico su definición aún no está establecida, emitiéndose diagnósticos basados en consensos de grupos de expertos (ICD-10, DSM-IV). Cómo características esenciales del mismo se recogen la alteración del nivel de conciencia con la consiguiente alteración de la atención, el cambio de funciones cognitivas y el inicio de forma brusca y curso fluctuante así como la presunción de una causa orgánica en su etiología.

En segundo lugar ausencia de una etiología única, siguiendo el modelo de enfermar en geriatría, en el que la presencia de varias causas es la norma. Estas causas actúan, además, sobre un terreno predispuesto y es el desequilibrio entre el grado de vulnerabilidad y la intensidad de la agresión lo que, en última instancia, dará lugar al desarrollo del Delirium. Basta una mínima intensidad de un insulto ante una gran vulnerabilidad para que se precipite un Delirium. Entre los factores predisponentes (vulnerabilidad) la edad y la existencia de demencia previa son los que mayor consistencia han demostrado.

Numerosos factores desencadenantes o precipitantes (agresiones) se han descrito, entre ellos destaca la polifarmacia, probablemente el factor de riesgo más fácilmente evitable (más de un tercio de los ancianos hospitalarios son tratados con fármacos inapropiados). Las inmovilizaciones o limitaciones físicas con vida cama-sillón en los ancianos, que en pocos días pueden conducir a un deterioro tanto funcional como cognitivo. Son excepcionales las ocasiones en las que, por razones médicas, se recomienda la limitación en la movilidad y sin embargo son una práctica habitual en los hospitales. La utilización de sondas, catéteres... sin revisiones frecuentes que aconsejen su retirada precoz favorecen el riesgo de desarrollar infecciones y por ende de complicaciones, como el Delirium.

El conocimiento del mecanismo íntimo fisiopatológico que subyace en el Delirium, permanece desconocido. La lesión responsable del Delirium es más funcional que estructural, lo que dificulta aún más su estudio. Técnicas de funcionamiento cerebral tales como PET, SPECT aún no han sido especificamente aplicadas al Delirium. Los datos más relevantes arrancan del ya clásico y transcendental trabajo de Engel y Romano (1944) en el que demostraron que:

a) Enlentecimiento difuso de la actividad cerebral en el Delirium, que a su vez, se correlacionaba con el grado de deterioro cognitivo;

b) Dicha alteración no era enfermedad subyacente-específica y

c) Uno de los posibles mecanismos podría corresponder a una disminución del metabolismo oxidativo cerebral.

De las diversas hipótesis planteadas hoy en día para explicar la fisiopatogenia del Delirium (inflamatorias, infecciosas, alteración en neurotransmisores...) la que se asienta sobre una mayor evidencia es la hipótesis colinérgica, según la cual el Delirium estaría mediatizado por un déficit en la misma.

Las características clínicas de este cuadro con períodos alternantes de coherencia y lucidez con otros de confusión, pueden contribuir a no reconocerlo. Por otro lado en los ancianos, las llamadas formas silentes o pasivas caracterizadas por estados de hipoalerta y no riqueza de síntomas productivos ni agitación psicomotora, suelen ser frecuentes lo que contribuye a que pasen desapercibidos o se diagnostiquen erróneamente.

La aproximación diagnóstica es empírica, ante la ausencia de pruebas diagnósticas específicas, siendo de nuevo, la clínica la que nos oriente al diagnóstico. El diagnóstico está basado, una vez más, en observaciones al pie de la cama del enfermo y en la recogida de información de los familiares y cuidadores.

Numerosos instrumentos diagnósticos se han desarrollado con el fin de mejorar el grado de fiabilidad diagnóstica. Entre ellos destaca, por su sencillez de aplicación y su eficacia, Confussion Assessment Method (CAM) basado en criterios operacionales del DSM-III-R. Para su diagnóstico se requiere la presencia siempre de a + b + c o d (tabla I).

Tampoco hay acuerdo sobre el significado ni la extensión de las pruebas complementarias, encaminadas todas ellas a encontrar la etiología. Se recomienda una mínima batería de cribado que incluya HG, BQ, Rx Th, ECG, sedimento. El resto de las pruebas se realizaran en función de la clínica y la sospecha diagnóstica (tabla II).

La clínica sigue siendo la piedra angular en la valoración del Delirium, no pudiendo ser sustituida por ninguna prueba complementaria. Es necesario un alto índice de sospecha de tal forma que, ante todo cambio cognitivo brusco en un anciano ingresado, se debe sospechar un Delirium mientras no se demuestre lo contrario.

Tampoco existe un tratamiento específico. El abordaje del Delirium incluye tratamiento de las causas desencadenantes, medidas de soporte que garanticen un adecuado estado de hidratación y nutrición y tratamiento sintomático, evitándose en la medida de lo posible o limitándolas, las restricciones físicas. El uso de fármacos sedantes, necesarios en una gran mayoría de los casos, no es óbice para seguir buscando la causa del Delirium ante el peligro que conlleva creer que, por tener controlados ciertos síntomas, el problema está resuelto. Especialmente esperanzador es el trabajo publicado por Inouye en el que por primera vez se demuestra que la prevención primaria disminuye la incidencia de Delirium.

¿QUÉ CONSECUENCIAS TIENE EL NO RECONOCIMIENTO DEL DELIRIUM?

La no identificación del Delirium no sólo es una mera cuestión académica, sino que tiene importantes implicaciones tanto para el propio paciente como para el propio sistema sanitario.

Las consecuencias sobre el paciente no sólo son en términos de vida-muerte sino en calidad de vida. La presencia de Delirium se ha asociado a una mayor morbilidad y a una mayor mortalidad que, si bien, en las fases agudas se ha relacionado con la severidad de la enfermedad subyacente (Delirium como marcador de severidad), a largo plazo es independiente de ella (factor pronóstico per se). Así mismo se ha relacionado con prolongación de la estancia hospitalaria e incremento del consumo de recursos en la comunidad, ya sean tanto sanitarios como sociales.

Siendo todo ello importante no es menos que, en el anciano, prolongar los años vividos sin incapacidad (Expectativa de Vida Activa) es un objetivo primordial. El Delirium se asocia con mayor riesgo de pérdida de autonomía a largo plazo, tanto funcional como cognitiva, disminuyendo el número de años libres de incapacidad. Por tanto, los pacientes ancianos hospitalizados que desarrollan un Delirium, deberían formar parte de la población diana para una evaluación geriátrica precoz e intervención.

¿QUÉ IMPLICACIONES TIENE EL DELIRIUM SOBRE EL PROPIO SISTEMA HOSPITALARIO?

El Delirium, a menudo, resulta de complicaciones relacionadas con la hospitalización o con cuidados hospitalarios inadecuados (yatrogenia, actitudes derrotistas hacia los ancianos, características de la práctica habitual, deficiente formación...). Los ancianos y más los muy viejos, son especialmente susceptibles a la yatrogenia y las complicaciones nosocomiales. En este sentido, se ha propuesto el Delirium como marcador de calidad de los cuidados hospitalarios que reciben los ancianos (Inouye, Am J Med 1999). Más aún, esta autora, además de analizar los distintos factores que pueden contribuir al incremento del Delirium en los hospitales, propone medidas tanto a nivel local como nacional que contribuyan a disminuir su incidencia. La exploración rutinaria cognitiva, como un signo o constante vital más, en todo anciano ingresado; la modificación de prácticas médicas y de enfermería habituales y el desarrollo de sistemas especializados en geriatría son, entre otras, algunas de las planteadas.

Estas medidas distan mucho de formar parte de la práctica médica habitual. Ello puede reflejar no sólo la falta de sensibilidad de los técnicos hacia los problemas médicos de los ancianos (que no deben confundirse con los problemas sociales que, además, tengan o puedan derivarse) sino de los políticos y de la sociedad en general.

«As we have seen for Alzheimer’s Disease, I will know delirium’s time has arrived not by the articles in this journal but when it is featured in the Science Section of Tuesday’s New York Times»

Joseph Francis, JAGS 1999;47:1382

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