Informaciones Psiquiátricas - Tercer trimestre 2000. Número 161 Síntomas depresivos en la Esquizofrenia Salvador Sarró Maluquer
Trabajo financiado por la Ayuda 14 E/99 de la Agencia d'Avaluació i Tecnologia Mèdica (AATM) - Fundació Seny y por la Ayuda 0877/00 del Fondo de Investigación Sanitaria (FIS). RESUMEN La sintomatología depresiva tiene una elevada prevalencia en la esquizofrenia. Estos síntomas probablemente tienen repercusiones pronósticas y sin duda tienen consecuencias directas sobre la calidad de vida del paciente. Sin embargo, algunos aspectos inherentes a la existencia de depresión en la esquizofrenia todavía provocan una gran controversia y no hay un consenso sobre el origen y significado de la misma. En el presente trabajo revisamos distintos aspectos controvertidos relativos a la asociación entre síntomas depresivos y esquizofrenia. Palabras Clave: Esquizofrenia; depresión; escalas. ABSTRACT Depressive symptoms have a high prevalence in longitudinal course of schizophrenia. These symptoms may have a prognostic significance and serious repercussions on patient’s quality of life. But some questions about the existence of depression in schizophrenia have generated a serious controversy and there is not a plain consensus about its real ethiology and significance. We review some questions about the relation between depressive symptoms and schizophrenia. Key Words: Schizophrenia; depression; assessment scales. INTRODUCCIÓN La clasificación dicotómica que estableció Kraepelin a principios de siglo entre la dementia praecox y las psicosis maníaco-depresivas ha condicionado el enfoque conceptual que ha recibido la sintomatología depresiva que se presenta en el contexto de la esquizofrenia. No obstante el propio Kraepelin y poco después Bleuler en 1911 y Mayer-Gross en 1920 ya describieron la existencia de síndromes depresivos a lo largo de la evolución de la esquizofrenia. Conrad describe los síntomas depresivos que aparecen en la fase de trema y ya defiende que «el número de procesos esquizofrénicos que comienzan con los síntomas de una distimia endógena es notablemente alto». Sin embargo la sintomatología depresiva ha quedado por lo general marginada a un segundo plano en la descripción, estudio, diagnóstico y abordaje de los pacientes esquizofrénicos, en los que la psicopatología descriptiva básicamente se ha centrado en el estudio de los síntomas productivos y defectuales. Desde hace unos años se hace referencia a los síntomas depresivos con el término de depresión postpsicótica o postesquizofrénica, término ambiguo y controvertido en sí mismo, que para algunos autores es un síndrome que engloba los síntomas depresivos en la esquizofrenia mientras que para otros constituye una entidad diagnóstica en sí misma. En lo que coinciden todos lo clínicos con experiencia es en la elevada frecuencia con que aparecen síntomas depresivos a lo largo del curso longitudinal de la enfermedad. No obstante el consenso desaparece cuando hay que precisar su prevalencia, el origen de los mismos o su ubicación nosológica, así como su valor pronóstico o las estrategias terapéuticas a seguir. La detección de la sintomatología depresiva en el curso de la esquizofrenia y su correcto tratamiento son de una importancia capital tanto desde el punto de vista pronóstico como terapéutico, sobre todo por el sufrimiento que comportan para el paciente, con una repercusión inmediata en su calidad de vida y en su ajuste social. Está ampliamente documentado que una detección precoz y adecuada, con un tratamiento adecuado de esta sintomatología puede tener una gran repercusión sobre el curso de la evolución de la esquizofrenia. PREVALENCIA Y VALOR PRONÓSTICO La sintomatología depresiva es frecuente en la esquizofrenia y aunque su prevalencia es muy discutida, con un amplio margen que oscila entre el 7% y el 75, está ampliamente aceptado que alrededor de un 25% de los esquizofrénicos padecerán a lo largo de su evolución un síndrome depresivo significativo6 porcentaje que según la guía de Consenso Español Sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia se sitúa en el 50%. Esta gran variabilidad viene determinada por distintos factores, fundamentalmente la falta de homogeneidad de las muestras, los distintos criterios diagnósticos empleados, así como por la utilización de instrumentos de medida poco específicos para detectar la sintomatología depresiva en pacientes con esquizofrenia. Diversos estudios coinciden en encontrar mayor prevalencia (22-75%) en primeros episodios frente a la de episodios posteriores (4%). Entre los esquizofrénicos crónicos la prevalencia de depresión oscila según los estudios entre un 7% y un 30%. No hay tampoco un consenso unánime respecto al valor pronóstico que comporta la presencia de síntomas depresivos. En los episodios agudos (síntomas concurrentes) su presencia ha sido considerada clásicamente como un indicador de pronóstico favorable. Por el contrario, su aparición en el curso longitudinal implica un pronóstico más sombrío. La ideas y proyectos suicidas son frecuentes en los esquizofrénicos; las tentativas muy frecuentes (entre el 18% y el 55%) y alrededor de un 10-15% de los esquizofrénicos terminan suicidándose. La presencia de síntomas depresivos se ha correlacionado tanto con la presencia de ideas como de las conductas suicidas en estos pacientes. Otros estudios han otorgado un factor predictor de una descompensación, tanto en primeros episodios como en recaídas. Sin embargo estudios más recientes demuestran lo contrario. Hirsch que encuentra síntomas neuróticos y disforia (que denomina «Síndrome disfórico») en 8 de 11 pacientes que recaen, aunque también en los que no lo hacen, los relaciona más a la propia enfermedad esquizofrénica; Koreen minimiza también el carácter prodrómico que pueden tener los síntomas depresivos y encuentra en su muestra que sólo un 7% los presenta antes de una recaída psicótica. Birchwood tampoco encuentra que los episodios postpsicóticos vayan seguidos de un incremento de los síntomas psicóticos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: TIPOS DE SÍNDROMES DEPRESIVOS Las peculiaridades que comporta la esquizofrenia, con la importante alteración del afecto que conlleva, obliga, más aun que en población sana, a ser extremadamente cautos a la hora de valorar la sintomatología depresiva que se puede presentar. Hay que recordar que no sólo los síntomas depresivos pueden corresponder a múltiples orígenes (tabla I) sino que además hay diversas situaciones que pueden comportar la aparición de síntomas que confundan y nos hagan pensar en la existencia de una depresión cuando en realidad no son tales. Nos referimos a los síntomas pseudo-depresivos («depression-like symptoms») (tabla II). Causas de síntomas depresivos a) Síntomas esquizofrénicos Inherentes a la propia enfermedad esquizofrénica, tanto como síntomas primarios como secundarios a otros síntomas. Numerosos trabajos relacionan los síntomas depresivos con la sintomatología propia de la esquizofrenia19, 22, tanto como lo son los síntomas positivos y los negativos. Los síntomas depresivos están presentes a menudo al inicio de la descompensación psicótica y evolucionan paralelamente con la mejoría clínica y la atenuación de la sintomatología productiva. Koreen encuentra que en un 98% de pacientes con un primer episodio los síntomas depresivos se resuelven paralelamente con la mejoría del episodio psicótico agudo y Birchwood que en un 78% de los pacientes los síntomas depresivos evolucionan paralelamente a los síntomas positivos. A menudo se encuentran síntomas neuróticos y disfóricos como síntomas precoces en las descompensaciones. b) Trastorno esquizoafectivo En este trastorno un síndrome depresivo completo coincide con un episodio psicótico franco. La descripción de sus características escapa a las posibilidades de esta revisión y aunque los criterios diagnósticos varían según la clasificación empleada, hay que entenderlo conceptualmente como la coincidencia en un episodio de descompensación de un episodio depresivo completo con las manifestaciones psicóticas propias de la esquizofrenia todavía y claramente presentes. c) Trastorno depresivo secundario a:
d) Depresión postpsicótica La sintomatología depresiva puede formar parte de un episodio depresivo, mayor o menor, comórbido a la esquizofrenia. Es la considerada propiamente como depresión post-psicótica. En 1976 McGlashan sintetizó sus características en un cuadro de depresión retardada con anergia, neurastenia, sentimientos de vacío o ausencia de los mismos, con ideas suicidas y alteración de las relaciones interpersonales. Reconocía una duración variable de los síntomas, de semanas a más de un año y con una mala respuesta tanto a los tratamientos biológicos como a los psicológicos. Sin embargo el concepto es controvertido y diversos autores cuestionan su existencia, vinculando los síntomas depresivos a los propios de la esquizofrenia o al tratamiento neuroléptico. Los síntomas depresivos pueden tener diferentes orígenes, tanto biológicos como psicológicos. Pueden constituir un trastorno adaptativo o situacional: tras la recuperación de un episodio agudo el paciente puede presentar una reacción psicológica tras un life event incontrolable. El síndrome de desmoralización, descrito por Klein en 1974, es propio de pacientes afectos de esquizofrenia pero con una personalidad conservada y buen funcionamiento, que presentan una reacción vivencial, similar a la que ocurre en otras enfermedades, secundaria al reconocimiento de su enfermedad, la incertidumbre de su evolución y las limitaciones que la misma comporta. Birchwood postula que quizás traduzca una vulnerabilidad psicológica subyacente que predisponga a padecerla. Ello sería especialmente evidente en los episodios iniciales, donde hay una mayor incidencia de síntomas depresivos, mientras que con la evolución de la enfermedad, la incidencia disminuiría por la mayor aceptación y adaptación a las experiencias de la enfermedad, provocan un descenso de las expectativas y una menor discrepancia entre como son en la actualidad y como les gustaría ser. Causas de síntomas pseudo-depresivos A menudo cuando hablamos de síntomas depresivos en la esquizofrenia estamos refiriéndonos a síntomas que realmente no corresponden a ningún síndrome depresivo. A menudo los estados de enlentecimiento, anergia, inquietud, disforia,... nos confunden y les atribuimos un origen depresivo cuando en realidad no lo son. Podemos hablar entonces de «depression-like symptoms» o de fenotipos depresivos, es decir, cuadros o síntomas no propiamente depresivos pero que pueden ser fácilmente confundidos con los mismos. a) Síntomas negativos Los síntomas negativos descritos por Kraepelin como síndrome amotivacional y posteriormente englobados por Carpenter dentro del síndrome defectual, tanto primarios como secundarios, son causa frecuente de confusión con los síntomas depresivos. Los síntomas deficitarios, como síntomas negativos primarios que son, están, según Carpenter, presentes tanto en las exacerbaciones como en las descompensaciones agudas. Síntomas típicamente propios de estados depresivos, como puede ser la propia anhedonia, están calificados también como síntomas negativos y propios del síndrome defectual. La diferenciación por tanto entre los síntomas depresivos y los negativos no es fácil y el solapamiento frecuente. Para Siris es el humor melancólico («blue mood») un buen indicador de que nos hallamos realmente ante una depresión y no ante síntomas negativos. b) Acinesia La acinesia puede formar parte de un cuadro parkinsoniano inducido por neurolépticos o bien de forma primaria, cuando se refiere a la incapacidad para iniciar o mantener conductas motoras. Fácilmente puede confundirse con cuadros depresivos («depresión acinética») o con síntomas negativos. c) Acatisia La acatisia, frecuentemente acompañada de cuadros de inquietud y disforia, pueden ser fuente de errores diagnósticos al ser confundida con cuadros de depresión agitada. La disforia ocasionada por la acatisia es fuente de gran malestar y se ha correlacionado tanto con la ideación como con la conducta suicida. d) Afanisis McGlashan describió bajo este término un cuadro pseudo-depresivo que hace referencia a un estado de abolición, de tipo regresivo o primitivo con una finalidad adaptativa o defensiva, en el que un periodo de silencio de la enfermedad se acompaña por un cuadro de inactividad motora, estereotipias, pensamientos repetitivos, astenia generalizada, despreocupación por el aspecto físico y el cuidado personal. CLASIFICACIÓN Las clasificaciones diagnósticas operativas mantienen las ambigüedades y divergencias y no mantienen una unanimidad ni en la denominación ni en los criterios que se deben utilizar cuando aparece sintomatología depresiva en el curso de una esquizofrenia. La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) contempla el diagnóstico específico de Depresión postesquizofrénica (F20.4) (tabla III), para aquellos pacientes afectos de esquizofrenia que desarrollan un síndrome depresivo completo, sin exacerbación de los síntomas esquizofrénicos. Si el enfermo no tiene ningún síntoma esquizofrénico en el momento de la entrevista, deberá diagnosticarse de Episodio depresivo (F32). Si los síntomas esquizofrénicos todavía son floridos y predominantes, deberá mantenerse el diagnóstico del tipo esquizofrénico adecuado. Por el contrario en el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales de la Asociación de Psiquiatría Americana (DSM-IV) el diagnóstico de síntomas depresivos en la esquizofrenia debe hacerse dentro del epígrafe: Trastorno depresivo no especificado (F32.9). No obstante sí que contempla la Depresión postpsicótica (tabla IV) en su Apéndice como propuesta para la investigación, debiendo cumplir los síntomas los criterios para un episodio depresivo mayor. DIAGNÓSTICO La detección e identificación de los síntomas depresivos en enfermos esquizofrénicos es difícil. Las escalas de psicopatología global más empleadas en la esquizofrenia (Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), apenas cuentan con un par de ítems que hagan referencia a síntomas depresivos y no discriminan suficientemente los síntomas depresivos de los negativos y los acinéticos. Por otra parte, las escalas para la depresión más comúnmente empleadas (Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), Montgomery Asberg Rating Scale (MADRS), Beck Depression Inventory (BDI) están diseñadas y validadas para pacientes diagnosticados de trastornos afectivos y su empleo en pacientes afectos de esquizofrenia plantea diferentes problemas prácticos y metodológicos. Así la suma de las puntuaciones de estas escalas no parece ser un índice válido de la severidad de la depresión. Además la excesiva unidimensionalidad y homogeneidad que presentan, mostrándose incapaces de diferenciar entre diferentes síndromes, es especialmente relevante cuando evaluamos pacientes con un trastorno tan complejo y polivalente como la esquizofrenia. Para intentar paliar estos inconvenientes, en los últimos años se han desarrollado diversas escalas para detectar y cuantificar la depresión específicamente en esquizofrénicos. Entre las que han tenido una mayor aceptación está la Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS), desarrollada por Addington a principios de los noventa. Su constructo es consecuencia de los factores de dos escalas psicométricas: el Present State Examination (PSE)51 y la HDRS de la que han obtenido la mayoría de ítems tras la aplicación de técnicas de análisis factoriales y de fiabilidad. Es una entrevista semiestructurada, dirigida y observacional que consta de 9 ítems (8 más 1 observacional) con 4 puntuaciones posibles (0-ausente a 3-máxima expresión). Es de fácil y rápida aplicación y un evaluador con experiencia clínica debería desarrollar una adecuada fiabilidad interevaluador en 5 entrevistas. Tiene una buena estructura unifactorial, buena coherencia interna, alta fiabilidad inter-evaluador y una validez externa y especificidad satisfactorias. Se trata pues de una escala específicamente desarrollada para la valoración del grado de depresión en la esquizofrenia. Es válida para cualquier fase de la enfermedad y sensible al cambio, lo que permite un seguimiento evolutivo del paciente y la determinación del grado de respuesta terapéutica. Se ha mostrado metodológicamente superior cuando ha sido comparada con la HDRS y con la MADRS. A diferencia del HDRS, la más difundida y ampliamente utilizada para la medición de la depresión, la CDSS tiene menos ítems y muestra menos solapamiento con los síntomas positivos y negativos. También discrimina mejor los síntomas depresivos de los extrapiramidales. La versión inglesa original ha sido validada en diversos estudios. La validez de constructo ha sido confirmada tras estudios de validez de constructo convergente con otras escalas de depresión y por la predicción de un episodio depresivo mayor, y por el estudio de la validez divergente con los síntomas positivos, negativos y extrapiramidales, que se ha establecido por la ausencia de correlaciones con medidas de estos síntomas. También tiene una buena fiabilidad observándose una elevada consistencia interna y fiabilidad interevaluadores. Desde su publicación ha tenido una gran aceptación y ya se ha empezado a usar como «patrón oro» de referencia para la validación de nuevas escalas en enfermos esquizofrénicos y ya ha sido traducida y adaptada a otros idiomas. Nuestro grupo está trabajando actualmente en la adaptación transcultural y validación al castellano. La Échelle de Depression Psychotique (Psycchotic Depression Scale, PDS) ha sido desarrollada por Azorín con la intención de separar de forma rigurosa los síntomas negativos primarios de los depresivos. Consta de 32 ítems con 7 puntuaciones posibles (0-ausente a 6-extremo). Los ítems han sido seleccionados tras una revisión crítica y se agrupan en 8 factores: humor depresivo, signos vegetativos, alteraciones del pensamiento, sentimiento de culpabilidad, inhibición, signos paranoides, signos vegetativos inversos y signos cognitivos. No ha tenido tanta repercusión científica como la CDSS y su uso no se ha extendido. No se conoce que haya sido adaptada y validada a otros idiomas. TRATAMIENTO La aparición de síntomas depresivos en el curso de la esquizofrenia tiene implicaciones clínicas y terapéuticas. Comporta la necesidad de una mayor observación y control pues puede suponer un preludio de una nueva descompensación psicótica y siempre una causa de estrés. Tras descartar en primer lugar las causas orgánicas y secundarias al uso de sustancias o fármacos, en una fase de enfermedad activa lo más aconsejable es esperar prudentemente, al menos varias semanas, para ver la evolución. Las reacciones adaptativas acostumbran a mejorar espontáneamente en una o dos semanas. Por el contrario, si hay una reagudización psicótica lo más probable es que el tratamiento antipsicótico, con la mejoría del episodio, comporte también la mejoría de los síntomas depresivos. Si los síntomas persisten puede indicarnos que realmente nos hallamos ante una depresión postpsicótica. En estos casos puede ser necesario iniciar un tratamiento farmacológico, con la adición de una antidepresivo y manteniendo al paciente con el tratamiento antipsicótico. Becker, sin embargo, no encuentra ventajas terapéuticas en uso de antidepresivos por el riesgo que comportan de una exacerbación de los síntomas psicóticos productivos (alucinaciones, alteraciones del pensamiento). Otros autores son más partidarios, creyendo prioritario el tratamiento adecuado del episodio depresivo, con las lógicas precauciones. Siris revisa los escasos estudios a doble ciego realizados con la adición de antidepresivos, encontrando resultados a favor y en contra de su empleo. No obstante, y pese a las dificultades metodológicas para comparar los resultados obtenidos con los distintos antidepresivos (amitriptilina, imipramina, maprotilina, nortripitilina, bupropion,...), el autor cree conveniente valorar su empleo, en especial de la imipramina, cuando realmente nos hallemos ante una depresión postpsicótica. Respecto a la duración del tratamiento, hay un único trabajo a doble-ciego que defiende que no debe limitarse al tratamiento del episodio depresivo sino que un tratamiento prolongado o mantenido podría ser eficaz para evitar recurrencias, tanto depresivas como incluso psicóticas. Estos datos, no obstante, no están replicados y se precisan de más estudios a largo plazo para controlar los beneficios que el uso de estos fármacos realmente pueda aportar. Las intervenciones de tipo psicosocial pueden ser muy eficaces en el tratamiento a largo plazo de los pacientes esquizofrénicos con síntomas depresivos. Actuaciones psicoeducativas, técnicas para el afrontamiento y resolución de problemas, para la reducción del estrés y terapias destinadas a la reducción de la expresión emocional son sin duda eficaces en el tratamiento a largo plazo de la esquizofrenia. El tratamiento de los síntomas pseudo-depresivos o que fenotípicamente se confunden con la depresión merecen consideración aparte. En ellos es preciso instaurar un tratamiento específico, etiológico, evitando el uso erróneo y superfluo de antidepresivos. Los síntomas negativos primarios responden mal al tratamiento farmaco-lógico y a otras medidas más específicas. Los nuevos antipsicóticos intentan incidir sobre ellos, aunque todavía no se dispone de datos que contrasten realmente tal eficacia. Por el contrario, los síntomas negativos secundarios responden mejor al tratamiento específico. La reducción, discontinuación o sustitución del neuroléptico, los nuevos antipsicóticos con un perfil atípico, el empleo de fármacos anticolínergicos y la rehabilitación psicosocial intensiva son alternativas sin duda eficaces y no excluyentes que nos ayudarán a resolver gran parte de la misma. Cuando los síntomas tengan un origen extrapiramidal, como la acinesia, el primer paso consiste en reducir si es posible el tratamiento antipsicótico o substituirlo por otro con menos efectos extrapiramidales. Si ello no es posible suele responder bien a la adición de fármacos antiparkinsonianos. Un anticolinérgico, como el biperideno a 4-6 mg/día, mejora en pocos días o semanas la sintomatología. A menudo es preciso el tratamiento continuado con estos agentes para evitar su reaparición e incluso su empleo profiláctico indefinido. El tratamiento de la acatisia también consiste en primer lugar en valorar la posibilidad de una reducción de la dosis de antipsicótico. Si no es posible o no resulta eficaz hay diferentes estrategias posibles, como es el empleo de benzodiazepinas, betabloqueantes o nuevamente de agentes antiparkinsonianos. CONCLUSIONES Los síntomas depresivos son frecuentes en el curso longitudinal de la esquizofrenia y siempre tributarios de una atención especial. Pueden corresponder a una multiplicidad de causas y diversas situaciones clínicas los pueden provocar y otras simular. Su correcta detección y valoración nos permitirá poder elegir la estrategia terapéutica más adecuada para cada caso y con ello aliviar el sufrimiento de los enfermos y paralelamente mejorar el curso evolutivo de la propia enfermedad esquizofrénica. BIBLIOGRAFÍA
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