Informaciones Psiquiátricas - Tercer trimestre 2000. Número 161

Seguimiento del duelo en un CSMA Comunicación presentada en el II Congrés d'atenció primària i salut mental. Barcelona 2000

C. Liberal Górriz
G. Pérez Barca
M. E. Fábregas Minguell
L. Saló Danés
Centro de Salud Mental Dr. Pujadas. Sant Boi de Llobregat. Barcelona.

RESUMEN

El objetivo del trabajo fue evaluar qué sucede con las personas que han sufrido una pérdida y su duelo ha sido tan intenso que les ha llevado a consultar en el CSMA.

Utilizando los criterios diagnósticos del DSM IV, se recogieron durante el período comprendido entre 1990 y 1999, un total de 37 historias con el diagnóstico en el Eje I de Duelo V62.82.

Se analizaron las siguientes variables: edad, tipo de pérdida, familiar perdido y evolución, dentro de esta última se observó que habían abandonado el CSMA por lo que se contactó con ellos telefónicamente a fin de evaluar las causas que motivaron el abandono.

Resultados: La edad media fue de 44 años con un intervalo entre 19 y 67 años. El tipo de pérdida fue: enfermedad (n = 17); accidente (n = 11); suicidio (n = 9). El familiar perdido fue: hijo (n = 14); esposo (n = 12); padres (n = 4); novio (n = 4); hermano (n = 2); amigo (n = 1). Respecto a la evolución por orden de frecuencia las causas fueron: abandono (n = 18); continúan (n = 11); alta (n = 8). En cuanto al abandono se consiguió localizar a 13 pacientes (72%) quienes alegaron distintos motivos para el mismo (encontrarse mejor, no verse aliviado, angustiarse más...).

Conclusiones: 1. El duelo no es exclusivo de un género pero en nuestra muestra es mayor la consulta femenina (34 mujeres frente a 3 hombres). 2. No hay duelos de esposas, los 12 duelos de cónyuge son de maridos. 3. La evolución del duelo no tiene que ver con edad ni tipo de pérdida (50% abandono y 50% altas y seguimiento). 4. La frustración de no encontrar lo que se busca suele ser la causa más frecuente de abandono junto a la sustitución de la pérdida por otras actividades.

Palabras clave: Duelo, Abandono, Seguimiento.

SUMMARY

This paper studies the life of bereaved people that have requested the services of an Adults’ Mental Health Center (AMHC).

From a total population of 37 patients diagnosed as bereaved according Axis I (DSM-IV: V 62.82) during a 9-year period (1990-1999), the following parameters were analyzed: 1) age and sex; 2) kind of loss; 3) lost relative; 4) evolution.

The average age was 44 (ages comprised between 19 and 67), and 34 patients out of 37 were female. The kind of loss were illness (n = 17), accident (n = 11), and suicide (n = 9). Relative lost were son/daughter (n = 14), husband (n = 12), parent (n = 4), girlfriend/boyfriend (n = 4), sister/brother (n = 2), friend (n = 1), wife (n = 0).

The results from the sutdy of patients’ evolution were the folowing: 18 neglected therapy, 11 followed the therapy, 8 were discharged. From the 18 patients that gave up with therapy, 13 could be contacted and asked about. From the data obtained it’s assessed that evolution of bereavement doesn’t depend on age nor kind of loss. Two main causes for neglecting therapy were found: a) the frustration on not filling the patient expectatives on therapy; b) substitution of the loss by other people or activities.

INTRODUCCIÓN

En 1915 Freud publicó el trabajo Duelo y melancolía en el cual define el duelo como «una reacción a la pérdida de un ser amado o de una abstracción equivalente»; esta particular reacción llega a veces a perder el sentido de la realidad; con el tiempo y un desgaste de energía vence el respeto a la realidad de forma que el yo queda libre y exento de toda inhibición. Para Freud el duelo como reacción y proceso era algo normal en el ser humano. Más tarde M. Klein profundiza en el duelo y descubre en él como una vuelta a lo que ella llama posición depresiva que tiene lugar en el primer año de vida, es decir, en el duelo se reviven experiencias de etapas más primitivas que poco a poco se vuelven a colocar en el sitio donde el individuo las dejó y es entonces cuando sabemos y pensamos que la persona ha vuelto a funcionar de una forma llamada normal.

Como reacción de estas teorías psicógenas de los cuadros depresivos aparecieron teorías biológicas que durante un tiempo estas afecciones depresivas se les dio un carácter principalmente bioquímico.

Es en 1987 cuando en el DSM-III-R se contempla el diagnóstico de «Duelo no complicado» incluido en los Códigos V que no son atribuidos a trastornos mentales y que merecen atención o tratamiento. Finalmente en el DSM-IV aparece simplemente como «Duelo» y está incluido en el capítulo de Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.

En nuestro Centro de Salud Mental desde su apertura en 1991 hasta final de 1999 han sido diagnosticadas como «Duelo» un total de 37 personas.

El objetivo de este trabajo es observar las características de esta muestra y valorar el seguimiento de estos duelos sin entrar a comprender cómo han elaborado o no dicho proceso desde un punto de vista psicodinámico.

METODOLOGÍA

Se preparó un protocolo que contemplaba la recogida de distintas variables extraídas de la historia clínica de los pacientes. Una vez recogidos los datos se observó que 16 personas habían abandonado el CSMA. Se les telefoneó para saber de su estado y se pudo contactar con 12 del total de pacientes mientras que los cuatro restantes no pudieron ser localizados.

RESULTADOS

Nuestros hallazgos ponen de manifiesto (tabla I) que se trata de una muestra mayoritariamente femenina; con una edad media de 44 años. El estado civil muestra una mayoría de personas con pareja. En cuanto a la situación laboral predominan las amas de casa seguido de trabajadores activos, pensionistas, de baja y estudiantes.

La mayoría de personas no tienen antecedentes psiquiátricos, tan sólo cinco presentaban aunque no habían consultado ninguna de ellas en nuestro Centro.

Once personas presentaban antecedentes médicos frente a 26 que no presentaban.

Todos los pacientes acudían por sintomatología depresiva correspondientes al duelo. La mitad acudieron solos y el resto acompañados. El 64% vienen derivados de las ABS y el resto por iniciativa propia o derivados de servicios de urgencias.

El tiempo que tardaron entre la muerte del familiar y la consulta fue de más de seis meses once personas, entre tres y seis meses diez, entre uno y tres meses nueve y menos de un mes siete personas.

Respecto al familiar fallecido observamos (fig. 1) que perdieron el hijo (37%), perdieron el esposo (32%), los padres (10%), los novios (10%) y otro tipo de familiar (8%).

La edad media de los fallecidos fue de 37 años.

En cuanto a la causa de fallecimiento (fig. 2) se pueden agrupar en tres: enfermedad (46%), accidente (30%) y suicidio (24%).

El tratamiento recibido (fig. 3) oscila entre psicofármacos (18), psicoterapia (12) o mixto con ambos tratamientos (7). Dentro de los psicofármacos tomaron benzodiacepinas y antidepresivos (61%), varios fármacos (33%) y sólo benzodiacepinas (5%).

En cuanto a la evolución de los pacientes (fig. 4) tuvo lugar de la siguiente forma: el 44% de pacientes abandonaron el CSMA, el 32% continúan en el Centro visitándose y el 24% de pacientes fueron dados de alta.

Observando la distribución de los que abandonan el Centro aparece similar el número entre los que han perdido un familiar, no destacando ningún tipo de abandono en particular ni por el familiar fallecido ni por su causa de muerte.

De la misma forma, la distribución de aquellos que recibieron el alta también muestra el abanico de frecuencias parecido entre el familiar perdido y su causa de fallecimiento. Todo ello nos pone de manifiesto que no hay diferencias entre abandonar o recibir el alta y el familiar perdido o su causa de muerte. El 25% evidenció cambios posteriores a la pérdida de su ser querido; estos cambios fueron laborales (7), familiares (3) y personales (2).

Finalmente, los doce pacientes entrevistados telefónicamente explicaron distintas respuestas de su abandono: unos referían el dolor que padecían al revivir en las visitas las pérdidas, en algún caso esto suponía salir de la consulta e ir al cementerio; otros hacían referencia a que algunos cambios externos han facilitado su mejoría pudiendo así canalizar su energía hacia otras actividades que distraían de la pérdida reciente y otros llegaron a la conclusión de que era cuestión de tiempo, que es sabido de muchos la creencia de que el tiempo cura las heridas. Pero todos se mostraron muy agradecidos del interés mostrado hacia su situación actual.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Un primer aspecto a destacar es referente al número de pacientes incluidos, un total de 37, que solicitaron visita en nuestro CSMA y siguieron tratamiento en el mismo. Se trata de un porcentaje bajo, el 0,06 del total de las consultas, teniendo en cuenta que otro tipo de patologías (ansiedad, depresión...) acude en demanda de ayuda con mayor frecuencia. En este sentido coincidimos con los resultados de algunos trabajos.

Respecto al sexo, en nuestra muestra el 91% son mujeres y en cuanto a los factores por los que se solicita consulta, el principal motivo sería la muerte inesperada del familiar y, sobre todo si se produce por accidente o por suicidio. En nuestra muestra constituyeron el 54% de las consultas y el resto se debió a enfermedades vividas como algo inesperado. Estos hallazgos coinciden también con algunos autores.

En referencia a la intensidad de la vivencia, hemos encontrado investigaciones que encuentran mayor impacto emocional en las situaciones que los padres pierden a hijos, algo menor cuando el cónyuge pierde a su pareja y menor la del hijo/a que pierde a sus figuras parentales. En cambio, comparado con el número de pacientes de este Centro, no hallamos tales diferencias en las diversas situaciones como las anteriormente descritas, ni en lo que respecta a la persona fallecida, ni por la forma en que se produjo el óbito; si bien, la situación que más llamaría la atención por su dramatismo, sería la pérdida de un hijo/a. Así, desde un punto de vista asistencial, se registraría mayor dolor cuando se trata de la pérdida de un hijo/a que la de esposo/a.

Es probable que el motivo principal para que los médicos de familia deriven a los pacientes hacia el CSMA sea la angustia continuada que presenta el paciente y que posiblemente puede sobrepasar la tolerancia y contención de la asistencia primaria.

Dentro de la evolución del duelo describiríamos tres niveles:

  • Se llegó a dar el alta en nueve ocasiones, entendiendo como tal el acuerdo entre paciente y terapeuta de que el primero podrá ir llevando su dolor sin necesidad de seguir acudiendo a las visitas.
  • Se continúan visitando en el CSMA doce personas, bien por la necesidad de tener y de seguir manteniendo un espacio donde poder estar conectados, bien porque se han ido presentando otras situaciones (médicas o psicológicas) que requieren seguir trabajándolas.
  • Finalmente, se contabilizaron dieciséis abandonos que fueron localizados telefónicamente casi en su totalidad. Los motivos del abandono se podrían resumir en: 1. La frustración y el dolor que supone acudir al médico y revivir la pérdida 2. La sustitución del dolor por otras motivaciones que hubiesen desplazado el vacío ocasionado por la pérdida y 3. La creencia de que el paso del tiempo ayuda a encajar todo.

Por último, y en relación con el soporte que debe darse a personas en situación de duelo, algunos autores describen la ayuda profesional individual o en grupo, o la no profesional, también individual o grupal. En nuestro caso, el abordaje realizado ha sido en todos los pacientes, siempre individualmente y, aunque en algún caso pensaron en acudir a grupos de duelo, la realidad es que no llegó a plasmarse.

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