| Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2000. Número 160 Capítulo 2 Los estudios del Medical Research Council, Gospel Oak y Camberwell Dementia Case Register En este capítulo comentamos aspectos generales sobre los tres estudios que conforman la estructura de esta tesis: El subestudio psiquiátrico adscrito al ensayo clínico de hipertensión en ancianos del Medical Research Council (MRC) (MRC Working Party, 1992; Bird et al., 1990); el estudio comunitario de enfermedad mental en el anciano de Gospel Oak (Prince et al., 1997; Prince et al., 1998); y el estudio del Camberwell Dementia Case Register (Holmes, 1995). EL ESTUDIO DE HIPERTENSIÓN EN ANCIANOS DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL Fase I El MRC británico desarrolló un ensayo clínico sobre tratamiento de hipertensión arterial leve/moderada en ancianos con un diseño de simple-ciego, randomizado, controlado con placebo y basado en una red de 226 centros de salud primaria distribuidos a lo largo de toda Inglaterra, Escocia y Gales y que habitualmente colaboran en estudios de investigación organizados por el MRC. Se reclutaron hombres y mujeres voluntarios, un total de 4396 reclutados de 125000 individuos que participaron en el cribaje para determinar la presencia de hipertensión e inclusión en el ensayo. Los criterios de inclusión eran tener una edad comprendida entre 65 y 74 años y tener una presión arterial sistólica media, tras tres mediciones al azar durante el cribaje, de entre 160 y 209 mmHg. Los criterios de exclusión eran la presencia de tratamiento previo de dicha hipertensión con medicamentos, la presencia de enfermedad cardiovascular, cerebrovascular, demencia u otras. Los participantes fueron randomizados para tomar un betabloqueante, un diurético tiazídico o placebo. Durante los 54 meses de duración del ensayo clínico se obtuvieron repetidas mediciones de presión arterial sistólica y diastólica, electrocardiograma (ECG) para detectar la presencia de arritmias y/o isquemia cardíaca, colesterol sérico e índice de masa corporal. Con vistas a valorar los efectos de la disminución de la presión arterial sobre la función cognitiva, se adjuntó al ensayo un sub-estudio psiquiátrico en el que se incluyeron los 2651 primeros sujetos que se habían incluido en el ensayo clínico. El subestudio cognitivo estaba formado de la siguiente batería de tests cognitivos y psicopatológicos:
Esta batería de pruebas psiquiátricas fue administrada por enfermeras de investigación adscritas a la red de centros de atención primaria que tomaron parte en el estudio y que usualmente colaboran en los diferentes estudios de investigación del MRC. Todas las enfermeras recibieron entrenamiento formal para la adecuada administración de las pruebas por parte de sus monitoras de investigación quienes, a su vez, habían sido entrenadas por los investigadores de la fase I del sub-estudio psiquiátrico (Dr. Anne Bird y Dr. Anthony Mann). Los cinco tests fueron completados al inicio del ensayo y con anterioridad a la prescripción de antihipertensivos a fin de obtener información basal. Los tests más sensibles al cambio (PALT, TMT y Self-CARE-D) fueron readministrados de nuevo al mes y a los 9 meses de iniciado el ensayo para reflejar los efectos de la medicación antihipertensiva. Las RM, el PALT, el TMT y Self-CARE-D fueron de nuevo administrados a los 21 y 54 meses de iniciación del tratamiento para valorar su evolución a más largo plazo. Fase II La cohorte del subestudio psiquiátrico fue inicialmente re-visitada en 1991 en un estudio que valoró una submuestra de la misma consistente en 1545 individuos procedentes de 71 de las 226 áreas primarias de salud captadoras de participantes, en un intento de detectar todos los casos de demencia y enfermedad de Alzheimer. El criterio de selección de estas áreas de salud fue el que se hubiese detectado, en al menos uno de los participantes reclutados por cada área, un declive cognitivo significativo en el PALT a lo largo de los 5 años de la fase I. Se obtuvo información de cuidadores clave (médico de cabecera y enfermera de área) la cual, junto con las puntuaciones de la PALT en los 5 años de estudio inicial, sirvió como cribaje inicial de la presencia de deterioro cognitivo o demencia. Así, se identificaron 226 sujetos en los que había indicios de demencia potencial, los cuales fueron cribados de nuevo mediante el uso del Minimental State Examination (MMSE) por el investigador Martin Prince. A aquellos participantes que puntuaron por debajo de 24 en el MMSE, se les administró una batería completa de pruebas diagnósticas y valoración clínica (incluyendo el GMS/AGECAT) a fin de generar un diagnóstico de demencia o Enfermedad de Alzheimer (EA) (Prince et al., 1994) según criterios DSM-III y NINCDS/ ADRDA (McKhan, 1994) respectivamente. Se identificaron 50 casos de demencia y 31 de EA posible o probable. Estos casos fueron comparados, con 223 controles extraídos de la misma población, en relación a su exposición a potenciales factores de riesgo para la aparición de demencia, mediante un diseño de estudio de casos y controles no emparejados. Se encontró que la edad avanzada, la historia familiar de demencia y la residencia urbana eran factores de riesgo tanto para demencia como para EA. Sin embargo, entre aquellos que carecían de historia familiar de demencia, la hipertensión, el fumar cigarrillos y la presencia de isquemia en el ECG durante el período de ensayo clínico, emergieron como factores de riesgo de demencia y EA. La presencia de isquemia en ECG también predisponía a riesgo de deterioro cognitivo. Este cuerpo de trabajo, llevó a nuestro equipo a hipotetizar que la enfermedad cardiovascular, trombosis y arteriosclerosis, podían ser factores etiológicos para categorías de demencia distintas del restrictivo concepto de demencia vascular (Prince et al., 1994; Cervilla et al., 1997). Entre 1994 y 1997 intentamos re-entrevistar a todos los participantes supervivientes de las 71 áreas de salud seleccionadas en el estudio mencionado anteriormente de casos y controles (Prince et al., 1994). En el intento, encontramos que 54 de las 71 áreas de salud estaban aún ligadas a la red de investigación del MRC y dispuestas a colaborar en la fase II del estudio. La cohorte resultante estaba formada por los 1088 individuos reclutados inicialmente por estas 54 áreas de salud para el ensayo clínico. A través de las enfermeras de investigación de cada centro, contactamos a todos los supervivientes de esta cohorte remanente para invitarles a tomar parte en nuestro seguimiento. Se obtuvo permiso de 51 comités de ética en investigación locales a las 54 áreas de salud en un tedioso ejercicio de 6 meses de duración. Se entrenó a las enfermeras de investigación para administrar el MMSE, junto con un cuestionario de factores de riesgo administrado al participante y a un informador que lo conociese bien (usualmente el cónyuge o alguno de los hijos) a fin de minimizar sesgo de recuerdo. Dicho cuestionario incluía datos relacionados con las hipótesis generadas del estudio de casos y controles: exposición vital al consumo de tabaco y alcohol, residencia urbana/rural, historia educacional, etc. También se obtuvieron dos muestras sanguíneas que fueron enviadas al laboratorio para genotipado de Apolipoproteína E (APOE) y determinación sérica de los niveles de fibrinógeno, respectivamente. Aquellos sujetos que resultaron positivos para deterioro cognitivo tras puntuar menos de 25 en el MMSE, fueron visitados en sus casas distribuidas por toda Gran Bretaña por el autor (asistido por la investigadora Suzanne Joels) para administrarles una batería completa de tests (incluyendo el GMS/AGECAT y el CAMCOG, el componente cognitivo del paquete CAMDEX (Roth et al., 1986)) y una detallada valoración clínica, psicopatológica y neurológica, a fin de determinar el posible diagnóstico de demencia. Todos los casos valorados detalladamente fueron luego presentados a un panel independiente de expertos (liderado por la Dra. Nori Graham) que, basándose en la evidencia proporcionada por nuestra valoración, asignaron a los pacientes el diagnóstico de demencia según la DSM-IV y de EA según los criterios de NINCDS/ADRDA. Fase actual del estudio En un intento de maximizar la información en todos los individuos de la cohorte, obtuvimos los certificados de defunción de aquellos que habían muerto desde el inicio del estudio en 1983 a fin de identificar a informadores nombrados en dicho certificado como familiar más próximo. En la medida de lo posible, entrevistamos telefónicamente a dichos informadores para establecer si el individuo había padecido demencia antes de su muerte ya que dicho diagnóstico no siempre aparecía como causa de muerte en el certificado. Aquellos participantes que habían cambiado de residencia, y por tanto no estaban en contacto con sus áreas de salud originales, fueron seguidos gracias a que habían sido «etiquetados» por el National Health Service Case Register (NHSCR) al inicio del ensayo clínico. Recientemente, hemos realizado una fase de cribaje de todos los participantes de este grupo mediante el uso del Telephone Interview Cognitive Status (TICS-m) y entrevistas con los médicos de cabecera. En definitiva, la fase actual del estudio del MRC consiste en reconstruir la cohorte a fin de identificar casos de deterioro cognitivo y demencia entre los sujetos que han muerto o se han mudado de área a lo largo de los 9 a 12 años de seguimiento. Aunque los resultados de esta fase del estudio, coordinada por la Dra. Suzanne Joels, aún no están, hemos incluido este último apartado para situar en mejor perspectiva la continuidad de nuestro estudio. EL ESTUDIO DE GOSPEL OAK El estudio de Gospel Oak se inició en 1985 con la intención de aclarar el hasta entonces oscuro panorama de la epidemiología de los trastornos mentales comunes en el anciano. El estudio inicial dio pié a subsiguientes sondeos que se han extendido hasta la actualidad. Gospel Oak es un distrito electoral del Norte de Londres con una población de unos 6000 habitantes de los cuales aproximadamente una sexta parte son mayores de 65 años. Los objetivos iniciales del proyecto eran limitados, reflejaban la falta de información fiable en el campo de la epidemiología psicogeriátrica e incluían los siguientes aspectos:
Estudios poblacionales anteriores de la prevalencia de depresión y demencia entre sujetos con edad avanzada habían proporcionado valores muy dispares (Editorial del International Journal of Geriatric Psychiatry, 1990). Dicha variabilidad parecía reflejar diferencias metodológicas entre estudios más que auténticas diferencias inter-regionales en la prevalencia de estos trastornos. Las fuentes de información y recogida de datos eran muy diversas. Así, por ejemplo, había métodos muy distintos en cuanto a cómo establecer un registro de casos. Por ejemplo, dentro del Reino Unido se habían usado fuentes de información diversas, tales como: listas de individuos que iban al médico de familia (Griffiths et al., 1987), listas de individuos registrados con el médico de familia (Copeland et al., 1987) o listas electorales (Kay et al., 1964), mientras que otros estudios habían usado el censo. Es evidente que aquellos estudios que habían usado listas basadas en el contacto con servicios estaban claramente sesgados, pero incluso aquellos sondeos basados en las listas del médico de familia o en listas electorales podían dar resultados discordes con la realidad debido a la no obligatoriedad de apuntarse en dichas listas. Por tanto, cualquiera de estos métodos podía resultar en una estimación sesgada de la prevalencia de los trastornos en estudio. Igualmente, existían diferencias en los criterios de inclusión y exclusión usados en los diferentes trabajos: Algunos estudios excluían a los residentes de hogares de ancianos (donde la prevalencia de demencia y depresión es mayor) y otros no. Asimismo, existían tasas de participación muy variables entre estudios. Además, se usaban criterios diagnósticos a veces poco definidos y frecuentemente divergentes entre estudios. Finalmente, el uso de instrumentos diagnósticos no estructurados, o estructurados en grados diversos, dificultaba la interpretación de los hallazgos. Las primeras entrevistas estructuradas para investigación diagnóstica psiquiátrica en ancianos aparecieron al inicio de la década de los 80. Estudios anteriores habían empleado instrumentos validados para su uso entre población adulta en general o entrevistas clínicas no estructuradas. La escala Short-CARE (Gurland et al., 1984) se introdujo en 1984 y es una transformación abreviada de la previamente validada CARE (Comprehensive Assessment and Referral Evaluation) (Golden et al., 1984). En 1986 el equipo de Liverpool publicó el GMS (Geriatric Mental State) con su algoritmo diagnóstico computerizado AGECAT (Copeland et al., 1987). Tanto el Short-CARE como el GMS son instrumentos similares y válidos para su uso en muestras poblacionales de estudios en la comunidad. Ambos están diseñados para la identificación de individuos con niveles de depresión que requieren intervención clínica. También detectan niveles de demencia que suelen cumplir criterios diagnósticos de la DSM-III-R o DSM-IV. La metodología en el proyecto de Gospel Oak En sus comienzos, el proyecto de Gospel Oak intentó atajar algunas de estas dificultades metodológicas mediante el establecimiento de un registro riguroso de ancianos residentes en el área, asegurando una participación adecuada en los estudios, y usando un instrumento diagnóstico diseñado específicamente para su uso en estudios poblacionales en sujetos ancianos. El primer registro de individuos ancianos del proyecto de Gospel Oak se estableció entre 1985 y 1986 y se basó en la búsqueda de registros de los médicos de cabecera locales junto con registros de contactos con agentes sociales y servicios de psiquiatría locales. Dicho registro fue contrastado mediante una validación piloto en la que los investigadores llamaron a la puerta de todos los hogares de una zona específica dentro del distrito de Gospel Oak y el resultado fue que el registro inicial resultó ser altamente erróneo. Mas adelante, en 1986, todo el distrito electoral fue visitado casa a casa y dicho ejercicio confirmó el alto grado de error indicado por la validación piloto. De hecho, dicha comprobación final hizo que un total de 385 nombres de los originalmente incluidos en el registro inicial debieron suprimirse del mismo y adicionalmente 305 nombres inicialmente no incluidos lo fueron con posterioridad. Finalmente, el primer estudio de Gospel Oak, basado en este último registro modificado, se llevó a cabo durante 1987. Se emplearon varias estrategias para garantizar una buena participación en el estudio. A la hora del contacto inicial con el sujeto, durante la visita casa por casa, se le preguntaba al individuo por el nombre y dirección de su médico de familia. Más tarde se mandó una carta a cada sujeto pidiendo su participación en el estudio junto con una carta de apoyo a los objetivos del mismo escrita por su médico de familia. Se invitó a los individuos a dar una contestación usando un sobre con correo pagado y permitiéndoles que escogieran una hora y lugar (normalmente su casa) de su conveniencia para la entrevista con el investigador. Si no se recibía respuesta a la primera carta, se mandaba una segunda, seguida, si era necesario debido a la ausencia de respuesta, de hasta tres visitas a su casa durante diferentes días y a diferentes horas del día. La entrevista de investigación diagnóstica escogida para el estudio de Gospel Oak fue la Short-CARE. Este instrumento es válido para identificar tres categorías clínicas: depresión, demencia y limitación de actividades (una medida de impedimento y minusvalía a causa de una enfermedad). La Short-CARE también incluye seis «escalas indicadoras» continuas relevantes en la valoración de la calidad de vida de la persona mayor: la escala de trastorno del sueño, la de síntomas somáticos, la de quejas subjetivas de memoria, la de síndrome orgánico cerebral, la de limitación de actividades y las escalas homogéneas de depresión. Resultados de las fases previas del proyecto Gospel Oak El Estudio de 1987 (Gospel Oak
I y II) En 1987, 732 sujetos mayores de 65 años fueron entrevistados, constituyendo una tasa de participación del 89% de todos los residentes en el área de dicha edad. La prevalencia de depresión pervasiva (es decir, aquella depresión que se beneficiaría de una actuación clínica) encontrada fue del 18.5%, aunque dicha cifra bajaba hasta el 17.3% cuando se excluían del análisis los sujetos residentes en un hogar de ancianos. La presencia de depresión pervasiva estaba asociada a ser mujer, no estar casado/a y vivir solo/a. No se encontró asociación con la edad. Sólo un 13% de los participantes estaban tomando antidepresivos mientras que un 26% tomaban benzodiazepinas. La prevalencia de demencia pervasiva osciló entre el 5% y el 7% dependiendo de que se excluyeran o no los sujetos residentes en hogar de ancianos, respectivamente. La presencia de demencia estaba asociada a la edad avanzada y a una mayor limitación física, pero no al género. Un 32% de los sujetos tenían un grado alto de limitación de actividad (Livingston et al., 1991) Un 37% de los residentes ancianos habían visto a su médico de familia en el mes previo al estudio, y un 24% había ido al hospital bien como pacientes internos o externos. El uso de dichos servicios sanitarios era más frecuente entre los individuos deprimidos. Un 19% usó servicios municipales de ayuda en casa, un 13% recibía la comida en casa (servicio social habitualmente disponible en el Reino Unido, «meals-on-wheels») y un 11% asistía a centros de día locales. El uso de estos servicios sociales era más frecuente entre los individuos con demencia. En general, los que más usaban todos estos servicios eran aquellos individuos con una combinación de demencia y limitación de actividad (Livingston et al., 1990a). Validación del diagnóstico clínico de demencia Los 48 individuos que fueron detectados por Short-CARE como dementes (escala diagnóstica de demencia) o con deterioro cognitivo (escala de síndrome orgánico cerebral), fueron estudiados con mayor detalle para valorar dichos diagnósticos. Siete (12%) habían muerto, y 5 (8%) declinaron participar en este nuevo estudio. La valoración más detallada incluyó el uso del GMS con AGECAT y el CAMCOG, un test cognitivo sofisticado inserto en el paquete diagnóstico CAMDEX. Dicho diagnóstico fue completado con el uso de tests bioquímicos (urea, electrolitos, tests de función hepática, gamma glutamil transferasa, glucemia, hemograma completo, VSG, vitamina B12, folato, función tiroidea y serología de sífilis) para excluir la presencia de demencia secundaria y valoración con tomografía computerizada (TC). La distribución de los diagnósticos obtenidos se detalla en el trabajo de Livingston y colaboradores (Livingston et al., 1990b). Ningún individuo presentaba demencia reversible. Así, la escala diagnóstica de demencia de Short-CARE se presentaba como un predictor específico del diagnóstico clínico de demencia, mientras que la escala de diagnóstico de síndrome orgánico resultaba ser más sensible como medida de cribaje o «screening». La prevalencia poblacional de demencia, realizada tras este estudio detallado, fue ajustada al 6.1% y la de Enfermedad de Alzheimer (EA) se calculó como un 3.1%. Éste fue, a la hora de su publicación, el primer informe con un perfil completo de diagnóstico clínico de demencia usando una muestra no seleccionada de la población anciana. Ensayo clínico randomizado de una intervención terapéutica contra la demencia Los estudios comunitarios pueden proporcionar grupos válidos de casos para su uso en estudios de fase II, en concreto, ensayos clínicos randomizados de intervenciones terapéuticas. Para este ensayo (Livingston et al., 1991), los sujetos identificados en el estudio de Gospel Oak inicial fueron incluidos en un grupo también formado por individuos dementes referidos desde hogares de anciano y del servicio local de psicogeriatría. Así, 71 sujetos con demencia, de los cuales 50 reunían criterios diagnósticos de EA probable, fueron incluidos en un ensayo randomizado a doble ciego y con control con placebo para probar la eficacia del tratamiento con acetil-l-carnitina. Tras 24 semanas de seguimiento, se encontró una tendencia hacia la mejoría en 7 de los 8 tests usados en el grupo en tratamiento mientras que los individuos del grupo con placebo sólo mejoraba en uno de los tests. La diferencia entre grupos era estadísticamente significativa sólo en el test usado para medir la capacidad de memoria de reconocimiento. De este modo, la acetil-l-carnitina se mostró como no tóxica y portadora de algún beneficio. El estudio de 1990 (Gospel Oak III) En 1990, 502 de los 732 sujetos entrevistados en 1987, fueron re-entrevistados. La introducción de un elemento longitudinal en el estudio permitió a los investigadores el estudio del cambio en cuanto al estatus de demencia, depresión y patrones de uso de servicios a lo largo de tres años. La incidencia de demencia Se identificaron 25 nuevos casos de demencia en 1990 (Boothby et al., 1990). De ellos 10 (38%) fueron diagnosticados como EA probable y 5 (19%) como casos de demencia vascular (DV). Así, la tasa de incidencia anual de demencia en estos mayores de 65 años fue estimada en el 2%. La tasa de incidencia anual de demencia era menor en el grupo de edad de 65 a 69 años (8 por 1000) que en los de 70 a 79 años (22 por 1000) y que en el de más de 80 años (39 por 1000). Los intervalos de confianza de estos valores eran bastante amplios, lo cual refleja el modesto número de la población en riesgo. Estudios previos de la incidencia de demencia habían variado ampliamente en los valores publicados. En algunos casos, como el estudio de Rochester (Kokmen et al., 1988), sólo se habían tenido en cuenta casos que habían llegado a la atención de los servicios médicos; mientras que otros, como el estudio de Lundby (Rorsman et al., 1986), tuvieron la desventaja de tener periodos demasiado largos entre la fase de prevalencia y la de incidencia. Estos dos inconvenientes tienden a infraestimar la tasa de incidencia. Tal y como se sugirió entonces (Boothby et al., 1990) el estudio ideal debería tener la metodología del de Gospel Oak pero incluir una población en riesgo más grande. La relevancia clínica de la presencia de deterioro subjetivo de memoria El concepto de deterioro subjetivo de memoria (DSM) ha sido objeto de controversia. Crook propuso el término «deterioro de memoria asociado a la edad» con el fin de describir personas con DSM y deterioro cognitivo en relación a lo que cabe esperar en adultos más jóvenes (Crook et al., 1987). Este concepto fue criticado debido a su falta de validez (O’Brien et al., 1992). Además, se ha preconizado que el DSM está más relacionado con trastorno depresivo que con deterioro objetivo de función cognitiva (Bolla et al., 1991). El estudio de Gospel Oak estuvo entre los primeros en analizar este problema de un modo prospectivo y en un encuadre comunitario. En 1987, el DSM fue una queja común entre los participantes afectando a un 25% de todos los mayores de 65 años. Los individuos con DSM tenían una mayor prevalencia de depresión y demencia, pero un 60% de ellos no tenía ninguno de estos trastornos. El seguimiento de estos sujetos hasta el estudio de 1990, mostró que la condición de DSM no era enteramente benigna. Un 7% de estos indi-viduos habían iniciado un cuadro de demencia y 13% habían iniciado una depresión. La Odds Ratio (OR) para la asociación entre la presencia de DSM y el desarrollo de alguno de estos dos trastornos era de 4.3 (Intervalo de Confianza-IC- al 95%: 1.6-13.2) y 2.2 (1.0-4.7) respectivamente. Dos items de la escala de DSM de Shrot CARE predecían el inicio ulterior de demencia. Dichos items eran «olvidar lo que acaban de leer o oír» y «decir que su memoria les planteaba un problema significativo». Otro item, «avergonzarse de un problema de memoria percibido por otros» predecía el inicio posterior de depresión (Tobiansky et al., 1990). Asociación prospectiva entre problemas del sueño y depresión Los problemas del sueño habían sido reconocidos como un trastorno frecuente entre ancianos, con una prevalencia de entre el 10 y el 52% según un artículo de revisión (Sullivan et al., 1988). Ello se refleja en el alto grado de consumo de hipnóticos en dicha población (Livingston et al., 1993). No obstante, los problemas del sueño se habían conceptualizado como secundarios a enfermedades psiquiátricas y se había desarrollado poca investigación en este área dentro de un marco poblacional comunitario. Este artículo describió una prevalencia de trastorno del sueño del 33% en la fase primera del estudio (1987) y del 43% en la fase segunda (1990). Aproximadamente la mitad de aquellos que presentaban trastorno del sueño en la fase primera continuaron teniéndolo en la segunda fase. Dicho trastorno era más frecuente en mujeres, entre aquellos que vivían solos, en deprimidos y en aquellos individuos con bajo grado de salud según lo indicado por la escala de limitación de actividad de Short CARE. El hallazgo más sonado del estudio fue que la presencia de trastorno del sueño en 1987 resultó ser el predictor independiente más fuerte del inicio de un cuadro depresivo en 1990 (OR 5 3.2; IC 95%: 1.5-6.8). Un análisis de dirección de causalidad usando la raíces cuadradas de las puntuaciones en las escalas diagnosticas de depresión y trastorno del sueño de Short CARE, mostró que el modelo longitudinal más plausible llevaba desde trastorno del sueño en 1987 hasta depresión en 1990, pero excluía un camino causal en la dirección opuesta, es decir desde depresión a trastorno del sueño. Así, las conclusiones de Livingston et al. (1993) fueron que la presencia de insomnio en ancianos era un problema de consideración que requería investigación activa y tratamiento de los trastornos subyacentes. Los médicos de cabecera deberían, pues, considerar el trastorno del sueño como un indicador de riesgo de depresión en el futuro. Cambios en los patrones de uso de servicios entre 1987-1990 Hubo, en general, pocos cambios en los niveles de uso de servicios de salud y sociales en Gospel Oak entre 1987 y 1990, a pesar de que los miembros de la cohorte habían envejecido tres años. Posiblemente el efecto de envejecimiento de la cohorte fue contrarrestado por la mortalidad selectiva entre individuos vulnerables y con salud débil, que habían usado mas los servicios en la fase I del estudio. Los que habían sobrevivido de entre los que usaban más los servicios (uso de cuatro o más servicios) en 1997 continuaron en dicho nivel de uso de los mismos en 1990, pero un 41% del numero inicial habían muerto antes de la fase II del estudio. Los individuos con bajo nivel en el uso de servicios (2 o menos servicios usados) experimentaron una mortalidad sólo del 8% y siguieron en dicho grupo de bajo nivel de uso de servicios en 1990. Aquellos individuos que habían usado mucho de estos servicios a lo largo de todo el periodo, constituían un grupo particularmente frágil y en el que había un exceso de psicopatología (Cullen et al., 1993). Cullen et al. (1993) puntualizaron que tal y como había sido el caso en 1990, muy pocos deprimidos estaban tomando antidepresivos (4%). Estos autores sugirieron que el mensaje de salud publica que debía mandarse a los proveedores de servicios sanitarios era que la depresión en el anciano es un trastorno tratable y con un buen pronóstico potencial. Validación del diagnóstico de depresión pervasiva y características de los sujetos deprimidos Blanchard et al. (1994) desarrollaron el estudio de 1990 mediante la realización de entrevistas detalladas en aquellos sujetos que habían sido detectados como deprimidos en la fase II del estudio. De los 112 sujetos identificados, se pudo re-entrevistar a 96 usando GMS/AGECAT. Un 14% de casos de depresión pervasiva fueron diagnosticados por GMS/ AGECAT como casos de depresión psicótica, 48% como casos de depresión neurótica y 13% como sub-casos de depresión. Además, un 25% del total cumplían criterios para ser caso o sub-caso de otro trastorno psiquiátrico. Un 54% de estos sujetos no estaba deprimido en 1987 y Blanchard estimó la tasa de incidencia anual de depresión mediante un método que asumía incidencia equilibrada a lo largo de los dos años y medio de seguimiento y asumiendo que la población en riesgo era la media del número de individuos entrevistados en 1987 y en 1990. Las tasas resultantes fueron: 31 por mil para el diagnóstico de depresión pervasiva y 15 por mil para la depresión diagnosticada por GMS/AGECAT (por tanto eran, probablemente, valores infravalorados). Un 23% de los sujetos deprimidos tenía historia familiar de depresión y un 29% había tenido un episodio previo de depresión. Un 38% dijo que le habían manifestado sus síntomas psiquiátricos a su médico de familia. Según esto las tasas de intervención eran alarmantemente bajas. Un 14% de casos con depresión pervasiva y un 29% de casos de depresión medidos con GSM estaban tomando medicación antidepresiva, mientras que sólo un 5% de cada uno de estos grupos había recibido psicoterapia de apoyo. Una intervención randomizada entre los deprimidos Los 96 individuos incluidos en el estudio de validación descrito previamente (Blanchard et al., 1995) fueron randomizados para recibir, bien una intervención rutinaria de cuidados primarios (grupo de controles), bien una intervención por parte de una enfermera especializada en tratamiento comunitario consistente en el desarrollo de un plan de acción delineado por un equipo multidisciplinario de profesionales que trabajaban en el servicio local de psicogeriatría (grupo de tratamiento). Algunas de las intervenciones recomendadas requerían bajos niveles de cumplimiento. Sólo un 37% de los sujetos a los que se les ofreció medicación antidepresiva y un 31% de aquellos a los que se les ofrecieron plazas en centros de día o clubs de ancianos, usaron dichos recursos. En total, sólo un 50% de las intervenciones sugeridas pudieron ser llevadas a cabo. A pesar de estas dificultades se encontró una mejoría neta, pequeña pero estadísticamente significativa, en la puntuación en la escala diagnóstica de depresión de Short CARE en aquellos individuos incluidos en el grupo de tratamiento al compararlos con los del grupo control. También se encontró una tasa de recuperación más alta en los casos de depresivos diagnosticados con GMS. Este ensayo naturalista de intervención basada en la comunidad fue el primero de su género en el Reino Unido (Blanchard et al., 1994). Dicho estudio demostró la factibilidad general de emplear a una enfermera comunitaria como terapeuta, en conjunción con servicios de especialistas y de atención primaria, presentando algún tipo de beneficio el uso de dicho procedimiento. Sin embargo, se requiere una replicación a dicho trabajo junto con una valoración económica de sus costes y beneficios. Los estudios de 1994 y 1995 (Gospel Oak IV y V) A pesar del detalle de los estudios anteriores, el proyecto de Gospel Oak tenía aún pendiente el analizar epidemiológicamente la etiología del trastorno psiquiátrico en el anciano. Como se mencionó antes, el estudio inicial de 1987 (Livingston et al., 1991) sugería que los casos de depresión eran más frecuentes entre las mujeres, en aquellos que vivían solos/as, y, sobre todo, entre los que tenían restricciones de tipo físico según la definición de la escala de limitación funcional de Short-CARE. Un análisis más detallado no fue posible debido a la falta de información en cuanto a muchas otras variables relevantes en la etiología de la depresión. Asimismo, la falta de seguimiento a corto y medio plazo, hacía imposible la valoración de posibles asociaciones longitudinales y el estudio de la dirección de la causalidad. Debido a esto, el Dr. Martin Prince diseñó una tercera (1994) y cuarta fase (1995) del proyecto de Gospel Oak con la intención específica de resolver las cuestiones referentes a la etiología de la depresión en el anciano. Se estableció un nuevo registro mediante el sistema de visita a domicilio («door-knocking») durante el verano de 1993. En 1994 se desarrolló una nueva fase de corte transversal en la que se midieron una amplia gama de factores potenciales de riesgo de la depresión. Dicha información se recogió junto con una nueva valoración de los datos sobre impedimento físico y mental que proporciona la escala Short-CARE. Más tarde, los individuos que habían sobrevivido fueron re-entrevistados en una nueva fase de incidencia llevada a cabo un año después de la entrevista base (1995). La asociación transversal y prospectiva entre impedimento, aislamiento y depresión Se han publicado dos informes (Prince et al., 1997a y 1997b) consecutivos con los resultados del análisis de la fase transversal (1994). El primero de ellos describe asociaciones muy fuertes entre limitación funcional (deficiencia, discapacidad y minusvalía, según la definición de la OMS 1980) y depresión. El riesgo atribuible poblacional para depresión asociado a las medidas de limitación física valoradas fue de 0.63 para deficiencia, 0.67 para discapacidad y 0.80 para minusvalía. Dichas asociaciones aminoraron la influencia de otros factores de riesgo de depresión más aceptados tradicionalmente, tales como acontecimientos vitales, sexo femenino y vivir solo/a. Parece poco probable que el sesgo de la valoración de depresión debido a síntomas somáticos asociados con las medidas de impedimento fuera la causa de estos resultados. Una posibilidad podría ser la causalidad inversa, es decir, que la limitación funcional llevase a la depresión en lugar de al contrario, sin embargo, esto parece, de nuevo, poco probable debido a la fuerza de las asociaciones entre la medida de minusvalía y las variables fisiológicas valoradas, como por ejemplo la tasa de flujo expiratorio máximo. El alto poder de la asociación entre minusvalía y depresión validaba a la una respecto de la otra como determinantes fundamentales de la calidad de vida del anciano (Prince et al. 1997a). El segundo artículo (Prince et al., 1997b) se concentra en los factores de riesgo de depresión distintos de la limitación funcional. Además del padecimiento previo de acontecimientos vitales, que se encontraron moderadamente asociados con depresión prevalente, se encontraron asociaciones fuertes entre depresión y las siguientes variables: soledad, haber vivido en el alojamiento actual durante menos de 5 años y acumulación de un número creciente de déficits de apoyo social. Dentro de los déficits de apoyo social el mejor predictor que se encontró, tanto de soledad como de depresión, fue el tener un contacto limitado o no satisfactorio con amigos y vecinos (en lugar de con familiares). En ambos artículos se traslucía el hecho de la importancia de que el anciano se sienta miembro de una comunidad y que participe en ella para asegurar su bienestar mental (afectivo) y, en general, su calidad de vida. En otro análisis de los hallazgos transverales, se estudió la relación entre depresión y deterioro cognitivo. Se encontró una asociación transversal entre ambas variables con odds ratio cruda de 3.3 (IC 95%: 2.2-5.1) que estaba en consonancia con múltiples estudios previos. Sin embargo al incluir en dicho análisis las variables de impedimento, dicha asociación disminuía hasta niveles no estadísticamente significativos (Cervilla y Prince, 1997). Por otra parte, se encontró una interacción, en el riesgo conferido por variables de estrés social (acontecimientos vitales y déficits de apoyo social) en la aparición de depresión, debido a la presencia de deterioro cognitivo (Cervilla et al., 1997). Así, el riesgo conferido para la aparición de depresión por la presencia de estrés social era más de dos veces mayor entre los sujetos sin deterioro cognitivo que entre aquellos con deterioro cognitivo. Ello, puede indicar la existencia de caminos etiológicos distintos y relativamente independientes en el desarrollo de depresión en el anciano: de un lado el estrés social y de otro la presencia de un «deterioro cerebral orgánico» manifiesto clínicamente como deterioro cognitivo (Cervilla y Prince, 1997). En 1995 se desarrolló el estudio de seguimiento a un año (Prince et al., 1998). La incidencia anual de depresión pervasiva en Gospel Oak es del 12%. Un 15% de los sujetos que estaban deprimidos en 1994 habían muerto en 1995. De entre aquellos que sobrevivieron, tan solo un tercio se había recuperado, confirmando así el alto grado de mantenimiento de la depresión en el anciano que se ha encontrado en otros estudios. Los dos predictores más importantes del inicio de depresión fueron minusvalía y soledad los cuales, juntos, conformaban el 80% del riesgo atribuible poblacional. No se encontró un efecto protector de dicho inicio por parte de la presencia de apoyo social, sin embargo este aspecto se presentó como un predictor importante de la recuperación de la depresión a lo largo de un año (Prince et al., 1998). Factores de riesgo de deterioro cognitivo Finalmente, los estudios de 1994 y 1995
también han sido la base de un análisis en busca de factores
determinantes para la aparición de declive cognitivo. A tal fin,
se definió deterioro cognitivo incidente una puntuación
de 4 o más puntos en la escala de OBS de deterioro cognitivo de
Short-CARE en individuos que no presentaban el trastorno en la fase I.
Este análisis mostró la relevancia del consumo de tabaco
y alcohol, entre otros factores, en la aparición de deterioro cognitivo
(Cervilla et al., 2000b). En la última fase del Proyecto de Gospel Oak los investigadores se han concentrado en el estudio de la etiología de la depresión y del deterioro cognitivo en el anciano. Se han identificado factores de riesgo importantes en la aparición de ambas condiciones, algunos de los cuales pueden ser objetivos factibles a tratar dentro de un marco comunitario de atención primaria y secundaria. En la actualidad se están llevando a cabo intervenciones en Gospel Oak consistentes en una serie de grupos de apoyo para residentes ancianos y reuniones con toda una gama de agentes sociales y sanitarios tanto voluntarios como estatales. Se espera establecer un plan específico para una intervención coordinada en la comunidad. Esta intervención duraría dos años y valorará indicadores clínicos, de calidad de vida y económicos, empleando el barrio vecino de Islington como comunidad control. EL ESTUDIO DEL CAMBERWELL DEMENTIA CASE REGISTER El tercer estudio que nutre esta tesis es el llamado Camberwell Dementia Case Register (CDCR) de cuya filosofía haremos una más reducida revisión aquí, por ser el que menos contribuye a esta tesis, al sólo inspirar uno de los artículos (Cervilla et al., 1999). El estudio del CDCR emergió en 1992 de la mano del anterior catedrático de psiquiatría del anciano del Institute of Psychiatry de la Universidad de Londres: el Profesor R. Levy con los siguientes objetivos:
El diseño del estudio del CDCR es el de un registro de casos en el que se han ido incluyendo todos los casos conocidos de demencia de un área geográfica bien delimitada en el barrio londinense de Camberwell, alrededor del Hospital Maudsley. En dicho cometido, se realizaron campañas de difusión del estudio entre los médicos de cabecera de la zona para obtener derivaciones y en todas las demás fuentes de contacto de pacientes con demencia: servicios sociales, servicios psiquiátricos, etc. Nuestro artículo (Cervilla
et al., 1999) incluyó los 259 primeros pacientes incluidos en el
CDCR y los comparó con una población control de 107 controles
sanos de la misma población para estudiar la variabilidad polimórfica
en el locus del gen de la debrisoquina hidroxilasa (CYP2D6) en casos con
EA y controles.
|