| Informaciones Psiquiátricas - Segundo trimestre 2000. Número 160 Prólogo Epidemiología Psiquiátrica futura pasando por las demencias A finales de este siglo el interés por los trastornos mentales ha crecido sustancialmente. Así, la década de los 90 fue calificada la década del cerebro por el Congreso norteamericano para promover la investigación y la atención hacia ese campo. Por otra parte la OMS y el Banco Mundial publicaron en 1996 el impactante informe sobre la repercusión que supone la enfermedad sobre el individuo; en ese informe las enfermedades mentales se incluyen de pleno derecho en la evaluación pudiéndose así constatar que su impacto supera a menudo a la mayoría de las demás en-fermedades (Murray C. L. y López A. D., 1996). Uno de los parámetros que allí se introduce es el DALY (Disability Adjusted Life Years) que mide los años perdidos de vida saludable, independientemente de si fue-ron perdidos por muerte o por discapacidad. Con ello se encontró que la depresión es la segunda enfermedad productora de DALY, con 6,7 millones, (por detrás de la cardiopatía isquémica con 8,9 millones de DALY) mientras que la demencia ocupa el séptimo lugar con 2,9 millones de DALY. Depresión y demencia sumadas alcanzan el 10% de los DALY de todas las enfermedades. Finalmente si se consideran todas las enfermedades mentales más el alcoholismo y las drogas, el grupo alcanza el 21,6% superando como bloque a las demás agrupaciones. Otro dato claro del interés público y político hacia los trastornos mentales es el «Report» del Surgeon General de los Estados Unidos que publica en 1999 el primer informe nacional sobre la enfermedad mental de la historia de ese país. En dicho informe se destacan entre otras, las previsiones de discapacidad que van a surgir en mayores de 65 años debido a la demencia y a la depresión, lo cual lo califica de problema de salud pública. En otro apartado y al referirse a la perspectiva del nuevo milenio el Surgeon General propone ocho acciones, siendo la primera recomendación la de continuar construyendo la «base científica» integrando neurociencia, genética molecular e investigación clínica. Añade textualmente «debe promoverse especialmente aquella investigación que explora factores de riesgo y factores de protección y prevención de los trastornos mentales». La Monografía del Dr. Cervilla sobre «Epidemiología del Deterioro Cognitivo: asociación con la depresión y con factores genéticos, vasculares y ambientales» que el lector tiene en sus manos, es un modelo de investigación moderna en la línea que apoya el informe del Surgeon General. En ella se abordan aspectos importantes de epidemiología descriptiva, pero especialmente desarrolla epidemiología analítica ya que entra a examinar factores de riesgo de diferente índole para dos enfermedades muy relevantes en la práctica de la geriatría psiquiátrica: la depresión y la demencia. La monografía tiene tres grandes bloques que examinan sucesivamente las relaciones entre depresión y demencia, el deterioro cognoscitivo y los factores genéticos y finalmente las relaciones entre el deterioro cognoscitivo y factores vasculares y ambientales. El solapamiento entre depresión y demencia es uno de los retos clínicos más difíciles en la práctica. Por una parte la sintomatología cognoscitiva es más intensa en pacientes depresivos a medida que aumenta su edad. Por otra la sintomatología depresiva es muy frecuente entre los pacientes afectos de demencia, alcanzando casi una cuarta parte de pacientes en las primeras fases de la demencia establecida. Pero en la fase previa a la demencia, es decir antes de que se detecten las manifestaciones de demencia, la depresión aparece con mucha frecuencia, pudiendo llegar incluso al sesenta por ciento de los casos según un estudio reciente (Visser y cols, 2000). Pero estos estudios alcanzan su máximo valor cuando además de aplicar metodología adecuada, cumplen con dos condiciones, la exploración de población general y el seguimiento durante años. Efectivamente en la monografía del Dr. Cervilla se presentan datos de inusitada solvencia científica, que por supuesto cumplen con creces las tres condiciones. Un aspecto de gran importancia del estudio del Dr. Cervilla es que permite valorar qué tipo de relación clínica tienen demencia y depresión en su asociación transversal (coexistencia clínica ambas), pero también en su presentación longitudinal (sucesión de una a la otra). Esta oportunidad no la tendrá el lector en la mayoría de publicaciones en ese campo de la depresión y la demencia. Otro campo de investigación que va a registrar un crecimiento exponencial en la primera parte del próximo siglo, es el de la articulación del fenotipo clínico y el genotipo. En todas las áreas de la medicina ese reto ya circula con intensidad, entre otras razones porque proporciona unas opciones de predicción inusitadas. Así pronto se podrá decir con mucha precisión la probabilidad de padecer ciertos tipos de demencia a familiares (jóvenes) de nuestros pacientes con demencia, lo cual genera unos dilemas éticos y psicológicos sobrecogedores, que sin embargo hay que abordar con firmeza; así, ¿cómo habría que plantear a la muchacha de 20 años hija de una enferma de demencia, que ella también tiene la disposición genética completa a padecer esa enfermedad? Pero antes de entrar en esos escenarios de futuro (que ya es prácticamente factible hacer desde hace poco en alguna enfermedad demencial) hay que identificar bien los paralelismos entre la genética y la clínica, como se hace en esta monografía. Así el estudio del gen del CYP2D6 permite empezar a discernir la enfermedad de Alzheimer de la presencia de otros trastornos como la enfermedad de Parkinson o la Demencia por Cuerpos de Levy, mientras que el estudio de los alelos del APOE e4, se confronta directamente con factores de riesgo. En definitiva el inicio de una nueva época de investigación y de práctica real de medicina predictiva y por tanto preventiva. En el tercer bloque de esta monografía se examinan con gran consistencia epidemiológica múltiples factores de riesgo del deterioro cognoscitivo y así, el lector encontrará respuestas a preguntas como el papel negativo o positivo del alcohol, tabaco, hipertensión, antiinflamatorios, dislipemia, etc. El valor de esta investigación la descubrirá sencillamente el lector cuando se encuentre que él mismo cita repetidamente el trabajo. No se puede acabar esta introducción sin hacer referencia a las relaciones entre la demencia y la psiquiatría. Como el Dr. Cervilla señala en otra de sus obras (Cervilla y García Ribera, 2000), «el interés del psiquiatra por este grupo de trastornos no ha ido paralelo al importante número de consultas psiquiátricas que ocasionan». Desde que el psiquiatra Alois Alzheimer describió la enfermedad que luego recibiría su nombre, las demencias han sido un grupo de trastornos psiquiátricos que, por su tratamiento, diagnóstico y cuidado han transitado por un escenario muy variado. No cabe duda de que la psiquiatría se ha alejado del campo de las demencias, que hoy día se encuentra mas cerca de la neurología. Así por ejemplo, en una obra reciente fruto de una reunión de la sección de epidemiología y salud pública de la Asociación Mundial de Psiquiatría, no se consideran prácticamente las demencias. Ello es preocupante teniendo en cuenta que el tema de la reunión y del libro es «Necesidades no cubiertas en Psiquiatría» y que participan excelentes investigadores en psiquiatría (Andrews y Henderson, 2000). Por nuestra parte consideramos vivamente que las demencias son un grupo de trastornos que se hallan de pleno derecho histórico y clínico en el campo de la psiquiatría, aunque obviamente no sólo en él. La monografía del Dr. Cervilla es un exponente claro de la importancia de las demencias para la psiquiatría y de la importancia de la psiquiatría para conocer, investigar y tratar las demencias. La comunidad psiquiátrica debe pues una especial gratitud al Dr. Cervilla por ofrecer una obra de tanta calidad al campo de las demencias desde la investigación psiquiátrica. Nos referíamos al principio a las palabras del Surgeon General, quien además declaraba «Hoy sabemos más de cómo tratar efectivamente y apropiadamente las enfermedades mentales que cómo prevenirlas y cómo promover la salud mental». Con trabajos como el que presenta esta monografía, el reto de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, van a recibir un impulso sólido, práctico y definitivo. ANTONIO BULBENA VILARRASA Director de Psiquiatría y
Salud Mental IMAS (Institut Municipal Assistència Sanitària).
Hospital del Mar. Barcelona REFERENCIAS Murray C. L. y Lopez A. D. (eds) 1996.
The Global burden of disease. A comprehensive assessment of mortality
and disability from diseases, injuries and risc factors in 1990 and projected
to 2020. Cambridge, M.A. Harvard University.
|