Informaciones Psiquiátricas - Primer trimestre 2000. Número 159

Diferencias de género en el contexto de la salud mental

E. Peñín
Psicóloga
A. Martínez de Salazar
C. Martos
EQUIPO DE SALUD MENTAL DISTRITO ALMERÍA

RESUMEN

Las diferencias de género no sólo abarcan conductas, actitudes y sentimientos sino también las manifestaciones de la salud y del malestar.

El presente trabajo analiza el recorrido que hace el paciente hasta ser atendido en un equipo de salud mental de distrito y describe las diferencias de género encontradas en una muestra de sujetos.

Se trata de una reflexión sobre dichas diferencias que han de ser tenidas en cuenta en la práctica terapéutica.

Palabras clave: Perspectiva Sistémica Género, Interdependencia, Malestar, Diagnóstico Relacional.

ABSTRACT

The differences of gender not only include behaviors, attitudes and feeling but also manifestations of health and distress.

The present work analyses the stepts that the patient goes throug before being attended in a Mental Health Center and describes the differences of gender that it has found in a sample of patient.

It’s a reflection over these differences that we have to consider in our therapeutic work.

Key Words: Sistemic theory, Gender distress, Relacional diagnostic.

INTRODUCCIÓN

Cuando iniciamos este trabajo, además de hacer una recogida de datos, comenzamos a leer todo lo que encontrábamos sobre el género, y no sólo lo relacionado con la salud y los Servicios Sanitarios. Pudimos comprobar que era tanto el material que temimos perdernos en un gran montón de conceptos. De esta forma entendimos que nuestro objetivo tendría que centrarse en el análisis y reflexión de nuestra tarea cotidiana para que nos permitiera realizar cambios, lo que significa no obviar la importancia del género como un principio fundamental organizativo de todos los sistemas familiares (Goldner, 1988), con repercusiones tanto en terapia familiar, de pareja o individual.

Nos movimos en el binomio oportunidad/peligro que podía suponer este trabajo traducido en cambios/informaciones, de igual forma que el paciente se mueve en este binomio cuando se acerca a los servicios sanitarios.

Encontramos muchos más binomios donde siempre una de las partes representa lo positivo (adecuado, saludable...) y la otra lo negativo (inadecuado, enfermo...); de ellos destacamos:

  • Autonomía/dependencia (o individuación/fusión) siendo numerosas las definiciones positivas para el primer concepto y muy escasas para el segundo. Conciencia de sí mismo, Frente a, Ser para, Capacidad para mantener el control de sí mismo (Kaplan y Sadock, 1982). Salem al hablar de afirmarse y singularizarse controlando la propia implicación en las relaciones (Salem, 1990). Y, por último, Murray Bowen con su escala de individuación (Bowen, 1979).

Dado que en el proceso de socialización a las mujeres se las educa para centrarse en el cuidado de los otros, sintiéndose realizadas como personas en tanto viven para satisfacer las necesidades de los demás y quedando diluido su valor propio, claramente se le atribuye la segunda parte del binomio (dependencia) cargada de fuertes connotaciones negativas.

Nos gustaría cambiar esas connotaciones negativas y, en este sentido, asumimos la definición de Stiver en relación con la dependencia como «un proceso por el cual contamos con la ayuda de otras personas para hacer frente física y emocionalmente a las experiencias y tareas con las que nos encontramos en el mundo cuando no tenemos la suficiente capacidad, confianza, energía o tiempo». (Goodrich, Rampage, Ellman y Halstead, 1989). De esta forma podremos llegar al concepto de interdependencia aplicable a ambos géneros donde autonomía y dependencia son recíprocas y cambiantes.

  • Salud/enfermedad. Creemos que es una definición restrictiva basada en los síntomas, problemas de funcionamiento personal y, por tanto, un abordaje desde la perspectiva médica (curativa) deja un escaso margen para el cambio.

Pensamos que es importante romper dicho binomio e introducir el concepto de malestar, ya que sitúa los problemas en una transición entre lo subjetivo y lo objetivo, lo interno y lo externo pero que posibilita el cambio puesto que el malestar tiene más que ver con un contexto social, cultural y relacional, lo que permite legitimar las necesidades en términos de conflicto y/o crisis pudiendo realizar hipótesis e intervenciones (Burin, Moncarz y Velázquez, 1990).

Los servicios sanitarios, y en concreto Salud Mental, son más frecuentados por las mujeres pudiendo crear un nuevo sesgo en contra de ella.

Para nuestro estudio decidimos centrarnos en dos aspectos:

  • El circuito que un paciente recorre desde una demanda en Atención Primaria hasta que es atendida en un Servicio de Salud Mental. Abordaremos ¿Qué mensaje recibe? ¿Cómo define a los profesionales y a su trabajo?, definición realizada por otros profesionales o por el propio Sistema Sanitario.
  • La consulta de psicología: ¿quién acude? ¿Cuáles son sus demandas? ¿Cómo intervenimos?

La muestra que utilizamos en este trabajo queda definida como el total de hombres y mujeres que son derivados a la consulta de una de las psicólogas del equipo durante un período de un año (desde el 1 de julio del 1996 al 30 de junio del 1997), analizando los datos que se recogen en la primera entrevista. Las variables analizadas son: edad, sexo, estado civil, tipo de convivencia, nivel de instrucción, actividad ocupacional, cualificación laboral, diagnóstico CIE-10, demanda principal y profesional que hace la derivación.

Para el análisis de los datos se han utilizado las pruebas estadísticas de Chi cuadrado y la prueba de Fisher, de asociación entre variables cualitativas y comparación de porcentajes.

ASPECTOS RELACIONADOS CON EL CIRCUITO SANITARIO

Si como indicábamos hacemos un recorrido del circuito que recorre el PI en busca de tratamiento, nos encontramos que el primer escalón en nuestro sistema sanitario es el médico de cabecera que se encuentra bien en un ambulatorio bien en un centro de salud.

Sería de desear que el médico realizara una lectura amplia de la problemática del individuo. Aunque la sintomatología presentada carezca de una fundamentación orgánica sabemos de la incidencia de otros factores psicosociales. De ahí que el médico pueda proporcionar una primera aproximación al paciente de lo que le ocurre, posibilitando el cambio y la adopción de un rol activo en su proceso de curación.

Una vez que llega el PI al Equipo de S.M. se realiza el motivo de consulta; se procede a recoger los datos epidemiológicos, los síntomas que presenta, las posibles causas que los desencadenan y se da información del funcionamiento del servicio. El motivo de consulta es realizado por la enfermera/ATS del centro.

En el equipo es el ATS el que distribuye el trabajo entre los técnicos (psiquiatras y psicólogas) por tanto define a los profesionales. Los criterios utilizados en esta distribución son: para el psiquiatra la población adulta en la que valora que su sintomatología mejorará con tratamiento psicofarmacológico (modelo médico). Y para el psicólogo toda la población infantil, salvo excepciones muy puntuales, y aquella población adulta que valora que necesita una orientación (¿sentido común?).

Centrándonos en los datos concretos de nuestra muestra las derivaciones realizadas a una de las psicólogas tras hacer el motivo de consulta por la ATS, incluyendo a adultos y a niños, ha sido de 165 casos. De éstos el 87,9% son mujeres bien sea como pacientes bien sea llevando a sus hijos a la consulta en su función de cuidadoras. Atendiendo a la variable acuden a cita, el 21,2% no acuden a consulta (tabla I).

Nuevamente nos encontramos con el binomio oportunidad/peligro en el tiempo de espera hasta la cita con el profesional.

Oportunidad

  • Darle tiempo para que ponga en marcha sus propios recursos y solucionar sus conflictos evitando crear dependencia del servicio cuando demanda en momentos puntuales.

Peligro

  • El sujeto se puede sentir nuevamente incomprendido, descalificado, sigue sin encontrar una respuesta útil para su situación.
  • En aquellos sujetos que deciden no acudir a cita continuarán con su estado de malestar manteniendo las mismas pautas de funcionamiento.

Consideramos que el motivo de consulta, o lo que es lo mismo, el primer contacto que el PI tiene con S.M. no debe responder, exclusivamente, a cuestiones organizativas sino a criterios de salud. Creemos que el profesional que haga el motivo de consulta debería responder a:

  • ¿Qué cosas no son objeto de atención en el servicio?

    a) Claves explicativas.

    b) Posible derivación.

  • Proporcionar una primera aproximación al paciente de lo que ocurre desde una visión amplia e integradora de los distintos aspectos de su vida.
  • Petición de pruebas en caso de ser necesario.
  • Una respuesta inmediata de tratamiento psicofarmacológico si procede.
  • Anticipar una estrategia de intervención.

Otro sistema de acceso a la consulta de psicología es a través de la derivación del psiquiatra. ¿Qué posibles razones pueden existir?, ¿qué mensajes está dando el psiquiatra con su derivación? y ¿qué es lo que entiende el P.I.?

  • Ante la insuficiencia del tratamiento psicofarmacológico se puede demandar apoyo psicológico pero como algo inespecífico siendo compartido el caso por ambos profesionales. El psiquiatra está diciendo que el paciente necesita ser escuchado y evidentemente él no tiene tiempo de hacerlo. Al paciente se le coloca en una situación pasiva aunque se le está proporcionando un espacio para expresar sus problemas.
  • Compartir pacientes que tras un largo período de tratamiento no mejoran y crean frustración y angustia en el profesional. El mensaje enviado es de imposibilidad de la mejoría representando para el paciente desesperanza-abandono o culpabilización-abandono.
  • Necesidad de ampliar la visión del problema siendo necesario un abordaje psicológico con un espacio diferente para trabajar estos aspectos. El psiquiatra da las claves explicativas más amplias de lo que ocurre, la necesidad de trabajar sobre diferentes aspectos. En esta situación el paciente se sen-tirá entendido y tendrá expectativas de mejoría aunque aún necesitará un tiempo para ser atendido (lista de espera: más o menos 2 meses).

En la muestra estudiada el psiquiatra deriva a la psicóloga 177 casos, de los que no acuden a cita el 33,33% de los cuales las mujeres representa el 66,66% (tabla II).

Nuestra propuesta, en relación con el análisis de la derivación que estamos realizando, se concretaría en:

  • ¿Qué razones existen para proceder a derivar a un paciente? Para ello es básico que el psiquiatra sea conocedor del trabajo del psicólogo, y en relación con esto surgen diversas preguntas: ¿Informamos con claridad de nuestro trabajo? ¿Se nos está asignando capacidad para abordar cualquier problemática y asumimos esta capacidad?

Es importante que el psiquiatra y el psicólogo sean conocedores de sus limitaciones/posibilidades y de las que marca la institución.

  • ¿Qué mensaje habría que dar al paciente para su derivación? Tendría que ser un mensaje comprensivo de lo que le ocurre el malestar tiene que ver con su vida y con su contexto por lo tanto es susceptible de ser trabajado y modificado. En concreto que sepa lo que le ocurre.

El paciente debe sentir que no es abandonado sino que va a trabajar su problemática con otro profesional y, por tanto, tendrá un rol activo en la resolución del problema. Que sepa a que va.

Que conozca el paciente la existencia de conexión entre los profesionales, compartir la misma historia sin tener que empezar de nuevo. Continuidad.

Y por último el paciente ha de tener capacidad para decidir si acepta o no la propuesta de derivación. Implicación.

ASPECTOS RELACIONADOS CON LA CONSULTA DE PSICOLOGÍA

Llegados a este punto del recorrido nos ocuparemos del trabajo del psicólogo. Para ello nos vamos a centrar en una muestra que ha sido definida como el total de sujetos que han acudido en primera cita a una de las consultas de psicología del ESMD durante el período que va del 1 de julio del 1996 al 30 de junio de 1997.

El total de casos derivados fue 319, de los cuales el 32% son niños y el 68% son adultos. Recordemos que las derivaciones proceden directamente del A.T.S. cuando realiza el motivo de consulta (siendo 165 casos los derivados (48,2%) de los cuales el 63% son niños, el 17,6% son pacientes de edades comprendidas entre los 16 y 22 años y el 19,4% corresponde a mayores de 22 años. Estos datos responderían a la distribución de papeles que realiza el ATS atribuyendo al psicólogo un rol profesional de orientador). El resto de derivaciones son realizadas por el psiquiatra siendo 177 los casos, representando el 51,8%, correspondiendo el 2,2% a población infantil, el 32,8% entre 16 y 22 años y el 65% al grupo de edad mayor de 22 años (tabla III).

En la tabla IV podemos ver la distribución de la muestra por sexo; mientras que en la muestra infantil las niñas representan el 35,3% en la de adultos las mujeres representan el 65,9% vemos pues que el porcentaje se invierte y es a partir de los 14 años cuando se constata ese aumento de la demanda femenina siendo desde ese tramo de edad cuando de forma constante la demanda es el doble para las mujeres que para los hombres.

Resumamos las conclusiones más significativas que hemos obtenido en nuestro análisis de la muestra de adultos:

  • Respecto al estado civil no existen diferencias significativas predominando en ambos sexos los solteros (58% varones y 53% mujeres). Tampoco existen diferencias con respecto a la variable tener hijos, tipo de convivencia y nivel de instrucción.
  • En cuanto a la actividad ocupacional observamos:
    • En la categoría de estudiantes para el intervalo de edad de 16 a 20 años existe el mismo % para hombres y para mujeres (29,7% y 28,7%, respectivamente). Pero tomando la totalidad de la muestra existe una diferencia del 10,5% a favor de las mujeres en esta categoría infiriéndose que la mujer alarga su formación académica.
    • El 35% de las mujeres trabajan frente al 40,6% de los hombres predominando en ambos sexos la falta de cualificación profesional. El porcentaje de hombres en la categoría de parado es mayor (29,7%) que el de las mujeres (20,2%). Mientras que el 15,4% de las mujeres se adscriben a la categoría amas de casa no existe ningún varón en esta categoría.

Estos datos nos permiten ver cómo el desempleo femenino no está tan directamente relacionado con la existencia de problemas de salud mental como en el caso de la población masculina, donde constituye uno de los aspectos más importantes para la autoestima y el propio reconocimiento personal; no así en las mujeres cuyo reconocimiento viene, tradicionalmente dado en otros contextos (por ejemplo el doméstico). En relación con el diagnóstico que recibe, y con el que lógicamente es derivado, el paciente tipo responde, en término general y popular, a lo que se denomina psiquiatría menor (Vallejo y Gasto, 1990).

Existen diferencias estadísticamente significativas (p 5 0,0013) entre hombres y mujeres en este aspecto; así pues, el 37,1% de las mujeres reciben un diagnostico de trastorno afectivo y del humor mientras que sólo lo recibe el 17,6% de los varones. Un 9,6% de los hombres recibe el diagnóstico de trastorno orgánico de la personalidad no existiendo caso alguno de mujeres. En el resto de los diagnósticos los porcentajes son similares para ambos sexos.

Si cruzamos las variables diagnóstico y edad constatamos que también existen diferencias estadísticamente significativas (p 5 0,01) siendo en los sujetos mayores de 30 años donde se diagnostica mas patología afectiva y neurótica.

Si cruzamos las variables diagnóstico e hijos encontramos que las mujeres con hijos son las que más reciben diagnós-tico de trastorno afectivo y neurótico (p 5 0,05). Confirmándose, al igual que en otros estudios, que no es el matrimonio lo que pesa en la aparición de trastornos sino el hecho de tener hijos (Mas y Tesoro, 1993). Ya que en los hombres no existe dicha diferencia se confirma así una diferencia de género importante.

La muestra infantil, que en su gran mayoría ha sido derivada por Atención Primaria (90,2%), vive con su familia de origen y con ambos progenitores (70,4%); un 13,7% conviven con un solo progenitor que en todos los casos es la madre y el 3,9% con su familia reconstituida, siendo la madre la que aporta los hijos a la nueva familia; de acuerdo con el rol de cuidadora, la madre asume la atención de sus hijos independientemente de los avatares de su vida.

Los niños presentan, en su mayoría, trastornos del comportamiento y de las emociones según la clasificación europea para el diagnóstico de los trastornos mentales y del comportamiento (CIE-10, 1992). Si ampliamos el foco con el que analizar dicha demanda e incluimos la perspectiva relacional, nos encontramos que estos problemas están encubriendo en el 52,9% de los casos, una problemática familiar que incluye una o varias de las siguientes categorías: toxicomanías/alcoholismo, problemas entre los progenitores, problemas con la familia de origen, problemas laborales, enfermedad física o enfermedad mental de algún progenitor.

En raras ocasiones los niños van a consulta acompañados de otra persona que no sea su madre. Esta situación refleja claramente el papel de cuidadora asumido, anteponiéndose al rol profesional que queda relegado a un segundo plano cuando son necesitadas en la familia.

Este rol de cuidadora es reforzado por el propio profesional que indaga, sorprendido, cuando no es la madre la que acompaña al hijo; si el padre del paciente no acude es asumido por el profesional de forma natural.

Las quejas fundamentales de las madres, incluso cuando no se aprecia conflictividad en la pareja, se centran en la asunción, casi completa, del cuidado de los hijos, explicitado de esta forma a menudo por el marido, y vivenciándose la mujer como incapaz/incompetente ante los problemas que manifiesta el hijo. El llevar al hijo/a al psicólogo se convierte en una forma indirecta de vehiculizar su propia demanda siendo frecuente que verbalice «...sería yo la que tendría que venir aquí...», lo que significa asumir el papel de problemática o de incapaz de la familia jugando en contra de sí misma.

Contextualizar los problemas, reafirmar a la madre en su competencia e implicar a otros miembros significativos, como es al padre, pero no en una posición de mera ayuda a la madre sino asumiendo un rol de cuidador que ha de integrarse en su paternidad, creemos que es una tarea que nos corresponde en el abordaje terapéutico a fin de tratar de corregir sesgos culturales importantes.

En cuanto a la muestra de sujetos adultos, centrándonos en las mujeres y retomando en qué término vienen dadas las derivaciones, es evidente que la derivación más cómoda es aquélla en la que la paciente trae asumido un papel activo en la resolución de su problemática; siendo necesario en los otros casos, como primera tarea, redefinir el contexto terapéutico y redefinir el problema (Ravazzola, 1990), algo que no siempre ocurre cuando nosotras también asumimos la definición del problema que traen las pacientes en términos de imposibilidad, en ocasiones por falta de espacio para revisar nuestro propio trabajo entrando en la dinámica del trabajo rutinario.

Al comparar nuestras impresiones iniciales con los datos obtenidos constatamos:

  • Primero, que la media de edad de la muestra adulta en las mujeres es de 28 años lo que nos lleva a pensar que los demás profesionales derivan lo que consideran que tiene mayor posibilidad de cambio, posiblemente tratando de evitar la cronificación.
  • Segundo, que frente a la impresión inicial de que ser ama de casa sería la categoría más frecuente en realidad nos hemos encontrado que un 35% de las mujeres trabajan. A esto hay que añadir el 29,4% que estudian, lo que hace un total de 64,4% de mujeres con actividad fuera del hogar, y esto sin olvidar el 20,3% de mujeres en paro en búsqueda de empleo. Estos datos nos pueden dar idea del alto porcentaje de mujeres que en la actualidad se encuentran desempeñando múltiples roles intra y extrafamiliares y que estarían condicionando los altos niveles de estrés a los que se encuentran sometidas y, por tanto, su mayor demanda de atención sanitaria.
  • Una tercera realidad, aunque ésta sí confirma nuestro punto de vista, es que el diagnóstico psiquiátrico tipo CIE-10 o DSM-IV es útil para la comunicación entre profesionales, situándolos en la sintomatología que presenta el paciente (Pintado, Peñín, Martos y Fernández, 1992), pero dicho diagnóstico no tiene un gran peso a la hora de establecer estrategias terapéuticas, teniendo en ocasiones repercusiones negativas para el paciente (etiquetaje, expectativas...). A lo largo de nuestra práctica cotidiana nos hemos dado cuenta que es más útil analizar la problemática que presenta el paciente desde el enfoque del diagnóstico relacional (Linares, 1996) ya que nos sitúa en el plano de las dificultades y, por consiguiente, en el plano del cambio, introduciendo el concepto de malestar frente al de enfermedad que tiene más que ver con el contexto, con las necesidades y con la búsqueda de soluciones.

Es desde este enfoque del diagnóstico relacional donde se hacen más evidentes las diferencias de género, poniéndose de manifiesto que la demanda principal entre hombres y mujeres es diferente. Para el 23% de los hombres la demanda principal se centra en las relaciones externas mientras que para las mujeres sólo representa esta categoría el 12,6%. Son las relaciones de pareja la demanda principal para el 37,5% de las mujeres frente al 20,3% de los hombres, y este dato sin olvidar que el 53% de ellas son solteras. En el resto de categorías (laboral, familiar, de origen, hijos o problemas orgánicos) son similares los porcentajes para hombres y para mujeres.

Estos datos nos llevan a pensar que las obligaciones de los hombres están más ligadas a los vínculos extrafamiliares mientras que las mujeres asumen las responsabilidades del cuidado de los hijos, esposo y otros parientes; su estatus queda relegado al dominio de lo doméstico y de lo privado (Murillo, 1996). En este sentido cabe plantear que cuando la mujer hace una demanda, bien sea en relación consigo misma o referente a su pareja, lo hace desde asumir una responsabilidad de logro del bienestar familiar, confirmando su rol de género. ¿Cómo se refleja lo expuesto en la práctica clínica? Cuando la demanda la realiza el marido acostumbramos a implicar en el proceso terapéutico a su esposa haciendo un abordaje de terapia de pareja desde una atribución de corresponsabilidad en la problemática (Ravazzola, 1987, 1990).

No es así cuando la mujer consulta. Solemos plantear un abordaje individual por las pocas expectativas que tiene la mujer de que el marido colabore y por el propio sesgo cultural de la profesional que atribuye, de forma indirecta, la responsabilidad del cambio sólo a la mujer.

Si ampliamos nuestro foco, y esto teniendo en cuenta que en nuestra muestra hay un mayor porcentaje de mujeres con actividad fuera del hogar que las que se dedican exclusivamente a tareas dentro, estos datos apuntarían a que no son tanto los roles que desempeña sino la interiorización de los que considera prioritarios, lo que determina la demanda.

Lo que tradicionalmente se considera como mayor logro de la mujer, la autonomía económica, vemos que no es suficiente para que exista una percepción o sentimiento real de autonomía. Desde nuestro punto de vista, la autonomía no sólo ha de plantearse en términos de independencia económica sino en poder hacer cosas al margen del otro, algo que tiene que ver con el género. Es en otras áreas donde la mujer tiene más dificultad de definir su propia autonomía; al centrarnos en una autonomía económica, descuidando el resto, estamos perpetuando la frustración, la baja autoestima y la ausencia de cambio.

Pensamos que ha sido decisivo, y lo es en la actualidad, el acceso de la mujer al mundo laboral y a la independencia económica pero quizás la evolución necesaria de nuestro trabajo ha de ir encaminada a otros aspectos de la autonomía y a un reequilibrio de los conceptos de autonomía/dependencia. Desde ahí, y desde el cuestionamiento del concepto de reciprocidad, podremos entender y trabajar con aquellas mujeres que soportan malos tratos y otras situaciones sin descalificarlas, e incluso sólo así podremos trabajar con aquellas mujeres que han sido expulsadas del mundo laboral donde la pérdida de la independencia económica conlleva una pérdida de autonomía y de autoestima en el resto de los roles que desempeña.

Esta perspectiva juega a favor de ambos géneros posibilitando también y trabajar con los hombres, que habiendo sido expulsados del mundo laboral, pierden el único rol que les es reconocido y donde ellos se reconocen, y en aquéllos que pudiendo desempeñar su rol laboral se ven privados de otros roles gratificantes donde hombres y mujeres ganan.

Ésta es una época de transición donde conviven modelos ya establecidos y modelos nuevos. En el caso particular de la mujer genera malestar ya que está presionada por un nuevo ideal de mujer, caracterizado por el desempeño exitoso dentro y fuera del hogar. La ausencia de cuestionamiento de los roles tradicionales que desempeña y la falta de acompañamiento en este proceso por parte del hombre, que no está asumiendo tareas que la mujer ya no puede desempeñar en exclusiva produce de esta forma buena parte de los conflictos que abordamos en nuestra consulta.

Agradecimientos. A Gertrudis Odriozola Aranzabal por la realización del tratamiento estadístico de la muestra.

BIBLIOGRAFÍA

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